6.

FIEVRES RECURRENTES A TIQUES

APER<;U HISTORIQUE

PROBLEMES ET APPROCHES

1. Elements de propagation 1.1. Agent pathogene 1.2. Vecteur

1.3. Cycle biologique

2. Epidemiologic

3. Immunite

4. Pathologie

5. Maladie

6. Diagnostic

6.1. Diagnostic clinique

6.2. Diagnostic de laboratoire

7. Traitement

8. Prevention

9. Problemes a elucider

BIBLIOGRAPHIE

1103

QUATRIEME PARTIE: AFFECTIONS TROPICALES

La fievre recurrente a tiques (FRT) est une maladie quelque peu tombee dans l'oubli. Son recul incontestable a suivi l'elimination des « kimputus» (leurs vecteurs), dans les habitations traitees par des insecticides remanents lors des interventions antipaludiques qui ont aussi elimine les anopheles.

Leur disparition ne pouvait are que temporaire. En eifet, les tiques molles sauvages n 'ont guere he incommodees dans leurs nombreux terriers. Seule leur sedentarite a retarde leur readaptation aux gites humains. Pour Borrelia duttoni, l'agent causal, les seuls reservoirs sont l'homme et l'Ornithodoros moubata. Chez le premier, its persistent sous forme d'infections latentes residuelles. Chez la tique, its peuvent survivre, sans tenir compte de la transmission transovarienne, pendant au moins quinze ans. L'origine du retour oifensif des Borrelia sur l'homme, qui a ete cons tate vers 1975, reste ainsi posee. Faut-il incriminer les Borrelia presentes chez les tiques sauvages, l'infection de ces dernieres par des Borrelia a partir d'infections latentes humaines, ou une recolonisation a partir de tiques domestiques qui ont survecu? Le dogme homme-kimputus domestiques doit-il are remis en question? On ne sa it que repondre.

Les Borrelia connaissent des variations antigeniques au cours de leurs phases evolutives par la modification de la sequence de leurs antigenes de surface. On peut les multiplier dans le milieu de Kelly renforce. Ce probleme fondamental est d'autant plus interessant qu'il existe une reaction croisee avec les trypanosomes, qui sont les prototypes de la variance antigenique.

Les symptomes sont bien conn us, mais le panorganotropisme des Borrelia est un terrain fertile pour des recherches plus approfondies, au moyen de techniques modernes, appliquees aux manifestations neurologiques, ophtalmologiques et hemorragiques.

Les techniques serologiques ouvrent des possibilites nouvelles tant pour le diagnostic clinique, que pour des enquetes sero-epidemiologiques chez l'homme, les vecteurs et les animaux susceptibles de jouer un role dans l'ep idem iologie. Elles apporteront peut-etre a moyenne echeance la possibilite de distinguer l'acces primaire et les rechutes, ce qui est important pour la therapeutique.

Le traitement a fait des progres certains, mais it entraine souvent des reactions secondaires qui peuvent etre tres serieuses.

1104

FIEVRES RECURRENTES

APER<;U HISTORIQUE

Des fievres a rechutes multiples, accompagnant des maladies pestilentielles, comme Ie typhus exanthematique, ont eveille l'attention depuis l'epidemie observee en 1739 a Dublin par Rutty. Lors d'une epidemic a Edimbourg, en 1843, Craigie leur a donne Ie nom de fievre recurrente, Lors de cette meme epidemic, Henderson les a distinguees du typhus exanthematique et a observe que ces fievres touchaient surtout les Iavandieres qui s'occupaient du linge des malades.

Un fait nouveau et important est signale en 1857 en Afrique par Livingstone. Apres avoir ete pique par une tique, un tampan sans yeux, a Ambaca en Angola, il decrit l'evolution de la tick fever qui y a fait suite.

L'organisme causal a ete decouvert en 1868, a Berlin, par Obermeier a l'occasion d'une numeration globulaire. Decourage par Virchow, il remettra la publication jusqu'en 1873, lorsqu'il aura pu confirmer sa premiere observation. Munch a preuve en 1874 a Moscou Ie role du spirochete par une auto-infection. Moschutkowski (1879) renforca les preuves en inoculant du sang de malades a des personnes en bonne sante.

Hinde signale en 1897 une fievre similaire au Congo (Zaire), En 1903, Nabarro observera des spirochetes dans Ie sang d'un Ugandais, mais postposera toute publication jusqu'en 1905. Ross et Milne avaient publie en 1904 qu'ils avaient observe la presence de spirochetes sanguicoles chez huit Bagandais et la meme annee Cook decrira un spirille sanguin ressemblant a S. recurrentis. Entretemps, Marchoux et Salimbeni (1903) avaient etabli, au Bresil, que Ie Spirochaeta gallinarum etait transmis par Argas persicus.

Ce seront toutefois Dutton et Todd (1905) qui apporteront la preuve a Kasongo au Maniema, de la presence de spirochetes sanguicoles chez des malades et de leur transmission par Ornithodoros moubata, chez qui ils decriront la transmission transovarienne des spirochetes. La fievre a tiques etait identifiee de maniere indiscutable. Les circonstances qui ont contribue a cette decouverte ont ete detaillees dans les carnets de Todd (Lechat, 1964). Elle sera par contre assombrie par Ie sort tragique de J.E. Dutton, decede Ie 27 fevrier 1906 a l'age de 31 ans et inhume a Kasongo. Les details rapportes au sujet de l'evolution de sa maladie mortelle et de l'autopsie mettent en question Ie diagnostic de fievre recurrente qui fait vibrer davantage les fibres emotionnelles a propos de la disparition prematuree d'un si brillant chercheur.

II y a lieu de noter qu'independamment de ces recher-

ches, R. Koch a etabli simultanement en Afrique orientale allemande Ie cycle des spirochetes dans l'intestin et les organes de la tique, leur transmission hereditaire, ainsi que la presence de spirochetes dans les oeufs de tiques infectees,

Le genre Borrelia a ete introduit dans l'ordre des spirochetes par Swellengrebel en 1907.

La fievre recur rente a tiques est presente dans de nombreux foyers endemo-sporadiques dans l' Ancien et Ie Nouveau monde. Les vecteurs sont des varietes locales d'ornithodores en nombre considerable qui ont individualise des variantes de Borrelia en nombre tres voisin. La tendance qui considere qu'a chaque ornithodore correspond une Borrelia, est contrebalancee par des tentatives de groupement, comme Ie groupe hi spanoafricain (couvrant la peninsule iberique, Ie Maghreb et l'Afrique occidentale).

