Mémoire IFMK Limoges
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DE LIMOGES
D.R.J.S.C.S du Limousin
Juin 2015
MADELEINE Cyril
Sous la direction de :
DE LIMOGES
D.R.J.S.C.S du Limousin
Juin 2015
MADELEINE Cyril
Sous la direction de :
Remerciements :
Merci à toutes les personnes qui m’ont aidée pour leurs relectures et leurs
conseils.
Enfin, j’exprime toute la gratitude à mes proches qui m’ont permis de suivre ce
cursus, m’ont soutenu pendant ces trois années d’études et ont participé à la
correction de mon écrit.
4
Sommaire
3) La physiopathologie ............................................................................. 17
Relaté.........................................................................................................23
Observé...................................................................................................... 24
Mesuré .......................................................................................................25
Relaté.........................................................................................................31
Observé...................................................................................................... 31
Mesuré .......................................................................................................31
Discussion .................................................................................................................. 32
Conclusion................................................................................................................. 38
Bibliographie ............................................................................................................ 40
6
Elle est également garante de la qualité des enseignements délivrés dans les
dispositifs de formation préparant à l'obtention de ces diplômes.
C'est dans le but de garantir la valeur des diplômes qu'elle délivre et la qualité
des dispositifs de formation qu'elle évalue que les directives suivantes sont formulées
à l'endroit des étudiants et stagiaires en formation.
Article 1
Tout étudiant et stagiaire s'engage à faire figurer et à signer sur chacun de ses
travaux, deuxième de couverture, l'engagement suivant :
Article 2
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En application du Code de l'éducation 2 et du Code pénal 3, il s'expose
également aux poursuites et peines pénales que la DRJSCS est en droit
d'engager. Cette exposition vaut également pour tout complice du délit.
Glossaire
SE : Sus-épineux
RI : Rotation interne
RE : Rotation externe
ABD : Abducteur
ADD : Adducteur
Durant mes études, la rééducation de l’épaule m’a très tôt intéressé suite à une
blessure sportive contractée à l’épaule. Nous avons eu cours sur deux techniques de
recentrage passif de l’épaule. Ces cours comprenaient les examens et les corrections
des dyscongruences articulaires selon le Concept Sohier et le Concept Global de
l’Epaule.
Durant notre 5ème stage de janvier, nous avons pris en charge une patiente en
phase pré-opératoire. La patiente est arrivée pour 8 séances de rééducation dont
l’indication était « assouplissement de l’épaule en vue d’une opération », sur une
tendinopathie calcifiante du muscle sub-scapulaire gauche avec signe de conflit.
Selon l’étude de Srour F. (2013), les douleurs d’épaule sont la troisième cause
de douleurs musculo-squelettiques. Toujours d’après cet article 10 à 25 patients sur
1000 qui se présentent en médecine générale ont des douleurs d’épaule. Elle atteint
un pic chez les patients entre 45 et 64 ans.
La pathologie de la coiffe des rotateurs est dans 75% des cas responsables des
douleurs d’épaule. L’ANAES la définit comme étant un terme générique qui
comprend des lésions dégénératives et traumatiques (ANAES, 2001).
On comprend alors qu’il est important d’être formé afin de mener la meilleure
rééducation possible. Lors de la rééducation de l’épaule, il faut absolument respecter
la règle de la non-douleur. Selon Sohier R. (1966), « l’épaule de par sa sensibilité
particulière réagit parfois de manière disproportionnée à des stimuli d’origines
diverses ».
11
Les questions, qui m’ont accompagné dans ce travail de fin d’étude sont:
1) L’anatomie de l’épaule
1.1) Le complexe articulaire de l’épaule
L’articulation Scapulo-humérale
L’articulation acromio-claviculaire
L’articulation Sterno-costo-claviculaire
L’articulation acromio-sous-deltoïdienne
L’articulation scapulo-thoracique
Les LGH sont tendus par la rotation externe, et détendus en rotation interne
(RE1). Ils limitent le risque de luxation antérieure, mais ils existent des points
faibles. Le LGH inférieure à un rôle d’hamac sous l’articulation. Il est responsable
de la rotation externe lors de l’abduction (Dufour et Pillu, 2006).
