UNIVERSITÉ DU QUÉBEC

ESSAI DE 3E CYCLE PRÉSENTÉ À

L' UNIVERSITÉ DU QUÉBEC À TROTS-RIVIÈRES

COMME EXIGENCE PARTIELLE

DU DOCTORAT EN PSYCHOLOGIE
(PROFIL INTERVENTION)

PAR
JEAN-NICOLAS CARRIER

POURQUOI T'ES DANS LA LUNE? APPORTS DE NOUVEAUX MODÈLES

NEUROPSYCHOLOGIQUES EN ANALYSE DES CARACTÉRISTIQUES
COGNITNES ET MOTNATIONNELLES DU TDAH

JUIN 2013
 Université du Québec à Trois-Rivières

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 UNIVERSITÉ DU QUÉBEC À TROIS-RIVIÈRE S

DOCTORAT EN PSYCHOLOGIE (D. PS .)

PROGRAMME OFFERT PAR L' UNIVERSITÉ DU QUÉBEC À TROIS-RIVIÈRES

POURQUOI T'ES DANS LA LUNE? APPORTS DE NOUVEAUX MODÈLES

NEUROPSYCHOLOGIQUES EN ANALYSE DES CARACTÉRISTIQUES
COGNITIVES ET MOTIVATIONNELLES DU TDAH

PAR
JEAN-NICOLAS CARRIER

Lucie Godbout, Ph.D. , directrice de recherche Université du Québec à Trois-Rivières

Isabelle Blanchette, Ph.D., évaluatrice Université du Québec à Trois-Rivières

François Vachon, Ph.D., évaluateur externe Université Laval

 Sommaire

Selon une conceptualisation récente du trouble déficitaire de l' attention/hyperactivité

(TDAH), des facteurs cognitifs (dysfonction exécutive) et motivationnels (difficulté à

anticiper les conséquences futures, aversion pour le délai) contribueraient tous deux à

son étiologie. À la différence d' une conception influente du TDAH basée sur un déficit

du fonctionnement exécutif, les plus récents modèles neurocognitifs identifient un lien

entre des difficultés motivationnelles et la survenue du TDAH . Cependant, les pratiques

en évaluation neuropsychologique du TDAH demeurent à ce jour conceptuellement

ancrées sur un modèle explicatif uniquement basé sur l' hypothèse d' un

dysfonctionnement exécutif. Cet essai présente une réflexion conceptuelle visant à

générer des propositions théoriques et des méthodes évaluatives novatrices tenant

compte de l' interaction de facteurs exécutifs et motivationnels en cause dans le TDAH.

Pour ce faire, une recension critique de modèles étiologiques neurocognitifs sert de base

à un exercice de synthèse menant à l' élaboration de quatre propositions théoriques et

trois profils neuropsychologiques hypothétiques associés au TDAH. Des devis de

recherche sont ensuite proposés afin d' appuyer les hypothèses avancées dans cet essai.

Une démarche de clarification théorique apparait nécessaire afin de faire évoluer

l' évaluation neuropsychologique du TDAH de sorte qu ' elle reflète davantage l'état

actuel des connaissances sur le sujet.

 Table des matières

Sommaire .. ...... ....... ....... ..... ........... ...... ........... ... ............ ..... ..... ... ..... ..... ... .. ......... .... ..... ... . 111

Liste des figures ...... ..... ............. ... ...... ........ .. ..... ............... .. .......... .. ... ... ............ ... ........... vii

Remerciements ........ ... ........... .. .... ... .... ................ .. ............ ... ....... ... ...... .. ......... ... ............ viii

Introduction .... .. ..... ... ..... ............ ... .. .... ... ............. ..... ... ...... ... ........... ... .. ........ ...... ... ............ 1

Trouble déficitaire d'attention/hyperactivité (TDAH) ... ... ... ........ ...... ............... ........ 3

Modèles neurocognitifs du TDAH .... .. ....... ................ .. ......... ... ........ ............ ... ... ..... .. 4

Problématiques .......... ... .... ... ... ... ... ...... .. ................. .... ........... .......................... .... ..... .. 5

Objectifs ... ............... ... ... ...................................... ........ ..... .. ...... ........................... .. .... 8

Structure .. ........ .... ...................... ........ ......... .. ... ..... ............. .......................... ....... ... .. 10

Chapitre I. Conceptions unitaires du TDAH .. ..... ............ ......... ... .... ........ .. ...... .. ....... ... .. 12

Modèle de l'inhibition comportementale .... .. .. ...... .... ............ ..... ................ ..... ........ 13

Inhibition comportementale .... ....... ............. ..... .. ... ...... ... .... ..... .. ......... ........... ... 14

Critiques ...... ........ .. ... .. ..... .................. ..... ... .. .... ....... ... ......... .. .... ........ ..... .... 17

Modèle motivationnel unitaire: aversion de délai ...... ....... .. .. .. ........ .... ....... ... .. 19

Critique du modèle d'aversion de délai .... ..... .................... .. ......... ... ..... .... 21

Chapitre II. Conceptions hybrides du TDAH ........ ...... ................ ............. .................. .. 23

Modèle bipartite (Dual Pathway Model) de Sonuga-Barke ............ ....... ... .... ....... .. . 24

Composante exécutive .......... ............... ..... .... ... ..... ...... ....... ... ...... .... ....... ... ...... . 25

Composante motivationnelle .. ... .. ......... .... ...... .. .... ......... ...... ............ .... .......... .. 26

Aspects développementaux et interactions avec l'environnement ............ ...... 27

 v

Critiques du modèle ......................................................................................... 29

Approche parallèle vs. interactionniste du fonctionnement cognitif ........ 30

Volet neurobiologique ... ........... ...... ..... ..................... ... ................ .... .. 31

Volet cognitif ..................................................................................... 33

Modèle du traitement itératif de l'information ....................................................... 34

Aspects cognitifs et affectifs du traitement de l'information ..... .... ...... ........ ... . 36

Cycles de traitement itératif .... .. .. ... ....... ....... ...... .... .... .... ....... .. ................ .. 37

Opérationnalisation possible des FEs hot : Tâche de gambling de l' Iowa ...... 41

Validité conceptuelle de la TGI ........ ............... ... ..... ........... ................. .... . 43

Synthèse .................................................................................................................. 44

Chapitre III. Problématiques conceptuelles et méthodologiques associées à

l'identification des caractéristiques du TDAH .... .............. ....... ......... ............... ... ... .. ...... 46

Première partie: saillance émotionnelle .... .. .. ........ .. .... .. ... .. ... .. .......... .... .... .......... ... 48

Saillance émotionnelle et étude du développement cognitif de l'enfant .. ....... 49

Distanciation psychologique ..................................................................... 51

Saillance émotionnelle et étude des troubles anxieux ...................................... 56

Théorie du contrôle attentionnel .... ... ......... ... .... .... ... ..... ......... ........... ........ 57

Biais attentionnels et l'anxiété .... ...... ..... .......... ............ .... ... ........... .... 59

Synthèse ...................... .......... ..... ........... ......... .............. .... ......... ........... ...... ... ... 62

Deuxième partie : propositions théoriques ... .. ...... .... .... ...... ... ....... ............... .... .... ... 63

Proposition 1 .. .. ........ ... .. ................. ...... ... ... .... ... ..................................... .. ... .. ... 64

Proposition 2 .... ... ..... ...... .. ................. ............ ....... ..... .......... .... .................. .. ... .. 65

Rêveries diurnes ..... ... .............. .... ........................ ..... ... ......... .......... .... ....... 67
 VI

Proposition 3 .... ........ ... ........ ........ .. ........... ..... ............. ........... .... ....................... 68

Proposition 4 .................................................................................................... 69

Troisième partie : profils neuropsychologiques hypothétiques ............ ...... ..... ..... .. 71

Profil du pôle exécutif .... ................. ... ......... .......................................... ... .... .... 73

Profil du pôle motivationnel .... ... ... .... ... ... .... .. ... ............... ............. ... .. ... ....... .... 73

Aspects développementaux ........... ......... ... ............................ .................... 74

Aspects conceptuels ............ .... ..... ................ ... ...... .... ............. ......... .. ........ 75

Comorbidités et troubles associés .......... .... ..... ........ ..... .. .... ..... .... ...... ........ 76

Avenues de recherche .. ... ... ..... ... ..... ..... ... ... ........... ........ ....... .... .... ......... .... 77

Profil de biais attentionnel envers les stimuli appétitifs ..... ... ........ .. .... ............ 80

Appuis empiriques indirects ......... .. ............. ............. .. .... .. ........................ 82

Avenues de recherche ............................................................................... 84

Stroop émotionnel. ....... ..... ........ .... ....... ............. ...... ........ ... ... ........ ... ... 85

Paradigme d'attention divisée . .. .. ...... ......... ... .............. ....... ............ .... 85

Rêveries diurnes . ........................................................ ........................ 87

Approche écologique de l'évaluation neuropsychologique ......... ........... .. 88

Conclusion ..................................................................................................................... 90

Limites ... ........ ...... ........ ...... ............................... ..... .... ................... .. .... ..... .. .... ... ...... 92

Avenues de recherche et d'intervention ........... ... ....... ...... ... ......... ... ..................... ... 92

Références ... ....... .. ..... .. ....... ..... ... ...... ................. ...... ....... ...... ................ ... .... ........ ....... .... 95

Appendice A. Critères diagnostiques du TDAH selon le DSM-IV-TR ...................... 108

 Liste des figures

Figure

1. Modèle de l' inhibition comportementale (lC) de Russel Barkley (1997) .............. 16

2. Modèle motivationnel simple initialement proposé par Sonuga-Barke et

al. (1992) ............... .. ... ... ... ... .. ......... ......................................................................... 21

3. Modèle du traitement itératif de l' information (adapté et traduit de Cunningham

et al., 2007) ....... ....... .......................................................................................... ... .. 39
 Remerciements

Cet essai est le fruit d' efforts menés au cours d' une période d' environ quatre ans. Je

remercie la professeure Lucie Godbout, ma directrice d' essai , qui m' a guidé et assisté

tout au long de mon parcours. Je remercie aussi mes parents et amis qui m' ont soutenu

tout au long de mes études, au baccalauréat à l' Université Laval et ensuite au doctorat à

l' UQTR. Je remercie les membres de mon jury de correction, les professeurs Isabelle

Blanchette et François Vachon de l'UQTR et l' Université Laval respectivement. Leurs

commentaires, de par leur justesse et leur pertinence, m' ont encouragé à simplifier et

clarifier les objectifs et la structure du document afin d' en discerner l' essentiel de

l' accessoire. Merci également à madame Jasmine Gaudet-Boulay, candidate au doctorat

en psychologie et collègue de classe, qui m ' a offert de précieux éclaircissements en ce

qui concerne les principaux outils d' évaluation psychométriques utilisés en évaluation

du TDAH. Je puis ensuite exprimer ma gratitude envers mes collègues en adaptation

scolaire : Madame Hélène Dion et monsieur Yves Thomas, psychologues à la

Commission scolaire de l' Énergie et à la Commission scolaire Marie-Victorin

respectivement. À cette liste s' ajoute le Dr. François Raymond, pédiatre, que j ' ai côtoyé

à la clinique Libellule, un projet-pilote de l' école Bourgeoys-Champagnat à Longueuil.

Ces cliniciens expérimentés ont été mes mentors et en ceci, j ' ai grandement bénéficié de

leur expérience en évaluation d' enfants en contexte scolaire. Leurs conseils judicieux, en

plus d' avoir guidé ma pratique, ont contribué à enrichir le volet clinique du présent

ouvrage, qui n'avait au départ que des visées théoriques . Finalement, je suis
 IX

reconnaissant envers les enfants, les adolescents et leurs parents, les enseignants, les

directions et professionnels que j'ai eu la chance de côtoyer - d' abord à La Tuque

ensuite à Longueuil- en tant que conseiller en rééducation depuis 2011.

Introduction
 Depuis les deux dernières décennies, une proportion croissante des recherches en

neuropsychologie et en neurosciences examine les interactions entre les processus

cognitifs et émotionnels/motivationnels. Historiquement, la recherche scientifique a

abordé les processus mentaux et leurs substrats neurobiologiques de façon isolée les uns

des autres, comme s'il s'agissait d' entités distinctes . Bien qu'elle ait contribué à

l'avancement des connaissances sur le sujet, cette approche réductionniste pourrait avoir

négligé l'influence qu'exercent l' une sur l' autre ces différentes opérations mentales.

