Caso Clínico

Otitis Externa
SEMESTRE: 2020-II
ASIGNATURA: CIRUGIA II
CICLO: X
DOCENTE: DRA. VIOLETA VASQUEZ LAVARELLO
ESTUDIANTE: EMELY ALEXA BAUTISTA
ATUNCAR
 HISTORIA CLÍNICA

Edad: 71 años.
Sexo: Masculino.
Ocupación: Albañil.
Filiación
FILIACIÓN Estado Civil: Viudo.
Raza: Mestizo.
Idioma: Castellano.
Lugar de procedencia: Ica.
Domicilio actual: Subtanjalla.
 HISTORIA CLÍNICA

ENFERMEDAD ACTUAL

-Motivo de consulta: Otalgia, otorrea en izquierda,

plenitud otica, cefalea y disartria.
-Tiempo de enfermedad: 2 semanas

-Forma de inicio: Súbito

-Curso de enfermedad: Progresivo

 HISTORIA CLÍNICA

RELATO CRONOLÓGICO

Paciente varón de 71 años de edad, católico, viudo, albañil, hábitos de tabaquismo y

Filiación
alcoholismo negados.
Antecedentes familiares negados, antecedentes personal de DM2 hace 3 años mal
controlada.
Acude a consulta con medico general por presentar dolor otico izquierdo hace 2
semanas donde se le estableció diagnostico de OEA, se le prescribió tratamiento
antimicrobiano tópico con amoxicilina mas acido clavulamico en el oído afectado.
3 días después del inicio del tratamiento el dolor persistía y se le agrego otorrea,
plenitud otica, cefalea y disartria, por ello el paciente acudió a urgencias.
 HISTORIA CLÍNICA

Funciones Biológicas
Apetito: Aumentado, no Deposición:
dieta. Aumentado, 5 veces al
dia.

Micción: Aumentado, 8 Sueño: Alterado.

veces por día.
 HISTORIA CLÍNICA

Antecedentes
Antecedentes patológicos:
Antecedentes generales
 Enfermedad de la infancia: Niega
personales:
 Enfermedades actuales: DM2 mal controlada
 Vivienda: material noble con 3
 Intervenciones quirúrgicas / Traumatismo: Niega
habitaciones donde cuenta con
 Alergias: Niega
todos los servicios básicos.
 Crianza de animales: niega  Transfusiones sanguíneas: Niega
 Actividad física: Niega,  Grupo sanguíneo: O+
sedentarismo.
 Hábitos nocivos: niega Antecedentes familiares:
 Antecedentes familiares sin importancia
Alimentación:
Sed aumentada, polifagia
 Funciones Vitales
EXÁMEN FÍSICO Signo Valores Rango
Presión Arterial 110/80 mmHg 120/80 mmHg
 Piel: Turgencia y elasticidad FC 90 lpm 70 – 100 lpm
adecuada, palidez. FR 28 rpm 12 – 20 rpm
Temperatura 37°C (axilar) < 37.5°C
 Anexos: Buena implantación e Talla 1.70 mts
higiene sin patología. Peso 50 kg IMC 17.3: Bajo peso

 Tejido celular subcutáneo:  Cabeza: normocéfalo,tamaño normal, sin lesiones ni cicatrices

 Cantidad: Adecuada y  Boca: Mucosa hidratada, normocoloreada, comisura labial desviada
uniforme hacia la derecha, disartria, disminución del surco nasogeniano del lado
 Edema: No presenta izquierdo.
 Signo de Fóvea: Ojos: Cierre de parpados completo con esfuerzo minimo.
Negativo  Oído: Orejas normoimplantadas, aumento del volumen y eritema en
pabellón auricular izquierdo, presencia de costras melicericas en CAE
Paralisis facial grado II (House y acompañadas de otorrea purulenta. No fue posible visualizar la
Brackman) membrana timpánica.
 Cuello:
 Simétrico, central, tráquea central móvil, gandula tiroidea y cadena ganglionar
no visibles ni palpables
 Pulso yugular: no se aprecia
 Respiratorio M.V. presente en ambas bases pulmonares ,no existen ruidos
sobre agregados.

No se palpa choque de punta, matidez cardiaca

conservada, ruidos cardiacos se auscultan rítmicos sin
Cardiovascular fenómenos agregados. Pulsos periféricos conservados.

