CEFALEAS y

ALGIAS
CRANEOFACIALES

Dra. María de Lourdes Figuerola

Jefa Sección Cefaleas.Servicio de Neurología
Hospital de Clínicas José de San Martín
Buenos Aires.
• A pesar que la mitad de los adultos han
experimentado un dolor de cabeza alguna vez
en la vida, poco es lo que se conoce sobre el
impacto de las cefaleas en la salud pública, es
decir poca es la importancia que se otorga a
la incapacidad que generan estos dolores en
quien los sufre, tanto en lo familiar como lo
social o lo
laboral.
• La Organización Mundial de la Salud en 2010
estimó que la cefalea tipo tensión y la migraña
ocupan respectivamente el 2do y 3er lugar en
prevalencia mundial de enfermedades, sólo
superadas por la caries dental.

• La migraña por su parte tiene el 7mo lugar en

el ranking de discapacidad, determinado en el
mismo relevamiento del año 2010.
 Consulta por cefalea

Interrogatorio Primera crisis

¿signos de alarma? SI Cambio de patente
Peor dolor sufrido
Dolor en estallido
NO

Exámenes clínico y neurológico

SI Excluir cefalea
¿es alguno anormal?
secundaria

NO

Diagnosticar la cefalea primaria. Reconsiderar

SI
¿hay hallazgos inusuales? cefalea
secundaria
NO

Tratar la cefalea
primaria
•CEFALEAS PRIMARIAS
•CEFALEAS SECUNDARIAS
•NEURALGIAS CRANEANAS
• La clasificación, clasifica cefaleas,
no pacientes
• Por lo tanto,un paciente puede tener,
más de un tipo de cefalea
• Todos los tipos de cefalea de un
paciente, deberán especificarse
Parte I: Las cefaleas primarias

1) Migraña
1.1- Migraña sin aura
1.2- Migraña con aura
1.3- Migraña crónica
1.5- Probable migraña
1.6- Síndromes
episódicos que pueden
estar asociados a
migraña

2) Cefalea de tipo
tensión
2.1- Cefalea de tipo tensión episódica infrecuente
2.2- Cefalea de tipo tensión episódica frecuente
2.3- Cefalea de tipo tensión crónica
2.4- Probable cefalea de tipo tensión

3)Cefalea en racimos y otras cefaleas trigémino-autonómicas

3.1- Cefalea en racimos
3.2- Hemicránea paroxística
3.3- Cefalea unilateral neuralgiforme de corta duración con
inyección
conjuntival y lagrimeo (SUNCT)
3.4- Hemicránea continua.
4- Otras cefaleas primarias
4.1- Cefalea benigna de la tos
4.2- Cefalea benigna del ejercicio
4.3-Cefalea asociada a la actividad sexual
4.4- Cefalea en trueno primaria
4.3 Cefalea por estímulo frío
4.6-Cefalea compresiva externa
4.7- Dolor en puntadas idiopático
4.8- Cefalea numular
4.9- Cefalea hípnica
4.10- Cefalea diaria persistente
de reciente comienzo
Parte II- CEFALEAS SECUNDARIAS

5 Cefalea atribuible a trauma cefálico o cervical

5.1- Cefalea aguda atribuible a injuria de la cabeza
5.2- Cefalea persistente atribuible a injuria traumática de la cabeza
5.3- Cefalea aguda atribuible a latigazo
5.4- Cefalea persistente atribuible a latigazo
5.5- Cefalea aguda atribuible a craneotomía
5.6- Cefalea persistente atribuible a
craneotomía
6 Cefalea atribuible a desórdenes vasculares
craneanos o cervicales
1. Cefalea atribuible a accidente cerebrovascular isquémica o ataque
isquémico transitorio.
2. Cefalea atribuible a hemorragia intracraneana no traumática
3. Cefalea atribuible a malformación vascular no rota
4. Cefalea atribuible arteritis
5. Cefalea atribuible a enfermedad carotídea o vertebral
6. Cefalea atribuible a trombosis venosa cerebral
7. Cefalea atribuible otras enfermedades arteriales intracraneanas
agudas
8. Cefalea atribuible a vasculopatía genética
9. Cefalea atribuible apoplejía pituitaria
7- Cefalea atribuible a desórdenes intracraneanos no vasculares
1. Cefalea atribuible hipertensión del LCR
2. Cefalea atribuible a hipotensión del LCR
3. Cefalea atribuible a enfermedades inflamatorias no infecciosas
4. Cefalea atribuible a neoplasia intracraneana
5. Cefalea atribuible a inyecciones intratecales
6. Cefalea atribuible a crisis epiléptica
7. Cefalea atribuible a malformación de Chiari tipo I
8. Cefalea atribuible otros desórdenes intracraneanos no vasculares

