PROTOCOLO CODIGO

ROJO
Definición de Hemorragia Postparto

La hemorragia postparto es la perdida de cualquier cantidad de sangre que cause signos de

hipovolemia y/o inestabilidad hemodinámica en la paciente. Existen guías y protocolos
internacionales que proponen otras definiciones, como perdida de > 500ml de sangre por parto
vaginal y más de 1000ml por cesárea, disminución de un 10% en el hematocrito basal de la
paciente. Pérdida de sangre de 500ml o más en 24 horas después del parto.

La HPP grave se define como la pérdida de sangre de 1.000 ml o más dentro del mismo marco
temporal. También se entiende por HPP a cualquier pérdida hemática que cause compromiso
hemodinámico en el posparto.

La HPP puede clasificarse en primaria o secundaria según el tiempo en que ocurre el evento. La
hemorragia postparto primaria ocurre durante las primeras 24 hs. posteriores al nacimiento
del neonato. La hemorragia posparto secundaria ocurre después de 24 horas y hasta 12
semanas después del parto.

Evaluación de la causa y factores de riesgo

Las causas de hemorragia post-parto pueden clasificarse en 4 grandes grupos, conocidas como “las
4 T” Tono: Trastornos de la contractilidad uterina; Tejido: Restos y adherencias
placentarias; Traumatismos del tracto genital y Trastornos de la coagulación.

causas y s u s c o r r e l a c i o n e s con los principales factores de riesgo asociados.

Manejo activo del Alumbramiento

El manejo activo del tercer período consiste en la aplicación de intervenciones que facilitan la
expulsión de la placenta aumentando las contracciones uterinas y, acortando los tiempos, para
prevenir la hemorragia post-parto por atonía uterina.

(Recomendación A)
Sus tres componentes o pasos son:
Administración de un agente uterotónico, preferentemente oxitocina, inmediatamente después del
nacimiento.
Tracción controlada del cordón (TCC) para desprender la placenta.
Masaje del fondo uterino después de la expulsión de la placenta durante 5 minutos. Drogas
Uterotónicas

La administración de drogas oxitócicas debe ser utilizadas como prevención de la hemorragia

postparto inmediatamente luego del nacimiento y juntamente con el alumbramiento.

 Oxitocina
Provoca contracciones similares a las de un parto y con pocos efectos adversos.
La vía de administración preferentemente es la IM en dosis de 10 UI para el alumbramiento. Como
infusión EV posterior las guías sugieren infundir 20 UI en 500 ml durante la primera hora después
del alumbramiento y posteriormente 20 UI adicionales durante ocho horas

 Ergonovina
Provoca contracciones sostenidas sobre el útero, puede provocar hipertensión arterial por ser
vasoconstrictora. Se administra como agente único, más comúnmente como 0,2 mg de
metilergonovina por via intramuscular.

 Misoprostol
Es un análogo de la prostaglandina. Una dosis única de 600 mcg. por vía oral es la sugerida.
Puede ser utilizado combinado con oxitocina.

 Carbetocina
Se administra mediante una única inyección intravenosa lenta de 100 mcg.
Luego de la inyección EV provoca a los 2 minutos una contracción tónica del útero que dura
60 minutos. Su aplicación IM prolonga su acción por 120 minutos

Manejo estratégico de la hemorragia postparto

o Control inicial de la hemorragia
o Activar código rojo-pedir ayuda
o Reposición de volumen
o Reposición de sangre y hemoderivados.

