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    Le Syndrome Coronarien Chronique

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    Les syndromes coronariens chroniques

    (SCCs)
    Dr K. MEGHACHOU/ janvier 2020

    I. Définition

    La maladie coronaire est une pathologie évolutive due à l’accumulation obstructive ou non
    obstructive de plaques d’athérosclérose au niveau des artères coronaires épicardique ainsi
    qu’à une modification de la microcirculation,
    Elle se manifeste par une douleur thoracique (angor) ou une dyspnée, déclenchée par l’effort
    ou l’émotion et cédant à l’arrêt, en rapport avec une ischémie paroxystique et transitoire du
    myocarde.
    Il existe un déséquilibre entre les apports et les besoins en oxygène du myocarde.

    II. Physiopathologie

    L’ischémie du myocarde est le résultat d’un déséquilibre entre les apports et les besoins en
    oxygène du myocarde.
    - Diminution de l’apport par sténose des gros troncs coronaires, une anémie ou une
    vasoconstriction.
    - Augmentation de la consommation en oxygène (MVO2) suite à un effort, un stress,
    une fièvre ou à une hyperthyroïdie non compensée par l’augmentation du débit
    coronaire.
    L’ischémie myocardite se traduit sur le plan :
    - Clinique par un angor ou une dyspnée
    - Hémodynamique : hausse de la pression télé diastolique du VG
    - Métabolique : hausse d’acide lactique (métabolisme glucide)
    - Électrique : trouble de la repolarisation

    III. Athérosclérose

    Débute au jeune âge par une dysfonction des cellules endothéliales qui tapissent la lumière
    des artères de gros et moyen calibre qui deviennent sensibles aux cellules inflammatoires avec
    absorption plus facile des protéines riches en lipides les LDL oxydés
    Formation progressive de la plaque d’athérosclérose avec un cœur lipidique et une chape
    fibreuse
    La plaque augmente de taille et fait diminuer la lumière artérielle et le débit coronaire.

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    IV. Clinique

    A. Les signes cliniques

    1. L’angor.
    Signe clinique très important, la douleur est à type de constriction, de brûlure ou de simple
    gène thoracique.
    Comporte 3 caractéristiques spécifiques qu’il faut rechercher :
    - Localisation : région rétro sternale parfois épigastrique avec irradiation vers les
    membres supérieurs ou la mâchoire.
    - Déclenchement : l’effort ou l’émotion, la douleur est favorisée par le froid.
    - Sédation : disparait rapidement à l’arrêt de l’effort ou à la prise de trinitrine en
    sublingual.
    L’angor typique regroupe les trois caractéristiques.
    L’angor atypique associe deux caractéristiques au plus.
    L’angor peu probable comporte au plus une caractéristique

    2. Classification CCS (Canadian Cardiovascular Society) de l’angor


    - Classe 1 : les activités quotidiennes ne sont pas limitées. L’angor survient lors
    d’efforts soutenus, abrupts ou prolongés.
    - Classe 2 : limitation discrète lors des activités quotidiennes. L’angor survient à la
    marche rapide ou en côte (lors de la montée rapide d’escaliers), en montagne, après le
    repas, par temps froid, lors d’émotions, au réveil.
    - Classe 3 : limitation importante de l’activité physique. L’angor survient au moindre
    effort (marche à plat sur une courte distance, 100 à 200 m, ou lors de l’ascension à pas
    lent de quelques escaliers).
    - Classe 4 : impossibilité de mener la moindre activité physique sans douleur.

    B. Examen clinique

    Il est généralement pauvre on recherchera :


    - Les facteurs de risque cardiovasculaires :
    - Tabac
    - Hypertension artérielle
    - Diabète
    - Hypercholestérolémie
    - Les stigmates de l’athérosclérose :
    - Souffle vasculaire
    - Arc cornéen

    C. Les formes cliniques

    1. Angor asymptomatique
    Cas rare, sans douleur il s’agit d’une ischémie silencieuse, fréquente parmi les diabétiques elle
    pose un problème de diagnostic.

    2. Angor micro vasculaire :


    Il n’existe pas de sténose hémodynamiquement significative des troncs coronaires
    épicardiques, malgré la présence d’un angor et de signes d’ischémie aux examens
    complémentaires.