 Sistema genitourinario:
PRU: Negativos.
Sistema gastrointestinal: PUÑOPERCUSION: Negativa.
Inspección: Neurológico
Abdomen simétrico, no protuberancias, no circulaciónGlasgow
colateral 15/15, LOTEP
Abdomen blando , deprisible. Movilidad activa y pasiva: efectúa sin inconvenientes
Auscultación : Reflejos: conservados
Ruidos hidroaéreo conservados. Pares Craneales: V par: Cierre de parpados completo con esfuerzo
Palpación minimo, comisura labial desviada hacia la derecha, disartria, disminución
No presenta dolor a la palpación superficial ni profunda.
del surco nasogeniano del lado izquierdo, los demás pares craneales sin
Percusión : timpánico general y matidez hemática conservada
alteraciones
Signos de irritación meníngea: Negativos
 SIGNOS Y SÍNTOMAS DX DIFERENCIAL
• Otalgia izquierda. • OMA.
• Otorrea izquierda. • Mastoiditis aguda.
• Plenitud otica.
• Miringitis bullosa.
• Disartria.
• Osteomielitis de la base del
• Cefalea.
cráneo.
• Tumores de CAE.
• Patologías granulomatosas
de OE.
 EXÁMENES DE AYUDA
HEMOGRAMA
DX Examen general
Componente Resultado Valor Relativo de orina
Color Amarillo Claro
Hb 15 12-16 g/dl
Densidad 1.010

Hematocrito 38 36.1% - 44.3% Ph 6.0

VCM 87.6 80 – 100 fL Leucocitos 1 leucocito x campo

proteínas (-)
HCM 28.1 27 – 33 pg/cel
Hemoglobina 0 eritrocitos x campo
bacterias -
Plaquetas 350 k/uL 150 – 400 k/uL
Creatinina 0.8 mg/dl
Leucocitos 7000 4.500 – 11.000
Urea 15 mg/dl

Neutrófilos 65% 42 - 75%

Prueba para ELISA para VSG: 65 mm
Basófilos 0% 0 - 2% VIH negativo Glucosa : 336 mg/dl PCR: 125 mg/L
 Diagnostico

OTOSCOPIA

INSPECCION: Orejas normoimplantadas, aumento

del volumen y eritema en pabellón auricular Presencia de granulomas en el suelo del
izquierdo, presencia de costras melicericas en CAE CAE, presencia de ulceraciones, edema y
acompañadas de otorrea purulenta. No fue posible detritus.
visualizar la membrana timpánica.
 OEM, DM MAL CONTROLADA, PARALISIS FACIAL
DX DEFINITIVO
CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO :

Se hospitalizo al paciente, se le
instauro via periferica para fluidos y
electrolitos.
Se indico insulina en bolo 0.5/kg/h.
Dieta hiposodica e hipoglucida.
Sonda vesical.
Se indico tratamiento empirico con Se tomo muestra de secreción otica y del edema osicular
ceftriaxona 1 g cada 12 horas IV y para cultivo y ABG. En el cultivo se aisló P. aureginosa
clindamicina 600 mg casa 8 horas IV, con Dx. Definitivo de OEM y se reajusto el Tx.
mientras se esperaba resultados de
cultivo y ABG.
 TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

Se ajusto el tratamiento con cefalosporina de 3ra

TC DE CRANEO
generación con actividad frente a la P. Aureginosa:
Ceftazidima 2g cada 8 horas IV. El paciente mostro
una mejoría al Tx.

El paciente mostro mejoría

progresiva durante 4
semanas de tratamiento y se
le dio de alta con secuelas
minimas de paralisis facial.
Se identificaron imágenes hipodensas en meso, hipo
Se indico dieta, actividad física. y epitimpano, edema y erosion de las celdillas
Tratamiento VO con metformina de 500 mg 2 masotideas.
veces por dia y glibenclamida de 2.5 mg una vez A. Erosion de la corteza mastoidea. B. Apicitis
oor dia luego de las comidas. petrosa en OI.
 Caso Clínico
Angiofibroma
Nasofaríngeo Juvenil
SEMESTRE: 2020-II
ASIGNATURA: CIRUGIA II CICLO: X
DOCENTE: DRA. VIOLETA VASQUEZ ESTUDIANTE: EMELY ALEXA BAUTISTA
LAVARELLO ATUNCAR
 HISTORIA CLÍNICA

Edad: 19años.
Sexo: Masculino.
Ocupación: Estudiante.
Filiación
FILIACIÓN Estado Civil: Soltero.
Raza: Mestizo.
Idioma: Castellano.
Lugar de procedencia: Lima.
Domicilio actual: Ate.
 HISTORIA CLÍNICA

ENFERMEDAD ACTUAL

-Motivo de consulta: Epistaxis y odinofagia.

