CicatrizaciónJessica C.

Cruz Bonilla
Médico Residente de Primer año de Cirugía General.
INTRODUCCIÓN
La cicatrización en los seres vivos es la restitución del tejido lesionado para subsanar la de
solución
continuidad y puede llevarse a cabo de dos diferentes formas, es decir regeneración y reparación.

La regeneración La reparación

es la restitución anatómica y funcional cubre el defecto anatómico pero

del con tejido "de relleno", es
tejido; se lleva a cabo con tejido idéntico decir, conjuntivo que no
al perdido
sino y no sólo
también cubre lael defecto que se
subsana conserva anterior
función la
morfológico,
función,
reproduce como la realizaba el tejido anterior. l
La capacidad de regeneración es muy .
limitada en el ser humano y se reduce a
unos cuantos tejidos; los principales sitios
son parénquima hepático, epidermis y
mucosa intestinal.
Solución de continuidad de los tejidos en circunstancias quirúrgicas

En la actualidad se comprende bien que para que la cicatrización se lleve a

cabo de una manera ideal debe cuidarse una serie de factores de índole local
como:

atención cuidadosa de
los tejidos durante
una intervención
quirúrgica

procedimiento apegado
estrictamente a la
técnica quirúrgica.

estímulo óptimo para

la inflamación; corte
nítido y frío de un
bisturí bien afilado
El proceso inflamatorio que sigue a la lesión variará: y por tanto, la inflamación no será
la mínima como en el caso de un
➔ en intensidad acto quirúrgico bien ejecutado,
➔ extensión por lo que la duración del
➔ duración según el caso proceso
➔ el mecanismo de producción cicatrizal, volumen de la cicatriz y
➔ el agente o instrumento y su composición efecto estético tampoco serán los
➔ la magnitud del daño de la situación ideal que se
➔ el tipo planteó antes.
➔ la profundidad La cicatrización de las heridas
quirúrgicas se relaciona en forma
directa con los tipos de cierre que
se lleven a cabo, por lo que es
esencial su conocimiento.
Proceso de cicatrización.

-·•·-
10
 HEMOSTASIA E INFLAMACION
La hemostasia precede a la inflamación liberando múltiples factores quimiotácticos en el sitio de la herida.

dreganulacion
• Factor de crecimiento derivado de plaquetas
Plaquetas • Factor transformador de crecimiento
Gránulos alfa • Factor activador de plaquetas
• Fibronectina
• Serotonina
 Alteraciones plaquetarias
 Trombocitopenia
 Uso de antiagregantes plaquetarios

Los macrófagos derivan de los monocitos son esenciales para la

cicatrización satisfactoria.
Las dos conducen la
formación
de trombina que es la
enzima
que transforma el fibrinógeno en
fibrina y coagula la sangre.

El coagulo de fibrina no solo tiene la

función de hemostasia sino que junto a
la fibronectina forma el armazón que
permite la migración celular.
PROLIFERACION
Es la segunda fase, abarca del día 4 al 12 posterior a la herida. Durante esta etapa se reestablece la continuidad del
tejido.
Hay presencia de fibroblastos en la herida que proliferan y posteriormente se activan para llevar a cabo la síntesis y
remodelación de la matriz extracelular mediante la producción de colageno.

Proliferación de células endoteliales participando en la angiogénesis , dichas células migran desde vénulas intactas
perilesionales.

Síntesis de la matriz extracelular.

Colageno. Deposito, maduración y
remodelación es esencial para la
integridad funcional de la herida.
Tipo I. principal componente de la matriz
extracelular
Tipo III mas importante durante la
reparación.
••• • ••• •• • • • • • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
•
• • •
•
• Fibroplasia y síntesis de colágenas •
• •
• •
•• •
•
• Los macrofagos activados estimulan a las •
•• celulas primordiales que estan en reposo
•
•
•
(localizadas en en los vasos sanguíneos}, estas
células indiferenciadas pueden proliferar con
••
• rapidez y transformarse en células esenciales •
• de la reparación tisular; como: •
•• •
•
• Fibroblastos con capacidad para sintetizar las •
•• proteínas especializadas de la cicatrización,
aparecen de 48 a 72 hrs despues de
• ocasionada la herida. •
•
•• •
• •••
Miofibroblastos con capacidad contráctil.
• •
• Condroblastos y osteoblastos •
21 •
• •
••••••••••••••••••••••••• • •••••
•En su etapa inicial se produce
una degradación proteolítica de la
membrana basal y de la matriz
extracelular del coágulo. Acto
seguido comienza la quimiotaxis
y migración de células
endoteliales.

