HEMORRAGIA POSTPARTO

Set 2021

Dr. Kelvin Espinoza

Saberes previos
HPP
• Hemorragia postparto
Atonía uterina
SECCIÓN DE REFERENCIA

RESULTADO DE APRENDIZAJE DE LA SESIÓN

Paciente 22 años G1P1001.

Puérpera parto eutócico hace 60 min.
HALLAZGOS DEL PARTO
RN vivo sexo masculino.
APGAR 7-9.
Peso RN: 4700
Expulsivo: 35 min
Placenta: alumbramienro completo tipo shultze
Calculo del sangrado postparto inmediato 400cc.
SECCIÓN DE REFERENCIA

CO
• Llaman de puerperio inmediato, porque la
paciente esta sangrando.

“Activaron la clave roja”

SECCIÓN DE REFERENCIA

RESULTADO DE APRENDIZAJE DE LA SESIÓN

Actualmente:
Pálida, con frialdad de MMII.

FUNCIONES VITALES

Pulso: 108 x min, PA: 75/45 mmHg. T: 35.8ºC

¿Cuál es el volumen de pérdida sanguínea?

¿Esta en shock?
¿Qué grado de shock tiene?
¿Necesita transfusión sanguínea?
SECCIÓN DE REFERENCIA

VALORACIÓN GRADO DE SHOCK

PERDIDA VS SENSORIO PERFUSIÓ PULSO PAS GRADO

N SHOCK
500-1000 ml Normal Normal 60-90 > 90 mmHg Ausente
10-15%
1000-1500 ml Normal o Palidez 90-100 80-90 Leve
16-25% agitada Frialdad mmHg
1500-2000 ml Agitada Palidez 100-120 70-80 Moderad
26-35% Frialdad mmHg a
Sodoración
>2000 ml Letárgica P+F+S >120 < 70 mmHg Severa
>35% Inconciente LC >3 seg.
SECCIÓN DE REFERENCIA

RESULTADO DE APRENDIZAJE DE LA SESIÓN

Finalizada la sesión, el estudiante está capacitado para:

• Educar a la paciente.
• Prevenir las hemorragias postparto
• Diagnosticar temprana y oportunamente esta patología.
• Manejo inicial de la patología.
• Vigilar las complicaciones a largo plazo de esta enfermedad.
SECCIÓN DE REFERENCIA

REFLEXIÓN DESDE LA EXPERIENCIA

• Aunque son múltiples las definiciones empleadas para

el diagnóstico de HPP, hoy en día la más aceptada es
la perdida de cualquier cantidad de sangre que cause
signos de hipovolemia y/o inestabilidad hemodinámica
en la paciente.

• Sin embargo, aún existen guías y protocolos internacionales que proponen

otras definiciones, como Perdida de >500ml de sangre por parto vaginal y
más de 1000ml por cesárea, disminución de un 10% en el hematocrito basal
de la paciente..
SECCIÓN DE REFERENCIA

REFLEXIÓN DESDE LA EXPERIENCIA

LA HPP GRAVE
Se define como la pérdida de sangre de 1.000 ml o
más dentro del mismo marco temporal.
También se entiende por HPP a cualquier pérdida
hemática que cause compromiso hemodinámico en
el posparto.
La HPP es una de las complicaciones obstétricas
más temidas que pueden surgir en el puerperio.
SECCIÓN DE REFERENCIA

REFLEXIÓN DESDE LA EXPERIENCIA

La atonía :

Se define como atonía del útero a la incapacidad del útero de contraerse

adecuadamente después del nacimiento del bebé.

el masaje uterino y la compresión y la

administración de fármacos uterotónicos son
las intervenciones clave para el tratamiento de
la atonía.
SECCIÓN DE REFERENCIA

REFLEXIÓN DESDE LA EXPERIENCIA

• Hemorragia postparto primaria

La HPP primaria (inmediata) se produce dentro de las primeras 24 horas
posteriores al parto. Aproximadamente el 70% de los casos de HPP
inmediata se producen debido a atonía uterina.