Toutefois, depuis quelques années, la recherche accorde davantage d' importance à

l' étude de l' interaction entre plusieurs fonctions cognitives, autrefois appréhendées

séparément. Plus particulièrement, la question du rapport régissant la dimension

affective avec celle des opérations cognitives abstraites a fait l'objet d' une attention

croissante en neurosciences cognitives, plus particulièrement depuis les vingt dernières

années. Cette tendance récente vers l'intégration théorique influence également la

recherche sur les modèles étiologiques trouble déficitaire d' attention/hyperactivité

(TDAH) , auxquels se consacre cet essai. Plus particulièrement, cet essai aborde le

TDAH par l'entremise de divers modèles explicatifs neurocognitifs.

 3

Trouble déficitaire d'attention/hyperactivité (TDAH)

Le TDAH est une psychopathologie traditionnellement associée à l' enfance et

l' adolescence 1. Elle se caractérise par la présence continue d' inattention et/ou

d' hyperactivité/impulsivité, plus fréquente et plus sévère que ce que l' on observe chez

les enfants du même âge (DSM-IV-TR, 2003). Les symptômes doivent avoir fait leur

apparition avant l' âge de sept ans et avoir été présents pendant une période d' au moins

six mois. Les critères diagnostiques s' articulent autour de trois principaux symptômes :

1) Inattention; 2) Hyperactivité; et 3) Impulsivité. Six critères d' inattention sont

recensés. Les individus atteints d' un TDAH de sous-type Inattention peuvent présenter

des symptômes tels que la difficulté à terminer activités et tâches, la difficulté à suivre le

fil d' une conversation, l' organisation du travail inefficace, etc. En ce qui concerne les

symptômes hyperactifs, ils comprennent des manifestations telles que se tortiller sur son

siège, se lever à des moments où on devrait rester assis, courir ou grimper dans des

situations inadéquates, parler excessivement, etc. Quant aux symptômes d' impulsivité,

ils comportent les éléments suivants: répondre à une question non-complétée, la

difficulté à attendre son tour et la propension à interrompre les autres lors de

conversations. Par souci de concision, l' Appendice A présente les critères diagnostiques

du TDAH du DSM-IV.

1 Depuis une quinzaine d' années, le TDAH chez l' adulte a fait l'objet d'un intérêt croissant et fait l'objet
d' une reconnaissance accrue dans la communauté scientifique (Davidson, 2008). Pour cette raison, cet
essai fait la recension d' écrits portant sur les populations d' enfants et d' adultes.
 4

Modèles neurocognitifs du TDAH

Historiquement, les modèles neurocognitifs du TDAH se classaient en deux

principaux champs d'études: 1) l' approche basée sur les fonctions exécutives l et

2) l'approche basée sur le dysfonctionnement motivationneP. Les tenants de chacune de

ces deux approches prétendaient offrir une explication, identifiant une cause unique dont

la présence conduisait aux manifestations du TDAH chez les individus atteints. Une

approche basée sur le dysfonctionnement exécutif, le modèle de l'inhibition

comportementale (Barkley, 1997), postule d'une difficulté marquée d'autocontrôle

cognitif qui interfère avec les capacités de planification et de régulation du

comportement. Une seconde approche, basée sur le dysfonctionnement motivationnel,

postule de la présence d'une aversion marquée pour les situations comportant un délai

avant gratification contribuant à la manifestation chez l'individu des symptômes du

TDAH (Sonuga-Barke, Taylor, Sembi, & Smith, 1992).

Malgré leur différence de point de vue quant à la cause des symptômes du TDAH,

les modèles de l'inhibition comportementale et de l'aversion de délai s'appuient sur une

conception selon laquelle l'ensemble des manifestations du TDAH proviendrait d'un

1 Notez que le terme « fonction exécutive » est une traduction littérale de l' expression anglaise executive
function . Bien qu ' il s'agisse d' un anglicisme, cette expression sera utilisée dans cet essai , et ce, pour
deux raisons: 1) cette expression est utilisée couramment dans les écrits scientifiques de langue
française; 2) aucune traduction satisfaisante de cette expression n'existe à ce jour dans la littérature
francophone . Les FEs désignent un ensemble d'opérations cognitives coordonnant la réalisation d' une
tâche en fonction d' un but donné et du contexte (Pennington & Ozonoff, 1996).
2 D ' autres modèles théoriques cognitifs et motivationnels du TDAH ont été développés. La présente
recension ne couvrira que certains modèles choisis en fonction de leur influence dans la pratique et la
recherche. De plus, les modèles inclus dans cette recension feront l'objet d' une synthèse menant à des
propositions théoriques qui seront présentées au Chapitre III.
 5

dysfonctionnement cognitif et neurobiologique unique. Autrement dit, les modèles de

l' inhibition comportementale et de l' aversion de délai attribuent l' ensemble des

symptômes du TDAH à l' influence d' une seule « cause », d' un dysfonctionnement

unique. Or, depuis une dizaine d' années, cette conception unitaire a plutôt fait place à

une approche abordant le TDAH comme la conséquence d' un ensemble hétérogène de

dysfonctionnements cognitifs, chacun associé à des dysfonctions neurobiologiques sous-

jacentes. Les modèles étiologiques plus récents associent le TDAH à des facteurs

exécutifs et motivationnels. Un de ces modèles, le modèle bipartite (Dual pathway

mode!) (Sonuga-Barke, 2002, 2003 , 2005), intègre les propositions théoriques de deux

modèles unitaires: l' inhibition comportementale et le modèle de l' aversion de délai.

Problématiques

Le modèle bipartite de Sonuga-Barke constitue une avancée appréciable dans la

compréhension du TDAH, principalement au fait qu ' il identifie deux types de déficits en

cause dans la symptomatologie du TDAH et leurs bases cérébrales. De nombreuses

études en provenance des sciences cognitives et des neurosciences procurent à ce

modèle une base empirique solide. Cependant, ce modèle bipartite pourrait présenter des

lacunes, tant sur le plan conceptuel que sur les bases empiriques sur lesquelles il

s' appuie. Tout d' abord, les composantes exécutives et motivationnelles sont abordées

par Sonuga-Barke comme si elles étaient des modules indépendants l'un de l' autre alors

qu ' une recension d' écrits en neurobiologie postule plutôt que divers circuits neuronaux

sont en interaction lors de l' apprentissage de comportements dirigés vers un but

 6

(Haber, 2003). Une autre lacune du modèle de Sonuga-Barke touche à sa composante

motivationnelle. Celle-ci est définie en tant qu ' aversion de délai et observée par le biais

d' une tâche de délai de gratification l . Or, cette mesure semble découler de l' instrument

utilisé alors que le déficit motivationnel, ou difficulté de régulation de motivation , peut

s'opérationnaliser de plusieurs manières différentes (Douglas & Parry, 1994; Parry &

Douglas, 1983; Sonuga-Barke, 2011). Une autre lacune du modèle bipartite provient du

fait que les déficits motivationnels observés chez les sujets TDAH sont observés dans

d' autres problématiques comme le jeu compulsif, les abus de substances et le trouble

d' opposition (Cubillo, Halari, Smith, Taylor, & Rubia, 2012; Rubia, 2011 ; Rubia et al. ,

2009).

Devant l'état des connaissances actuelles au sujet du TDAH, plusieurs constats

peuvent être faits . Tout d' abord, il n' existe pas d' approche hybride du TDAH, intégrant

l' aspect exécutif et motivationnel dans une perspective d' interaction, tant au plan des

opérations mentales que de leurs réseaux cérébraux sous-jacents. En conséquence, un

travail de réflexion doit être mené afin de générer des propositions théoriques tenant

compte de l' interaction des processus motivationnels et exécutifs, tant aux plans des

opérations mentales que de leurs bases cérébrales associées .

1 Ces tâches sont communément appelées Marshmallow exp eriment dans les écrits scientifiques de langue
anglaise. Dans cette épreuve, l' enfant doit renoncer à manger une friandise immédiatement disponible
pour obtenir une friandise supplémentaire au terme d ' une période d' attente .
 7

Ensuite, l'apport de facteurs motivationnels dans l'étiologie de TDAH suscite un

intérêt croissant en recherche. Or, malgré l'introduction depuis plus d'une dizaine

d' années de modèles neurocognitifs abordant conjointement les aspects affectif et

cognitif, la pratique en évaluation du TDAH ne reflète pas ces avancées. En effet,

l'évaluation du dysfonctionnement exécutif associé au TDAH s' effectue au moyen de

divers instruments psychométriques qui évaluent plusieurs fonctions cognitives telles

que l'alternance de tâche (par ex., Wisconsin Card Sorting Test, Trail Making Test),

l'inhibition de réponse automatique (par ex., Continuous Performance Task, Stroop), la

mémoire de travail (par ex., Séquence de chiffres du WISC-IV, Figure complexe de

Rey), etc. Cette situation creuse l' écart entre la pratique évaluative et l' évolution des

modèles étiologiques récents. Force est de constater que la pratique et la théorie en

neuropsychologie du TDAH demeurent fortement ancrées sur une conception du TDAH

unitaire, exclusivement basée sur le déficit des fonctions exécutives (FEs) qui est un

cadre théorique introduit il y a maintenant plus de quinze ans. Cette disparité entre la

recherche et la clinique pourrait s' expliquer par l' absence d'outils psychométriques

spécifiquement développés pour évaluer la composante motivationnelle des sujets

TDAH. Partant de ce constat, le développement et la diffusion de tels instruments

psychométriques intégrant l' aspect motivationnel du TDAH apparaissent nécessaires

afin de moderniser les méthodes évaluatives utilisées par les cliniciens de sorte qu ' elles

reflètent davantage l'état actuel des connaissances sur le TDAH.

 8

Objectifs

Cet essai abordera la question des apports de facteurs cognitifs et motivationnels du

TDAH par le biais de trois principaux objectifs couvrant à la fois ses aspects conceptuels

et méthodologiques. Un premier objectif consiste à présenter une recension critique des

principaux modèles du TDAH en focalisant sur deux types de dysfonctionnement en

cause: 1) le dysfonctionnement exécutif, tel que postulé dans le modèle de l' inhibition

comportementale (Barkley, 1997); 2) le dysfonctionnement motivationnel, tel que

présenté dans le cadre du modèle d ' aversion de délai (Sonuga-Barke et al. , 1992). Les

appuis empiriques, les forces et les limites de ces modèles seront abordés .

Un second objectif de cet essai est d'élaborer des propositions théoriques rendant

compte du TDAH dans ses dimensions motivationnelles et exécutives. Ces propositions

reposent sur une hypothèse avancée dans le présent ouvrage. Il est postulé que l' attrait

envers les stimuli émotionnels saillants déclenche une réaction d ' orientation susceptible

de contrecarrer le fonctionnement exécutif. La question de l' effet de stimuli

émotionnellement saillants sur le fonctionnement exécutif sera abordée sous l' angle de

deux cadres théoriques différents. Un premier cadre conceptuel, le modèle du traitement

itératif de l' information (Cunningham, Zelazo, Packer, & Van Bavel, 2007), élargit la

définition traditionnelle des FEs en y introduisant un volet affectif et contextuel. Un

second cadre conceptuel, la théorie du contrôle attentionnel (Eysenck, Derakshan,

Santos, & Calvo, 2007), permettra de discuter de l' effet d'un biais attentionnel vers les

stimuli anxiogènes sur les opérations cognitives chez les sujets atteints de troubles
 9

anxieux. Il est postulé dans cet essai que l'existence d'un biais attentionnel analogue à ce

qui est observé chez les sujets anxieux soit présente chez les sujets atteints du TDAH.

À la différence des deux premiers objectifs qui traitent de questions théoriques, le

troisième objectif de cet essai aborde divers enjeux méthodologiques encourant

l'évaluation neuropsychologique du TDAH à l' intérieur de la perspective

interactionniste développée dans cet essal. En premIer lieu, des profils

neuropsychologiques hypothétiques seront présentés. Ces profils se basent sur la

littérature existante entourant les aspects motivationnel et exécutif du TDAH. Une plus

longue discussion accompagne la présentation d'un troisième profil neuropsychologique,

car celui-ci se base sur les quatre propositions théoriques présentées ici. Plus

précisément, ce profil se caractérise par un dysfonctionnement exécutif se manifestant

dans un contexte chargé en stimulations affectives de valence appétitive. Ensuite,

plusieurs devis de recherche seront ensuite présentés afin de valider ou infirmer ces

profils dans le cadre d' éventuelles recherches ultérieures. La question des méthodes

d' évaluation du TDAH dans une perspective tenant compte de l' interaction de facteurs

affectifs et exécutifs permettra d' aborder succinctement une autre question qui y est

associée, celle de l' approche écologique de l' évaluation neuropsychologique qui étudie

les fonctions cognitives des individus en tenant compte du contexte dans lequel ces

fonctions sont sollicitées.