L'hypothese du pou comme vecteur est nee de la correlation entre les fievres recurrentes et les vagabonds, les prisonniers, les refugies ou les personnes vivant dans des conditions de grande promiscuite et d'exposition au froid. Bugge formulera cette opinion, mais il faudra attendre les experiences de Sergent et Foley (1908) en Algerie, qui ont infecte un singe a partir des poux d'un malade, et de Nicolle, Blaizot et Conseil (1912) pour en avoir la confirmation.

La fievre a poux (ci-dessous p. 1107) a ete identifiee en Ethiopie des 1896, un entrefilet dans Ie Lancet en fait foi. Les epidemics se sont succedees avec beaucoup de constance. Elles n'ont, com me celles de l'Afrique occidentale, qu'une importance relative pour l'Afrique centrale. Cette fievre est presente au Soudan au moins depuis 1905. Le pays a ete envahi par cette fievre a de nombreuses reprises a partir des pays voisins. Le Nord a subi differentes invasions a partir de l'Egypte, liees aux mouvements de troupes du condominium anglo-egyptien (Cummins, 1910). A l'Ouest, l'introduction s'est faite au Darfur par des travailleurs venus du Tchad et d'autres territoires ex-francais infectes par des troupes venant d'Afrique occidentale. A l'Est, il y a la menace permanente du foyer ethiopien qui a atteint a diverses reprises la Province du Haut-Nil. L'atteinte de l'hinterland de Mombasa en 1942-1949, apres des mouvements de troupes, constitue un autre risque potentiel pour l'Afrique centrale. Toutefois, ce risque est fort reduit pour des populations peu vetues et habituees a des ablutions frequentes dans I'eau pres de laquelle ils vivent, et sans poux.

1105

QUATRIEME PARTIE: AFFECTIONS TROPICALES

PROBLEMES ET APPROCHES

1. Elements de propagation

1.1. Agent pathogene

Borrelia duttoni est un spirochete sanguicole ayant 3 a 15 spires, fort mobile et de morphologie inconstante. II se colore bien par des derives de I'aniline. Les formes longues sont habituelles et dominent en Afrique centrale. Elles se multiplient selon Ie mode binaire transversal et elles peuvent se cultiver sur Ie milieu de Kelly renforce (Stoenner et aI., 1982). La culture est tres utile pour permettre l'etude des antigenes,

Le caractere intermittent de la presence des spirochetes dans Ie sang circulant s'explique par l'existence et la selection de variantes. Parmi les antigenes de surface et somatiques identifies, deux au moins sont presents assez regulierement et sans doute determinants, en to us cas chez I'homme.

Outre les variations qui se produisent au cours de l'evolution de la maladie, il existe une pluralite geographique, voire topographique des souches. Dubois (1949a-b) a identifie trois souches immunologiquement differentes parmi des isolements provenant de trois emplacements dans les environs de Butare.

Un plasmide a ete mis en evidence chez des Borrelia nord-americaines,

1.2. Vecteur

Ornithodoros moubata ou Kimputu est une grande tique molle de la famille des Argasidae. Ces tiques ne portent pas d'ecusson sur leur face dorsale. Leur dim orphisme sexuel est peu net. Elles sont xerophiles, endophiles et tres sedentaires, Elles ne se deplacent guere audela de 30 m. Des progressions a plus grande distance sont Ie fait de l'homme. Leur sedentarite entraine un isolement au sein de microfoyers en biocenoses compartimentees.

O. moubata a une activite nocturne. II ne vit pas sur l'hote et ne s'y attache que pour la duree des repas. Ceux-ci sont peu frequents; I'intervalle peut atteindre 2 semaines. II se nourrit de sang. L'engorgement est rapide: en quelques minutes il absorbe une quantite de sang qui peut correspondre a environ 50 % de son poids. Ce sang atteint par Ie pharyngo-oesophage, l'intestin moyen qui se divise en plusieurs diverticules en cul-desac. L'excretion rapide d'eau et de sels se fait au cours du repas par les glandes coxales et maintient Ie bol alimentaire ainsi concentre, bloque dans les culs-de-sac; il peut s'y conserver pendant des mois, voire des annees. II existe des lors une etonnante capacite de survie a jeun, pendant des annees, la longevite atteignant parfois une vingtaine d'annees.

L'accouplement a lieu apres le repas. La femelle fecondee pond apres chaque repas sanguin des oeufs

dont Ie nombre peut atteindre la centaine. Les larves a trois paires de pattes, issues des oeufs, sont inactives. En 10 Ii 20 jours elles se muent en nymphes a 4 paires de pattes, mais sans caracteres sexuels. Apres 4 a 7 repas sanguins et mues, les nymphes se transforment en adultes, c'est-a-dire en argasides ayant atteint la maturite sexuelle.

Les tiques adultes domestiques se terrent dans Ie sol meuble ou dans ses crevasses, dans les fissures et interstices des parois des habitations ou des caravanserails et d'autres gites pour voyageurs, souvent delabres, Les hates de passage y introduisent des tiques egarees dans les nattes et couvertures, ou s'y font piquer par des tiques affamees, Ces gites sont des sources d'infection en zones d'endemie, alors meme qu'ils sont restes inoccupes pendant des annees,

O. moubata a ete differencie par Walton en plusieurs sous-types: O. moubata, O. porcinus, subdivise en O. p. porcinus et O. p. domesticus, O. apertus, O. compactus. Les deux derniers ne jouent aucun role dans l'epidemiologie. Le role des ornithodores sauvages, qui vivent dans les terriers de phacocheres, de pore-epics ou d'autres mammiferes, ou encore dans des grottes et dans des creux d'arbres, est mal connu. lis peuvent etre porteurs de spirochetes dans des proportions pouvant atteindre 15 % (Rodhain, 1919).

1.3. Cycle biologique

Les Borrelia, absorbes avec Ie sang d'un sujet infecte, atteignent l'intestin moyen et migrent vers les enterocytes, puis les espaces intercellulaires ou ils se multiplient fortement. La nouvelle generation passe dans la cavite coelomique et l'hemolymphe, Les Borrelia y apparaissent quelques jours apres le repas infectant, pour se repartir ensuite dans divers organes: ganglion central, glandes coxales, glandes salivaires, gonades, tubes de Malpighi.