Hemorragia postparto secundaria

La HPP secundaria (tardía) se produce entre las 24 horas después de dar
a luz al bebé y las 6 semanas postparto. La mayoría de los casos de HPP
tardía se deben a la retención de productos de la concepción, infección o
ambas.
 FLUJO SANGUINEO

• GC:
• SEMANA F. SANG
12 sem:50-60 ml/min.
28 sem: 185 ml/min.
38 sem: 450-750 ml/min.

• El GC y el diametro de la AU.
SECCIÓN DE REFERENCIA
ATONIA UTERINA
TRAUMA EN CANAL DE PARTO
RETENCIÓN DE TEJIDO
Factores de riesgo

FACTOR RIESGO RR
PP c/sangrado 13.1 “ 2/3 partes de
PP s/sangrado
Embarazo Múltiple 4.5
11.3
las pacientes
Corioamnionitis 2.5 se presentan
Parto inducido >24h
Macrosomia / polihidramnios
2.2
1.9
sin factores de
Multiparidad 1.9 riesgo”
Transtornos hipertensivos 1.7
Obesidad 1.6
Antecedente HPP 1.6
DPP 12.6
MANEJO ACTIVO 3P
• El manejo activo del tercer período 1.Administración de un agente
consiste en la aplicación de uterotónico, preferentemente
intervenciones que facilitan la oxitocina, inmediatamente después
expulsión de la placenta del nacimiento.
aumentando las contracciones
uterinas y, acortando los tiempos, 2.Tracción controlada del cordón
para prevenir la hemorragia post- (TCC) para desprender la placenta.
parto por atonía uterina.
(Recomendación A) Sus tres 3.Masaje del fondo uterino después
componentes o pasos son: de la expulsión de la placenta
durante 5 minutos.
SECCIÓN DE REFERENCIA

Manejo estratégico
1. Control inicial de la hemorragia
2. Activar código rojo-pedir ayuda
3. Reposición de volumen
4. Reposición de sangre y
hemoderivados.
SECCIÓN DE REFERENCIA

Oxitocina
Ampliamente utilizada por recomendación fuerte desde la OMS.
Provoca contracciones similares a las de un parto y con pocos
efectos adversos Tiene como desventaja una vida media muy
corta de 3 a 5 minutos y necesita cadena de frio.
La vía de administración preferentemente es la EV en dosis de
10 UI para el alumbramiento.
Como infusión EV posterior la mayor parte de las guías de
práctica clínica sugieren infundir 20 UI en 500 ml durante la
primera hora después del alumbramiento y posteriormente 20 UI
adicionales durante ocho horas
 Oxitocina
• La oxitocina (10 UI, IM o IV) es el agente uterotónico
preferido en función de los estudios sobre la
seguridad y la eficacia de los agentes uterotónicos.
• También es el agente recomendado para la
prevención de la PPH durante las cesáreas.
• Si no se dispone de oxitocina, deben
administrarse ergometrina o misoprostol.
• La tracción controlada del cordón umbilical y el
masaje inmediato en el fondo uterino, son
opcionales para la prevención de la PPH
SECCIÓN DE REFERENCIA

Frente a HPP

Administramos oxitocina
40 unidades en 1 L de solución salina normal por vía
intravenosa a una velocidad suficiente para controlar
la atonía uterina

10 unidades por vía intramuscular.