 10

Structure

Cet essai comporte trois chapitres. Le Chapitre 1 aborde le TDAH sous deux angles

complémentaires. Une première partie aborde l'aspect exécutif et l' autre aborde l' aspect

motivationnel. Les aspects exécutif et motivationnel seront tous deux abordés par

l' entremise de deux modèles « unitaires », c'est-à-dire des modèles qui identifient un

seul facteur causal. L' aspect exécutif sera abordé par une présentation du modèle de

l'inhibition comportementale (Barkley, 1997). Le volet motivationnel sera abordé dans

le contexte du modèle de l' aversion de délai développé par (Sonuga-Barke, 2002, 2003 ,

2005). Ces deux modèles seront présentés, de même que leurs bases neurobiologiques,

leurs appuis empiriques et leurs limites, tant au plan conceptuel qu ' empirique.

Le Chapitre II discute du TDAH selon une approche « hybride », c'est-à-dire qui

combine le déficit exécutif et motivationnel à l' intérieur d' une seule approche. Deux

modèles seront présentés. Le premier, le modèle bipartite de Sonuga-Barke (Dual

pathway model), situe la cause des symptômes à deux facteurs, un dysfonctionnement

exécutif et un dysfonctionnement motivationnel. Une seconde approche est le modèle du

traitement itératif de Cunningham et Zelazo (2007), qui traite du fonctionnement

exécutif dans une perspective intégrant les dimensions affectives (état motivationnel) et

celles propres au contexte dans lequel l' individu effectue les opérations cognitives.

La présentation du modèle bipartite de Sonuga-Barke (2005) et du modèle du

traitement itératif de Cunningham et Zelazo (2007) sera complémentée par une réflexion
 11

abordant leurs limites conceptuelles et méthodologiques. Il importe de préciser que le

modèle du traitement itératif est un cadre théorique général du fonctionnement exécutif

intégrant la dimension affective et qu'en cela, il n' a pas été spécifiquement élaboré en

tant que modèle explicatif du TDAH. Son inclusion dans la présente recension est

justifiée pour deux raisons: 1) le modèle du traitement itératif de l'information est cité

dans quelques études qui abordent la dimension motivationnelle chez les sujets TDAH;

2) ce modèle servira de base à l' élaboration de propositions théoriques présentées au

Chapitre III.

Le Chapitre III présente des éléments de réponse conceptuels et méthodologiques

destinés à favoriser l'amélioration des connaissances des caractéristiques cognitives du

TDAH. Celui-ci comprend deux principales parties. La première présente une démarche

de synthèse pluridisciplinaire conduisant à l'élaboration de quatre propositions

théoriques abordant l'interaction de l'aspect motivationnel et exécutif chez les gens

atteints de TDAH. La seconde partie du Chapitre III présente des profils

neuropsychologiques hypothétiques du TDAH, accompagnés d'appuis empiriques

indirects en faveur des énoncés théoriques proposés dans le présent ouvrage, de même

que des idées de recherches éventuelles permettant de tester les hypothèses issues de ces

propositions théoriques.
 Chapitre 1
Conceptions unitaires du TDAH
 L' identification de caractéristiques cognitives et neurobiologiques associées à une

psychopathologie permet de raffiner les modèles étiologiques existants. En retour, ces

avancées théoriques permettent de favoriser la mise àjour des pratiques d'évaluation. Au

cours des trente dernières années plus particulièrement, diverses théories explicatives du

TDAH, cognitives et neurobiologiques, ont été introduites afin de mieux en comprendre

les causes. Le présent chapitre comporte deux principales parties. La première partie

présente et critique un premier modèle unitaire du TDAH: le modèle de l' inhibition

comportementale (Barkley, 1997). La seconde partie présente et critique un autre modèle

du TDAH, celui de l' aversion de délai , originalement proposé par Sonuga-Barke et aI.l

(1992) . Ces deux modèles ont été choisis puisqu ' ils adoptent une perspective différente,

mais complémentaire, pour expliquer les limitations des gens aux prises avec le TDAH

et identifier des facteurs importants en cause dans la survenue des leurs symptômes.

Modèle de l' inhibition comportementale

Le modèle de l' inhibition comportementale constitue non seulement un cadre

théorique du TDAH mais se présente en outre comme une modélisation du

développement du fonctionnement exécutif des enfants (Barkley, 1997). Selon cette

1 Ce modèle de Sonuga-Barke, initialement introduit en 1992, a été reformulé par la suite (2002, 2003,
2005) pour y intégrer la composante de dysfonctionnement exécutif. Cette section présente et critique le
modèle d'aversion du délai tel qu'originalement présenté dans l' article original de 1992, c'est-à-dire dans
une conception unitaire des causes du TDAH.
 14

conception, le développement des FEs est étroitement lié à la maturation cognitive chez

l' enfant, médiatisée à son tour par l' interaction avec l' environnement (Barkley, 1997;

Barkley & Murphy, 2006). Cette maturation implique une transition graduelle partant

d' un mode « sensorimoteur » de résolution de problèmes, auquel succède un second

mode d' internalisation des stratégies de résolution de problèmes recourant aux « actions

mentales » 1. En d' autres termes, les actions physiques seraient progressivement

remplacées par des opérations cognitives plus abstraites (schémas cognitifs ou scripts).

L' interaction de l' enfant avec son environnement pourrait mener à une altération du

développement cérébral et cognitif, caractérisée par un dysfonctionnement de

l' inhibition comportementale.

Inhibition comportementale

Selon Barkley (1997), l' inhibition comportementale joue un rôle capital dans la

symptomatologie du TDAH. Celle-ci serait une condition nécessaire au fonctionnement

exécutif adéquat, ce qui permettrait à son tour d' organiser le comportement en fonction

de l'atteinte de buts fixés par le sujet. Dans le contexte de ce modèle particulier,

l'inhibition comportementale est une opération cognitive qui permet d' empêcher, ou de

retenir, l' exécution d' un comportement. Plus précisément, le construit de l' inhibition

comportementale, tel que conceptualisé par Barkley (1997), s' articule autour de

1 Le concept d' apprentissage sensorimoteur et d' actions mentales autodirigées n' est pas sans rappeler les
contributions de Jean Piaget, qui postulait aussi d' un tel processus d' internalisation dans la séquence
normative du développement cognitif de l' enfant, qui passe par un stade sensorimoteur avant d' acquérir
la faculté à résoudre des problèmes par l' utilisation de symboles.
 15

trois composantes : 1) l' inhibition de la réponse « automatique » (prepatent respanse);

2) l' interruption d' une réponse en cours d' exécution; et 3) le contrôle des interférences.

Une première composante, l' inhibition de la réponse automatique, bloque la

manifestation d' un comportement autrement exécuté de façon automatique, c'est-à-dire

automatiquement déclenché en fonction d' un contexte donné. La seconde composante de

l' inhibition comportementale, l' interruption de réponse en cours d' exécution, assure la

détection du caractère inapproprié d'une action, permettant de l' interrompre lorsque cela

est nécessaire . La troisième composante, le contrôle des interférences en provenance de

l' environnement externe ou en provenance d' autres processus mentaux, assure le

maintien du traitement prioritaire d'un stimulus en excluant l' intrusion de stimuli

concurrents. Schématiquement, l' action combinée de ces trois composantes de

l' inhibition comportementale assure le maintien d' une « fenêtre temporelle », un délai

mental en quelque sorte, qui est une condition nécessaire au déploiement adéquat des

FEs, nécessaires à la complétion d' une tâche et à l' atteinte de l' objectif déterminé par

l' individu .

Le dysfonctionnement de l' inhibition comportementale nuirait au déploiement

adéquat des FE s, c'est-à-dire d' un ensemble d' opérations cognitives impliquées dans la

planification et l' élaboration de stratégies comportementales complexes visant l' atteinte

d' un but donné (Pennington & Ozonoff, 1996). Cette section présente deux principales
 16

composantes du modèle de Barkley : 1) l' inhibition comportementale; et 2) les FEs. La

Figure 1 présente un schéma simplifié de ce modèle.

Inhibition comporlemenlale
Inhibition de la Téaction préalable
Interruption de la Téponse en cours
Contrôle de l'interférence

Mémoire de travail: Auloconlrôle de Inlériorisation du Reconstitution :

Les évènements sont l'affect : discours : Analyse et synthèse
gardés à r esprit AutocontTôle Description et du comportement
Imitation de émotionnel réflexion Simulation mentale
séquences AutocontTôle de Résolution de de séquences de
comportementales l'activation pouT en problèmes. auto- comportement.
complexes arriver à une action questionnement.
Organisation orientée vers un but. Disc0UT5 internalisé
tempoTelle du Autocontrôle de la
comportement motivation.

Figure 1. Modèle de l' inhibition comportementale (lC) de Russel Barkley (1997).

En haut de la figure, l' inhibition comportementale est représentée comme une fonction
qui permet le déploiement de quatre FEs. Les quatre FEs représentées (et l' inhibition
comportementale) influencent directement le contrôle de la motricité, c'est-à-dire la
capacité à inhiber des réactions non pertinentes à la tâche en cours et à exécuter des
séquences d' actions complexes orientées vers l' atteinte de but dans une situation
nouvelle.

Dans le cadre théorique développé par Barkley (1997), le fonctionnement exécutif

occupe un rôle très important. En effet, l' activation de l' inhibition comportementale

serait nécessaire à l' activation adéquate de quatre FEs: 1) Mémoire de travail non-
 17

verbale; 2) Mémoire de travail verbale (discours intérieur); 3) Autorégulation des affects

et des états motivationnels; et 4) Reconstitution motrice (Planification et généralisation).

Essentiellement, Barkley conçoit ces quatre FEs comme des « actions

mentales autodirigées » (self-directed actions), permettant la résolution de problèmes via

la génération de schémas d' action (ou scripts) dirigés vers un but. Ces opérations

mentales complexes incluent la mémoire de travail (verbale et non-verbale) nécessaire

aux opérations cognitives plus complexes. Ultimement, le développement des FEs

favorise le développement chez l' enfant de stratégies d' autorégulation comportementale

adaptées aux demandes environnementales.

Critiques. Malgré de nombreux appuis dans la littérature, des limites importantes

subsistent en regard de la validité de l' hypothèse de dysfonctionnement exécutif du

modèle de Barkley (1997). D ' abord, les données empiriques provenant d' études du

fonctionnement exécutif de sujets TDAH contredisent la position selon laquelle les

symptômes du TDAH soient uniquement causés par un déficit d' inhibition

comportementale (et se traduisant par un déficit des FEs). L' association entre le TDAH

et le dysfonctionnement exécutif a récemment été contestée (Castellanos, Sonuga-Barke,

Milham, & Tannock, 2006; Nigg et a1. , 2005; Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone, &

Pennington, 2005). Ces auteurs identifient des lacunes quant à la validité du

dysfonctionnement exécutif en tant que mesure critère du TDAH. Dans l' essentiel, les

critiques à l' endroit du modèle de l' inhibition comportementale font état d' un degré

insuffisant de sensibilité et de spécificité du concept de dysfonctionnement exécutif dans

 18

l' identification de sujets TDAH. La notion de sensibilité renvoie à la capacité du modèle

de l' inhibition comportementale à discriminer entre les sujets atteints du TDAH et ceux

qui ne le sont pas. Une autre critique concerne le manque de spécificité de ce modèle,

c'est-à-dire sur la capacité de celui-ci d'identifier seulement les sujets atteints du TDAH

en n' identifiant pas d'autres individus. Une méta-analyse d' envergure menée par

Willcutt et ses collaborateurs (2005) aborde la question de la sensibilité et la spécificité

des outils d'évaluation du fonctionnement cognitif dans la capacité d' identifier les sujets

TDAH. Leurs auteurs ont procédé en regroupant les résultats de 83 études

neuropsychologiques sur le fonctionnement exécutif des individus TDAH de tous âges,

totalisant un échantillon de 3734 sujets TDAH et 2969 sujets contrôles. Similairement

aux résultats d' une méta-analyse antérieure (Pennington & Ozonoff, 1996), une

performance significativement inférieure des sujets TDAH a été observée dans une

majorité d' études recensées. En particulier, les sujets TDAH sous-performeraient à

diverses tâches d' inhibition de réponse, ainsi qu ' à des tâches de flexibilité cognitive et

de mémoire de travail. Au premier abord, ces résultats peuvent s' interpréter à la faveur

de l' hypothèse d 'un dysfonctionnement exécutif en tant que caractéristique cognitive

universellement présente dans le TDAH. Cependant, le dysfonctionnement exécutif ne

se retrouverait que dans une proportion de 30 % à 50 % d' enfants et d' adolescents

TDAH (Lambek et al. , 2010). Ces données remettent en question le caractère

« universel » du déficit cognitif associé au TDAH tel que postulé par Barkley (1997).

