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    DEMANDE D’ÉLECTION DE DOMICILE 16029*01

    Décret n° 2016-641 du 19 mai 2016 relatif à la domiciliation des personnes sans domicile stable

    RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR


     Mme  M.
    Nom(s) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Prénom(s) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Date de naissance : _ _ /_ _ /_ _ _ _ Lieu de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Nom(s), prénom(s) et date de naissance des ayants droit :
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    Numéro de téléphone: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Courriel :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
     1ère demande  Renouvellement
    Numéro d’usager (réservé à l’organisme domiciliataire) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Demande à élire domicile auprès de l’organisme suivant : (à compléter par l’organisme)
    Nom de l’organisme : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Responsable de l’organisme (Nom, Prénom, Fonction) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Si organisme agréé, préfecture ayant délivré l’agrément : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Adresse postale : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Courriel : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

    Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ le _ _ /_ _ /_ _ _ _ Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ le _ _ /_ _ /_ _ _ _
    Je certifie l’exactitude de l’ensemble des éléments apportés en
    SIGNATURE ET CACHET DE L’ORGANISME
    vue de la délivrance de cette attestation et m’engage à signaler
    immédiatement à l’organisme procédant à l’élection de
    domicile tout changement modifiant cette déclaration.

    SIGNATURE DU DEMANDEUR
    Le cachet de l’organisme fait office d’accusé de réception.

    Tout organisme de domiciliation a obligation d’accuser réception de la demande, de proposer un entretien au demandeur et de notifier la
    décision d’accord ou de refus motivée à la demande dans un délai maximum de deux mois.
    PROPOSITION D’ENTRETIEN
    Vous êtes convoqué à un entretien le : _ _ /_ _ /_ _ _ _ à __ h __
    avec : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    à l’adresse suivante : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

    La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (article 441-1 et suivants du code pénal). La loi punit également quiconque utilise une fausse identité ou
    un document administratif destiné à l’autorité publique (article 433-19 du code pénal). La loi 78-17 du 06/01/1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés garantit
    un droit d’accès et de rectifications pour les données apportées dans ce document. Elle garantit un droit d’accès et de rectifications pour les données vous concernant auprès de
    l’organisme domiciliataire. Les données issues de ce formulaire seront traitées par voie informatique. Les données issues de ce formulaire seront communicables dans le respect des
    textes réglementaires en vigueur.
    DÉCISION RELATIVE A LA DEMANDE D’ÉLECTION DE DOMICILE

    RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR


     Mme  M.
    Nom(s) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Prénom(s) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Date de naissance : _ _ /_ _ /_ _ _ _ Lieu de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

    RENSEIGNEMENTS SUR L’ORGANISME DOMICILIATAIRE


    Nom de l’organisme : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Si organisme agréé, préfecture ayant délivré l’agrément : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Numéro d’agrément : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

    DÉCISION
    Votre demande est :  acceptée
     refusée
    Si applicable*, élection de domicile effectuée au titre de la commune ou de l’arrondissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

    Motif en cas de refus :


    ____________________________________________________________
    __________________________________________________________________
    ______________________________________________________
    __________________________________________________________________
    ______________________________________________________

    Orientation proposée :
    __________________________________________________________________
    ______________________________________________________

    Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ le _ _ /_ _ /_ _ _ _

    SIGNATURE ET CACHET DE L’ORGANISME

    Voies et délais de recours : Dans un délai de deux mois à compter de sa notification, la présente décision peut faire l’objet d’un recours gracieux
    auprès de l'autorité hiérarchique (maire, président du CCAS/CIAS ou directeur/président de l’organisme agréé) ou d’un recours contentieux
    auprès du tribunal administratif dans le ressort duquel se situe l’organisme.

    *Si l’organisme domiciliataire est un centre intercommunal d’action sociale (CIAS) ou un centre communal d’action sociale (CCAS) dont la
    commune est divisée en arrondissements.

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