Se han utilizado dosis más altas de oxitocina por vía intravenosa durante
un período breve para controlar la atonía (p. Ej., Hasta 80 unidades en 500
ml durante 30 minutos), esto no es aconsejable ya que las dosis más bajas
parecen ser igualmente efectivas.
SECCIÓN DE REFERENCIA

REFLEXIÓN DESDE LA EXPERIENCIA

Además, la infusión rápida de oxitocina en dosis altas,

como puede ocurrir en una situación de emergencia,
puede causar hipotensión significativa y colapso
cardiovascular. Por lo tanto, si se usa un régimen de
oxitocina de dosis alta, es aconsejable preparar
volúmenes más pequeños (es decir, 15 unidades en
250 ml) para limitar la dosis total infundida durante un
período corto de tiempo.
SECCIÓN DE REFERENCIA

REFLEXIÓN DESDE LA EXPERIENCIA

El punto importante no es la secuencia de los

fármacos, sino el pronto inicio de la terapia
uterotónica y la pronta evaluación de su
efecto. Debería ser posible determinar en 30 minutos
si el tratamiento farmacológico (p. Ej., Oxitocina ,
ácido tranexámico y una prostaglandina o
metilergonovina ) está revirtiendo la atonía uterina. Si
no es así, generalmente se justifica una intervención
invasiva inmediata (procedimiento endovascular
intervencionista, laparotomía).
SECCIÓN DE REFERENCIA
Misoprostol

• Es un análogo de la prostaglandina E1.

• Se absorbe a los 10 minutos por vía oral,
sublingual, vaginal y rectal.
• Tiene la ventaja de ser termoestable.
La vía oral y sublingual tiene las ventajas
de ser más rápidas en su acción.
La rectal y vaginal da una acción más prolongada
con una mayor biodisponibilidad.
Una dosis única de 600 mcg. por vía oral es la sugerida.
Puede ser utilizado combinado con oxitocina.
SECCIÓN DE REFERENCIA

Misoprostol

• Administrar: misoprostol

• Se puede administrar por vía oral, sublingual, bucal o por el recto.

• La administración vaginal no es práctica después del parto porque el

sangrado uterino puede interferir con la absorción del fármaco.

Las vías oral, sublingual y bucal tienen un inicio de acción relativamente

rápido (dentro de 10 a 15 minutos) y un inicio más rápido que la
administración rectal.
• La vida media es de 20 a 40 minutos.
• La Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología y la Organización
Mundial de la Salud (OMS) recomiendan la administración de 600 mcg de
misoprostol por vía oral cuando no se dispone de uterotónicos inyectables [ 42,43 ].
SECCIÓN DE REFERENCIA
Ergonovina

• Provoca contracciones sostenidas sobre el útero con una vida media

de 30 a 120 minutos.
• Es inestable al calor y puedes provocar hipertensión arterial por ser
vasoconstrictora.
• Se administra como agente único, más comúnmente como 0,2 mg de
metilergonovina por vía intramuscular.
• En algunos países existe el preparado combinado con oxitocina
denominado sintometrina.
SECCIÓN DE REFERENCIA
Carbetocina

• Es un agonista sintético de la ocitocina con la ventaja de ser termoestable.

Mantiene la eficacia durante 1 mes a temperaturas de 60°. Se administra
mediante una única inyección intravenosa lenta de 100 mcg. Luego de la
inyección EV provoca a los 2 minutos una contracción tónica del útero que
dura 60 minutos. Su aplicación IM prolonga su acción por 120 minutos
• DURATOCIN
Tratamiento
Médico
SECCIÓN DE REFERENCIA

Control inicial de la hemorragia

1. Verificar la expulsión completa de la placenta.

2. Examinar la placenta.está íntegra.
3. Masajear el útero para expulsar la sangre. Los coágulos
sanguíneos retenidos en el útero inhiben las contracciones uterinas
eficaces.
4. Examinar el cuello uterino y la vagina utilizando valvas.
5. Compresión aortica externa o interna
6. Compresión bimanual del útero (atonía)
7. Colocación de balón endouterino (atonía)
8. Clampeo de arterias uterinas por vía vaginal (ténica de zea)
9. Hemostasia uterina por exclusión vascular laparotomica
10.Traje Antichoque
SECCIÓN DE REFERENCIA