A tous les stades evolutifs, les vecteurs qui se nourrissent de sang, peuvent s'infecter et I'infection persiste tout au long des metamorphoses. L'organotropisme inc1ut les ovaires, fait signale par Dutton et Todd et confirme par R. Koch (1905). II en decoule la possibilite d'une transmission ovarienne: 2 a 60 % des oeufs sont infectes, ce qui garantit Ie passage d'une generation a la suivante. L'infection des males et de leurs testicules n'entraine la transmission par Ie sperme que pour 1-2 % des femelles, ce qui est negligeable.

La transmission a l'hote vertebre peut se faire par voie salivaire ou coxale. En fait, 1'0. moubata adulte transmet les Borrelia essentiellement par Ie liquide coxal, secrete en abondance au cours du repas. Les spirochetes entrent ainsi en contact avec la peau qu'ils franchissent par I'orifice qu'a cree la piqure. Cette transmission observee par Todd (1903) a ete soigneusement etudiee

1106

FIEVRES RECURRENTES

par Bone (1943). La transmission par la salive, dont Ie role est de lubrifier les pieces buccales pour leur penetration, ou par I'aspiration de sang, est plutot rare car les glandes salivaires ne contiennent les Borrelia qu'en petit nombre. Elle est par contre de regie pour les nymphes, dont Ie role est parfois sous-estime ou meconnu,

Le reservoir de B. duttoni est constitue par I'homme et par I'ornithodore domestique. La longevite et la transmission verticale par to us les stades d'O. moubata, permettent de concevoir qu'ils constituent un reservoir naturel et que des lors un reservoir mammifere n'est pas indispensable (Mooser, 1963).

D'autre part I'infection de l'homme par des Borrelia bien adaptes a l'hote peut rester inapparente et se localiser electivement dans Ie tissu cerebral.

La question des infections latentes residuelles, c.a.d, sans signes c1iniques apparents et avec persistance occulte de Borrelia n'est pas vraiment resolue. La preuve forrnelle de la presence de Borrelia est fournie par I'inoculation du tissu suspect a un animal de laboratoire mais les resultats obtenus sont discord ants. Ceci semble lie a une serie de facteurs: l'agent pathogene possede une capacite neurobiotique qui lui perrnet de vivre en symbiose avec Ie tissu nerveux (propriete qui peut s'acquerir par passages successifs), ou bien les organes de l'hote possedent une tolerance, indispensable a la survie de l'agent. Chez Ie lapin, tous les organes, sauf Ie cerveau, sont refractaires aux Borrelia.

Une infection latente ou residuelle peut s'exterioriser lorsque l'equilibre hate-parasite est rompu, p.ex. par une infection intercurrente.

L'opinion de Nicolle et Anderson selon laquelle les Borrelia etaient primitivement des parasites de petits mammiferes n'est pas corroboree par les observations sur des rongeurs et des tiques sauvages: aucun n'a ete trouve porteur de B. duttoni.

II est possible de produire experimentalement des infections legeres et auto-limitatives chez Ie chien, la chevre, Ie mouton, Ie cheval. Mais Ie pore-epic est refractaire.

2. Epidemiologie

Les foyers de fievre recurrente a tiques sont disperses sur de vastes zones, tout en ayant des limites geographiques assez precises, Celles-ci correspondent en gros a la localisation d'O. moubata.

Au Zaire, on Ie rencontre en pays de savane du BasZaire, du Shaba, du Maniema-Kivu, de I'Ituri. La limite est la grande foret, Les savanes septentrionales de l'Uele et de l'Ubangi ne sont pas touchees. Cette distribution correspond aux observations de Rodhain et de Bequaert en 1919, qui signalent cependant la possibilite de localisations aberrantes Ie long des routes des caravanes; en effet, en foret, les gites d'etapes peuvent etre infectes par des personnes de passage.

Au Burundi et au Rwanda, il y a des foyers circonscrits aussi bien en altitude jusqu'a plus de 2000 m, qu'en plaine. L'importance de ces foyers est fort variable. Dans un foyer rwandais proche du Centre de Sante de Zaza, on a observe que 6 % des patients soulfraient de fievre recurrente: quelque 1 600 cas par an ont ete confirmes microscopiquement (E. de Pierpont, 1983). La majorite des cas sont des enfants, mais les autres groupes d'age ne sont pas epargnes, o. moubata semble preferer les cases en pise plutot que les paillottes traditionnelles.

Ce mode de distribution circonscrite des o. moubata, a caractere pratiquement domiciliaire, exc1ut l'eclosion de vraies epidemics. II y a essentiellement des resurgences locales qui peuvent neanmoins etre synchrones dans plusieurs foyers.

Dans Ie rapport annuel de 1922 du Service de l'Hygiene publique pour Ie Ruanda-Urundi, Olivier signale 298 cas, dont 251 a la polyc1inique de Bujumbura. II releve que la fievre recurrente est dans I'ensemble peu dangereuse (1 deces sur 50 cas hospitalises), mais responsable d'une partie non negligeable de la morbidite parmi les travailleurs et les soldats. Une note de Limbor (1929) ne fait que confirrner la preoccupation des praticiens.

Au Burundi, Geerts (1953) signale qu'a BujumburaBubanza, on a detecte en moyenne 360 cas en 1948-1950, date a laquelle les aspersions au Gammexane sont entreprises. En 1952, on ne releve plus que 4 cas.

La fievre recurrente Ii poux, reputee pour ses vagues epidemiques, qui sevit au Soudan et en Ethiopie ne semble pas avoir penetre au Zaire, au Burundi, ou au Rwanda. Neanmoins la presence sur les hauts plateaux, d'une population assez pouilleuse demande qu'on considere systematiquement la possibilite de la presence de B. recurrentis par adaptation de B. duttoni au pou. Une etude systematique de l'hemolymphe des poux ne serait pas superflue. En outre, la brusque remontee des poux en Europe attire I'attention sur la possibilite de soudains accroissements des poux chez l'homme (Rodhain, 1976).

3. Immunite

La maladie produit une resistance faible et de courte duree. Une tolerance a la souche locale a ete observee. Les habitants de zones endemiques, soumis a des reinoculations frequentes, les tolerent fort bien, ce qui contraste avec la maladie grave, parfois mortelle, chez les allochtones. II n'a pas ete etabli si cet etat etait lie a la persistance de spirochetes metacritiques dans Ie cerveau ou d'autres organes de refuge, telle qu'on l'a observe chez des animaux d'experience. Cet etat de premunition constitue une immunite reduite, qui doit etre entretenue par une stimulation sans discontinuite, a meme de maintenir un taux suffisant d'anticorps specifiques, II y a lieu de souligner que I'esprit d'observation des autochtones des regions endemiques les a amenes a emporter quelques tiques avec eux quand ils se deplacent.