8 Cefalea atribuible a uso de sustancias o su abstinencia

1. Cefalea atribuible a uso o exposición aguda a una sustancia
2. Cefalea atribuible a abuso de medicación
3. Cefalea atribuible a abstinencia de una sustancia
9 Cefalea asociada a infección
1. Cefalea atribuible a infecciones intracraneanas
2. Cefalea atribuible a infecciones sistémicas

10 Cefalea atribuible a desórdenes de la homeostasis

1. Cefalea atribuible a hipoxia y/o hipercapnia
2. Cefalea atribuible a diálisis
3. Cefalea atribuible a hipertensión arterial
4. Cefalea atribuible a hipotiroidismo
5. Cefalea atribuible a ayuno
6. Cefalea cardíaca
7. Cefalea atribuible a otras anormalidades homeostáticas

11 Cefalea o dolor facial atribuible a alteraciones del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz,
senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o cervicales
1. Cefalea atribuible a alteraciones de los huesos craneanos
2. Cefalea atribuible a alteraciones del cuello
3. Cefalea atribuible a alteraciones de los ojos
4. Cefalea atribuible a alteraciones de los oídos
5. Cefalea atribuible a alteraciones de la nariz y senos paranasales
6. Cefalea atribuible a alteraciones de dientes o mandíbulas
7. Cefalea atribuible a alteraciones de la articulación témporomandibular
8. Cefalea atribuible a inflamación del ligamento estilohioideo
9.Cefalea atribuible a otras alteraciones del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos,
dientes, boca u otras estructuras faciales o cervicales
12 Cefalea atribuible a desórdenes siquiátricos.
1. Cefalea atribuible a desorden de somatización
2. Cefalea atribuible a desorden sicótico

Parte III- 13 Neuropatías craneanas dolorosas y otros dolores faciales

3. Neuralgia trigeminal
1. Neuralgia trigeminal clásica
2. Neuropatía trigeminal dolorosa
4. Neuralgia del glosofaríngeo
5. Neuralgia del intermediario
6. Neuralgia del occipital
7. Neuritis óptica
8. Cefalea atribuible a parálisis isquémica oculomotora
9. Sindrome de Tolosa Hunt
10. Sindrome paratrigeminal oculosimpático de Raeder
11. Neuropatía dolorosa oftalmopléjica recurrente
12. Sindrome de la boca ardiente
13. Dolor facial idiopático persistente
14. Dolor neuropático central

Parte IV- Otras cefaleas

15. Cefaleas no clasificadas
16. Cefaleas inespecíficas
MIGRAÑA
 1. MIGRAÑA
1. Migraña sin aura
2. Migraña con aura
1. Aura típica con cefalea
migrañosa
2. Aura típica sin cefalea migrañosa
3. Aura típica sin cefalea
4. Migraña hemipléjica familiar
5. Migraña hemipléjica esporádica
6. Migraña tipobasilar
3. Migraña crónica
4. Migraña retiniana
5. Probable migraña
6. Sd. Periódicos que pueden estar
asociados a migraña
1. Vómitos cíclicos
2. Migraña abdominal
3. Vértigo paroxístico
benigno de la infancia
7. Complicaciones de la migraña
1. Status migrañoso
2. Aura persistente sin
infarto
3. Infarto migrañoso
4. Convulsiones desencadenadas por
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS
A. Al menos 5 ataques completando B-D

B. Ataques de cefalea durando entre 2 y 72 horas

C. Al menos dos de las siguientes características

1. Localización unilateral
2. Cualidad pulsátil
3. Intensidad moderada a severa
4. Agravación por actividad física

D. Durante la cefalea al menos uno de los

siguientes

1. Náuseas y/o vómitos

2. Fotofobia y sonofobia
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS
A.Al menos 2 ataques completando B-E
B.Síntomas completamente reversibles
(visuales,
sensitivos y/o del lenguaje) sin debilidad
motora
C.Al menos dos de las siguientes características
1. Síntomas visuales homónimos y/o síntomas
sensoriales unilaterales (positivos o negativos)
2. Desarrollo gradual en 5 o más minutos
3. Cada síntoma dura más de 5 minutos y menos
de 60 minutos
D. La cefalea aparece durante el aura o dentro
de los 60 minutos siguiendo al aura
El aura de Lashley

Lashley, que sufría de migraña con aura, calculó

que el crecimiento de su propio esprecto de
fortificación correspondía a un movimiento a lo
largo de la corteza cerebral de 2-3 mm/min..