Código Rojo-pedir kit

El kit deberá contar con:

1. Pinzas de anillo con caja para exploración de canal vaginal.

2. Balones intrauterinos.
3. Sonda vesical.
4. Sueros (preferentemente: solución salina, ringer lactato, haemaccel)
5. Guías de suero, abbocath 14-18.
6. Atropina.
7. Coche de paro
8. Ácido tranexamico: ampollas de 1 g.
9. Drogas Uterotonicas (ocitocina, carbetocina, prostaglandinas).
SECCIÓN DE REFERENCIA
Cuantificación del sangrado

• El cálculo del volumen perdido puede subestimarse.

• Los métodos más precisos no han sido ampliamente adoptados como
la bolsa de recolección de sangre que fue especialmente diseñada.
• Entrenar al personal de salud en forma reglada sobre la inspección
ocular frente al evento.
• Los profesionales de la salud deben interpretar lo observado en
correlación con la clínica y los antecedentes individuales.
SECCIÓN DE REFERENCIA
Clasificación de gravedad

• Se ha propuesto el uso de los signos vitales como “disparadores" para

una mayor vigilancia y / o tratamiento más agresivo en vista de sangrado
en curso.
• Los signos, síntomas y su relación con el grado de pérdida sanguínea y
choque hipovolémico, deben estar listados y expuestos en el sitio de
atención de partos.
• El grado de choque lo establece el peor parámetro encontrado.
GRADOS DE CHOQUE

PERDIDA SENSORIO PERFUSIO PULSO PRESION GRADO TRANS

VOLUMEN N ARTERIAL DE FUSION
SANGUINE SISTOLICA CHOQUE
O

10-15% NORMAL NORMAL 60-90 >90 COMPEN NO

mmHg SADO REQUIERE
500-1000
ml

16-25% NORMAL PALIDEZ 91-100 80-90 LEVE POSIBLE

Y/O FRIALDAD mmHg
1000-1500 AGITADA
 GRADOS DE CHOQUE

PERDIDA SENSORI PERFUSION PULSO PRESION GRADO TRANSFUSION

VOLUMEN ARTERIAL DE
SANGUINEO
O SISTOLICA CHOQUE
10-15% NORMAL NORMAL 60-90 >90 mmHg COMPENS NO
ADO REQUIERE
500-1000 ml

26-35% AGITADA PALIDEZ 100-120 70-79 mmHg MODER REQUIERE

FRIALDAD + ADO
1500-2000 SUDORACION
 GRADOS DE CHOQUE HIPOVOLEMICO

PERDIDA SENSORIO PERFUSION PULSO PRESION GRADO TRANSFUSION

VOLUMEN ARTERIAL DE
SANGUINEO SISTOLICA CHOQUE

10-15% NORMAL NORMAL 60-90 >90 mmHg COMPENS NO

ADO REQUIERE
500-1000
ml
> 35% LETARGIA PALIDEZ
> 120 < 70 mmHg SEVERO MASIVA
FRIALDAD
O SUDORACION
INCONCIENTE
> 2000 ml + LC > 3 seg.
SECCIÓN DE REFERENCIA

MANEJO ACTIVO
SECCIÓN DE REFERENCIA

Oxitocina
SECCIÓN DE REFERENCIA

uterotónicos
SECCIÓN DE REFERENCIA

ÍNDICE SHOCK
SECCIÓN DE REFERENCIA

REPORTE DE PARTO
SECCIÓN DE REFERENCIA

SHOCK
SECCIÓN DE REFERENCIA

REPORTE DE PARTO
Acretismo placentario
SECCIÓN DE REFERENCIA

RESUMEN

• Preferentemente oxitocina, 10 UI IM inmediatamente después de

todos los partos, incluidas las cesáreas (recomendado)
•  Pinzamiento tardío del cordón umbilical (1 a 3 minutos después del
parto) (recomendado)
•  Tracción controlada del cordón umbilical para el alumbramiento de
la placenta (opcional)
•  Masaje en el fondo uterino (opcional)
•  Evaluación regular y frecuente del tono uterino mediante el examen
del fondo uterino después del alumbramiento de la placenta
(recomendado)
SECCIÓN DE REFERENCIA

Las nuevas directrices OMS.