Dans l'ensemble, ces études montrent un lien entre le déficit des FEs et le TDAH; une

relation de causalité n' a cependant pu être clairement établie. À la lumière des critiques
 19

recensées dans la présente section, il apparait que le déficit d' inhibition

comportementale ne puisse expliquer à lui seul l' ensemble des symptômes du TDAH.

Modèle motivationnel unitaire: aversion de délai

Historiquement, les premières études abordant le TDAH dans une perspective

motivationnelle remontent aux années 1970, avec les contributions de Paul Wender

(1972), qui fait figure de précurseur en développant une théorie présentant

l' hyperactivité comme un trouble des mécanismes de renforcement. D ' autres modèles

développés plus tard ont également postulé d' un lien entre les symptômes du TDAH et

un déficit de régulation motivationnelle (Douglas, 1985; Douglas & Parry, 1994;

Haenlein & Caul, 1987; Wender, 1972). Un modèle motivationnel unitaire influent

reprend et approfondit la thèse d' un traitement inadéquat du signal de récompense,

originalement proposée par Wender (1972). Selon le modèle de l' aversion de délai

(Sonuga-Barke et al. , 1992), les symptômes du TDAH s' expliquent par un moindre seuil

de tolérance vis-à-vis toute période d' attente précédant une récompense, où le délai

induirait un état d' aversion contre lequel l' enfant adopte des stratégies

comportementales inadaptées, se manifestant sous la fonne des symptômes d' inattention

et d' hyperactivité. L'élaboration par Sonuga-Barke du concept d' aversion de délai

s' inspire grandement du paradigme expérimental de délai de gratification (appelé

familièrement marshmal/ow experiment) , développé à la fin des années soixante par

Mischel et Ebbesen (1970). Dans son déroulement typique, l' examinateur laisse l' enfant

seul dans une pièce où se trouve un objet suscitant une forte réaction d' approche
 20

(généralement une friandise , comme une guimauve). L' expérimentateur indique à

l' enfant que s'il attend durant une période indéterminée (et donc ne mange pas la

friandise à sa portée), il obtiendra une récompense, soit une seconde friandise. L' enfant

est alors placé devant un dilemme, soit de manger la friandise immédiatement ou encore

d ' attendre de recevoir une récompense plus avantageuse. Dans une épreuve inspirée de

la tâche développée par Mischel , les enfants TDAH se distinguent de leurs pairs par leur

préférence pour la récompense immédiate (Solanto et aL, 2001; Sonuga-Barke et aL,

1992). Ces études ont révélé une association entre la préférence pour les récompenses

immédiates et la prévalence plus élevée de troubles de la conduite d ' agitation motrice.

Selon Sonuga-Barke et al. (1992), les enfants TDAH se distingueraient de leurs pairs par

leur degré d' aversion plus élevé en contexte de délai avant gratification . Une telle

aversion induirait chez ces enfants la mise en œuvre de stratégies comportementales et

cognitives visant à contrer l' état d ' attente en cherchant à « accélérer » le passage

subjectif du temps. Selon le modèle d ' aversion de délai , l' autostimulation

comportementale (p. ex., se tortiller sur son siège, courir, agitation motrice) ou

cognitive, par le biais des rêveries diurnes, s' interprète comme des tentatives initiées par

l' individu pour échapper au délai. Ce faisant, il manifesterait des comportements

compatibles avec le tableau symptomatique caractérisant l' inattention et

l ' hyperactivité/impulsivité (Sonuga-Barke, 2005 ; Sonuga-Barke et aL , 1992; Sonuga-

Barke, Wiersema, van der Meere, & Roeyers, 2010). La Figure 2 présente un schéma du

modèle motivationnel simple de Sonuga-Barke et al. (1992).

 21

Sy stème n erveux D ysfonctionnement du circuit

d e la réco n"lpense

A lté r a tio n du signa l d e

Cognition r écom pen se différée

Comportement Symptôm es TD AH

Figure 2. Modèle motivationnel simple initialement proposé par Sonuga-Barke et al.

(1992) .
Ce modèle représente le lien causal entre une dysfonction de circuits cérébraux traitant
du signal de la récompense (situés dans le système limbique) et le comportement, lequel
serait modéré, au plan cognitif par une difficulté pour le sujet à traiter l' information se
rapportant à une récompense ultérieure. Cette difficulté produirait ce que Sonuga et al.
appellent aversion de délai et qui conduirait l' individu TDAH à fuir, c'est-à-dire à éviter
cette sensation désagréable, conduisant aux symptômes d' inattention et d' hyperactivité.

Critique du modèle d'aversion de délai. Tout comme l' approche de l' inhibition

comportementale de Barkley (1997), l' approche motivationnelle a elle aussi fait l' objet

de critiques. Bien que la question des rapports régissant le lien entre style motivationnel

et TDAH ait fait l' objet d' études concluantes chez les enfants et adolescents, cette

caractéristique motivationnelle ne se retrouve pas chez l' ensemble des sujets TDAH.
 22

En effet, les études utilisant l' aversion de délai , ainsi que d' autres tâches

motivationnelles de prise de décision dans un contexte affectif (présentées plus loin),

n' identifient pas de lien entre aversion de délai et TDAH chez une majorité de sujets

(Castellanos et al., 2006; Luman, Tripp, & Scheres, 2010) . Une seconde critique du

modèle motivationnel concerne le faible degré de spécificité de l' association entre

déficit motivationnel et TDAH. En effet, la préférence pour les récompenses immédiates

se retrouve chez d ' autres populations cliniques, comme les individus ayant des troubles

de la conduite, les consommateurs de drogues et les joueurs pathologiques (Bechara,

2007; Toplak, Sorge, Benoit, West, & Stanovich, 2010). À l' instar du modèle de

l' inhibition comportementale de Barkley (1997), le modèle proposé par Sonuga-Barke

ne peut à lui seul offrir une explication satisfaisante et universelle des « causes » du

TDAH. D ' autres critiques d ' une conception du TDAH basée sur l' aversion de délai

portent sur son opérationnalisation, qui repose exclusivement sur un seul type d ' épreuve,

soit celui du paradigme de délai de gratification. L' association entre la performance a

une tâche de délai de gratification et le construit sous-jacent pourrait en réalité être

beaucoup plus complexe. Le recours exclusif à une seule mesure pourrait par conséquent

ne pas tenir compte de l' effet d' autres facteurs potentiellement en cause avec le TDAH

(Luman et al., 2010). Cette question sera abordée plus en détail au Chapitre Il.
 Chapitre II
Conceptions hybrides du TDAH
 Ce chapitre discute des conceptions « hybrides » du TDAH. Dans le contexte de la

présente recension, le terme « hybride » regroupe des modèles qui regroupent l' aspect

motivationnel et cognitif au sein d' un même cadre conceptuel. La première partie

présente un premier cadre théorique, le modèle d' aversion de délai (Solanto et al. , 2001 ;

Sonuga-Barke, 2002, 2003 , 2005) qui postule de l' existence de deux déficits, un de type

exécutif et l' autre de type motivationnel, contribuant à la survenue des symptômes du

TDAH. La seconde partie présente un second cadre théorique, le modèle du traitement

itératif de l' information (Cunningham et al. , 2007). Celui-ci ne constitue pas

formellement un modèle du TDAH, mais est parfois cité dans des études abordant

l' interaction de facteurs affectifs et cognitifs chez cette population. Ces deux façons de

concevoir le TDAH font ici l' objet d' une anal yse critique.

Modèle bipartite (Dual Pathway Mode/) de Sonuga-Barke

Le modèle bipartite du TDAH (Sonuga-Barke, 2002, 2005) intègre deux modèles

unitaires existants: le modèle de l' inhibition comportementale de Barkley (1997) ainsi

que le modèle de l' aversion de délai (Sonuga-Barke et al. , 1992). Ce modèle conçoit le

TDAH comme une entité clinique dont l' étiologie est multidéterminée, c'est-à-dire

causée par de multiples facteurs. Par conséquent, il n' existerait pas de parcours

développemental unique conduisant à la survenue du TDAH chez l' enfant.

 25

Sonuga-Barke (2002, 2005) affirme plutôt que le dysfonctionnement exécutif, amsl

qu ' un déficit de régulation motivationnel, contribueraient tous deux à la

symptomatologie du trouble.

Composante exécutive

Dans la description de la composante « exécutive » de son modèle, Sonuga-Barke

reprend essentiellement les propositions du modèle du déficit d' inhibition

comportementale de Barkley (1997). Selon cette conception, il est admis que certaines

manifestations associées aux symptômes TDAH puissent découler d' un déficit de

l' inhibition comportementale. Ce déficit cognitif serait sous-tendu par un réseau cérébral

dysfonctionnel, composé de plusieurs structures corticales et sous-corticales, où figurent

le cortex préfrontal latéralldorsolatéral, le thalamus, le cervelet et la partie dorsale du

striatum (Sonuga-Barke, 2002; Sonuga-Barke & Sergeant, 2005). L' activité

dopaminergique y jouerait un important rôle, par l' entremise de l' activité neuronale de la

voie méso-corticale (Floresco & Magyar, 2006). Plus encore, l' activité dopaminergique

atypique au sein de ces structures cérébrales a maintes fois été identifiée comme facteur

contributif au TDAH dans la littérature cognitive et neuroscientifique sur le sujet (Krain

& Castellanos, 2006; Sagvolden, Aase, Johansen, & Russell, 2005 ; Sonuga-Barke, 2005;

Tripp & Wickens, 2008).

 26

Composante motivationnelle

La seconde composante du modèle bipartite du TDAH est qualifiée de

« motivationnelle ». Sonuga-Barke y maintient ses conceptions antérieures en ce qui

concerne l' aspect motivationnel (Sonuga-Barke et al. , 1992), qu ' il réaménage dans un

modèle qui reconnait désormais le rôle d' un dysfonctionnement exécutif. Ainsi, le

TDAH est toujours associé à un style motivationnel marqué par une aversion pour les

situations impliquant un délai (Sonuga-Barke, 2005). Au plan neurobiologique, le déficit

de régulation motivationnelle découlerait du fonctionnement atypique d' un réseau

comprenant le cortex inférieur, ventromédian, orbitofrontal , l' amygdale, le thalamus, le

striatum ventral; ces régions seraient associées à la régulation émotionnelle et

motivationnelle et associées à l' aversion de délai (Sonuga-Barke, 2003 , 2005; Sonuga-

Barke & Sergeant, 2005). L' étude des structures cérébrales associées à la motivation a

par ailleurs fait l' objet de nombreuses recherches effectuées sur des rongeurs . Par

exemple, l' étude des lésions cérébrales, des interventions pharmacologiques et

manipulations génétiques ont permis de mIeux comprendre le lien entre le

dysfonctionnement des réseaux neuronaux de la récompense et les symptômes

« hyperactifs » chez le rat (Sagvolden, 2000). Selon des recherches menées sur les

animaux, le dysfonctionnement du système de la récompense serait associé à une

hypoactivation des neurones dopaminergiques impliquées dans le traitement du signal de

récompense non-immédiate (Schultz, 1998). Selon Tripp et Wicken (2008), un tel déficit

d' activation dopaminergique signalant l' arrivée d ' une récompense ultérieure

potentialiserait le caractère aversif de l' expérience subjective chez les sujets TDAH.
 27

Selon cette approche, l' aversion de délai constitue une caractéristique pouvant

discriminer les sujets TDAH des sujets non-atteints (Sonuga-Barke, 2005 ; Sonuga-Barke

et al. , 1992). En effet, l' aversion de délai conduirait les enfants TDAH à : 1) préférer,

davantage que leurs pairs, les récompenses immédiates au détriment des récompenses

ultérieures plus importantes; et 2) à contrer la sensation avers ive inhérente au délai en

focalisant leur attention ou en adoptant des comportements visant à y « échapper », c'est-

à-dire de contrer la perception subjective d ' attente.

Aspects développementaux et interactions avec l'environnement

Dans sa déclinaison plus récente, le modèle bipartite du TDAH de Sonuga-Barke

(2005) intègre l' influence réciproque du sujet et de son environnement dans une

perspective développementale. L' auteur propose deux parcours développementaux

hypothétiques liant les facteurs liés aux caractéristiques individuelles aux facteurs

environnementaux rencontrés par l' individu. Dans cette logique de causalité circulaire,

les stratégies employées par l' enfant, les choix d'activités, de même que les réactions de

l' entourage influenceraient le développement de ses habiletés cognitives, plus

particulièrement ses aptitudes à l' autorégulation comportementale et la planification via

le degré d' exposition à des situations d' apprentissage ce qui , à son tour, aurait une

incidence sur le développement cognitif et affectif de l' enfant, et ainsi de suite.