Mediante la acción del factor de

crecimiento endotelial vascular
(VEFG) proliferan las células
endoteliales atraídas por los
factores angiogénicos producidos
por los macrófagos y plaquetas
en condiciones de hipoxia. Una
vez alcanzado un nivel óptimo de
vascularización se dejan de
producir factores angiogénicos y
se terminan de formar los nuevos
capilares.
••• • • • • • • • • • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
•
•
• • • HERIDA CON TEJIDO DE •
Los fibroblastos de son los protagonistas de la •
• prolif G R A N U L A C I Ó N •
• eración y con los nuevos vasos
junt o forman el tejido llamado
y
la
•
• matriz de granulación, el •
•• cual constituye uno de los signos macroscópicos •
más objetivos y esperados de la evolución de la •
• •
•• herida hacia la cicatrización .
•
•
•
La duración de la act iv idad fibroblástica dura ••
alrededor de 1-2 semanas .
• •
• •
•• La primera act iv idad es la migración la cual •
se •
• logra por la de
replicación contracción de los es
los fibroblastos microfilamentos;
estimulada porLa
la •
•• hipoxia en el centro de las heridas.
Producen grandes cantidades de proteínas, como
• •
•
•• colagenas, proteoglucanos y elastina . •
• •••
• úlcera porpresión eneltalón: •
• no infectadaexudativa (++) contejido de •
22 granulación •
•
••••••••••••••••••••••••• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••
•Contracción: hay una tracción
centrípeta entre fibroblastos y
fibras musculares lisas con
capacidad contráctil que hace
que los bordes de la herida se
aproximen. Para producir esta
tracción los miofibroblastos
deben desplazarse hacia los
bordes de la lesión. La
contracción de la lesión va a
depender de la laxitud de los
tejidos dañados y alcanza su
punto máximo a los 12-15 días.
••• • ••• • •• • • • • • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
• •
• •
• Fase de remodelación •
• •
• •
•• La remodelación representa un equilibrio entre síntesis y degradación que se efectúa por medio de •
enzimas: •
• La hialuronidasa (producida por leucocitos}, favorece la diferenciación celular; esta es convertida •
•• en plasmina y est á degrada algunas proteínas como la fibrina.
•
Las colagenasa (secretadas por los granulocitos, macrofagos, fibroblastos y células epiteliales},
•
•
••
• Alrededor de 42 horas después de la herida, la cicatriz contiene el total de la colágena que ha de •
• acumular, y por varios años sus propiedades físicas como olor, tamaño y flexibilidad, •
•• desde el punto de vista de mejoran •
la función y su aspect o ; la colágena que más se es la del tipo
•
• 111, y durante un año o másdeposit a
la dermis en la herida regresa a un fenotipo más estable que consiste ••
•• en colágena tipo l. Este proceso se logra de manera dinámica mediante síntesis de nueva colágena
•
y lisis de la forma anterior.
• •
•• •
• ••
• •
• •
•
• •
•••••••••••••••••••••••• • ••
MADURACION
Inicia en la fase
Forma fibrillas con las fibroplasia, se
cuales incrementa la caracteriza por la
fuerza y la resistencia a reorganización del
la degradación del colágeno.
colageno.

El colageno se
cataboliza mediante
Colageno tipo III es el metaloproteinasas de
inicial en la matriz, y el la matriz y da como
tipo I es el final. resultado, contenido
neto de colageno en la
herida.
TIPOS DE CIERRE DE
HERIDA QUIRÚRGICA
 --------------------
//////~////l///////l///l///l////////f////l/////~////1////////////~//////////////////

~
~ /
• Cierre por primera int ención ~
/4 /
~
/
~
-Heridas sin complicaciones.
Bordes claros y limpios.
~
z
~
~
~

~
~
Sana en menos de 15 días.