1107

QUATRIEME PARTIE: AFFECTIONS TROPICALES

Le fait que les borrelioses sont des maladies a rechutes, semble indiquer une variance antigenique. Cette capacite de produire des variants antigeniques a partir d'un seul Borrelia, a ete demontre par Schuhardt et Wilkerson (1951). Cunningham (1935), avec ses collaborateurs (1933-1935) ont identifie jusqu'a 8 variants de B. recurrentis au cours des rechutes. Chaque souche de Borrelia possede une mosaique d'antigenes et un nombre different de variants.

Une immunite homologue hereditaire, du moins pour B. recurrentis, a ete observee chez des ratons nes d'une mere immune. Elle persiste pendant 2 mois. Chez la femme, qui avorte en cas d'infection borrelienne, il n'y a aucune preuve d'un phenomene analogue, quoiqu'il y ait presence d'anticorps dans Ie lait qu'elle secrete.

Le probleme d'une reinfection apres guerison n'est pas resolu. Certains auteurs estiment qu'elle serait possible a partir du 3e mois, posant alors Ie probleme du diagnostic differentiel des reinfections et des rechutes. L'analyse antigenique apportera peut-etre la reponse,

La premiere attaque est sui vie de la production d'anticorps dont l'efficacite se limite a certains variants de la souche en cause. Au cours de l'evolution de l'infection, de nouveaux anticorps sont formes contre les anti genes des rechutes. Le pantropisme des Borrelia laisse suspecter la persistance, dans I'organisme, de Borrelia responsables de la premunition. Celle-ci a ete demon tree chez la souris, mais e1le baisse a partir du lOe jour. II existe en outre divers degres d'immunite croisee entre les souches de provenances differentes,

4. Pathologie

Les lesions constatees sont celles des infections aigues, notamment de la congestion viscerale accompagnee de petechies, La rate peut augmenter de volume, presenter des infarctus et des lesions necrotiques au niveau des corpuscules de Malpighi. Le foie, les reins, Ie myocarde sont Ie siege d'une degenerescence sans aucun caractere specifique,

Une meningo-encephalite avec infiltration mono- et plasmocytaire, chromatolyse des cellules nerveuses et alterations vasculaires et perivasculaires peut s'observer. La presence de spirochetes peut etre mise en evidence par impregnation argentique.

5. Maladie

L'evolution est plus typique que les symptornes: paroxysmes febriles de courte duree, alternant avec des periodes apyretiques plus longues que dans Ie paludisme (5-10 jours).

Les acces de fievre debutent brusquement, sans beaucoup de prodromes, apres une incubation de duree variable (2-12 jours). Le malade ne garde Ie plus souvent aucun souvenir d'une agression par un vecteur: il vit avec ses tiques et ses poux.

La poussee febrile franche s'accompagne des symptomes habituels des infections aigues: frissons, cephalee intense, tachycardie, myalgies du dos et des mollets, arthralgies, congestion de la face, injection conjonctivale, subictere, legere raideur de la nuque, parfois apparition d'un rash. Les troubles digestifs sont importants: anorexie, barre epigastrique, vomissements, meteorisme, foie et rate sensibles et hypertrophies. lis sont observes pendant la phase d'invasion sanguine.

Cet acces febrile se termine en crise, avec sueurs profuses et polyurie, vers Ie 3e-4e jour. La phase apyretique qui suit est asymptomatique, mais Ie pseudoconvalescent reste asthenique et deprime, L'hepato- et la splenomegalie regressent,

Le nombre et la duree des recurrences febriles sont la caracteristique de la maladie. L'intervalle entre les recurrences est en moyenne de 14 jours, mais peut se reduire a 4-7 jours ou s'allonger a 3-4 semaines. Les acces peuvent ainsi s'etaler sur plusieurs mois ou inversement se limiter a un seul, Les acces provoques par B. duttoni sont courts (3-4 jours), mais frequents (en moyenne 5 a 6 par jour, parfois 12).

Le second acces debute avec une meme brutalite, La fievre, les frissons, des douleurs diverses, peuvent prendre une allure plus serieuse chez un patient dont la resistance a ete affaiblie par Ie premier acces,

La symptomatologie est dominee par la dissemination dans les organes par viscerotropisme, neurotropisme, oculotropisme; dans une proportion non negligeable de cas il y a un syndrome hemorragique, La note dominante varie selon les cas et la souche de Borrelia en cause.

Le viscerotropisme s'exprime par I'apparition d'un rash, une splenomegalie precoce mais inconstante (la «rate eponge» de F. Blanc), une lymphadenopathie non persistante, des troubles digestifs divers, e.a. vomissements et diarrhee, une atteinte hepatique avec subictere et urobilinurie (40 %). Une hepato-splenomegalie est presque con stante (70 %); des troubles respiratoires, allant d'une bronchite diffuse a une pneumopathie aigue, peuvent apparaitre, de meme qu'une insuffisance rena Ie avec albuminurie moderee, des myalgies, des arthralgies.

Le syndrome hemorragique peut atteindre tous les tissus et organes: exantherne petechial ou purpurique, gingivorragie, epistaxis (37 %), hemorragies digestives (hematemese et melaena), hemorragies musculaires (dans les jarrets), hemoptysies, hematurie parfois massive, atteinte cardio-vasculaire et hemodynamique, Tout ceci fait penser a I'existence d'un syndrome immunopathologique avec troubles de la permeabilite vasculaire. Cette symptomatologie n'avait guere retenu I'attention, malgre les saignements de nez tellement frequents dans certaines regions qu'ils y devenaient un signe quasi-pathognomonique. Les habitants etaient plus impressionnes par l'epistaxis que par des acces febriles, somme toute banals.

La possibilite de l'apparition d'un syndrome de co agulopathie de consommation ou DIC (Disseminated

1108

FIINRES RECURRENTES

intravascular coagulation) au cours de borrelioses, eventueIIement de degre modere et transitoire, est a retenir et a analyser.