Control inicial de la hemorragia

Verificar la expulsión completa de la placenta, examinarla para tener la certeza de que está
íntegra.
Masaje uterino para expulsar la sangre. Los coágulos sanguíneos retenidos en el útero inhiben
las contracciones uterinas eficaces.
Examinar el cuello uterino y la vagina utilizando valvas Compresión aortica externa o interna
Compresión bimanual del útero (atonía), o del lecho sangrante con compresa (desgarro)
Colocación de balón endouterino (atonía)
Traje Antichoque No Neumático

Activar Código Rojo-pedir ayuda

El personal de salud debe tener un kit pre-armado en caso sea necesario activar código rojo, con
todos los recursos inmediatos para el manejo primario.
El kit deberá contar con:
o Pinzas de anillo con caja para exploración de canal vaginal
o Balones intrauterinos
o Sonda vesical
o Sueros (preferentemente ringer lactato 500 cc por 4, o voluven, haemaccel), angiocat 14-18
o Atropina
o Carro de paro
o Ácido tranexamico: ampollas de 2 gr.
o Drogas Uterotonicas (oxitocina, carbetocina, misoprostol, ergonovina
Tiempo cero.
Cuantificación de la magnitud del sangrado
La clasificación según gravedad suele ser difícil en las fases iniciales. El cálculo del volumen
perdido puede subestimarse hasta en un 50% y los cambios fisiológicos del embarazo (aumento del
volumen plasmático) hacen que una hemorragia de hasta un 10% de la volemia puede ser tolerada
por una gestante normal (no anémica).

Clasificación de gravedad

Se ha propuesto el uso de los signos vitales como “disparadores" para una mayor vigilancia y / o
tratamiento más agresivo en vista de la hemorragia en curso. Los signos, síntomas y su relación
con el grado de pérdida sanguínea y choque hipovolémico, deben estar listados y expuestos en el
sitio de atención de partos con el fin de orientar las estrategias de manejo y evaluación inicial en
HPP, según estimación de las pérdidas como se observa en la tabla 2, el grado de choque lo
establece el peor parámetro encontrado.

Diagnóstico y clasificación del grado de choque

Índice de Choque
El Índice de Choque (IC), es una relación entre 2 signos clínicos: La frecuencia cardiaca sobre la
Tensión Arterial Sistólica. El Índice de Choque es un reflejo de la respuesta fisiológica que se
presenta en el sistema cardiovascular a una pérdida significativa de sangre e identifica pacientes
con Choque severo que aún no presenten hipotensión. En obstetricia, el IC es normal 0,7 a 0,9 y
valores superiores se consideran anormales. La evidencia ha demostrado que es el predictor más
preciso de Hipovolemia; es útil en la estimación de pérdida de sangre masiva y en la predicción de
transfusión sanguínea.

Laboratorio optimo

El manejo de la hemorragia primaria severa requiere de un laboratorio que incluya hemograma,

fibrinógeno, lactato y déficit de bases como herramientas para evaluar la perfusión tisular
sistémica. Se denomina “laboratorio óptimo” que incluye:
La Hemoglobina / hematocrito no refleja con precisión la cantidad de pérdida de sangre en
Estudios de coagulación (tp/tpt/fibrinogeno) deberían repetirse cada 30-60 minutos para evaluar la
tendencia del cuadro hacia la coagulopatía.
Plaquetas menores 100.000 valor de mal pronóstico.
El fibrinógeno es el indicador más sensible de pérdida de sangre. Los Niveles normales son 350-
650 mg/dl. Valores inferiores a 200 ml/dl, fueron predictivos de gravedad, tratamientos quirúrgicos
y muerte materna.
La hipotermia reduce la formación de fibrinógeno y la acidosis promueve su degradación.
Un método aproximado para evaluar la coagulación se puede realizar utilizando 5ml de sangre
venosa periférica, colocada en un tubo de vidrio limpio y seco, se observa tiempo de coagulación
(hasta que la sangre no fluya cuando el tubo este invertido), a 37 grados. Aproximadamente lo
normal es entre 5-8 minutos, conocido como test de weimer., si no coagula o inicia y se disuelve
expresa una deficiencia en factores.

Tiempo 1 a 20 minutos. Reanimación y diagnóstico

La acción inicial está destinada a la reposición rápida de volumen e identificación de la causa.