------------
~.-.r

....... ~

~
~

----
~ ~

/-·-·-·-·-·-·-·-·-·- ~------------------, z
/.
~ 1:
lineal
·-·-·-·-·-·-•-·-·-·- fina · - Metabolismo de la colágena es sano, su f
de
:I'
~

Cicat riz
~!apariencia similar a las líneas de ~
/. ··-·-•-·- estructura brinda resist enci que ~
~ ¡
: la palma de la mano. asegura integridad de a los recién ~/
,
z - - - - - - - - · - · - · - · - · - · - · - · - · - · - · - · - · - · - · - · - · - · - · - · - · - un idos. bordes //
· ~

1
~
/
1

REMODELACIÓN ~ COLAGENASA
-~
~
/
////////////////////////I//I////////////// .111II/'/1/////////// I//I//I//////////////.11
 • Cierre primario ret ardado
Se deja la herida abierta durante 3-4 días---+
mecanismos de defensa y reparación:

*Disminuya el número de bacterias.

*Eliminación tejido muerto.
*Se inicie la angiogénesis.
* Aport e adecuado de oxígeno a la
gracias
neovascularización.
*Metabolismo de colágena íntegro.
---+ Posteriormente se realiza el cierre
quirúrgico retardado por aproximación de
los bordes. ~n
)VAVAVAV~VAVAVAV~VAVA\~ ~AV~V~VAVAVAVAVAVAVA~AVAV~V<
< • Cierre por granulación (Cierre secundario o por segunda :>
: intención) _;
~ La herida se deja abierta, permitiendo el crecimiento del tejido de ;
~ granulación y finalmente la epitelización desde los bordes de la herida. ~
~ Proliferación ocurre en ausencia de infección. <
<
~ Más de 15 días para sanar. ~
) >
( 1NTENCIÓN SECUNDARIA <
>
<
>
<
> >
< (
>
<
>
<
~
~
~ Cicatriz ,irregular Granulación Et epltellc crece sobre <
< con separación la cicatriz )
~ entre INTENCIÓN TERCIARIA ;
los bordos
> I \ V I \ V / \ V / \ V/\ V / \ \ / / \ V /'\V/\V, , \ V f \ V / \ V / \ V / \ V f\V / \ V / \ V / \ \ / / \ <
• Reepitelización
células que emigran y
Cuando la pérdida de piel no afecta
las células se reproducen para
todas sus capas,
cubrir la dermis
epiteliales residuales, folículos
expuesta con
pilosos y glándulas sebáceas
NUEVAS CÉLULAS.

Al no haber depósitos
de col ágena - » no
hay
contracción-» no
cicatriz.
Factores que influyen en
el proceso de cictrización.
-·•·-
10
••• • •• • • • • • • •• • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
•
• •
•
• •
• Identificar la importancia del estado nutricional, que influyen •
• •
•• en la cicatrización . •
•
• •
•• •

_ ·- s
Gras,u. a c r ~ y dukcs C.,fNS, sustituto~

• La deficiencia de proteínas a causa d._ l..

• de una mala nutrición trae como

c,1r1.•
V otras p1'0U! •
• ll'I.JS •
• consecuencia; una disminución de la •
•• •

_ ~~
resistencia de las heridas a la tensión, •
• disminución de la función fagocítica •
•• de las células T y una reducción de la frut.H