Les manifestations nerveuses ne sont pas rares. Le syndrome neuro-meninge se presente Ie plus souvent a I'occasion du 2e ou 3e acces par une cephalee intense, de la prostration, une petite raideur de la nuque, parfois un Kernig positif, des vertiges, un LCR clair mais a forte Iymphocytose et une augmentation de la proteinorachie, Chez I'enfant, des convulsions apparaitront. II y a une atteinte versatile des nerfs peripheriques, mais surtout craniens: n. oculo-moteur commun, n. trijumeau, n. facial, n. acoustique, strabisme, blepharoptose, nevralgies du trijumeau, surdite, Une atteinte medullaire peut entrainer des paraplegies flasques ou spasmodiques et l'encephalite est a I'origine de desordres divers y compris de troubles mentaux: agitation anxieuse, excitation, confusion, onirisme, delire,

L'atteinte oculaire est frequente. B. duttoni a une predilection pour I'iris et la choroide. Une nevrite optique, surtout retrobulbaire entrainant la cecite, peut se developper,

Le cours de I'infection borrelienne ne suit pas forcement une evolution typique. Pour 25 % des infectes la maladie peut rester inapparente, abortive, benigne, ambulatoire, febrile pure, limitee a un seul acces, Les autres causes d'acces febriles peuvent noyer I'image clinique dans un brouiIIard de symptomes dans lesquels il est difficile de trouver l'element reellement responsable d'un episode donne.

Le probleme de la borreliose congenitale ne peut etre passe so us silence, puisqu'eIIe peut en trainer la mort du bebe. II faut certes se souvenir qu'un temps d'incubation de 3 jours est possible, d'ou il decoule que si Ie spirochete est trouve apres ce delai, on ne peut exclure une infection au cours de la delivrance ou par morsure de tique. D'autre part Ie placenta, qui laisse passer des erythrocytes maternels, ne peut constituer une barriere efficace contre Ie passage des Borrelia a partir du sang maternel. Des cas certains de fievre recurrente a tiques, d'origine congenitale ont ete sign ales en Afrique.

Enfin, il faudra se souvenir, au moment ou les services de transfusion sanguine se multiplient, du risque possible de la transmission de Borrelia par cette voie, ce qui a ete signa le en Zambie par Hira et Hussein (1979).

6. Diagnostic

6.1. Diagnostic clinique

II ri'est facile qu'en presence d'une courbe thermique d'allure classique, qui par definition, n'est presente qu'a une phase tardive de la fievre, ce qui permet seulement un diagnostic retrospectif, Dans des foyers endemiques, certains elements de presomption peuvent attirer l'attention: la cephalee atroce, l'epistaxis, Ie neurotropisme, la prostration, l'hyperemie papiIIaire.

Le diagnostic differentiel a rechercher en premier lieu est celui du paludisme, d'autant plus qu'une coexistence est possible et sou vent reelle, Le premier acces febrile peut etre banal, au point de se confondre avec un acces grippal. L'ictere, s'il est net, pose Ie probleme de l'hepatite virale, de la fievre jaune, des leptospiroses. II y aura lieu d'envisager la possibilite de la presence de Sodoku, de rickettsioses et d'un grand nombre d'arboviroses.

6.2. Diagnostic de laboratoire

Ce dernier reposera sur la mise en evidence des Borrelia dans Ie sang, Ie LCR, voire I'urine. La borreliemie peut atteindre, au moment de l'acces, 300000 spirochetes par mm-.

La goutte epaisse est la technique la plus simple a condition de se souvenir que les Borrelia se colo rent difficilement. On utilisera Ie Wright ou un Giemsa prolonge, eventuellement complete par une surcoloration au cristal-violet a 1 % pendant 10 a 20 sec. A defaut de goutte epaisse, on examinera avec soin Ie talon du frottis sanguin. II est possible de detecter les Borrelia dans Ie sang a frais sur fond noir ou en contraste de phase. Le microscope a fluorescence utilisant l'acridine-orange est une methode tres sensible.

En cas de pneumopathie specifique, des Borrelia peuvent etre mis en evidence dans les crachats.

Les Borrelia peuvent aussi etre retrouves dans la moeIIe osseuse.

La culture in vitro a ete mise au point recemment grace au milieu de Kelly renforce,

II est possible de concentrer les Borrelia, lorsqu'ils sont rares, sur colonne a echangeur d'anions (DEAE* cellulose). L'inoculation intraperitoneale a I'animal, de preference jeune ou nouveau-ne, plus receptif, la souris etant Ie premier choix, permet Ie diagnostic apres une incubation de 4 a 7 jours. Cette methode est indispensable pour la recherche des Borrelia dans Ie LCR.

L'examen hematologique pourra deceler une anemie plus ou moins nette, une hyperleucocytose a polynucleaires et une thrombocytopenic (93 %). L'exploration de l'hemostase ne sera pas negligee. Le temps de prothrombine (PT*) et Ie temps partiel de thromboplastine (PTT*) sont prolonges, Les taux des produits de degradation des fibrines (FDP*) et du fibrinogene sont augmentes. La coagulation est normale.

Le LCR presente une proteinorachie avec Iyrnphocytose. Des Borrelia peuvent etre presents, mais sont rarement observes a I'examen direct.

Les tests serologiques peuvent etre utiles, mais la pluralite et l'heterogeneite des souches en limite l'interet, Les antigenes devront etre prepares a partir de souches locales.

* DEAE (Diethyl-amino-ethylccllulose); PT (prothrombine time); PTT (partial thromboplastine time); FOP (fibrin degradation products).

1109

QUATRIEME PARTIE: AFFECTIONS TROPICALES

Les tests les plus utiles sont: I'agglutination, avec un temoin, pour eliminer la frequente auto-agglutination des Borrelia; I'immobilisation suivie de lyse; la deviation du complement a des taux de 1: 25 a 1: 100. L'immunofluorescence indirecte et Ie test Elisa semblent les methodes les plus prometteuses. lis sont lies a la specificite de souches.

II faut se souvenir que les Borrelia peuvent produire une agglutination du Proteus OXK a des taux pouvant atteindre I: 800.

7. Traitement

Les antibiotiques ont fort heureusement pris Ie relais des arsenicaux, certes utiles, mais sou vent toxiques. La penicilline est active: la procaine-penicilline par voie 1M de 3 a 5 mega-unites, en dose unique ou repetee pendant 10 jours consecutifs, a ete recommandee, Ces en ormes differences de duree et de posologie derivent de l'ignoranee frequente du stade de I'infection: premiere invasion ou rechute tardive. Cette derniere eventualite, frequente sous les tropiques, combinee a un etat de premunition contre les souches locales, se controle aisement par des doses faibles et uniques.