Un premIer parcours développemental est dénommé « exécutif ». Celui-ci peut

s' illustrer par l' exemple d' un enfant TDAH présentant des difficultés de fonctionnement
 28

exécutif. Les difficultés exécutives présentes chez un tel enfant favorisent le

développement d' une aversion pour les devoirs et leçons (ou tout exercice demandant un

effort intellectuel). Il pourrait en effet se percevoir comme un élève incompétent, une

image de lui susceptible d' être corroborée par les reproches des enseignants, parents et

autres adultes de son entourage. Ces contingences punitives pourraient décourager

l' enfant, qui se prive désormais d' exercer ses FEs en réduisant le temps consacré aux

travaux scolaires. À plus long terme, cet ensemble de facteurs pourrait miner le

développement de ses aptitudes cognitives de par la diminution des occasions de

s' exposer à des situations d'apprentissage et par conséquent, d' amélioration. En quelque

sorte, cela se produirait à la manière d' un cercle vicieux qui maintient ou exacerbe les

difficultés déjà présentes.

Un second parcours développemental du modèle de Sonuga-Barke (2005) est

« motivationnel ». Ce parcours se retrouverait chez l' enfant présentant une dysfonction

localisée au circuit cérébral associé au traitement de la récompense différée . Un tel

enfant peut alors faire montre d'un niveau supérieur d'aversion dans les situations de

délai (en comparaison avec ses pairs). Conséquemment, cette aversion de délai

favoriserait la survenue de manifestations hyperactives et inattentives. Ce type d' enfant

éviterait plus que les autres les situations propices aux délais. Outre leur aspect

intrinsèquement désagréable, les situations de délai sont propices aux punitions en

provenance du milieu (des figures d' autorité, par exemple) lorsqu ' il ne répond à leurs

exigences. L' enfant chercherait donc à éviter autant que se peut les situations comportant
 29

un délai. Paradoxalement, cela pourrait le pnver d' opportunités ultérieures pouvant

développer chez lui sa capacité à tolérer les délais avant gratification, une aptitude

nécessaire à l'exécution de stratégies de régulation comportementales plus adaptées aux

exigences de son milieu. Similairement au parcours de dysfonctionnement exécutif, les

difficultés motivationnelles de l' enfant, si elles ne sont pas résolues, pourraient se

maintenir ou s' exacerber via l' interaction avec son environnement.

Critiques du modèle

En dépit de nombreux appuis empiriques comportementaux et neurobiologiques, le

modèle de l' aversion du délai présente néanmoins des lacunes qu'il est nécessaire

d' identifier. Un argument en faveur de la validité du modèle bipartite est qu ' il parvient à

identifier davantage de sujets TDAH que les modèles de l' inhibition comportementale et

d' aversion de délai séparément (Castellanos et al. , 2006). En effet, les données

empiriques sur le sujet montrent que les déficits exécutifs et motivationnels permettent

d' identifier correctement 90 % de sujets identifiés avec le TDAH (Sonuga-Barke, Dalen,

& Remington, 2003). Cependant, cette façon de procéder parait simpliste en ceci qu ' elle

occulte la question de la spécificité du déficit motivationnel au TDAH. Tout d'abord,

cette façon d' utiliser la combinaison de déficit motivationnel ou exécutif est susceptible

d'augmenter la probabilité de « faux positifs », c'est-à-dire mène à l' identification

erronée de sujets TDAH. Par ailleurs, l' argument avancé par ces auteurs néglige le fait

qu' un déficit similaire de régulation motivationnelle s' observe aussi (et à plus forte

raison) chez des sujets de plusieurs groupes d' âge présentant diverses problématiques de
 30

régulation du comportement, par exemple le trouble oppositionnel, l' abus de substances,

le jeu pathologique, la délinquance juvénile ou la présence de traits antisociaux

(Banaschewski et al. , 2005 ; Rubia, 2011; Rubia et al., 2009) . Cependant, le modèle

bipartite de Sonuga-Barke adopte une position qui soutient que les difficultés du TDAH

proviendraient de dysfonctionnements de circuits neuronaux distincts. Cette conception

est appuyée par des études neuropsychologiques identifiant un lien indépendant des

difficultés cognitives et motivationnelles dans la prédiction du TDAH (Solanto et al.,

2001; Sonuga-Barke et al., 2003). Au plan neurobiologique, cette thèse de déficits

indépendants s' appuie sur l' identification de réseaux neuronaux distincts impliqués dans

les processus motivationnels et exécutifs (Kelly, Scheres, Sonuga-Barke, & Castellanos,

2007; Sagvolden, Aase et al. , 2005; Volkow et al. , 2010) Toutefois, ces appuis en faveur

de circuits neurocognitifs indépendants pourraient occulter une question d' importance,

celle de l' interaction entre les processus motivationnels et cognitifs dans l' élaboration et

l' exécution d' actions dirigées vers un but. Cet aspect est abordé dans la section qui suit.

Approche parallèle vs. interactionniste du fonctionnement cognitif. La question

de l' intégration de circuits neuronaux dans l' élaboration et l' exécution d' actions dirigées

vers l' atteinte d' un but a été abordée par Suzanne Haber (Haber, 2003), qui définit deux

types d' approches de traitement d' information par les structures cérébrales: l' approche

paralléliste et l' approche interactionniste. L' approche paralléliste adopte la position

d' une relative indépendance entre divers réseaux neuronaux impliqués dans l' activité

mentale du sujet. Par exemple, les régions sous-corticales auraient pour fonction de
 31

coordonner une séquence motrice élaborée par les régions corticales motrices et pré-

motrices (Mink, 1996). Autrement dit, dans cette approche, les ganglions de la base ne

seraient pas impliqués dans l'apprentissage de séquences motrices, mais seulement dans

leur implémentation. À l'opposé, une approche interactionniste postule de l' implication

de régions corticales et sous-corticales (anatomiquement distinctes) dans plusieurs types

d'apprentissage. Selon Haber, toute forme d' apprentissage implique obligatoirement

l' interaction de régions corticales et sous-corticales. Cette interaction corticale-sous-

corticale serait essentielle afin d'évaluer les conséquences et le résultat des

comportements au moment où ils se produisent et de les modifier en conséquence

(Hikosaka, Sesack, Lecourtier, & Shepard, 2008; log, Kubota, Connolly, Hillegaart, &

Graybiel, 1999). Sous le volet anatomico-fonctionnel, le modèle bipartite de Sonuga-

Barke se situe, dans la typologie d'Haber, à l' intérieur d' une approche paralléliste du

fonctionnement cérébral. En effet, Sonuga-Barke considère que chacun des deux types

de déficit, exécutif et motivationnel, découlent de dysfonctionnements de réseaux

cérébraux dits exécutifs et motivationnels, anatomiquement et fonctionnellement

distincts (Sonuga-Barke, 2002, 2003, 2005; Sonuga-Barke & Sergeant, 2005).

Volet neurobiologique. En regard des structures cérébrales impliquées dans les

dysfonctionnements exécutifs et motivationnels, Sonuga-Barke (2003) maintient une

position paralléliste. Cet auteur postule qu ' un déficit exécutif découlerait d' un

dysfonctionnement dans un réseau cérébral exécutif alors que son pendant motivationnel

serait attribuable à un dysfonctionnement localisé dans un réseau cérébral dit de la

 32

récompense. Il appuie cette position sur la base d' études neuropsychologiques et

neurobiologiques associant ces différents déficits à des atteintes cérébrales localisées

dans ces circuits ainsi que sur des recherches associant les difficultés de planification

avec des lésions frontales (cf. Infra). Le réseau cérébral associé aux FEs comprend

plusieurs structures dont le cortex préfrontal dorsal, préfrontal latéral, le cortex pariétal,

le cortex cingulé antérieur et le cervelet. Quant au réseau motivationnel , il est constitué

d' autres structures, celles-ci associées au système limbique, dont celles du « circuit de la

récompense »; la partie ventrale du striatum, l' hypothalamus, l' hippocampe, le noyau

accurnbens, l' amygdale et les structures en connexion avec les parties ventrale médiane

et orbitale du cortex préfrontal.

Ce point de vue paralléliste de la neurophysiologie du TDAH pourrait toutefois

comporter plusieurs limites qu'il convient d'identifier. Selon Haber (2003), l' élaboration

de schémas comportementaux visant l' atteinte optimale et flexible d ' objectifs fait appel

à un ensemble de circuits distincts, mais œuvrant conjointement et en continuelle

interaction. Ainsi, l'apprentissage de contingences punitives ou renforçatrices sollicite

l' action coordonnée de structures corticales et sous-corticales plutôt que de reposer sur

url seul circuit. Dans sa recension, Haber (2003) présente plusieurs appuis en provenance

de domaines de recherche divers (neurophysiologie, imagerie cérébrale, neurosciences

comportementales, etc.) soutenant de l'existence de connexions réciproques, des

structures anatomiques assurant une communication bidirectionnelle entre les structures

corticales préfrontales et sous-corticales des ganglions de la base. Cette forte densité de

 33

connexions réciproques entre divers réseaux rendrait possible l' interaction continue de

signaux de rétroaction entre ces différentes structures et appuie une position

interactionniste du point de vue fonctionnel. En somme, le modèle anatomico-

fonctionnel de l' interaction de structures corticales et sous-corticales proposé par Haber

est pertinente et significative en ceci qu ' elle appuie indirectement la position

interactionniste préconisée dans le modèle du traitement itératif de l' information de

Cunningham et Zelazo (Cunningham et al., 2007), présenté plus loin.

Volet cognitif. Conformément à ce qui a été présenté plus avant dans ce chapitre, le

modèle bipartite de Sonuga-Barke postule de la contribution indépendante de déficits

motivationnels et exécutifs dans l' étiologie du TDAH, une position appuyée par des

données identifiant une dissociation dans les performances des sujets atteints à des

tâches du fonctionnement exécutif et des épreuves motivationnelles (Solanto et al. , 2001;

Sonuga-Barke, 2002; Sonuga-Barke & Sergeant, 2005). En outre, les appuis les plus

robustes en faveur d' une dissociation entre facteurs motivationnels et cognitifs en cause

dans l' étiologie du TDAH proviennent de méta-analyses ou de recensions critiques

(Castellanos & Tannock, 2002; Castellanos et al., 2006; Willcutt et al. , 2005).

Bien que bénéficiant d'appuis tant en provenance des sciences cognitives que des

neurosciences, le modèle bipartite de Sonuga-Barke comporte une limite majeure: les

devis utilisés dans les recherches de validation ne permettent pas d' aborder la question

touchant les interactions possibles entre plusieurs processus mentaux impliqués lors des
 34

tâches pouvant être quai ifiées d' « exécutives pures » ou de « motivationnelles pures ».

Plus spécifiquement, cette apparente dichotomie, telle que présentée dans ce modèle

bipartite, pourrait occulter la présence de facteurs motivationnels dans les tâches dites

exécutives et l' apport de facteurs motivationnels et vice versa, et ce, malgré

l' indépendance de ces mesures dans leur association avec le TDAH. Une approche

alternative du fonctionnement exécutif, le modèle du traitement itératif de l' information,

propose un cadre théorique qui rend compte de l' interaction de facteurs affectifs et

cognitifs dans les opérations cognitives de résolution de problèmes. Ce modèle, présenté

à la prochaine section, aborde le rapport entre les FEs et les aspects motivationnels dans

une perspective interactionniste qui pourrait répondre aux lacunes identifiées dans le

modèle bipartite de Sonuga-Barke touchant cette question.

Modèle du traitement itératif de l'information

Dans son sens traditionnel, le concept des FEs regroupe un ensemble d' opérations

cognitives (par ex. , mémoire de travail , inhibition, alternance entre plusieurs tâches)

permettant l' élaboration et l' application de stratégies de résolution de problèmes

(Baddeley, 1996; Pennington & Ozonoff, 1996; Shallice, 1982). Depuis quelques

années, une approche alternative des FEs, le modèle du traitement itératif de

l' information (iterative reprocessing model), aborde cette question d' un angle inédit. En

réponse à une approche traditionnelle, « rationaliste », des FEs, ce modèle propose une

approche « holistique » qui appréhende le fonctionnement exécutif en rapport avec des

facteurs affectifs et contextuels. Ce modèle aborde la question de l' influence de facteurs

 35

affectifs sur les activités cognitives abstraites et réputées « rationnelles », comme la

formation d' une attitude envers un stimulus ou la résolution de problèmes (Cunningham

& Zelazo, 2007; Cunningham et al., 2007).