Las actualizaciones basadas en pruebas científicas recientes incluyen lo siguiente:

• Se recomienda el masaje uterino para el tratamiento de la PPH. Iniciar el masaje

uterino tan pronto se identifiquen sangrado excesivo o atonía uterina.

• La oxitocina intravenosa sola sigue siendo el medicamento uterotónico

recomendado para el tratamiento de la PPH. La oxitocina IV es el medicamento
de primera línea preferido sobre otros medicamentos (ergometrina y prostaglandinas),
incluso para las mujeres a quienes se les ha administrado para prevenir la PPH.

• Si no se dispone de oxitocina intravenosa o si el sangrado no responde a la

oxitocina, deben administrarse ergometrina intravenosa, una dosis fija de
oxitocina-ergometrina o prostaglandinas sintéticas (incluido misoprostol
sublingual, 800 mcg). Esta es una recomendación actualizada que considera las
tres opciones de segunda línea, incluidas las prostaglandinas.
Estudios de coagulación
Plaquetas menores 100.000 valor de mal pronóstico.
El fibrinógeno es el indicador más sensible de pérdida de sangre. Su caída se
relaciona con
la perdida, aumento de la actividad fibrinolítica y la hemodilución y puede guiar la
agresividad del tratamiento. Los Niveles normales son 350-650 mg/dl. Valores
inferiores a
200 ml/dl, fueron predictivos de gravedad.
La hipotermia reduce la formación de fibrinógeno y la acidosis promueve su
degradación.
Se observa tiempo de coagulación de sangre venosa
Estado acido-base: Déficit de base, menor a 6 y en especial menor a 10 y acido
láctico
mayor a 3 y en especial mayor a 6 es indicador de severidad.
 MANEJO

• Tiempo 20 a 60 minutos. Estabilización • Tiempo 60 minutos. Manejo avanzado

• Mantener la reposición de líquidos • Si después de una hora continúa el
necesarios para mejorar la perfusión y sangrado y la hipoperfusión se debe
recuperación hemodinámica. sospechar CID.
• Auscultar pulmón para detectar sobrecarga • Solicitar la participación de clínico y
de volumen. hematólogo.
• Monitoreo de los signos de perfusión como • Para el tratamiento quirúrgico asegurar
estado de conciencia, llenado capilar, FC, plaquetas superiores a 50.000/ml.
TA y
• Usar plasma fresco congelado si TP y
• diuresis. KPTT son 1,5 mayor a valor inicial y/o
• Una resucitación adecuada requiere la crioprecipitados.
evaluación continua de la respuesta • Evaluar estado ácido-base, gases en
mediante la vigilancia de los signos sangre, iono grama y la oxigenación.
clínicos y los controles seriados
hematológicos, bioquimicos.
 Reposición de volumen
Debe comenzar tan pronto sea reconocido el
sangrado con una reposición en bolos de 250- 500cc de cristaloides entibiados.
Los cristaloides son las soluciones de inicio en el protocolo de reanimación.
El ringer lactato es la solución idealmente a utilizar por tener menor impacto sobre el déficit de bases.