L'ampicilline se donne a la dose perorale de 500 mg. La streptomycine est active, mais constitue un deuxieme choix a cause de ses effets secondaires.

Les tetracyclines sont I'antibiotique de choix. Leur selection se fera sur la base du critere «prix de revient». La chlortetracycline (aureomycine) et l'oxytetracycline (terramycine) sont utilisees a des doses journalieres de 1,5 a 2 gr pendant 5, 7, ou 10 jours, mais 500 mg de tetracycline ou d'erythromycine (1 a 2 doses) se sont averes tout aussi efficaces. La doxycycline (Vibramycinevy ou la minocycline (Minocin®) et des tetracyclines ayant une demi-vie plus longue s'administrent en dose unique de 100 ou 200 mg. II faut parfois la repeter pendant 2-3 jours (Perine et al., 1974; De Clercq et al., 1975).

Le risque d'apparition d'une reaction de JarischHerxheimer, suite a la lyse brutale d'un grand nombre de spirochetes et a la liberation de pyrogenes endogenes est reel: quelques heures apres I'administration d'un medicament specifique (1 heure apres une injection IV), Ie malade se plaint de cephalees et de frissons; il developpe un erytheme qui peut etre urticarien. La situation evolue alors vers l'etat de shock; pour limiter ce danger, il est recornmande d'amorcer Ie traitement par une dose de penicilline a action (clearance) lente, avant d'administer une tetracycline, qui lyse brutalement les Borrelia.

8. Prevention

Celle-ci se resume a prendre des mesures contre les tiques. Elle visera ales eliminer ou a en reduire Ie nombre dans les habitations: on supprimera leurs gites dans les crevasses des parois et du pavement par crepissage, cimentage ou goudronnage.

L'aspersion par poudre mouillable d'insecticides (HCH, lindane ou dieldrine) est classique. Des essais d'epandage sur Ie sol des cases, avec la participation active des habitants, apres avoir ameubli la terre jusqu'a 10 em de profondeur et avoir melange cette terre a I'insecticide avant de retasser Ie pavement, ont ete couronnes de succes a Usumbura (Geerts, 1953).

On peut aussi debroussailler les alentours des habitations pour reduire Ie nombre de rongeurs ou autres mammiferes sauvages dans les alentours. Comme protection personnelle l'usage de «repellents» peut etre utile: Ie DEMT ou diethyl-metatoluamide, Ie dimethylphtalate; la flumetrine ou la deltametrine, Ie carbaryl a 0,17 % en aspersion, ou encore la fumigation au methylbromide (20 gr/m") peuvent egalernent etre utilisees,

9. Problemes Ii elucider

Les fievres recurrentes a tiques soulevent encore un grand nombre de questions.

La relation etroite o. moubata et B. duttoni est encore plus restreinte que l'adage «un secteur-une espece de Borrelia», car la rnosaique antigenique des Borrelia varie pour des micro foyers distants de quelques km a peine.

Une etude des sequences et des determinants antigeniques de souches originaires de divers micro foyers est indispensable si on souhaite approfondir l'epidemiologie des fievres recurrentes a tiques.

La pathogenicite de chacune des souches doit etre determinee par inoculation a des animaux de laboratoire. Elle permettra d'identifier eventuellement des souches ayant un organotropisme bien specifique, tel Ie degre de neurotropisme.

L'identite des Ornithodores domestiques et sauvages devrait pouvoir etre etablie a I'aide de parametres simples et fiables.

Un reservoir animal est-il vraiment absent pour B. duttoni, alors qu'il est quasi de regle pour les autres especes?

Quel est Ie contexte epidemiologique qui determine l'evolution vers une haute endemicite ou une sporadicite des cas cliniques?

Le role de la sous-alimentation et de l'hygiene generale defectueuse dans l'evolution clinique devrait etre precise.

II en va de meme des interferences avec les rickettsioses et les trypanosomiases.

P.G. Janssens

1110

FIIlVRES RECURRENTES

BIBLIOGRAPHIE

ABDALLA R.E. (1969), Some studies on relapsing fever in the Sudan, - J. Trop. Med. Hyg., 72, pp. 125-128.

BAYOUMI A. (1979), The History of Sudan Health Service, Chap. 16, Nairobi, Kenya Literature Bureau, pp.222-234.

BEQUAERT J. (1919), L'Ornithodorus moubata dans Ie Nord-Est du Congo Beige, - Bull. Soc. Pathol. Exot., 12, pp. 517-520.

BONE G. (1939), Contribution a l'etude de la transmission de la fievre recurrente tropic ale, - Ann. Soc. Belg. Med. Trop., 19, pp. 279-334 et pp. 477-484.

BONE G. (1943), Recherches sur les glandes cox ales et la regulation du milieu interne chez Ornithodorus moubata Murray, - Ann. Soc. Roy. Zool. de Belgique, 74, pp.16-31.

BRASSEUR D., Tick-borne relapsing fever in a premature infant. Annals of Tropical Paediatrics 1985, 5, pp. 161-162.

BRUMPT E. (1908), Existence de la «Fievre des Tiques» en Abyssinie, - Bull. Soc. Pathol. Exot., I, pp.432- 437.

BURGDORFER w. (1951), Analyse des Infektionsverlaufes bei Ornithodorus moubata (Murray) und der naturlichen Uebertragung von Spirochaeta duttoni,

- Acta Trop., 8, pp. 194-262.

COOK A.R. (1904), Relapsing Fever in Ouganda, - J. Trop.

Med., 7, pp.24-26.

CUMMINS A.B.C. (1910), Note from Kordofan on 2 cases of fever associated with spirochetes in the blood, - J. Roy. Army Med. Corps, 9, pp. 199-200.

CUNNINGHAM J. & FRASER G.L. (1935), Further observations on Indian relapsing fever in human beings, - Indian J. Med. Res., 22, pp. 595-616.

DE CLERCQ A.G., MEHEUS A.Z., DE PIERPONT E. & NYIRASHEMA C. (1975), Single-dose doxycycline treatment of tick-borne relapsing fever, - East Afr. Med. J., 52, pp.428-429.

DE PIERPONT E., GOUBEAU P., VERHAEGEN J. & VANDEPITTE J. (1983), Single-dose minocycline and doxycycline treatment of tick-borne relapsing fever. A doubleblind clinical trial in Rwanda, - Ann. Soc. Belg. Med. Trop., 63, pp. 357-361.