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    3. Angor vaso-spastique :
    L’angor est dû à un spasme des troncs coronaires épicardiques, les symptômes suivent un
    rythme circadien plutôt que l’effort (nocturne ou au petit matin). On en décrit l’angor de
    Prinzmetal véritable occlusion proximale des artères coronaires, peut évoluer vers l’infarctus
    du myocarde (IDM).

    4. L’angor instable
    a. Angor de NOVO :
    Angor stable de moins de deux mois
    b. Angor CRESCENDO :
    Angor stable qui se déclenche pour des efforts de moins en moins importants, la douleur dure
    plus longtemps et cède moins facilement.

    V. Examens complémentaires

    Le but est double :


    Apporter la preuve d’une ischémie myocardique et rechercher les sténoses coronaires qui
    seraient à l’origine de l’angor.

    A. Examen fonctionnel : recherche de l’ischémie myocardique

    1. Electrocardiogramme (ECG)
    a. ECG de repos :
    Il peut être normal ou montrer des signes ischémiques : séquelles d’un ancien IDM, aspect
    permanent d’ischémie sous épicardique (T  0 pointure et symétrique) ou lésion sous
    endocardique (sous décalage du segment ST).
    b. Holter ECG :
    Enregistrement continu de l’ECG sur 24 à 48 h, joue un rôle dans le diagnostic des ischémies
    silencieuses et vaso-spastiques, il permet d’évaluer la thérapeutique.
    c. ECG d’effort :
    Le but étant de provoquer une ischémie myocardique par l’effort (en augmentant sa
    consommation en oxygène) tout en enregistrant les modifications électro cardiographique
    secondaire à l’ischémie.
    L’effort est effectué sur bicyclette ergométrique ou tapis roulant jusqu’au déclenchement de
    l’angor accompagné de troubles de la repolarisation. L’effort est poursuivi jusqu'à atteindre la
    fréquence maximale théorique FMT qui est égale à 220 moins l’âge.
    L’épreuve d’effort est dite positive lorsque survient un sous décalage de ST d’au moins 1 mm,
    durant 8/10ème de seconde horizontale ou descendant

    2. Echocardiographie de stress
    L’examen est basé sur les ultrasons, couplé à la perfusion d’un bêta mimétique qui augmente
    la consommation en oxygène, la zone ischémique va se révéler par un trouble de la cinétique
    segmentaire.

    3. Scintigraphie myocardique de stress :


    L’Examen se base sur l’utilisation des isotopes qui ne se fixent pas sur le myocarde ischémié,
    THALIUM 201 ou le technétium 99, couplé à l’effort ou à l’injection de dipyridamole, il
    permet de visualiser l’aire ischémique.

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    4. L’imagerie de résonnance magnétique cardiaque de stress
    Technique nouvelle basée sur la résonnance magnétique, utilisant un produit de contraste le
    gadolinium, elle est non irradiante permet de poser le diagnostic de l’ischémié myocardique

    B. Examen morphologique : recherche de lésions coronaires

    1. Coronarographie
    Examen invasif mais de référence utilisant les rayons X, avec injection de produit de contraste
    iodé en intra coronaire.
    Permet de visualiser la lumière coronaire, de localiser les sténoses, d’apprécie leur degré, leur
    siège, leur aspect et leur nombre.
    Détermine l’option thérapeutique.

    2. Coro-Scan ou Coro-IRM
    Examen non invasif basé sur la tomodensitométrie ou la résonance magnétique, permet de
    visualiser la lumière coronaire et de ses lésions.

    VI. Conduite à tenir


    But :
    - Soulager la douleur
    - Prévenir les évènements cardiovasculaires
    Moyens :
    - Gestion du mode de vie.
     Arrêt tabac
     Activité physique
     Alimentation équilibrée
     Poids équilibré
    - Gestion pharmacologique :
     Anti ischémiques : les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques et les dérives nitrés
     Antiagrégants plaquettaires : aspirine à faible dose pour éviter la thrombose.
     Les statines et autres anti-cholestérol.
     Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion : pour stabiliser la plaque
     Revascularisation
    Le but consiste à augmenter le débit coronaire, il existe deux méthodes :
     Percutanée : Angioplastie Trans coronaire (ATC) : dilatation de l’artère au niveau
    de la lésion par ballonnet et mise en place d’un Stent.
     Chirurgicale : pontage aorto-coronaire (PAC) en utilisant les artères mammaires ou
    en prélevant un greffon veineux saphène.

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