Les 4 muscles de la coiffe des rotateurs échangent des fibres entre eux pour
une répartition homogène des forces. Ces liaisons expliquent les phénomènes de
compensation lors de rupture de coiffe non opérée (Pallot A., 2013). Leurs fonctions
motrices peuvent être suppléés, mais la fonction stabilisatrice de l’infra-épineux et du
petit rond ne peut être compensée. On comprend avec l’article « Bases Biomécanique
de la rééducation des tendinopathies » (Marc T. et al, 2010), l’importance de
l’intégrité de la coiffe. La contraction de la coiffe basse diminue de 61% les
pressions au niveau de l’espace sous acromial. Elle permet de s’opposer à 42% aux
forces ascensionnelles des muscles translateurs.
2) Biomécanique de l’épaule
Le paradoxe (Cf annexe 8) implique « que tout mouvement dans les deux
plans verticaux (frontal et sagittal) implique une rotation automatique dans le
troisième plan (transversal) ». La descente du bras dans le plan frontal ou sagittal,
entraîne une rotation médiale ou latérale. Elle est due à des rotations automatiques
enclenchée par le système de « guidance » ligamentaire.
3) La physiopathologie
(Gazielly D.F., 2006). Le conflit peut être primitif ou secondaire. Il suit cette
chronologie : une bursite, une tendinopathie simple, puis rompue.
Les muscles supra-épineux (SE) et la longue portion du biceps (LPB) sont les
muscles de la coiffe des rotateurs fonctionnelles les plus soumis aux contraintes
articulaires (Baillargeon M. et al, 1998). Elles interviennent dans les mouvements
d’élévations de manière répétée (dynamique et statique), directement sous la voute-
acromiale. D’après le même ouvrage, les autres tendons de la coiffe sont rarement
atteints seuls mais plutôt font suite à une décompensation du SE. L’extension de
l’atteinte du SE, se fait vers le tendon de l’infra-épineux en arrière et le tendon du
sub-scapulaire en avant. L’atteinte d’un des muscles de la coiffe des rotateurs aura
une répercussion sur le rapport RM/RL (Cf annexe 9), et a fortiori sur la cinétique
articulaire.
Une étude menée sur le chien (Gelberman R.H., 1982) montre que la
mobilisation passive permet de lutter contre l’enraidissement articulaire, d’améliorer
l’amplitude articulaire et la force. Les résultats sont meilleurs pour le groupe
mobilisé précocement, comparé au groupe mobilisé à retard. On retrouve chez le
groupe non mobilisé, un enraidissement, une diminution d’amplitude articulaire et de
force.
Une étude sur la rééducation d’épaule opérée du rat (Galatz L.M., 2009) a
montré que la mobilisation passive améliore la bonne cicatrisation du tendon
comparée à une absence de mouvement. Elle ne contrecarre pas les effets de
l’absence de mouvement (fonte musculaires…). L’étude montre également que la
force appliquée sur le tendon lors de la mobilisation joue un rôle dans sa bonne
cicatrisation. Une force trop importante entraîne une formation de tissu de médiocre
qualité. Une mobilisation passive ou actif-aidée douce prend toute son importance
lors de rééducation d’épaule opérée et ceux durant la phase de cicatrisation.
L’HAS (2008) retrouve également des résultats similaires. Elle se base sur 4
études réalisées sur des épaules opérées. Dans le cadre de ces études, on retrouve un
bénéfice équivalent entre la rééducation conventionnelle avec le kinésithérapeute, et
l’auto-rééducation. Cependant ces études sont de faibles niveaux de preuve, et n’ont
pas été réalisé en France. Les données actuelles de la littérature ne permettent pas de
conclure à la supériorité d’une des deux types de rééducation. Les professionnels
réunis par la HAS constatent que l’auto-rééducation se développe en France grâce à
l’évolution des pratiques professionnelles. Il faut savoir qu’un protocole d’auto-
rééducation seul, ne peut être réalisé que sous certaines conditions (HAS, 2008).
Partie illustrative
23
Relaté
1.1) Présentation du patient
Mme P. est une patiente de 53 ans, née en 1962. Elle mesure 1m50 pour
52kilos, et est droitière. Elle est mariée, et mère de deux grands enfants. Elle
s’occupe régulièrement de son petit-fils de 2 ans. Elle travaille comme assistante
maternelle avec des enfants de 2 à 6 ans. Son travail est devenu très « pénible ».
Depuis quelques mois, la patiente d’habitude dynamique a arrêté toute activité
physique en raison des douleurs de l’épaule gauche. La patiente est fatiguée et
douloureuse lors des séances en fin de soirée.