La tasa de progresión de la difusión de la

oligohemia, del escotoma migrañoso y la difusión
de la depresión de Leao son iguales, sugiriendo
que estos fenómenos pueden estar relacionados.
 CEFALEA Y FLUJO SANGUINEO CEREBRAL
Flujo sanguíneo cerebral regional
y
aura migrañosa.

Esquema que ejemplifica la difusión de la oligohemia

observada en estudios de flujo sanguíneo cerebral
durante el aura.

Tiempo
relativo Hiperperfusión
de FSC,
aura
normal
y
cefalea
Hipoper-
fusión
Variación temporal del flujo sanguíneo cerebral
durante un ataque de migraña con aura.
Aura Cefalea

0 2 4 6 8 10 12
Horas después de la angiografía
 FASES DE LA MIGRAÑA
J.N. BLAU
CEFALEA
NORMAL PRODROMOS AURA RESOLUCION N

ANOREXIA
TOLERANCIA
NAUSEAS LIMITADA A
APETITO ANTOJOS VOMITOS ALIMENTOS
ALERTA BOSTEZOS BOSTEZOS
CANSANCIO SUEÑO CANSANCIO
SUEÑO
LUZ PERCEP- FOTOFOBIA
CION DEPRESION
RUIDOS
AUMENTADA SONOFOBIA  CONCEN-
TRACION
OLORES OSMOFOBIA
BALANCE RETENCION
HIDRICO DIURESIS
LIQUIDOS
 Gatillo
Dolor

Conducción
antidrómica
Conducción
ortodrómica Corteza

Neurona
trigeminal Tálamo

Activación
Endotelio autonómica

Náuseas
Sitio Vómitos
inhibitorio
5-HT
Mastocitos
C-fos

Vasodilatación
Extravasación de plasma
Tronco
cerebral
 NEUROPÉPTIDOS

Neurokinina A
Liberación de neuropéptidos
Sustancia P
-Vasodilatación
CGRP -Inflamación neurogénica

Corteza

DOLOR

Ganglio Receptores
Trigeminal 5HT-1B
Tálamo

Vasodilatación

Receptores 5HT-1D
Transmisión central
del Dolor
Transmisión de la
señal dolorosa.
 Estado Basal Dilatación Normalización

Vasodilatación neurogénica de los vasos sanguíneos: Microscopía Intravital.

Agonistas 5-HT 1B/1D que bloquean la liberación de neuropéptidos vasoactivos (CGRP)

 Factores precipitantes comunes
en la Migraña
Disparadores Mentales y Endógenos Drogas Precipitantes
• Stress, tensión mental • Estrógenos
• Emoción • Ergotamina (abuso y
• Cambios Hormonales deprivación)
• Cambios en el sueño • Cafeína
• Ayuno (deprivación)
• Fatiga • Indometacina
• Menstruación
Otros Factores
Ciertas comidas y alcohol
• Cambios climáticos
• Chocolate
• Queso
• Elevada Altitud
• Vino tinto,cerveza,bebidas espirituosas • Traumas
• Glutamato monosódico • Ejercicio
• Estímulos
sensoriales
Objetivos para un adecuado tratamiento

 Explicar la condición.

 Reconocer los factores disparadores.

 Reconocer las condiciones comórbidas.

 Registrar el promedio y la frecuencia de los ataques.

 Usar calendarios para contabilizar las cefaleas.

 Alternativas no Farmacológicas
 Nutrición:
Evitar los desencadenantes SI existieran: chocolate,
bebidas alcohólicas, alimentos que contengan tiramina o
glutamato monosódico y limitar la cafeína.
 Modificaciones conductuales:
Regular sueño y comidas.
 Ejercicio.
 Métodos de relajación y fisiológicos
Evitar desencadenantes ambientales
Masajes

Adapted from Davidoff R. Trigger Factors and Non-Pharmacologic Approaches. Migraine: Manifestations, Pathogenesis and Management 1995:183-193
 Terapia de Ataque
 Analgésicos y AINEs
• Paracetamol

• Aspirina

• Cafeína y analgésicos
• Analgésicos narcóticos
• AINEs (naproxeno sódico, ácido tolfenámico,
ketoprofeno,diclofenac,ketorolac,ibuprofeno,
piroxicam,indometacina).
 Antimigrañosos Específicos
• Tartrato de ergotamina, DHE (nasal or IV).
• Agonistas 5-HT1B/ 1D/ 1F? selectivos.

