Presentación Taller Seguridad Del Paciente

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Seguridad del Paciente se define como el conjunto

de elementos estructurales, instrumentos,
procesos y metodologías basadas en evidencias
científicamente probadas que propenden por
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en
el proceso de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias.
ELEMENTOS ESTRUCTURALES DE LA
SEGURIDAD
PLATAFORMA ESTRATÉGICA DE LA SEGURIDAD
Política de Seguridad del Paciente
SEGURIDAD
Referente y Comité de Seguridad del Paciente
SEGURIDAD
Cultura de Seguridad del Paciente

INSTRUMENTOS PARA LA SEGURIDAD
Búsqueda, Reporte, Medición, Análisis, Gestión y Control de

Incidentes y Eventos Adversos
• RIESGO
Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
• INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA

Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar
acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un
incidente o evento adverso.
• FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo
programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se
puede manifestar mediante la ejecución de procesos
incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de
los procesos correctos (falla de omisión).
• INCIDENTE
Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica
de un paciente que no le genera daño, pero que en su
ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.
• EVENTO ADVERSO
Es el resultado de una atención en salud que de manera no
intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser
prevenibles y no prevenibles:
• BARRERA DE SEGURIDAD
Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de
presentación del incidente o evento adverso.
PROCESOS Y METODOLOGÍAS PARA LA
SEGURIDAD
Valoración y Gestión de Riesgos
SEGURIDAD
Adopción de Guías y Protocolos Clínicos
SEGURIDAD
Evaluación y Seguimiento a Guías e Indicadores
PRÁCTICAS SEGURAS
SEGURIDAD DEL PACIENTE – PAQUETES
INSTRUCCIONALES OBLIGATORIOS
DETECTAR, PREVENIR Y REDUCIREL RIESGO
DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN
SALUD
DETECTAR, PREVENIR Y REDUCIR EL RIESGO DE
INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD
• Según la OMS, cada año cientos de millones de pacientes tratados
en centros hospitalarios, ambulatorios o de consulta externa
contraen infecciones nosocomiales obteniendo como consecuencia
evoluciones tórpidas que no hubieran tenido lugar si no se
hubieran infectado, la prolongación en el tiempo de estancia
hospitalaria, discapacidades por largos periodos y, en el peor de los
casos, la muerte.
• Se ha demostrado que las manos de los trabajadores de la salud
juegan un papel muy importante en la transmisión de agentes
patógenos en el ámbito hospitalario; sin embargo, en la atención
ambulatoria sigue siendo difícil definir su impacto. Existe evidencia
que asegura que los brotes notificados de este tipo de infecciones
se relacionan principalmente con procedimientos invasivos.
DETECTAR, PREVENIR Y REDUCIR EL RIESGO DE
INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD
- Evidencia documental de análisis de causas de las infecciones
asociadas a la atención
- Protocolos: Higiene de Manos
- Manual de Bioseguridad
- Medición Semestral: Bioseguridad, Higiene de manos y
Aislamiento.
- Insumos para la higiene de manos
MEJORAR LA SEGURIDAD EN LA UTILIZACIÓN DE
MEDICAMENTOS
MEJORAR LA SEGURIDAD EN LA UTILIZACIÓN
DE MEDICAMENTOS
- Según la guía de Seguridad en la Utilización de Medicamentos
del Ministerio de salud, los errores de medicación y sus
consecuencias negativas, siguen constituyéndose en un grave
problema de salud pública, no solo por las repercusiones ya
conocidas desde el punto de vista humano, asistencial y
económico, sino también porque la desconfianza de los
pacientes en el sistema perjudica a los profesionales e
instituciones prestadoras de salud.
- Así mismo informa la guía, que el 25% de los eventos adversos
que se producen durante la administración de medicamentos se
deben a falta de conocimientos en relación con el fármaco. Estos
incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional,
con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en
la prescripción, comunicación, educación, entre otros.
ASEGURAR LA CORRECTA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
EN LOS SERVICIOS ASISTENCIALES
- La identificación del paciente y su preparación para un
tratamiento previsto es una actividad que se realiza de forma
rutinaria en todos los ámbitos de atención. Los riesgos para la
seguridad del paciente se producen cuando hay un desacuerdo
entre la identificación del paciente y los componentes de su
cuidado ya sean diagnósticos, terapéuticos o de apoyo.
- A lo largo de la atención de salud, la identificación incorrecta

debe considerar fallas como captura incompleta de datos,
similitud de nombres y datos inexactos, inexistencia de
protocolos estandarizados que ocasionan errores en la persona
equivocada, errores de medicación, entre otras situaciones que
afectan el proceso de atención y pueden causar daño al paciente.
- Análisis de causa de lesión por identificación incorrecta