Mme P. a mal à son épaule gauche. Son épaule gauche est le siège d’une
tendinopathie calcifiante du sub-scapulaire. Ses douleurs ont débuté depuis octobre-
novembre 2013. Les douleurs au cours de cette période se sont progressivement
intensifiées. Elle a déjà eu des séances de masso-kinésithérapie, 20 séances dont les
dernières en septembre-octobre 2014. Ces dernières séances n’ont pas permis de
diminuer les douleurs ou de regains fonctionnels. Le Docteur B. a réalisé des
infiltrations de corticoïdes (début juillet et fin août). Bien qu’efficaces, elles l’ont été
sur de courtes périodes. Le Docteur L. lui a alors prescrit 8 séances de masso-
kinésithérapie afin d’assouplir son épaule gauche. Ces séances se déroulent à raison
de deux séances par semaine. Nous voyons Mme P. pour la première fois à sa
deuxième séance pré-opératoire
L’opération de Mme P. est prévue le 9 févier 2015. Elle est opérée par le Dr L.,
pour une exérèse d’une calcification du sub-scapulaire. L’espace sous acromial est
intact chez la patiente, mais son acromion est de forme agressif. Elle est aussi
positive au Test de Neer, de Jobe. Lors de l’opération, une acromioplastie sera
effectuée ainsi qu’une ténodèse du long biceps.
24
La patiente ne sera pas immobilisée. Elle portera un gilet pour mettre son bras
au repos lors de douleurs, ou pour un meilleur confort la nuit. La rééducation du
rythme scapulo-humérale est vivement conseillée par le chirurgien (Clé de l’épaule).
1.5) Antécédent
Scoliose avec Gibbosité Droite
Observé
Ce bilan a été réalisé le mercredi 16 janvier 2015.
Mme P. est arrivée seule. Son membre supérieur gauche est étendu le long du
corps. On remarque sans t-shirt que son épaule gauche est enroulée et ascensionnée.
Elle est due à une hypo-extensibilité du trapèze supérieur et du petit pectoral
(position antalgique). On retrouve également une gibbosité droite associé à un
décollement de cette scapula.
Mme P souhaite au plus vite récupérer une épaule mobile et sans douleur.
Elle souhaite reprendre dans un premier temps son travail, et ensuite de s’occuper de
son petit-fils. Elle est motivée, et réalise son auto-rééducation plusieurs fois par jour.
Sa plus grande crainte est l’apparition de douleurs.
Mesuré
1.10) Bilan articulaire
La force des doigts et du poignet est similaire du côté gauche que du côté droit.
Les Test de Jobe et Neer sont positifs. L’évaluation de la force musculaire (Break
Test) n’est pas réalisable. De plus, Mme P. est prescrit pour « assouplissement de
l’épaule ». Une douleur apparaît à la flexion contrariée du coude. Elle est en rapport
avec la douleur de la face antérieur de l’épaule.
Mme P est droitière, son épaule dominante n’est pas touchée. Cependant, Mme
P est gênée dans sa vie de tous les jours. Elle décrit sa pathologie comme un
«handicap ».
Son score de constant est de 31.25. Le score attendu pour une patiente de son
âge, et pour une épaule non dominante est de 71. La patiente n’a pas pu réaliser la
partie musculaire du Score de Constant (cf annexe 10).
2) Diagnostic masso-kinésithérapique
Déficience de structure
Déficience de fonctions
Limitations d’activités
La patiente a désormais besoin d’aide dans son travail (collègues), dans les
activités de la vie courante ou de loisirs. Elle a besoin d’aide aux ports de charges.
Projet du patient
3) Principes et Objectifs
Principes :
Objectifs :
Il faudra retrouver une épaule indolore, et plus mobile.
L’étirement des muscles hypertoniques, les plus atteints sera nécessaire (le
trapèze supérieur et l’élévateur de la scapula dans le groupe d’ « élévateur », et du
petit et grand pectoral dans le groupe « enrouleur »). Il est également important
d’étirer la capsule postérieure (Vaillant J., 2012).
29
Relaté
Identique au bilan diagnostic kinésithérapeute initial
Observé
5.1) Bilan algique et palpatoire
La patiente dort mieux depuis le 26/01/15, jour de son arrêt maladie. Elle est
moins fatiguée, ce qui influe sur son moral, la douleur et ses performances. Elle
attend avec impatience son opération.