• Adapted from Silberstein S. Miigraine: diagnosis and treatment. Headache in Clinical Practice 1998:75
 ANALGÉSICOS SIMPLES

Domperidona/metoclopramida
Aspirina/paracetamol

ANTIEMÉTICOS
ANTINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDES
Naproxeno, ibuprofeno,
diclofenac.

TRIPTANES
Sumatriptán, zolmitriptán,
naratriptán

Crisis leve
 ANTINFLAMATORIO NO
ESTEROIDE
Ketoprofeno 100mg o
Diclofenac
75mg
ERGOTAMINA 1mg(oral o rectal) o
TRIPTAN (oral o
subcutáneo)

ANTIEMÉTICO
S
e esperan 30
minutos,
Si no
Ketololac o dexametasona 4mg
responde
endovenosos Crisis moderada
 HIDRATACION PARENTERAL

METOCLOPRAMIDA 10mg im o iv

KETOPROFENO 100mg iv
o
DICLOFENAC 75mg iv

Se esperan 30 min.
Si no mejora

SUMATRIPTAN 6mg sc

Se esperan 30 min.
Si no mejora

DEXAMETASONA 4mg iv, y/o CLORPROMAZINA 5mg

diluidos en solución fisiológica cada 10min hasta controlar los
síntomas o alcanzar los 25mg. Control estricto de TA

Si no mejora considerar internación para reevaluación Crisis severa

 Profilaxis – Objetivos

 Reducción in la frecuencia y
severidad de los ataques.

 Mejorar la respuesta a los

ataques
de las drogas abortivas
(sintomáticas).
 Drogas profilácticas

Droga Eficacia E.A. Descripción

B Bloqueantes ++++ ++ Extremidades frías.

Amitriptilina ++ ++ Sedación/ sequedad bucal.
Valproato ++++ ++ Aumento de peso,
náuseas, trastornos GI,
astenia o excitación,
enfermedad hepática en
Flunarizina +++ niños.
++ Sedación, aumento de
Topiramato +++ ++ peso, signostrast.
Parestesias,
extrapiramidales.
cognitivos.
Pregabalina ++ + Sedación
Toxina Botulinica +++
EVITAR LA CEFALEA CRÓNICA DIARIA

 No prescriba grandes cantidades de

fármacos a los pacientes.
 Crontole el “diario de la cefalea”
rutinariamente.
 Si el tratamiento pierde eficacia:
Deténgase y replantee el problema!!
 CRITERIOS DE INTERNACIÓN

 Emergencia o internación urgente*:

o Variantes de la migraña: migraña hemipléjica.
o Sospecha de infección del SNC.
o Desorden vascular agudo.
o Toxicidad a un fármaco.
o Falla de tratamiento ambulatorio en cefalea
severa.

* El diagnóstico por sí es el criterio

de internación.
TRATAMIENTO DEL STATUS MIGRAÑOSO.

PACIENTE EN BOX AISLADO Y EN PENUMBRA

HIDRATACION PARENTERAL
Iniciar
METOCLOPRAMIDA iv

CLORPROMAZINA 5mg diluidos cada

10min hasta controlar la crisis o
alcanzar 25mg

si persiste luego de 1h

DEXAMETASONA 4mg iv puede

repetirse cada 6hs
2. CEFALEA TIPO TENSIÓN
1. Cefalea tipo tensión episódica
infrecuente
1. Asociada a sensibilidad pericraneal
2. No asociada a sensibilidad pericraneal
2. Cefalea tipo tensión episódica frecuente
1. Asociada a sensibilidad pericraneal
2. No asociada a sensibilidad
pericraneal
3. Cefalea tipo tensión crónica
1. Asociada a sensibilidad pericraneal
2. No asociada a sensibilidad
pericraneal
 CEFALEAS TIPO TENSION

A. Ataques de cefaleas de 30 minutos a 7

días
B. Al menos 2 de las siguientes características:
• Cualidad opresiva tirante( no pulsátil)
• Intensidad de leve a moderada
• Localización bilateral
• No agravación por actividad física de
rutina
C. No náuseas (puede haber anorexia)
D. Fotofobia o sonofobia (pero no ambas)
E. No atribuida a otro desorden
CEFALEAS TIPO TENSIÓN

sensibilidad pericraneal
incrementada o no
a la palpación
manual
 Alternativas no Farmacológicas
 Métodos de relajación y fisiológicos
Masajes

Terapia de
Ataque
 Analgésicos y AINEs
• Paracetamol

• Aspirina

• Cafeína y analgésicos
• Analgésicos narcóticos
• AINEs (naproxeno sódico, ácido tolfenámico,
ketoprofeno, diclofenac,ketorolac,ibuprofeno,
 Drogas profilácticas

Antidepresivos tricíclicos

•Amitriptilina a dosis de 25 a 75 mg/día

Efectos adversos frecuentes.
Sedación/ sequedad
bucal/constipación.