Verificar vía aérea permeable. Suministrar O2 100% 4 a 10 litros/minuto. Mantener saturación
95%. El Protocolo ABC incluye aspectos importantes como: El control de la Vía Aérea, la
respiración (Breathing) y la Circulación.
Elevación de miembros inferiores 30° o posición de Trendelemburg.
Colocar 2 accesos venosos calibre 14, 16 o 18.
Tomar muestras de sangre: hematología, tiempos de coagulación, fibrinógeno, QQSS, TEST
Weimer
Monitoreo continuo de FC, TA, oximetría de pulso, diuresis horaria con sonda vesical.
Comenzar Infusión de fluidos Definir necesidad de transfusión evitar la hipotermia.
Reevaluar a la paciente a los 30 minutos buscando los siguientes signos de respuesta
hemodinámica
o Pulso que se estabiliza (FC menor de 90 latidos por minuto
 o Presión arterial en aumento (TAS >100 mm de Hg)
o Mejoría del estado mental (menor confusión y ansiedad)
o Gasto urinario en aumento (> 30 ml por hora)

Tiempo 20 a 60 minutos. Estabilización

Mantener la reposición de líquidos necesarios para mejorar la perfusión y recuperación

hemodinámica.
Auscultar pulmón para detectar sobrecarga de volumen.
Monitoreo de los signos de perfusión como estado de conciencia, llenado capilar, FC, TA y
diuresis.

Tiempo 60 minutos. Manejo avanzado

Si después de una hora continúa el sangrado y la hipoperfusión se debe sospechar la
instalación de una CID.
Solicitar la participación de clínico y hematólogo, reevaluar valores de coagulación para
manejo adecuado de la CID.
Para el tratamiento quirúrgico asegurar plaquetas superiores a 50.000/ml.

Reposición de volumen
Los cristaloides son las soluciones de inicio en el protocolo de reanimación.
La solución fisiológica es la más frecuentemente utilizada, aunque puede producir acidosis
hiperclorémica
El ringer lactato es la solución idealmente a utilizar por tener menor impacto sobre el déficit de
bases.
La dextrosa al 5% no debe utilizarse por su rápida distribución hacia el extravascular.
Los coloides son soluciones que logran permanecer más tiempo en el espacio intravascular Al. No
demostraron mayores ventajas respecto a los cristaloides, debe evitarse su infusión rápida y si está
recibiendo hemocomponentes, deben ser administrados en acceso venoso separados.

Son tres los ítems sobre los que debemos trabajar en una paciente en riesgo de coagulopatía:
• Acidosis: La perfusión tisular inadecuada en pacientes con shock hipovolémico conduce a
acidosis metabólica (láctica).
• Hipotermia: Las guías de trauma clasifican la hipotermia en leve (36 a 34 ° C), moderada
(34 a 32 ° C) y grave (<32 ° C). Se debería a la exposición al frio en el momento del evento:
durante el transporte y el examen físico y con la administración de fluidos intravenosos
fríos. El sinergismo entre las variables acidosis e hipotermia incrementan la mortalidad en
el shock, al generar trastornos en los fenómenos enzimáticos y plaquetarios.
Coagulopatia Asociada a la Resucitación (dilucional o iatrogénica): Se refiere a las alteraciones
del sistema de coagulación inducida por grandes volúmenes de líquidos por vía intravenosa o
administración desequilibrada de hemocomponentes durante la resucitación. La reanimación con
grandes volúmenes (cristaloides, coloides, glóbulos rojos) conducen a una dilución de proteínas de
coagulación del plasma alterando su eficacia.
Los objetivos terapéuticos: Hemoglobina> 7.5 g/dL. Plaquetas > 50.000/mm3. Fibrinógeno >200
mg/dL
Tiempo de Protrombina menor que 1.5 veces el valor de control.
Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada menor que 1.5 veces el valor de control.