-Tiempo de enfermedad: 4 días.
-Forma de inicio: Súbito
-Curso de enfermedad: Progresivo
 HISTORIA CLÍNICA

RELATO CRONOLÓGICO
Paciente varón de 19años de edad, católico, soltero, estudiante, hábitos de tabaquismo
y alcoholismo negados.
Filiación
Antecedentes familiares negados, antecedentes personal de asma bronquial hace 5 años
controlada.
Acude a interconsulta por presentar sangramiento nasal desde hace 6 meses de
evolución, le resto importancia ya que aparecía de forma esporádica y ligera, pero
últimamente la epistaxis era mas frecuente y abundante, bilateral y se dificultaba su
control a pesar de los tratamientos aplicados.
Desde hace 4 días nota odinofagia, fiebre, obstrucción nasal y corizas frecuentes.
Niega otalgia, cefaleas y otros síntomas.
 HISTORIA CLÍNICA

Funciones Biológicas
Apetito: Conservado Deposición:
Conservado, 2-3 veces
por día

Micción: Conservado, 3- Sueño: Conservado.

4 veces por dia.
 HISTORIA CLÍNICA

Antecedentes
Antecedentes patológicos:
Antecedentes generales
 Enfermedad de la infancia: Varicela, sarampión,
personales:
rubeola, parotiditis, asma broquial.
 Vivienda: material noble con 2
 Intervenciones quirúrgicas / Traumatismo: Niega
habitaciones donde cuenta con
 Alergias: Niega
todos los servicios básicos.
 Crianza de animales: niega  Transfusiones sanguíneas: Niega
 Actividad física: no refiere  Grupo sanguíneo: O+
 Hábitos nocivos: niega
Antecedentes familiares:
 Antecedentes familiares sin importancia
 Funciones Vitales
EXÁMEN FÍSICO Signo Valores Rango
Presión Arterial 120/80 mmHg 120/80 mmHg
 Piel: Turgencia y elasticidad FC 84 lpm 70 – 100 lpm
adecuada, palidez, se observa FR 20 rpm 12 – 20 rpm
equimosis en la región Temperatura 36.5°C (axilar) < 37.5°C
dorsolumbar derecha. Talla 1.70 cm
Peso 65 kg IMC 22.5 Normal
 Anexos: Buena implantación e
higiene sin patología  Cabeza: normocéfalo,tamaño normal, sin lesiones ni cicatrices
 Boca: Mucosa hidratada, palida, sin lesiones
 Tejido celular subcutáneo:  Oído: Orejas normoimplantadas conducto auditivo externo
 Cantidad: Adecuada y permeable, sin secreciones
uniforme  Cuello:
 Edema: No presenta  Simétrico, central, tráquea central móvil, gandula tiroidea y cadena
ganglionar no visibles ni palpables
 Signo de Fóvea:
 Pulso yugular: no se aprecia
Negativo  Ingurgitación yugular: no presenta
 EXÁMEN OTORRINOLARINGOLOGICO
 RINOSCOPIA ANTERIOR: Mucosa nasal
pálida.
 RINOSCOPIA POSTERIOR: Tumoración
blanco-rosada, pediculada, insertada en la
parte izquierda de la nasofaringe,
proyectándose detrás del velo del paladar y
con secreción blanquecina.
 OTOSCOPIA: Aspecto normal.
 OROFARINFE: Mucosa congestiva,
amígdalas cripticas.
 LARINGOSCOPIA INDIRECTA:
Hipofaringe normal.
 M.V. presente en ambas bases pulmonares ,no existen ruidos sobre
Respiratorio agregados sin estertores ni sibilancias

No se palpa choque de punta, matidez cardiaca conservada, ruidos

Cardiovascular cardiacos se auscultan rítmicos sin fenómenos agregados. Pulsos
periféricos conservados.