• capacidad del organismo para •

•
•• •
• defenderse de las infecciones. •••
• •
• •
36 •
• •
••••••••••••••••••••••••• • •••• ••
••• •• ••• •• •• •• • •• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••
•
• •
•
• •
• •
• •
•• Un elemento de la cicatrización es
•
•
• la energía, por lo cual una nutrición •
•• levemente deficiente basta para •
•
• que se altere la fibroplasia. Los ••
• hidratos de carbono son la fuente •
• •
•• primaria de energía para el cuerpo •
y para la cicat rización de las •
• •
•• heridas, ya que las lesiones tienen
• altas necesidades calóricas.
•• •
•
•
• •••
• •
• Rgura 14. Cierre final sin tensión • •
37 •
•
••••••••••••••••••••••••• • •••• • •• •• • • • • •
•
• •• • • • • • •• •
••• •• ••• •• •• •••••••••
• •
•
• 1Element os •
•
• locales •
• •
• • Técnica quirúrgica depurada •
•• • Apego a las técnicas de asepsia y antiasepsia •
•
• • Manejo cuidadoso de los tejidos;
•
• Selección y uso apropiados de los materiales de sutura para
: cada herida y tejido. •
•
• • Evitar los espacios muertos que propicien la acumulación de líquidos . •
: •
Por ello está indicado que se emplen las canalizaciones o drenajes. •
• • Adecuado aporte tisular de oxígeno:Mediante la preservación del riego •
• vascular y respetando las vías de drenaje venoso.
; • Higiene de la herida quirúrgica •
•
•
: •••
• • •
• •
• •
•• • •
••••••••••••••••••••• •
••• • •••••• • • •• •
•
• •
• La vitamina C tiene gran •
• •
• importancia en dalla de •
•• síntesis y enlace cruzado la de la •
•
• colágena y la vitamina A •
•• corrige trastornos de la •
• cicatrización, aumenta la •
•
• respuesta inflamatoria en las •
• •
heridas y la de los •
•• •
macrófagosactivación
en la zona
• lesionada, estimula la síntesis
••
•• •
• de colágena •
•• •
• ••
• •
• •
41 •
• • ••••••••••••••••••••••••
••••••••••••••••••••••••• •
•• • • • ••• •• •• •• • •• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••
•
• •
•
• •
• •
• •
•• •
• Los aminoácidos con mayor participación en el proceso de •
• •
•• cicatrización: Valina, Leucina, lsoleucina, Arginina, Glutamina •
•
•
••
• • Micronutrientes u oligoelementos funcionan como cofactores para el •
• proceso de cicatrización y para la homeostasis; algunos son el •
•• •
cobre, zinc y el hierro. •
• •
••
• •
•
•• •
• •••
• •
• •
42 •
• ••••••••••••••••••••••••
••••••••••••••••••••••••• • •
•• • • • ••••• •• •• • •• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••
•
• •
•
• •
• Identificar los factores ambientales que influyen en •
• •
•• la cicatrización de las heridas quirúrgicas . •
•
• •
• •
• Una temperat ura cálida (30ºC)
• porque favorece la vasodilatación, •
•
vendaje oclusivo favorece una
mayor producción de colágeno por
º •
•
•
el aumento de temperat ura y el
mantenimiento del ambiente C •

K •
; húmedo para favorecer la •

*
•
: diapédesis celular. •••
• ••
•
• 44
º •
•
•
••••••••••••••••••••••••• ••••••••••••••••••••••••
•
F •
••• • ••• • • • •• • • • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
•
• •
•
• •
• •
• •
• •
•
•• Evitar sustancias como nicotina del humo de •
•• cigarro, puro o pipa, xantinas de café, •
•
•
chocolate y té, ya que provocan un efecto ••
• vasoconstrictor, desvía la curvade •
• oxihemoglobin hacia la izquierda, en •
•• •
a hay una hipoxia celular. •
• consecuencia, •
••
• •
•
•• •
• •••
• •
• •
45 •
• ••••••••••••••••••••••••
••••••••••••••••••••••••• • •
••• • ••• • •• • • •• • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
•
• •
•
• • El alcoholismo crónico modifica la •
• •
• cicatrización acompañada de una •
•• •
desnutrición produce un retardo en la •
• migración celular, y altera la •
•• síntesis proteica. •
•
•
••
• •
• •
•• • La radiación retarda la •
angiogénesis, la contracción e
•
• •
•• inhibe la proliferación de células
• epiteliales y fibroblastos,
•• •
•
•
produciéndose un trastorno de la •••
• reparación .
• •
• •
46 •
•
••••••••••••••••••••••••• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••
Cicatrización patologica