Glóbulos rojos 1 Cada unidad aumenta aprox. 1 g/dl de Hb. y de 3-4 putos % el Hto.
unidad= Hemorragia masiva: dador universal 0Neg.
350-400ML
Plasma fresco y Contiene todas las proteínas y factores de la coagulación. Ideal ante el
congelado déficit de múltiples de factores de la coagulación. la dosis es de 10 a 20
1 unidad= mg / kg.
200-300 ML Incrementa aprox. un 30% todos los factores incluso el fibrinógeno.

Crioprecipitado 1 Contiene Fibrinógeno; factores VIII y XIII; VWF. C/unidad incrementa

unidad= aprox. 50mg/dl el fibrinógeno. Se suministran entre 5 a 10 unidades.
10-20 ML Puede aportar buen nivel de fibrinógeno en bajos volúmenes.

Plaquetas Incrementa aprox. 30.000/microL.

1 unidad de
aféresis o un
conjunto de
plaquetas de 5 a 6
unidades de
sangre completa =
200
a 300 ml

Recursos a emplear de Hemoderivados

Toma de decisiones

Compresión del útero y de la aorta

Representan 2 maniobras que pueden ser realizadas en conjunto.

Colocar una mano en la vagina con su puño cerrado empujando contra el cuerpo del útero,
mientras que la otra mano comprime el fondo uterino desde la pared abdominal.
Mantener mientras se inician otras intervenciones, y continuar hasta que el útero este firme y el
sangrado haya disminuido. La aorta se comprime con el puño encima del ombligo ligeramente a la
izquierda, verificando que la compresión es efectiva cuando no se advierta el pulso femoral.
Se mantendrá la compresión hasta iniciada la resucitación o el procedimiento quirúrgico definitivo.

Compresión bimanual del Útero Compresión aortica

ÁcidoTranexámico

Es un agente antifibrinolítico que inhibe la degradación del coagulo sanguíneo inhibiendo los sitios
de unión de la lisina al plasminógeno. Infundir 1 g diluido en 10 cc. de solución fisiológica en
infusión lenta, repetirla a los 30 minutos de persistir el cuadro de hemorragia. La vida media
es de dos horas y el efecto antifibrinolítico dura hasta 8 horas. Su empleo dentro de las primeras
tres horas de iniciado el sangrado disminuyó el riesgo de muerte materna y necesidad de
laparotomía para el control del sangrado.
Traje Antichoque No Neumático TANN
Una opción complementaria para el tratamiento de la hemorragia posparto.

Traje antichoque no neumático (TANN)

El traje antichoque no neumático (TANN) es una estrategia de primera línea para el manejo y
estabilización de pacientes con HPP en choque hipovolémico diseñado con el fin de disminuir la
mortalidad asociada. Su utilidad se ha demostrado como una medida posquirúrgica complementaria
en casos de hemorragia obstétrica masiva.

Mecanismo de acción
Ejerce contrapresión circunferencial en los miembros inferiores y la pelvis; esto incrementa la
presión en el sistema venoso y genera una derivación de la sangre a la circulación central. Estos
mecanismos incrementan las resistencias periféricas, de la precarga y del gasto cardiaco. Gracias a
lo anterior hay una mejora inmediata en la perfusión a los órganos vitales; por el segundo
mecanismo de compresión uterina el sangrado disminuye.

Indicación
Pacientes con hemorragia obstétrica posparto, post cesárea o post aborto con pérdidas estimadas
mayores a 750 mL o con cambios hemodinámicos que demuestran estado de choque hipovolémico
como:
Índice de choque igual o mayor a 0.9
Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg persistente
Presión arterial media menor de 65 mmHg persistente
Frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto
El traje no compite con otros abordajes del tratamiento de la hemorragia posparto, se integra a
ellos.