Selon les auteurs du modèle du traitement itératif de l' information, l'étude des FEs

au moyen de tâches classiques (p. ex ., Stroop, Tour de HanoÏ, WCST, etc.) négligerait

l' impact du contexte et de l'état affectif de l'individu sur les opérations cognitives

abstraites impliquées dans la résolution de problèmes. Cunningham et Zelazo affirment

au sujet de ces épreuves neuropsychologiques traditionnelles qu' elles ne rendent pas

compte du fonctionnement cognitif des individus, tel que sollicité dans des situations de

la vie courante. Zelazo, Qu et Kesek (2007) soutiennent au contraire que toute activité

des FEs comporterait une dimension affective, qui serait présente à des degrés divers

selon les types d' opérations mentales effectuées. Schématiquement, les opérations

cognitives comportent des éléments plus chargés d' affectivité, désignés dans la

littérature anglo-saxonne comme les opérations hot, s' opposant à un autre registre

d' opérations cognitives dites plus « froides », ou cool l . Le modèle du traitement itératif

de l' information définit les FEs comme un regroupement de processus mentaux affectifs

et cognitifs permettant l' activation coordonnée et flexible de ressources cognitives visant

l'atteinte d' un but, et ce, dans un contexte de vie quotidienne (Zelazo & Müller, 2002;

Zelazo et al. , 2007). Autre particularité de ce modèle, le traitement itératif de

J Cette même dichotomie « cool/hot » peut aussi désigner des tâches de FEs. Ainsi, des tâches abstraites
(p. ex., Stroop) sont parfois désignées comme des tâches « cool » alors que des tâches comportant
davantage d' affectivité peuvent être identifiées comme des tâches « hot ».
 36

l' information aborde l' étude des FEs dans une perspective dite « écologique » de

l' évaluation neuropsychologique. La résolution de situations-problèmes rencontrés dans

l' environnement permet à l' individu de s' adapter plus efficacement à celui-ci. Pour

l' individu placé devant une situation-problème, il lui importe de la résoudre

efficacement, car il peut en tirer des bénéfices personnels (par exemple, en atteignant un

objectif convoité, ce qui est vécu comme une expérience gratifiante). La présentation du

modèle du traitement itératif de l' information est pertinente en regard des objectifs de

cet essai pour deux raisons : 1) Ce cadre théorique est cité dans quelques études abordant

l' interaction entre les facteurs cognitifs et affectifs chez les sujets TDAH (p. ex ., Plichta

et al. , 2009; Rubia, 2011); et 2) Certaines composantes de ce modèle ainsi que des

données de recherche basées sur celui-ci serviront à élaborer des propositions théoriques

présentées au Chapitre III.

Aspects cognitifs et affectifs du traitement de l'information

Au plan cérébral , diverses structures du système limbique sont mises à contribution

dans le traitement de la valence affective d' un stimulus donné. Ce traitement affectif

automatique, non-contrôlé, non-conscient (parfois) et peu complexe (law-arder

pracessing) est mis en œuvre par des structures plus « archaïques », sollicitant des

régions cérébrales du système limbique et autonomique, plus anciennes tant aux plans

ontogénique que phylogénique (LeDoux, 1996). En ce qui concerne le traitement plus

complexe et détaché de l' information, des structures corticales (principalement

préfrontales) effectuent un traitement plus complexe de l' information. Il importe de

 37

préciser que ces deux composantes cognitives et affectives ne constituent pas deux

circuits neuronaux dissociés et dédiés à des opérations mentales distinctes. Au contraire,

les structures cérébrales impliquées dans le traitement affectif et cognitif interagissent

les unes avec les autres. Leur activité conjointe sous-tendrait la mise en œuvre de

stratégies de résolution de problèmes adaptées au contexte environnemental. Quant au

traitement cognitif plus abstrait, il se prête davantage au contrôle de la volition et est

plus complexe (high-order processing) et peut moduler par voie de rétroaction le

traitement affectif de l'information 1.

Cycles de traitement itératif. Dans son cours temporel typique, le traitement

d'information débute par un traitement affectif rapide et peu complexe auquel peut

succéder un traitement plus complexe et plus lent, qui recrute un réseau plus complexe

de structures cérébrales associées aux opérations cognitives plus abstraites. Un stimulus

présent dans l'environnement immédiat (individu, objet) ou imaginé (concept abstrait)

initie une séquence itérative et cyclique qui interprète et réinterprète les informations

relatives à sa valence émotionnelle, qui peut être favorable ou défavorable. Une

évaluation favorable produit une réaction d' approche alors qu ' une évaluation

1 Le traitement cognitif abstrait et volontaire assurant la poursuite d' un objectif donné est parfois appelé «
processus descendant » (top-down) . Inversement, le traitement soumis à l' influence du contexte est
parfois identifié sous le terme de « processus ascendant » (bottom-up) (Corbetta & Shulman, 2002). Les
processus ascendants sont dénommés ainsi parce que l' information en provenance d'un stimulus donné
est traitée par les systèmes perceptifs avant d' être acheminée vers des « modules de traitement
cognitifs » hiérarchiquement supérieurs, dédiés au traitement abstrait de l'information et sous-tendus
principalement par des structures corticales préfrontales. Inversement, dans les processus descendants,
l' information traitée par des systèmes centraux module l' activité de systèmes hiérarchiquement
inférieurs, comme le système limbique ou le système moteur (Connor, Egeth, & Yantis, 2004; Corbetta
& Shulman, 2002; Sergeant, Geurts, Huijbregts, Scheres, & Oosterlaan, 2003).
 38

défavorable produit une réaction d'évitement. Ces réactions d' approche ou d' évitement

peuvent s' activer en fonction de prédispositions de l' individu (p. ex., l' odeur de soufre

déclenche le dégoût), ou encore par la réactivation d' attitudes encodées en mémoire

(p. ex., la vue du logo d' un restaurant suscite une réaction favorable , car elle évoque des

souvenirs agréables encodés en mémoire).

L' évaluation initiale de la valence émotionnelle d' un stimulus est un processus

dynamique, c'est-à-dire les attitudes découlant de ce type d' évaluation sont sujettes à être

modifiées en fonction des modifications de l' environnement ou en fonction d' un

traitement plus complexe effectué par le sujet. Par exemple, la réaction d'approche ou

d' évitement initialement déclenchée par un stimulus se modifierait par l' addition

d' informations contextuelles, cumulées lors de chaque itération (donc, de chaque cycle

du circuit cortical-sous-cortical). Plus précisément, il est postulé que l' information

initialement traitée est acheminée vers les structures corticales pour y être traitée en

profondeur. Le produit de ce traitement cortical plus complexe serait ensuite réacheminé

vers les structures dédiées au traitement affectif, qui en évaluent valence favorable ou

défavorable, à la lumière des informations supplémentaires obtenues par le traitement

abstrait du stimulus. Après ce traitement affectif-cognitif, un autre cycle de traitement

peut être initié, et ainsi de suite. La Figure 3 présente un schéma représentant les

différentes opérations cognitives en jeu dans le traitement itératif d' un stimulus donné.
 39

Representations d'attitudes f1\ mémoire

Itération NOO...

Itération T'iQIJ""

~mwus ~--------------------------------~ -~
,,
1
1
,,
V
'~
Itération.

Figure 3. Modèle du traitement itératif de l' information (adapté et traduit de

Cunningham et al. , 2007).
Dans ce schéma, un stimulus présent dans l' environnement est d' abord traité par le
système perceptif (Stimulus construal). Le stimulus ainsi représenté est ensuite évalué
selon ses propriétés appétitives ou aversives, en fonction des caractéristiques
intrinsèques du stimulus et des représentations en mémoire d' attitudes envers ce
stimulus. Une évaluation plus abstraite est ensuite effectuée (sous-tendue principalement
par les régions corticales préfrontales). Ce processus peut être interrompu à n'importe
quelle étape par un comportement (flèche pointillée); alternativement, une itération
supplémentaire en assure le prolongement. À chaque itération supplémentaire, les
processus évaluatifs peuvent être plus réfléchis et conduire à des évaluations plus
nuancées (d'où les boites agrandies proportionnellement au nombre d'itérations). Le
temps de chaque itération est estimé à environ 200ms par Cunningham et Zelazo, basé
sur des indices indirects (voir Cunningham & Zelazo, 2007 pour plus de détails).

Un énoncé général du modèle du traitement itératif de l'information prévoit qu ' un

nombre plus élevé d' itérations rende possible un traitement plus complexe et nuancé des

aspects favorables ou défavorables associés à un stimulus ou un concept abstrait. Le

traitement abstrait (cool) de l' information, généré au moyen d' itérations multiples,

résulterait en une analyse plus fine, par le biais d' élaboration de règles d' associations

plus complexes (conditionnement d'ordre supérieur, métacognition, décentration etc.).

 40

Le traitement de caractéristiques associées au contexte de présentation du stimulus

assurerait ainsi l' élaboration d'une réponse contrôlée et réfléchie visant l' atteinte de but.

Ce point de vue suppose donc qu ' une information initialement évaluée automatiquement

et implicitement en tant que défavorable par l' individu peut subséquemment se

transmuter en évaluation favorable au cours d' un traitement réflexif plus long et

complexe (et vice versa). Ce changement d' attitude vis-à-vis un stimulus ou concept

donné peut potentiellement orienter l' élaboration de stratégies de résolution de

problèmes. Ainsi, une réaction émotionnelle plus rapide et défavorable précéderait une

évaluation plus nuancée, produite quelques centaines de millisecondes plus tard et

supplantant l' évaluation originalement défavorable.

Le processus évaluatif itératif en contexte affectivement chargé (hot) peut s' illustrer

par une expérience récente utilisant une tâche de conditionnement opérant de second

ordre (tâche de Less is more). Dans cette étude de Carlson, Davis et Leach (2005), deux

paquets de bonbons, un grand et un petit, étaient présentés à des enfants d' âge

préscolaire. Pour réussir cette tâche, les enfants devaient pointer le petit paquet pour

obtenir le grand paquet de bonbons. Les enfants de 3 ans, en comparaison avec les

enfants de 4 ans, n' arrivaient pas à inhiber leur tendance à pointer le plus grand paquet,

même si celui-ci était associé à une moindre récompense. Les enfants de 4 ans, au

contraire, se sont montrés aptes à assimiler cette règle d ' inversion (donc plus complexe)

et d' adapter leurs choix en conséquence.

 41

Opérationnalisation possible des FEs hot: Tâche de gambling de l'Iowa

Le modèle du traitement itératif constitue le référentiel théorique d' un petit nombre

d' études récentes abordant la question de facteurs motivationnels du TDAH (p. ex.,

Strêihle et al., 2008; Toplak, Umesh, & Tannock, 2005). Les hypothèses avancées dans

ces études avancent que le TDAH pourrait non seulement découler d' un déficit des FEs

dans leur définition plus restreinte (c'est-à-dire les FEs coo!), mais il pourrait aussi

découler de difficultés des FEs hot. Quelques études évaluent des tâches cognitives, dans

lesquelles sont introduites des modifications d' ordre affectifl . Le lien entre le construit

psychologique des FEs hot et les mesures psychométriques correspondantes n'a pas été

explicité dans les quelques études invoquant ce concept chez les sujets TDAH. Certaines

de ces recherches abordent le construit psychologique des FEs hot par le biais de devis

mesurant le construit d'anticipation de conséquences futures , un construit psychologique

possiblement en cause dans le TDAH (Geurts, van der Oord, & Crone, 2006; Zelazo &

Müller, 2002). La capacité pour un sujet à anticiper des conséquences affectives de ses

choix peut s'évaluer au moyen de la tâche de gambling de l'Iowa (TGI), une épreuve

sous forme d'un jeu de cartes où le sujet doit maximiser ses gains en choisissant les

paquets les plus avantageux (Bechara, 2007; Bechara, Damasio, Damasio, & Anderson,

1994).