Los coloides son soluciones que logran permanecer más tiempo en el espacio
intravascular Al. No demostraron mayores ventajas respecto a los cristaloides, debe
evitarse su infusión rápida.
Uno de los coloides más conocidos es el HAEMACCEL (poligelina) tiene un tiempo de
permanencia en el intravascular de 2 a 4 horas.
La reanimación de volumen debe estar dirigida a la restauración del volumen intravascular
circulante, el retorno la capacidad de transporte de oxígeno y las funciones hemostáticasa
un nivel efectivo.
El RCOG recomienda infundir un volumen total de hasta 3,5 litros de volumen (2 de
cristaloides calientes, seguidos de 1,5 litros de sueros tibios hasta que la sangre esté
Disponible.
SECCIÓN DE REFERENCIA

Cuando HPP Persiste

1. Taponamiento con balón intrauterino.

Puede utilizarse en mujeres que no responden a agentes uterotónicos.

Este procedimiento potencialmente puede evitar la cirugía.
Es apropiado mientras se espera el traslado a un establecimiento de mayor
complejidad.

2. Embolización de la arteria uterina como tratamiento para la PPH.

Si el sangrado no se detiene a pesar del tratamiento (con agentes
uterotónicos y otras intervenciones disponibles), se recomienda el uso de
intervenciones quirúrgicas.
BALON UTERINO

• El taponamiento con balón

uterino es un método
efectivo que permite salvar
vidas de puèrperas.
• Ahora el Hospital General de
Massachusetts ha creado
una versión de bajo costo
usando materiales sencillos
disponibles en los países en
desarrollo.
SECCIÓN DE REFERENCIA

Taponamiento uterino con balón SOS Bakri

• No respuesta a tratamiento médico ni a masaje uterino.
• El tiempo total que permaneció el balón en útero fue de 13,6 (± 6,1) horas.
• La pérdida hemática posterior a la colocación del balón fue en total 265 cm3.
• El balón SOS Bakri fue efectivo en 100 % de
• las pacientes.

• Ninguna de las pacientes ameritó histerectomía.

SECCIÓN DE REFERENCIA
SUTURAS COMPRESIVAS

Suturas de:
B-Lynch
Hayman
SECCIÓN DE REFERENCIA

REPORTE DE PARTO
SECCIÓN DE REFERENCIA

EVALUACIÓN

• PREGUNTAS
1. Cuales son los factores de riesgo para hemorragia postparto en esta paciente?
2. ¿cuál es su diagnóstico principal y los diferenciales?
3. ¿ Cuales son las medidas que debe tomar Ud. Ante este evento?
4. ¿Realice un RP. Para el manejo de atonía uterina ?
5. ¿ Si requiere de transfusión, que esquema propone?
SECCIÓN DE REFERENCIA

VALORACIÓN GRADO DE SHOCK

PERDIDA VS SENSORIO PERFUSIÓN PULSO PAS GRADO

SHOCK
500-1000 ml Normal Normal 60-90 > 90 mmHg Ausente
10-15%
1000-1500 ml Normal o Palidez 90-100 80-90 mmHg Leve
16-25% agitada Frialdad

1500-2000 ml Agitada Palidez 100-120 70-80 mmHg Moderada

26-35% Frialdad
Sodoración
>2000 ml Letárgica P+F+S >120 < 70 mmHg Severa
>35% Inconciente LC >3 seg.
SECCIÓN DE REFERENCIA

ACTIVIDAD ASINCRÓNICA
SECCIÓN DE REFERENCIA

Referencias bibliográficas
• Directrices para la administración de oxitocina después del nacimiento: resumen de práctica AWHONN número
2. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2015; 44: 161.
• Gallos ID, Papadopoulou A, Man R, et al. Agentes uterotónicos para prevenir la hemorragia posparto: un
metanálisis en red. Cochrane Database Syst Rev 2018; 12: CD011689.
• Lexicomp en línea. Copyright © 1978-2021 Lexicomp, Inc. Todos los derechos reservados.
• https://www.uptodate.com/contents/management-of-the-third-stage-of-labor-prophylactic-drug-therapy-to-
minimize-hemorrhage?sectionName=Oxytocin&search=hemorrhagic
%20postpartum&topicRef=6714&anchor=H9&source=see_link#