- Protocolo para la correcta
asegurar (Nombre identificación sin errores,
completo
identificadoresy(nombre e identificación))
mínimo dos
- Protocolo de Internación de pacientes con el
mismo
nombre o sin identificación
- Medición semestral de adherencia
- Uso de mascarillas de marcación, mínimo
en
Ginecoobstetricia, Pediatría y Salud Mental.
PROCESOS PARA LA PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DE LA
FRECUENCIA DE CAÍDAS
PROCESOS PARA LA PREVENCIÓN Y
REDUCCIÓN DE LA FRECUENCIA DE CAÍDAS
- Las caídas son el incidente de seguridad más común en los
procesos de atención; son el 32% de los reportes de
incidentes relacionados con la seguridad del paciente y
constituyen la primera causa de muerte relacionada con una
lesión no intencional, de acuerdo a lo indicado por el
Ministerio de Salud en el documento guía:” Procesos para la
Prevención y Reducción de la Frecuencia de Caídas”.
- Las caídas causan 2/3 de estas muertes. La mayoría de caídas

no causan la muerte pero del cinco al 10% de estas caídas
resultan en serias lesiones, como fracturas o lesiones de
cráneo.
PROCESOS PARA LA PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN

DE LA FRECUENCIA DE CAÍDAS
- Análisis de causas de eventos adversos

por caídas
- Clasificar riesgo de caídas en internación
- Protocolo de minimización del riesgo de
caídas por conducción del paciente.
GARANTIZAR LA FUNCIONALIDAD DE LOS
PROCEDIMIENTOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
GARANTIZAR LA FUNCIONALIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS DE
CONSENTIMIENTO INFORMADO
- Uno de los principales textos fundadores de la disciplina

bioética es el Código de Nuremberg de 1947, redactado por la
Asociación Médica Mundial tras conocerse las atrocidades
perpetradas, en nombre de la ciencia bajo el nazismo. Este
documento se consagra al principio de la necesidad del libre
consentimiento de toda persona invitada a someterse a un
experimento médico.
- El paciente debe poder decidir de acuerdo con sus propios
valores y prioridades que pueden o no coincidir con los del
médico. Este es el derecho que pretende reconocer el
consentimiento informado.
GARANTIZAR LA FUNCIONALIDAD DE
LOS PROCEDIMIENTOS DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO
- Análisis de causas de eventos adversos por fallas

en la aplicación del consentimiento informado
- Mecanismos de monitoreo y seguimiento en
la aplicación del consentimiento informado
- Protocolo de minimización del riesgo de fallas en
la aplicación del consentimiento informado
RONDAS DE SEGURIDAD
Definición:
Es una herramienta gerencial para incrementar la seguridad
de la atención en salud. Sirve para detectar eventos adversos
en el lugar de origen.
Propósito:
Generar cambios en la cultura organizacional.
Características:
-Deben tener un carácter constructivo y educativo,
nunca punitivo.
- Permiten identificar oportunidades para mejorar la calidad
y seguridad de la atención
RONDAS DE SEGURIDAD
Pasos:
- Determinar el número, características y perfil de
participantes. los
- Planificar la frecuencia y tiempopara
seguridad. la Ronda
- Determinar temas o temas a discutir
especificas a detectar. de o
- Elaboración de formatos para recolección de datos.
- Elaboración de lista de verificación.situaciones
No
informar previamente sobre la visita.
- Generar un informe
- Analizar lo detectado
RONDAS DE SEGURIDAD
A tener en cuenta:
- No tomar fotografías.
- Deben realizar rondas durante al menos una hora cada mes y
la entrevista al menos tres personas.
Desventajas:
- La asistencia en masa de varios ejecutivos a un servicio genera
temor.
- Con frecuencia se pierde el objetivo de la ronda.
- En ocasiones se dificulta la comunicación y se impide
un ambiente educativo.
- Se distrae la atención del personal en la atención de
los pacientes.
- Se puede generar desconfianza en los pacientes y
familiares.
MEDICIÓN DE ADHERENCIA
PLAN DE MEJORAMIENTO PARA LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE

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• INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA

• FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD

- A lo largo de la atención de salud, la identificación incorrecta

- Análisis de causa de lesión por identificación incorrecta

- Las caídas causan 2/3 de estas muertes. La mayoría de caídas

PROCESOS PARA LA PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN

- Análisis de causas de eventos adversos

- Uno de los principales textos fundadores de la disciplina

- Análisis de causas de eventos adversos por fallas

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