• Pregabalina 25 a 75mg/día
Efectos adversos
frecuentes. Sedación
 CEFALEA EN RACIMOS
Y OTRAS
CEFALEAS
TRIGÉMINO-
AUTONÓMICAS
 CEFALEAS EN RACIMOS Y OTRAS CTA

1. CEFALEA EN RACIMOS
1. EPISÓDICA
2. CRÓNICA
2. HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA
1. EPISÓDICA
2. CRÓNICA
3. SUNCT (Short lasting Unilateral Neuralgiform
headache with Conjunctival injection and Tearing)
4. HEMICRÁNEA CONTINUA
5. PROBABLE CEFALEA TRIGÉMINO
AUTONÓMICA
 CEFALEAS EN RACIMOS
A. Al menos 5 ataques completando B-D
B. Dolor unilateral severo (orbitario,supraorbitario
y/o temporal) durando 30 a 180 minutos
C. Al menos 1 de las siguientes signos están
presentes en el lado del dolor
• Inyección conjuntival y/o lagrimeo
• Congestión nasal y/o rinorrea
• Miosis y/o ptosis
• Agiatción y/o inquietud
D.Frecuencia de 1 ataque cada 2 días hasta 8
ataques diarios
E.No atribuida a otro desorden
 GATILLOS
Fotoperíodo
Stress
Alteración GATILLOS
del ciclo O2
sueño/vigili nitroglicerina
a alcohol

Hipotálamo

Ganglio
Ganglio Ptérigopalatino Trigeminal
(parasimpático)

Ganglio cervical
superior
 Melatonina
Reloj
Hipotálamo

Núcleo
Glándula pineal
Biológico
supraquiasmático

Otros núcleos
hipotalámicos

Núcleo
supraquiasmático

Cuerpo
mamilar

Quiasma
óptico

Hipófisis
 Sistema Sistema parasimpático Inervación simpática de la
trigéminovascular craneal arteria carótida interna

Activación Activación craneal Dilatación de la arteria

trigéminovascular (CGRP) parasimpática (VIP) carótida interna (cavernosa)
 Terapia de Ataque
 Inhalación de O2 al 100% durante 7 minutos.
 Específicos
• Agonistas 5-HT1B/ 1D/ 1F? selectivos. Subcutáneos

Drogas profilácticas
 Corticoides: Metilprednisona.
 Antisicóticos: Carbonato de Litio.
 Bloqueantes Cálcicos: Verapamilo.
 Antiepilépticos: Topiramato
 Toxina Botulínica.
13.1- NEURALGIA DEL TRIGÉMINO

A.Ataques de dolor paroxístico de una fracción de

segundo 2 minutos de duración, que comprendan una o
más ramas del trigémino completando los criterios B-D
B. Presenta al menos una de estas características
1. fuerte, agudo o fulgurante
2. precipitado por zonas gatillo
C. Los ataques son estereotipados en cada paciente
D. Ausencia de déficit neurológico clínicamente
evidentes
E.No atribuida a otro desorden
 Terapéutica

Farmacológica

•Carbamazepina
•Amitriptilina
•Gabapentilo
•Toxina botulinica

No Farmacológica

•Termolesión
 MIGRAÑA CTT C en RACIMOS

Localización Hemicraneana Bilateral Unilateral

retroorbitaria
Duración 4 a 72hs 30’ a 7d 30 a 120 min

Frecuencia Variable Variable 1 a 8 crisis al día

Moderado Leve a Excruciante
Intensidad
a severo moderado

Cualidad Pulsátil Opresiva Terebrante

Comienzo 10-40 años 20-50 años 20-30 años

Predominio Femenino No Masculino

Sono, foto, S de Horner

Síntomas No
osmofobia inyección conjuntival
Asociados náuseas, congestión nasal
vómitos, rinorrea
d.
neurológico
 Neuralgia del V HSA Masa ocupante

Localización V2, V3, V1 Global Cualquiera

Duración Hasta 2 minutos Variable Variable

Frecuencia Paroxístico Progresivo

Intensidad Excruciante Excruciante Moderado

Cualidad Fulgurante Explosiva Sordo, pulsátil

50-70 años Cualquier

Comienzo Adulto
momento
Predominio Masculino No No

Síntomas Náuseas,vómitos, vómitos,

Puntos gatillo
Asociados d. neurológico d. neurológico
faciales
rigidez de nuca, rigidez de nuca
alt. conciencia