1 Afin d' éviter la redondance, une discussion sur ces études en lien avec les FEs hot est présentée au
Chapitre III . Pour une recension exhaustive des méthodes d'évaluation des FEs hot, voir Zelazo, Qu et
Kesek (2007).
 42

Depuis maintenant plus d' une quinzaine d' années, plusieurs études utilisant la TG!

ont fourni des éléments de réponse relativement aux capacités décisionnelles de

populations cliniques diverses. En plus des patients cérébrolésés auxquels cet outil était

initialement destiné, des études ont été menées auprès de diverses populations: joueurs

pathologiques (Toplak, Liu, Macpherson, Toneatto, & Stanovich, 2007), consommateurs

de drogues et d' alcool (Barry & Petry, 2008; Ernst, Grant et al. , 2003), patients

antisociaux (Blair, Colledge, & Mitchell, 2001 ; Mahmut, Homewood, & Stevenson,

2008) et bien d' autres. Ces groupes cliniques performent tous sous la norme à la TG!, ce
• 1
qui appuie l' hypothèse d' un déficit des « marqueurs somatiques » (ou de

dysfonctionnements exécutifs hot) dans l' étiologie de ces troubles, sous la forme

d' anticipation des conséquences futures (Bechara, 2007). Alternativement, la sous-

performance de ces groupes pourrait refléter une insensibilité aux contingences punitives

ou renforçatrices implicites (Buelow & Suhr, 2009). Dans l' ensemble, les quelques

études menées auprès de sujets TDAH et recourant à la TG! ont montré des résultats peu

concluants. Certaines des études recensées rapportent une différence significative de la

performance à la TGI entre les participants TDAH et contrôles (Malloy-Diniz, Fuentes,

Leite, Corre a, & Bechara, 2007; Toplak et al. , 2005), ce qui peut s' interpréter en faveur

du rôle d' un dysfonctionnement des FEs hot dans son étiologie. Cependant, d' autres

1 À l' origine, la TG! avait été développée pour rendre compte des difficultés décisionnelles de patients
cérébrolésés. Les résultats obtenus à cette tâche ont mené Antonio Damasio (1994) à présenter ce qu ' il
nomme l'hypothèse des marqueurs somatiques. Cette hypothèse identifie le cortex préfrontal ventro-
médian comme un lieu d' intégration d' informations « émotivo-viscérales » en provenance du corps qui
facilite l' intégration d' information sur la valence avantageuse ou désavantageuse d'options disponibles à
l'individu afin de faciliter le processus décisionnel.
 43

études n'observent pas une différence significative dans les scores obtenus à la TG!

entre les groupes TDAH contrôles (Ernst, Kimes et al. , 2003 ; Geurts et al. , 2006).

Validité conceptuelle de la TGI. La relation entre la performance à la TGI et son

construit psychologique sous-jacent a fait l' objet de plusieurs hypothèses explicatives,

en particulier depuis les quinze dernières années (pour une recension, voir Buelow &

Suhr, 2009). Selon Zelazo et Müller (2002), une performance dans la norme à la TGI (ou

ses variantes) s' expliquerait par la capacité du sujet à « résister » à l' influence de stimuli

appétitifs ou aversifs immédiats de l'environnement et à élaborer mentalement les

conséquences à plus long-terme associées aux choix désavantageux. En conséquence, les

sujets qui sous-performent à la TGI seraient en quelque sorte affligées d'une « myopie

du futur », car seulement les conséquences immédiates feraient l' objet d' un traitement

contrôlé et réflexif, délaissant le traitement des conséquences plus éloignées dans le

temps, qu ' elles soient punitives ou renforçatrices (Bechara, Damasio, Tranel, &

Damasio, 2005; Zelazo, 2004).

Cette relation postulée par plusieurs auteurs entre le construit psychologique

d'anticipation des conséquences futures (en tant que mesure des FEs hot) et la

performance à cette épreuve soulève toutefois quelques interrogations, notamment en ce

qui concerne sa validité de construit. Selon Buelow et Shur (2009), la TGI évalue un

comportement complexe, soit la capacité à prendre des décisions avantageuses dans un

contexte incertain. Ces chercheurs affirment que ce comportement (associé aux FEs hot)
 44

sollicite un ensemble de fonctions cognitives plus simples (associées aux FEs cool)

telles que la mémoire de travail , la flexibilité cognitive et la prospection temporelle . Par

conséquent, il apparait important et pertinent de mieux préciser le lien entre la mesure

psychométrique et le construit psychologique sous-jacent, ceci afin de mieux en

interpréter leurs résultats en contexte d' évaluation et de recherche.

Synthèse

Le présent chapitre a abordé deux conceptions hybrides du TDAH. Une première

conception adopte une approche paralléliste, en postulant de déficits exécutifs et

motiyationnels distincts, tous deux associés à des dysfonctions cérébrales localisées dans

des réseaux respectifs et indépendants. Quelques limites de cette approche bipartite ont

été présentées, conduisant à une remise en question des fondements de l' approche

paralléliste pour lui substituer une approche interactionnelle, exemplifiée ici par le

modèle du traitement itératif de l' information. Le cadre conceptuel du traitement itératif

de l' information procure l' avantage d' aborder les dimensions motivationnelles et

exécutives du TDAH d' une façon qui accorde davantage d' importance à l' effet du

contexte et de l' affectivité, ou plus particulièrement, de l' effet des dispositions émotives,

motivationnelles du sujet et des caractéristiques de son environnement au moment où il

effectue une tâche précise. Les éléments de réponse amenés par le recours au modèle du

traitement itératif de l' information soulève toutefois d' autres questions de recherche

non-résolues et met en relief certaines de ses limitations en regard de son utilité dans la

compréhension du TDAH. Plus particulièrement, ces limitations se rapportent à un

 45

manque de valeur prédictive. D'abord , les appuis empiriques quant à l'hypothèse d'une

dysfonction des FEs hot chez les sujets TDAH sont peu concluants. Une seconde

limitation concerne le manque de précision des construits psychologiques en cause et la

validité conceptuelle de la TGI, un outil utilisé pour rendre compte des FEs hot. Cela

souligne l' importance de bien définir les construits psychologiques possiblement en

cause afin de les opérationnaliser de façon à les tester empiriquement lors de recherches

ultérieures. Ces questions seront abordées dans le prochain chapitre.

 Chapitre III
Problématiques conceptuelles et méthodologiques associées à
l' identification des caractéristiques du TDAH
 Les sujets couverts dans les Chapitres 1 et II ont permis d' identifier les forces et

limites de plusieurs modèles neurocognitifs fréquemment cités dans les écrits

scientifiques portant sur le TDAH. Ces modèles explicatifs soulèvent diverses questions

tant conceptuelles que méthodologiques qui demeurent à ce jour sans réponse. Le

présent chapitre, divisé en trois parties, proposera des éléments de réponse à diverses

questions entourant l' apport de facteurs exécutifs et motivationnels du TDAH dans une

perspecti ve interactionniste.

La première partie du présent chapitre propose une façon inédite d' aborder

l' interaction des dimensions motivationnelle et exécutive du TDAH: la saillance

émotionnelle des stimuli. La question de la saillance émotionnelle est abordée sous deux

angles différents mais complémentaires: 1) les études développementales sur l'effet de

l' abstraction sur la performance à des tâches cognitives; et 2) le biais vers les stimuli

anxiogènes présenté par les sujets atteints de troubles anxieux, tel que postulé par la

théorie du contrôle attentionnel formulée par Eysenck et collaborateurs (Eysenck et al. ,

2007). La saillance de stimuli affective est proposée comme façon d' opérationnaliser

l' interaction de facteurs motivationnels et cognitifs dans la compréhension du TDAH et

permet d' introduire la deuxième partie, qui présente quatre propositions théoriques

issues d' une synthèse d' éléments de divers modèles théoriques présentés dans cet essai .

Les principaux éléments - ou ingrédients - de cette synthèse comprennent: le modèle

 48

du traitement itératif de l' information (Cunningham & Zelazo, 2007; Cunningham et al. ,

2007), la théorie du contrôle attentionnel d' Eysenck et al. (2007) ainsi que certains

aspects des modèles basés sur le dysfonctionnement exécutif et motivationnel (Barkley,

1997; Sonuga-Barke, 2005; Sonuga-Barke et al., 1992) qui ont été présentés aux

Chapitres l et II. Dans l'ensemble, l'identification d'éléments communs et

complémentaires à ces différents modèles pourrait générer quelques éléments de réponse

en ce qui a trait à l' interaction de facteurs cognitifs et affectifs associés au TDAH dans

une perspective développementale . La troisième et dernière partie de ce chapitre

présente trois profils neuropsychologiques hypothétiquement associés au TDAH. Ces

profils situent les particularités cognitives du TDAH en termes de difficultés des FEs

cool et hot, et découlant de l' utilisation de diverses tâches neuropsychologiques ainsi

que sur le plan de leurs caractéristiques neurobiologiques sous-jacentes. Cette troisième

partie aborde aussi la question des attributs cognitifs et neurophysiologiques partagés par

d'autres troubles présents en comorbidité et leur contribution dans la compréhension des

facteurs partagés entre le TDAH et d ' autres problématiques. Enfin, la présentation de

quelques devis expérimentaux complètera cette section; l' objectif visé étant de guider

d'éventuelles recherches destinées à valider ces profils neuropsychologiques chez les

sujets TDAH.

Première partie: saillance émotionnelle

De connaissance, la saillance émotionnelle des stimuli de l' environnement ne

semble pas avoir été abordée dans la compréhension du TDAH. Cette question est
 49

étudiée ici par l'entremise de deux domaines de recherche distincts: 1) l' étude du

développement de l'autocontrôle cognitif et émotionnel chez les enfants selon le cadre

théorique du traitement itératif de l'information; et 2) l' effet de stimuli menaçants sur le

fonctionnement cognitif des sujets atteints de troubles anxieux.

Saillance émotionnelle et étude du développement cognitif de l'enfant

Le modèle du traitement itératif de l'information fait figure de précurseur en

neuropsychologie car pour la première fois, les processus cognitifs ou affectifs ne sont

plus conceptualisés dans ce modèle comme des entités homogènes et dissociables

d'autres processus (Cunningham et al., 2007). Une question d' importance et

actuellement non résolue porte sur les mécanismes par lesquels ces facteurs contextuels

influencent l' activité cognitive de l'individu. Autrement dit, il s' agit d' identifier, dans un

contexte de recherche, un certain nombre de manipulations du contexte affectif de

passation d' une épreuve en mesure de moduler la performance obtenue à des tâches

évaluant les FEs. Une variable contextuelle, le degré de sail/ance émotionnelle

subjective des stimuli, semble influencer de façon importante l' activité cognitive du

sujet (Cunningham et al., 2007; Zelazo et al., 2007). La notion de sail/ance renvoie à la

force de l' attrait d' un stimulus sur les fonctions attentionnelles, c'est-à-dire sur sa

capacité à déclencher une réaction d' orientation de l' organisme (Zelazo et al. , 2007).

Cette saillance comporte un aspect émotionnel, car les caractéristiques du stimulus (ou le

contexte dans lequel il est présenté) induisent une réaction émotionnelle idiopathique

(spécifique à l' individu), agréable ou désagréable, déclenchant par la suite une réaction
 50

d'approche ou d'évitement. Finalement, la saillance émotionnelle est subjective. En

effet, la saillance d'un stimulus dépend non seulement de ses caractéristiques

intrinsèques, mais sollicite aussi des représentations encodées en mémoire, provenant

essentiellement de l'expérience antérieure du sujet (Cunningham et al., 2007). À ce jour,

peu d'études ont été menées en vue d'explorer les effets potentiels de la saillance

émotionnelle sur le fonctionnement exécutif. Les écrits scientifiques consacrés au sujet

étudient ce phénomène principalement auprès de populations d'enfants normaux dans

une perspective développementale, une limite qu'il importe de souligner et de prendre en

compte dans la généralisation de ces résultats de recherche à la population TDAH.

Selon Zelazo et al. (2007), un stimulus émotionnel comportant une valence agréable

ou désagréable induirait chez le sujet une réaction d'approche ou d'évitement

respectivement. Les études recourant au paradigme de gratification fournissent un

moyen d'étudier l'effet de la saillance émotionnelle sur les processus cognitifs en

manipulant l'effet de l'introduction d'un stimulus appétitif, telle une friandise,

immédiatement accessible au sujet et exerçant une influence sur son processus

décisionnel. Règle générale, la disponibilité immédiate du stimulus, de même que son

caractère appétitif, attirent aisément l'attention . Dans un paradigme de délai de

gratification, le stimulus saillant déclenche une réaction motivationnelle d'approche,

susceptible de contrecarrer l'atteinte d'un autre objectif: recevoir une récompense plus

importante. Dans ce cadre conceptuel, la préférence pour les récompenses immédiates

s'explique par la domination d'une tendance motivationnelle d'approche induite par le

 51

stimulus appétitif (processus ascendant) sur les processus autodirigés de schémas

d'action comportementaux (processus descendants) (Zelazo et al., 2007). Cela permet de

suggérer ici que la saillance émotionnelle soit susceptible d' aider la compréhension de

l'interaction de facteurs motivationnels et cognitifs chez les sujets TDAH. Plus

spécifiquement, cet essai propose que la notion de saillance soit une variable d'intérêt

dans l'élaboration d'un modèle explicatif complémentaire à celui de délai de

gratification dans la caractérisation des facteurs motivationnels du TDAH. Les sujets

atteints de cette psychopathologie pourraient donc être plus sensibles que leurs pairs à

l'effet de stimuli émotionnels saillants qui déclenchent une réaction d'approche

(processus ascendants), qui est incompatible avec un autre but découlant de processus

autocontrôlés (processus descendants). Bien que cette hypothèse n'ait jamais été

explicitement testée chez des sujets TDAH, des appuis indirects (présentés dans la

section qui suit) provenant de la recherche développementale chez des enfants normaux

pourraient aider à préciser les modalités par lesquelles l'activité émotionnelle (hot)

module les processus cognitifs abstraits et autodirigés (cool) chez cette population.