-·•·-
10
)VAVAVAVAVAVAVAV~VAV~V~VAV~V~VAVAVAVAVAVAV~VAVAV~V<

f
) En etapa temprana: clínicamente se presenta como dehiscencia de la herida, eventración, evisceración.
I<
<
~
--------- >
EVENTRACIÓN:
:< DEHISCENCIA:
.> La herida se abre e Apertura de la piel, tejido EVISCERACIÓN:
:<
>
involucra la piel y tejido celular, aponeurosis o fascia Asociada a la salida
<' ) en la pared abdominal. del >....
celular subcutáneo.
,<>
.
contenido visceral.
,,,,)
<
< ~~~~~ABDOMINAL

> •
EVENTRACIÓN
<

r ~~
:>
<
>
< "{t _llilll
M - ,

> ~ "- I (l~'~ 1~~~D)

('OSCOW)
PARED

. ABDOMINAL
CICATRIZ DECIRUGÍAPREVIA

<Tardía: se presentan hernias incisional en la pared quirúrgica o adyacente a ella.

obdoñtincl a nivel de la herida
..
•• • • • ••• •• • • • • • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
•
•
•
•
• •
• •
EVISCERACION GRADO 3
•
• •
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•
•
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..... --
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Borde anumcscntci ,_., sobrepasa el Ill\ d de l,1 piel •
• •
•• El a s a pr o g r e s a , p ero
•
•
Las a s a s c o n t e n i d a s
su b o rd e se
El asa ya se ••
p e rm a n e ce n en el fon d o e n c u e n tra en
• de l d efecto de la pa r e d .
e n c u e n tra a nive l de
-------:la pi el. - - - el= ext e r io r . •
• •
• 52 •
•
••••••••••••••••••••••••• ••••••••••••••••••••••••• •
•
 ''
HIPERTRÓFICA: QUELOIDE:

No rebasan los límites de la herida y tienden a • No remiten y rebasan los límites de

ser regresivas con el transcurso del tiempo. las heridas.

• Suelen ser rojas, gruesas y elevadas, y pueden • Son gruesas, redondeadas e

causar comezón o dolor. irregulares.

Se desarrollan en las semanas posteriores a la • A menudo son de color rojo o más

lesión. oscuras que la piel a su alrededor.

Est as cicat rices mejoran de manera

nat ural de un año.
después Cicatriz Hipertrófica Queloide
(respeta límites de la lesión) (más allá de los límites
de la lesión)
Ambas ocasionan
prurito, ardor y
dolor.
 Compresión • Utilizado en heridas por quemaduras.
• Objetivo: Aplanar y suavizar la cicatriz.
• Tx. Ejercer presión de 24 - 30 mmHg por lapsos de 18 h diarias por 3 meses.
• Se requiere disminuir la irrigación. ~ Degradación de colágena.
- - - - - - 1 - - -
Silícona • Presentación: Gel y en "planchas o láminas"
• Objetivo: Aplanar y mejorar la elasticidad ~ Disminuir el volumen de la
• herida.
Tx. 18h diarias por 3 meses.
Esteroides •
• Rango de respuesta positiva: 50-
1000/4.
Aplicación:
1. lntradérmica o superficial
2. tntraoperatoría o transoperatoria.
•
3. lntralesional o perílesional.
Radioterapia. •
Uso de PREDNISONA TÓPICA, DEXAMETASONA o TRIAMCINOLONA.
Se utiliza en forma:
1. Interna:
•
2. Externa: Se usa como monoterapia (resultados inferiores)
•
Rango de respuesta positiva: 10-95%
•
Combinada con cirugía~ Resultado positivo :76%-
•
- - - - - - 1 ~ - Tx, Se utilizan agujas de iridio dentro de la herida por lapsos de 48-72h.
Crioterapia. •
NO se recomienda en niños por la posibilidad de afectar cartílago.
•
Mecanismo de acción: "Quemar" con frío la herida: Hipertróficas y queloides.
•
Tx doloroso
•
Tratamiento con esteroides muestra resultado + : 84%.
Mejor tratamiento que el con esteroides.
GRACIAS.