DUBOIS A. (1949a), Pluralite des souches de Sp. duttoni dans une region limitee, _. Ann. Soc. Belg. Med. Trop., 29, pp.15-17.

DUBOIS A. (1949b), Note complementaire sur les souches de Borrelia duttoni au Ruanda, - Ann. Soc. Belg. Med. Trop., 29, pp.455-456.

DUTTON J.E. & TODD J.L. (1905), The nature of Tick fever in the eastern part of the Congo Free State, - Br. Med. J., 2, pp. 1259-1260.

FELSENFELD O. (1971), Borrelia, strains, vectors, human and animal borreliasis, St. Louis, Green, 99 p.

FELSENFELD O. & WOLF R.H. (1973), Interference between borreliae and trypanosomes, - Ann. Trop. Med. Parasitol., 67, pp. 335-340.

GEERTS J. (1953), voir examens B.

GOUBEAU P. (1984), Relapsing fever. A review,

- Ann. Soc. Belg. Med. Trop., 64, pp. 335-364.

GOUBEAU P. & MONYANGEYO C. (1983), Fievre recurrente a tiques et grossesse, une etude clinique au Rwanda, - Ann. Soc. Belg. Med. Trop., 63, pp. 347-355.

GOUBAU P.F.J., MUNYANGEYO C. (1983), Fievre recurrente congenitale a Borrelia duttoni; a propos d'un cas au Rwanda, - Annales de la Societe Beige de Medecine Tropicale, 63, pp. 367-369.

HEISCH R.B. (1950), Studies in East African Relapsing Fever, - East Afr. Med. J., 27, pp. 1-59.

HINDE S.L. (1897), The Fall of the Congo Arabs, Chap. 12, Methuen, Londres.

HIRA P.R. & HUSSEIN S.F. (1979), Some transfusion-induced parasitic infections in Zambia, - J. Hyg. Epidemiol. Microbiol. Immunol., 23, pp.436-444.

JANSSENS P.G. (1982), Fievres recurrentes (Borrelioses) in: MEHEUS A. et al. (Eds.), Sante et Maladies au Rwanda, AGCD, Bruxelles, pp. 403-416.

JANSSENS P.G. (1983), Les fievres recurrentes a tiques en Afrique centrale, - Ann. Soc. Belg. Med. Trop., 63, pp.277-280.

KELLY R. (1971), Cultivation of Borrelia hermsii, - Science, 173, pp.443-444.

KOCH R. (1905), Vorlaufige Mitteilungen tiber die Ergebnisse einer Forschungsreise nach Ostafrika, - Dtsch. Med. Wochenschr., 31, pp.1865-1869.

LECHAT M. (1964), L'expedition Dutton-Todd au Congo (1903-1905). De Boma a Coquilhatville (septembre 1903-juillet 1904), - Ann. Soc. Belg. Med. Trop., 44, pp.493-512.

LEPAGE P., NTAHORUTABA M. & BOGAERTS J. (1986), Neonatal relapsing fever in Rwanda (letter),

- American Journal of Diseases of Children, 140, p.89.

LIMBOR J. (1929), Notes sur trois cas de fievre recurrente observes a Usumbura (Urundi), - Ann. Soc. Belg. Med. Trop., 9, pp. 45-47.

LIVINGSTONE D. (1857), Missionary Travels and Researches in South Africa, John Murray, Londres, p. 628.

MOCZUTKOWSKY 0.0. (1879), Materialen zur Pathologie und Therapie des Riickfallstyphus, - Dtsch. Arch. Klin. Med., 24, pp. 79-80.

MOOSER H. (1963), Die Konservierung eines agyptischen Stammer von Borrelia crocidurae in Ornithodoros moubata, Acta Trop., 20, pp. 369-372.

NGWANZA N., MBUYU K., MUTACH K. (1983), Spirochetose congenitale; a propos d'un cas, - Njanja Medical, 1 (6), pp. 22-23.

1111

QUATRIEME PARTIE: AFFECTIONS TROPICALES

NAGELSBACH E. (1934), Arztliche Erfahrungen im Hochland von Abessinien, - Arch. Schiff. Trop. Hyg., 38, pp.l00-112.

NICOLLE C., BLAIZOT L. & CONSEIL E. (1912), Etiologie de la fievre recurrente, I. Son mode de transmission par Ie pou. II. Conditions de transmission de la fievre recurrente par Ie pou. - C. R. A cad. Sci., 154, pp.1636-1638 et 155, pp.481-484.

OLIVIER J. (1923), Notes sur la fievre recur rente, - Ann. Soc. Belg. Med. Trop., 3, pp. 365-376.

PERINE P.L., KRAUSE D.W., AWOKE S. & McDADE J.L. (1974), Single dose doxycyclin treatment of louse-borne relapsing fever and epidemic typhus, - Lancet, ii, pp.742-744.

RODHAIN J. (1919), Remarques au sujet de la biologie de I'Ornithodoros moubata, - C.R. Soc. Biol., 82, pp.937-940.

RODHAIN J. (1920), Remarques au sujet de la biologie de l'Ornithodoros moubata, - Ann. Soc. Belg. MM. Trop., 1, pp.133-138.

RODHAIN J. (1922), Repartition de l'Ornithodoros moubata dans Ie Bas et Moyen Congo, - Ann. Soc. Belg. Med. Trop., 2, pp. 213-226.

RODHAIN J., PONS C. & VANDEN BRANDEN F. (1911), Essais de traitement de la fievre recurrente d' Afrique par I'Arsenobenzol «606». Reaction meningee de la tickfever chez I'homme, - Ann. Inst. Pasteur, 25, pp. 539-550.

RODHAIN J. & VAN DEN BERGHE L. (1943), Inoculations de spirochetes et de protozoaires sur membrane chorio-allantoidienne de poulet, - Ann. Soc. Belg. MM. Trop., 23, pp. 141-156.

RODHAIN F. (1976), Borrelia et fievres recurrentes: aspects epidemiologiques actuels, - Bull. Inst. Pasteur, 74, pp.173-218.

SERGENT E. & FOLEY H. (1908), Fievre recurrente du SudOranais et Pediculus vestimenti. Note preliminaire, - Bull. Soc. Pathol. Exot., I, 174-176.