Sistema gastrointestinal: Sistema genitourinario:

PRU: Negativos.
Inspección: PUÑOPERCUSION: Negativos.
Abdomen simétrico, no protuberancias, no circulación colateral
Abdomen blando , deprisible.
Neurológico
Auscultación :
Glasgow 15/15, LOTEP
RHA conservados.
Movilidad activa y pasiva: efectúa sin inconvenientes
Palpación
Reflejos: conservados
Sin presencia de dolor a la palpación superficial y profunda.
Pares Craneales: sin alteraciones
Percusión : timpánico general y matidez hemática conservada
 SIGNOS Y SÍNTOMAS DX DIFERENCIAL
-
• Epistaxis.
• Odinofagia. • Pólipos inflamatorios.
• Fiebre. • Granuloma piógeno.
• Obstruccion nasal. • Hemangiopericitoma.
• Corizas Fuertes. • Sarcoma nasofaríngeo.
• Tumoracion en nasofaringe. • Sifilis.
• TB.
• Vegetaciones adenoideas.
• Linfoma.
 EXÁMENES DE AYUDA
HEMOGRAMA
DX Examen general
Componente Resultado Valor Relativo de orina
Color Amarillo Claro
Hb 11 12-16 g/dl
Densidad 1.025

Hematocrito 37 36.1% - 44.3% Ph 6.5

VCM 87.6 80 – 100 fL Leucocitos leucocitos 0 x campo

proteínas (-)
HCM 27.6 27 – 33 pg/cel
Hemoglobina 0 hematíes por campo
bacterias -
Plaquetas 321 k/uL 150 – 400 k/uL
Creatinina 0.7
Leucocitos 11000 4.500 – 11.000
Urea 1

Neutrófilos 60% 42 - 75%

Prueba para ELISA Glucosa : 90
Basófilos 1% 0 - 2% para VIH negativo VSG: 15 mm/h
mg/dl
 EXAMENES AUXILIARES

EXUDADO FARINGEO RAYOS X DE SENOS PARANASALES

Sin alteraciones

Mostro gérmenes
por Estafilococos
hemolítico dorado Fosas nasales ocupadas,
coagulasa +, disminución de la transparencia
EXUDADO con engrosamiento mucoso
NASAL sensible a
estreptomicina, marginal de los senos
CON ATB maxilares.
tetraciclina,
kanamicina.
 EXAMENES AUXILIARES

TAC CORONAL DE SENOS PARANASALES ANGIOGRAFIA

Tumor que invade la fosa nasal y pterigomaxilar,

antro maxilar, seno esfenoideal, orbita y mejilla
izquierda. ANJ estadio III (Chandler).

Gran vascularización y
pedículos nutricios en el
tumor proveniente de la
A.C.E.I.
 ANJ II CHANDLER
DX DEFINITIVO Se realizo antes al acto
quirúrgico una embolizacion
del tumor, en la que se
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO : observa la desvascularizacion
de la A.C.E.I., con un muñón
• Se realize el abordaje quirurgico arterial en el 2do segmento. Se
por via transpalatina, que facilito observa la disminución del
la llegada a la base del tumor, el
aporte sanguíneo del tumor,
cual se vio situado en la parte
posterior de la nasofaringe. logrando disminuir el
• Se empleo anestesia general con volumen de la masa y la
intubacion en las vias palatinas. Se extrajo perdida
la sanguínea
• En el tiempo operatorio se
empleo la transfusion de 4 L tumoración. Tumor que transquirurgica.
correspondiente al volumen no presenta capsula,
perdido. sésil, lobulado, rojizo y
de consistencia elástica.
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO :
ESTUDIO PATOLOGICO DEL TUMOR

A la microscopia se observo que

la tumoración esta compuesto de
vasos con paredes finas de
variable calibre (Neovasos), sobre
un estromas fibroso, presencia de
células multinucleadas,
hipercromatismo nuclear y
mitosis. Canales vasculares
delimitados por endotelio
aplanado, no existe membrana
elástica en sus paredes y no existe
componente muscular.
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO :

RX DE SENOS PARANASALES

La radiografia
posoperatorias mostro una
correcta oseosintesis y
fijación con minicapas 1.5
mm.