Procedimiento para la colocación

La colocación se inicia por la porción distal; simultáneamente ambos componentes de cada pierna
del 1 al 3, luego el componente pélvico 4 y finalmente, la bola del componente 5 se acopla sobre el
cuerpo uterino y se fija con el componente 6. La presión circunferencial debe ser la mayor posible
(excepto del componente 6 que deberá colocarse sin ejercer demasiada presión). En las pacientes
de talla baja puede comenzarse con el componente 2 (doblando el componente 1 sobre el
componente 2
Si el traje antichoque no neumático se coloca como primera medida de resucitación, es necesario
seguir los protocolos para casos de hemorragia: 1) pedir ayuda, 2) evaluar continuamente los
signos vitales, 3) encontrar y cohibir el origen del sangrado, 4) evaluar el grado de choque, 5)
ejercer la reanimación vascular, y 6) administrar hemoderivados, etc.

Retiro
Puede ser usado en forma segura durante más de 48 horas. En algunos trabajos se ha descripto su
utilización hasta 72 horas.
El tiempo promedio de utilización es 6 a 8 horas.
La mayor causa de morbilidad y mortalidad es la prematura e inapropiada suspensión de contra
presión externa.
Debe ser retirado en un establecimiento donde sea posible el tratamiento definitivo.

Regla de los 20/20/20: antes de pasar de un nivel a otro deben trascurrir 20 minutos, lapso en que
la presión arterial sistólica no deberá descender más de 20 mmHg o la frecuencia cardiaca
aumentar más de 20 latidos por minuto; de no ser así, deberán recolocarse todas las secciones
aumentando infusión de fluidos y reevaluar a la paciente buscando el origen del sangrado.

Situaciones que contraindican su utilización

Absolutas: Feto viable, sangrado en alguna región anatómica por arriba del diafragma.
Relativas: estenosis mitral, insuficiencia cardiaca congestiva e hipertensión pulmonar, pacientes
puérperas con algún estado de choque diferente, de origen séptico, por ejemplo:

Complicaciones
A diferencia del traje neumático que reportaba posibilidades de síndrome de comparta-
mentalización, isquemia o acidosis, con este dispositivo, por su mecanismo de acción, no se ha
registrado este tipo de complicaciones.

Riesgos inherentes a su utilización

La colocación muy alta del componente 5 y 6 puede afectar los movimientos ventilatorios. El retiro
súbito de todos los componentes provoca una redistribución sanguínea con un posible colapso
vascular.
Componentes del traje antichoque no neumático (TANN)

Colocación de traje antichoque no neumático (TANN)

Áreas de compresión del traje antichoque no neumático (TANN)

F 4. Balones Endouterinos

Los balones endouterinos son elementos de rápida aplicación, su utilización en forma temprana
permite limitar la pérdida de sangre mientras se inician medidas generales y definitivas.

Todo kit de hemorragia postparto debería incluir alguno de los tipos de balones endouterinos
convencionales o alternativos.

Tipos de balones

Balon de Bakri

Balon BT-Cath
 Balones alternativos con condón

Los balones endouterinos realizados con condón requieren de un preservativo esteril, lino 20 X 2 y
una sonda foley. El tiempo de armado es de aproximadamente 2 minutos. Los balones
industrializados cuentan con un canal de drenaje para evaluar la respuesta terapéutica, conectado a
una bolsa colectora, permitiendo evaluar el débito de la hemorragia. Cuando se aplican balones sin
drenaje se podrá colocar una sonda nelaton intrauterina en paralelo al balón también será conectada
a un colector.

Mecanismo de acción
El incremento de la presión endouterina ejercido por el balón comprime los vasos disminuyendo el
flujo facilitando la coagulación, al mismo tiempo estimularía contracción miometrial, en conjunto
al taponaje vaginal se ejercería compresión de las arterias uterinas.

Indicaciones
 Atonía refractaria a uterotónicos y masaje uterino bimanual.
 Hemorragia de origen uterino de causa no traumática, hasta implementar la conducta
quirúrgica correspondiente.
 Post parto vaginal o intracesarea.
 Inversión uterina.
 Malformaciones vasculares uterinas post legrado, en el contexto de un sangrado uterino
anómalo con descompensación hemodinámica
Contraindicaciones
 Paciente alérgico a cualquier componente de los dispositivos.
 Lesión traumática vascular-visceral del canal del parto o del útero.
 Malformaciones uterinas que impidan la colocación adecuada.
 Alumbramiento incompleto no considerado.
 Sospecha de corioamnionitis o cuadro infeccioso.
 Coagulación intravascular diseminada
 Útero de Couvellier.