Mesuré
5.3) Bilan articulaire
Discussion
33
Mon 2ème stage de 3ème année de masso-kinésithérapie s’est déroulé dans une
clinique privée de Limoges. Elle m’a permis de mieux comprendre la rééducation de
patient avec épaule douloureuse avant et après opération. Elle m’a permis de
comprendre les techniques employées et les objectifs à valider pour avancer tout le
long de cette prise en charge. Une des difficultés de mon stage fut que les techniques
de recentrage passif et actif n’étaient pas appropriées à la phase de traitement à
laquelle j’ai pris en charge ma patiente. De plus les articles qui étudient les effets de
ces techniques spécifiques sont de faible niveau de preuve. Ils s’intéressent
généralement à l’épaule pathologique non opérée. Cependant certains auteurs
semblent les utiliser à des moments clés de la rééducation de l’épaule opérée.
La deuxième série de questions était de savoir : dans quels cas les techniques
de mobilisations analytiques spécifiques type Sohier ou recentrage articulaire de la
méthode CGE (concept global de l’épaule) sont efficaces ? Ces techniques sont-elles
aussi efficaces sur une épaule opérée qu’une épaule non opérée ?
Les études Hjelm et Conroy (ANAES, 2001) ont montré une augmentation de
l’abduction physiologique grâce à la mobilisation en glissement de la tête humérale
(techniques de Maitland).
Une autre partie de ma problématique était de savoir « Quels sont les pratiques
courantes du renforcement musculaire, ou recentrage actif de l’épaule ? Quelles en
sont les modalités pour l’épaule opérée ? ». Le recentrage actif comprend toute
technique visant à corriger les déséquilibres de la coiffe des rotateurs par une
réharmonisation des balances musculaires antagonistes/agonistes.
Une étude d’Alfonso et coll. (2000) a voulu déterminer l’action de ces muscles
sur l’espace sous acromial (ESA). Elle porte sur 22 sujets jeunes et sains. On
retrouve une augmentation de l’ESA lors du mouvement d’abduction. Cependant la
population étudiée était jeune, et sans douleurs « Qu’en serait-il sur des patients non
sains ? ». Les clichés pris, l’était sur un mode statique lors d’un mouvement
d’abduction « Qu’en est-il sur les autres mouvements ? Et sur des clichés en mode
36
dynamique ? ». Une étude de Barbier et coll. (2000) cité par l’ANAES (2001),
retrouve une augmentation de l’ESA si et seulement si une sonnette médiale est
réalisée lors du mouvement d’élévation. L’article d’Alfonso et coll. ne parle pas de
ce paramètre sonnette médiale. Or d’après Marc T. et al (2008), l’utilisation du
rythme inversée diminuerait l’ESA. L’ANAES (2001) ne recommande pas
actuellement cette technique. « Il n’y a pas de consensus sur l’intérêt de
l’abaissement actif de la tête humérale. Si ces techniques semblent être justifiées au
moins sur le plan théorique, des études complémentaires sont nécessaires ».
Conclusion
39
Dans le cas de patients avec perte d’amplitude importante, nous veillerons dans
un premier temps à travailler les gestes globaux fonctionnels. Il sera ensuite
nécessaire de travailler de manière adaptée sur la balance analytique/globale pour ne
pas léser l’épaule opérée. Pour cela l’auto-rééducation est indispensable à mettre en
œuvre afin de maintenir puis développer les acquis obtenus durant la séance de
rééducation.
40
Bibliographie
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(1983). Kinésithérapie 1 : Principes. Flammarion Médecine-Sciences : Editions
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Annexe 1
Le Néo acétabulum :
Annexe 2
Annexe 3
Annexe 4
Source: Marc, T., & Gaudin, Th., & Teissier, J., (2008). Bases Biomécanique de la
rééducation des tendinopathies, Kinésithérapie Scientifique n° 489.
48
Annexe 5
Source: Marc, T., & Gaudin, Th., & Teissier, J., (2008). Bases Biomécanique de la
rééducation des tendinopathies, Kinésithérapie Scientifique n° 489.
49
Annexe 6
La zéropostion :
Annexe 7
Le paradoxe de Codman:
Le ratio RL/RM:
Le score de constant :
Annexe 11
Abstract
The shoulder is the most mobile joint complex of the body. It must ensure
mobility and stability. His muscular system is very important. It is daily subjected by
stress (intrinsic and extrinsic factor). Any muscle imbalance causes a cascade of
compensation and any not suitable stimulus, during rehabilitation, may increase the
patient's pain.
The physiotherapist’s role has evolved. From a curative role, he now has a
preventive and educational role. This practice should be generalized.