SCHUHARDT V.T. & WILKERSON M. (1951), Relapse phenomena in rats infected with single spirochetes (B. recurrentis, var turicata), - J. Bacteriol., 62, pp. 215- 219.

SOUTHERN P.M. & SANFORD J.P. (1969), Relapsing fever.

A clinical and microbiological review, - Medicine, 48, pp. 129-149.

SPARROW H. (1955), Foyer de fievre recurrente a poux, - C. R. Acad. Sci., 291, pp.1636-1639.

SPARROW H. (1958), Etude du foyer ethiopien de fievre recurrente, - Bull. OMS, 19, pp. 673-710.

STOENNER H.G., DODD T. & LARSEN C. (1982), Antigenic variation of Borrelia hermsii, - J. Exp. Med., 156, pp.1297-1311.

SWELLENGREBEL (1907), Sur la cytologie comparee des Spirochetes et des Spirilles, - Ann. Inst. Pasteur, 21, pp. 562-586.

TEES DALE c. (1965), Tick-born Relapsing Fever: The present position in Kenya, - East Afr. Med. J., 42, pp. 529-534.

TODD J.L. (1913), A note on the transmission of spirochaetes, - Proc. Soc. Exp. Bioi. Med., 10, p. 134.

TROLl! G. (1923), Un cas de fievre recurrente traite par Ie novarsenobengal Billou. Ictere toxique, - Ann. Soc. Belg. Med. Trop., 3, pp. 209-212.

VAN NITS EN R. (1927), Le traitement de la fievre recurrente africaine par Ie stovarsol sodique, - Ann. Soc. Belg. Med. Trop., 7, pp. 177-180.

WARREL D.A., PERINE P.L., KRAUSE D.W., BING D.H., Mac DOUGLAS S.J. (1983), Pathophysiology and immunology of the Jarisch-Herxheimer-like reaction in louseborne relapsing fever: comparison of tetracycline and slow-release penicillin, - J. Infect. Dis., 147, pp. 898- 909.

Examens B

GEERTS J. (1953), Essai de lutte contre l'Ornithodoros moubata Murray dans les territoires d'Usumbura et de Bubanza au Ruanda-Urundi, 45 p.

LIMBOR J. (1928), Note sur trois cas de fibre recurrente observes a Usumbura (Urundi), 9 p.

MASSEY A. (1913), Quelques reflexions sur les maladies tropicales suivantes: la fievre bilieuse, hemoglobinurique, la tick fever, l'elephantiasis, 11 p.

's HEEREN L. (1919), De l'efficacite des injections repetees de salvarsan ou de ses succedanes dans le cas de fievre recurrente avec complications oculaires, 3 p.

Bibliographie annotee

BONE G. (1939), Contribution a l'etude de la transmission de la fievre recurrente tropicale, - Ann. Soc. Belg. Med. Trop., 19, pp. 279-334 et pp. 477-484.

Le premier rnemoire constitue une etude minutieuse de l'evolution des spirochetes dans l'ornithodore. Contrairement a diverses hypotheses, les spirochetes sont excretes exclusivement par Ie liquide coxal et ne se trouvent ni dans la salive ni dans les dejections. Les spirochetes absorbes par I'ornithodore traversent la paroi de I'estomac et passent dans la cavite coelomique pour se diriger ensuite vers les glandes coxales qui constituent Ie reservoir d'ou il sont excretes lors de la piqure. II n'y a pas de cycle evolutif du spirochete, ni dans I'estomac, ni dans Ie liquide coelomique, Le parasite de la fievre recurrente se trouve, des la

ponte, dans les oeufs d'ornithodores infectes, .

Le deuxieme memoire donne les resultats d'essais de transmission du spirochete de Dutton par divers ectoparasites. La transmission ne se fait pas par d'autres ixodides que O. moubata ni par des insectes hematophages, bien que dans. les Arg~s et les Rhipicephales les spirochetes se conservent plusieurs mots et qu'on puisse infecter les souris par leurs produits de broyage.

1112

FIEVRES RECURRENTES

GOUBEAU P. (1984), Relapsing fever. A review,

- Ann. Soc. Belg. MM Trop., 64, pp. 335-364.

II s'agit d'une revue exhaustive des connaissances actuelles publiees ces quinze dernieres annees, ainsi que des nombreux problernes qui restent a elucidcr. L'auteur aborde successivement les questions relatives a la microbiologie des borrelioses, aux vecteurs, a l'epidemiologie, a I'immunologie, a la symptomatologie et la physio-pathologie, au diagnostic, au traitement et a la reaction de Jarisch-Herxheimer, et aux mesures de prophylaxie. 120 references.

GOUBEAU P.F.J. & MUNYANGEYO c. (1983), Fievre recurrente a tiques et grossesse, - Ann. Soc. Belg. Med. Trap., 63, pp. 347-355.

Dans l'Est du Rwanda, la fievre recurrente a tiques est frequente et represente une cause importante d'interruption prernaturee de la grossesse (risque de 33 %) et de mortalite maternelle perina tale (16 %). Chez les femmes enceintes, la densite de spirochetes est plus elevee que chez les autres femmes. Le traitement par la penicilline seule est insuffisant. Les auteurs proposent de donner systematiquement une dose de penicilline et de chloroquine a toute femme enceinte qui a de la fievre, suivie d'une dose unique de tetracycline lars du diagnostic de fievre recur rente.

JANSSENS P.G. (1983), Les fievres recurrentes a tiques en Afrique centrale, - Ann. Soc. Belg. MM. Trop., 63, pp.277-280.

Le reveil au Rwanda, depuis 1975, de la fievre recurrente a tiques (qui pendant une quinzaine d'annees semblait eliminee, comme effet secondaire des desinsectisations domiciliaires antipaludiques) fournit aux chercheurs l'occasion d'approfondir une serie de problemes qui pose encore cette affection. II s'agit notamment de I'identification des antigenes de surface et somatiques des diverses especes de Borrelia, de leur role dans les rechutes, et de la sero-epidemiologie correspondante.

Le role respectif, dans la transmission, du vecteur domestique c1assique, Ornithodoros moubata et de tiques sauvages s'infectant sur d'eventuels animaux reservoirs, de meme que la possibilite d'un passage par les poux, sont a elucider, La pathologie de la maladie et la presence de Borrelia dans les organes refuges meritent d'etre etudiees plus a fond. II en est de merne des mecanismes de la composante hemorragique de l'infection ainsi que de la reaction de Jarisch-Herxheimer suite au traitement.

1113