Utilización
Adecuado diagnóstico, útero retractor, antisepsia y colocación de sonda vesical.
Colocación bajo visualización directa o tacto, realizando la tracción del cuello por medio de una
pinza de anillo. Su colocación podrá ser realizada post parto por vía vaginal o intracesarea por vía
abdominal,
Completar la insuflación y realizar taponaje vaginal con gasa furacinada. El volumen a instilar sera
de 500 a 800 cc.

Tiempo de permanencia del dispositivo:

Temporal: el objetivo es contener el sangrado hasta el traslado del paciente, espera del personal
experimentado, y operativizar conducta terapéutica intervencionista (quirúrgica o hemodinamia).

Definitivo: cumplido el objetivo hemostático, se deja colocado hasta máximo 24 horas. Una vez
cumplido el tiempo se inicia el desinflado progresivo hasta retirarlo, monitorizando el debito, por
el testigo, la retracción uterina y el estado hemodinámico del paciente. Ante sospecha de fracaso
terapéutico se deberá pasar a una estrategia intervencionista quirúrgica o hemodinámica.

Profilaxis con antibiótico de amplio espectro por 36 horas esquemas factibles:

-AMPICILINA-SULBACTAM 1,5 g, endovenoso cada 6 horas.

-CLINDAMICINA 900 mg endovenoso cada 8 horas.

Continuar con esquema de uterotonicos.

Suturas Hemostáticas o de Compresión Uterina
Representan técnicas conservadoras de fácil aplicación cuyo objetivo es conseguir el contacto y
compresión de las paredes anterior y posterior uterinas favoreciendo la retracción uterina y
solucionando así la hemorragia. Tienen la ventaja de conservar el útero y con una eficacia global
del 91.7%.

Indicación: Atonía uterina, cuando la compresión bimanual del útero no se consigue parar el
sangrado.

Técnica: Todas se realizan con suturas absorbibles tipo Vicryl.

Sutura de B-Lynch
Requiere histerotomía, incluso en caso de parto vaginal.
Pasar el primer punto a través del margen derecho de la histerotomía, tal y como se indica en el
esquema correspondiente.
Pasar la lazada del punto por encima del fondo (de cara anterior a posterior).
Entrada de nuevo en la cavidad uterina a través de la cara posterior, a nivel de la histerotomía, que
corresponde aproximadamente al punto de inserción de los ligamentos útero-sacros.
Por dentro de la cavidad uterina, translación horizontal del hilo. Sacar el punto por la cara
posterior, simétrico al anterior, pero en el lado izquierdo.
Pasar la lazada de nuevo por encima del fondo, pero en sentido inverso (de cara posterior a
anterior).
Pasar el punto por la histerotomía, por el lado izquierdo, simétrico al anterior.
Hacer el nudo por debajo de la histerotomía.
Durante todo el proceso es fundamental la compresión bimanual uterina realizada por un ayudante,
principalmente en el momento de hacer el nudo del punto, para conseguir una tensión adecuada y
uniforme de la sutura.

Figura 11. Sutura de B- Lynch

Sutura de Cho
Esta técnica se describe como la compresión mediante suturas en cubo por transfixión, se dan
generalmente de dos a cuatro cubos, desde cara anterior a cara posterior de útero ideal para atonía,
acretismo y sangrado istmico-cervical, no se necesita presentar una histerotomía, presenta más
riesgo a complicaciones (hematometra, piometra). Se necesitan agujas circulares, redondas de gran
tamaño (7 a 10 cm de diámetro)

Figura 15 Suturas de Cho

Referencias Bibliográficas

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