Distanciation psychologique. L'étude de la saillance de stimuli émotionnels en

neuropsychologie développementale procure quelques éléments de réponse en ce qui a

trait à l'influence qu'elle exerce sur l'activité cognitive du sujet. Selon les auteurs du

modèle du traitement itératif de l'information, la diminution de la saillance émotionnelle

subjective des stimuli augmenterait l'efficacité des processus cognitifs abstraits par le

biais d' un mécanisme de « distanciation psychologique », où la représentation initiale du

 52

stimulus acquiert un caractère abstrait, ce qui en diminuerait la valeur appétitive ou force

d' attrait (Zelazo et al. , 2007). Plusieurs manipulations expérimentales ont permis de

vérifier cette hypothèse de diverses manières. Celles-ci comprennent le niveau

d' abstraction, l' étiquetage et la prise de perspective allocentrée (à la troisième personne).

Une première façon de manipuler expérimentalement le degré de saillance consiste

à remplacer les stimuli concrets (par ex., friandises) par des stimuli abstraits (par ex.,

mots-étiquettes, pictogrammes, etc.). Cette question a été étudiée chez des enfants

normaux de 3 à 5 ans dans une tâche de conditionnement de second ordre (Carlson et al. ,

2005). Dans cette étude, les enfants étaient placés devant deux paquets de bonbons: un

petit paquet (2 bonbons) et un plus grand paquet (5 bonbons). Pour obtenir le grand

paquet de bonbons, l'enfant devait pointer le petit paquet de bonbons, un comportement

lui demandant un certain effort d' abstraction. Les résultats indiquent que les enfants de

3 ans décidaient de façon moins avantageuse que les enfants de 4 et 5 ans. Ceux de 3 ans

persévéraient toutefois davantage que les autres dans leur choix désavantageux. Dans

une seconde condition de cette étude, des symboles abstraits (p. ex. , des points ou des

images) étaient présentés au lieu de bonbons. Les enfants de 3 ans ont amélioré leur

performance dans la condition avec symboles abstraits en choisissant le symbole abstrait

apparié à la grande récompense.

Une autre étude de conditionnement de second ordre en contexte affectif montre des

résultats similaires chez les enfants d' âge préscolaire. Müller, Zelazo, Hood, Leone et
 53

Rohrer (2004) ont étudié l'effet de l'étiquetage (labelling) sur les opérations cognitives

abstraites. L' étiquetage consistait, dans ce cas précis, à nommer à voix haute les options

disponibles avant la décision. Dans leur étude, des enfants devaient choisir entre deux

cartons de couleurs différentes: sur un premier carton d' une couleur A se trouvait une

friandise de couleur B alors que sur l' autre carton de couleur B, aucune friandise n' était

présente. Pour obtenir la friandise (située sur le carton de couleur B), l' enfant devait

choisir le carton de la même couleur et sur lequel ne figurait aucun bonbon. Les enfants

de 3 ans ont moins bien performé que les autres, associant moins fréquemment le carton

de couleur identique avec l'obtention de la récompense. Ils choisissaient plutôt les

cartons sur lesquels se trouvait une friandise. La performance des sujets de 3 ans a

toutefois augmenté dans la condition avec étiquetage, c'est-à-dire dans la condition où ils

devaient identifier ce qui se trouvait sur les paquets.

La performance des enfants de 3 ans à ce type de tâche augmente significativement

dans une condition utilisant un second type d'étiquetage où ils nomment les couleurs du

matériel utilisé dans l' étude (bonbons et cartons). Garon et Moore (2007) ont manipulé

le degré de saillance émotionnelle dans une tâche semblable à la TG! chez des enfants

âgés entre 3 et 4 ans. La consigne consistait à identifier à voix haute les paquets

avantageux ou désavantageux. Une augmentation de la performance a été observée dans

la condition d' étiquetage, c'est-à-dire dans la condition où il leur était demandé de

communiquer à l' expérimentateur le caractère avantageux ou désavantageux des

différentes options disponibles. Des résultats similaires ont aussi été observés chez des
 54

adultes avec déficience intellectuelle; le score obtenu à la TGI par ces sujets était

supérieur dans la condition d'étiquetage en comparaison avec celui obtenu à la condition

contrôle (Dymond, Bailey, Willner, & Parry, 2011). Des études utilisant le paradigme de

délai de gratification indiquent que les enfants se montrent plus enclins à choisir les

récompenses différées lorsque la récompense immédiate ne se trouve pas dans la même

pièce que l'enfant (Mischel, Ebbesen, & Raskoff Zeiss, 1972). Similairement, les enfants

se montrent davantage en mesure d'opter pour la récompense différée dans la condition

où ils doivent « penser à autre chose » pour se distraire du stimulus appétitif accessible

au sujet (Mischel & Baker, 1975). Selon Zelazo et al. (2007), l' ensemble de ces résultats

s' interprète à la faveur de l' effet postulé de la distanciation psychologique sur

l'efficacité du fonctionnement exécutif, par la diminution de la saillance des stimuli

appétitifs, par symbolisation ou par étiquetage, assurant ainsi un traitement réflexif plus

poussé et permettant une réponse plus adaptée à la complexité de la situation.

Plus récemment, un autre aspect de l'influence de la saillance émotionnelle, l' effet

de la perspective allocentrée, a été étudié chez les enfants. Prencipe et Zelazo (2005) ont

soumis des enfants de 3 et 4 ans à une tâche de délai de gratification selon

deux conditions. Dans la condition contrôle, les enfants devaient eux-mêmes exécuter la

tâche. Dans la condition expérimentale, les enfants indiquaient à l' expérimentateur ce

qu ' ils devaient faire: les récompenses n' étaient pas distribuées à l'enfant mais plutôt à

l' adulte. Les résultats montrent que les enfants de 3 ans favorisent les récompenses

immédiates lorsqu ' ils exécutent eux-mêmes la tâche. Inversement, ils choisissaient les
 55

récompenses différées dans la condition où ils devaient choisir pour une autre personne.

Des résultats similaires sont observés chez les adolescents, où l' effet de la distanciation

psychologique, produit par la prise d' une perspective à la troisième personne, est associé

à un taux supérieur de décisions avantageuses dans la condition où le sujet doit choisir

pour autrui (Crone, Bullens, van der Plas, Kijkuit, & Zelazo, 2008) .

Dans l' ensemble, les études rapportées ici appuient l' hypothèse de l' influence de la

saillance subjective d'un stimulus émotionnel sur la performance à des tâches cognitives

abstraites. Ces deux premières variables sont: 1) la disponibilité matérielle ou

« mentale » du stimulus et; 2) la signifiance motivationnelle 1, c'est-à-dire la valeur

subjective accordée au stimulus en fonction des dispositions personnelles et du contexte.

Une troisième variable, le degré de « congruence » entre les processus motivationnels

(ascendants) avec les buts autodirigés (descendants) pourrait moduler l' effet de l'activité

émotionnelle sur le fonctionnement cognitif abstrait. En effet, la saillance affective d' un

stimulus peut augmenter la performance cognitive, mais sous condition d' être

« compatible » avec la tâche à accomplir (Zelazo, 2004; Zelazo et al. , 2007). Cette

hypothèse se base sur des études qui identifient qu ' une humeur agréable est associée à

une meilleure performance à des tâches cognitives diverses, comme de mémoriser une

série de lettres, ou effectuer des opérations arithmétiques (p. ex. Bryan & Bryan, 1991 ;

1 Il importe de préciser que dans ces études, le degré de signifiance motivationnelle n' a jamais été
formellement évalué. L'effet postulé de la signifiance motivationnelle repose sur un ensemble d'études
qui montrent une amélioration de la performance cognitive lorsque les stimuli appétitifs sont présentés
sous une forme qui est plus abstraite.
 56

Isen, 1990). Par ailleurs, le recours aux renforcements verbaux et récompenses

immédiates et fréquentes améliore la performance d' enfants normaux et TDAH (ou

« hyperactifs » selon la nosographie de l' époque) à des tâches cognitives d' abstraction et

de planification (Douglas, 1972). L' amélioration de performance serait attribuable à une

augmentation de l' activité dopaminergique du cortex préfrontal associée à une telle

condition (Zelazo et al. , 2007). La question de la compatibilité de l' état émotionnel et

motivationnel avec l' atteinte de but sera discutée en lien avec les troubles anxieux dans

la section qui suit.

Saillance émotionnelle et étude des troubles anxieux

L' étude de l' interaction entre les facteurs cognitifs et affectifs est une tendance

récente dans la recherche en psychopathologie. Le domaine des troubles anxieux ne

faisant pas exception, plusieurs études ont éclairé les connaissances relativement aux

caractéristiques affectives et cognitives de cet ensemble de psychopathologies. Ce

domaine de recherche pourrait permettre de mieux comprendre le TDAH, et ce, pour

trois principales raisons . Premièrement, les études épidémiologiques chez les sujets

TDAH montrent une forte prévalence de troubles anxieux en comorbidité, sans égard à

l' âge (Biederman, Newcorn, & Sprich, 1991 ; Jensen et al. , 2001 ; Klein & Manuzza,

2010; Murphy & Barkley, 1996). Deuxièmement, des difficultés de fonctionnement

exécutif ont été identifiées chez une proportion significative de sujets atteints de l' une ou

l' autre de ces deux psychopathologies (Oosterlaan & Sergeant, 1998; Schatz & Rostain,

2006). Finalement, la forte comorbidité retrouvée entre le TDAH et l' anxiété rend
 57

plausible l'hypothèse de difficultés communes, au plan des systèmes attentionnels

cérébraux et leurs bases neuronales (Garon, Moore, & Waschbusch, 2006; Schatz &

Rostain, 2006). Ainsi , les connaissances sur l' interaction entre facteurs exécutifs et

cognitifs chez les sujets anxieux pourraient fournir des éléments de réponse pouvant se

transposer à des questions relatives au fonctionnement attentionnel chez les sujets

TDAH. Une proposition conceptuelle récente, la théorie du contrôle attentionnel

(Eysenck et al. , 2007), a été développée en vue de rendre compte de l' interaction de

processus attentionnels automatiques (bottom-up) sur les processus attentionnels

autodirigés (top-down) , chez les gens anxieux. Schématiquement, cette théorie propose

que l' activité attentionnelle automatique, déclenchée par des stimuli anxiogènes , affecte

de façon plus marquée l' efficience de processus cognitifs chez les sujets anxieux que

chez les non-anxieux. Abordées sous cet angle, les connaissances actuelles sur les biais

cognitifs des individus anxieux fournissent une avenue alternative dans l' étude de l' effet

de la saillance émotionnelle de stimuli sur le fonctionnement exécutif.

Théorie du contrôle attentionnel. La théorie du contrôle attentionnel comporte

deux principaux systèmes de régulation de l' attention : le système orienté vers les buts

(goal directed system) et le système orienté par les stimuli (stimulus-driven system) . Le

système attentionnel orienté vers les buts dirige les ressources attentionnelles de façon

descendante (top-down) , c'est-à-dire que les opérations mentales plus simples sont

dirigées par des opérations de plus haut niveau et orientées vers l' atteinte d' un but. Le

système attentionnel orienté vers les buts n' est pas un construit psychologique unifié. li
 58

comporterait plutôt trois principales composantes): 1) inhibition, soit la capacité à

délibérément retenir le déclenchement d'un comportement dominant et automatique;

2) flexibilité cognitive (set shifting), définie comme la capacité d'alterner entre des

tâches, ce qui implique de changer de stratégies selon la variation des demandes

environnementales; et 3) mise à jour/rétroaction en mémoire de travail (updating), qui,

comme son nom l'indique, assure le maintien et la manipulation d' information en

mémoire de travail en fonction des demandes environnementales (Miyake et al., 2000).

Ce système descendant serait associé à un réseau cérébral comprenant le cortex

préfrontal supérieur et le cortex pariétal (Corbetta & Shulman, 2002; Posner & Petersen,

1990).

Un second système, le système attentionnel modulé par les stimuli, est quant à lui

soumis au contrôle de certains stimuli ayant la capacité de « détourner» les ressources

attentionnelles autodirigées au profit du traitement de stimuli présents dans

l'environnement. Ce système assure le désengagement de l'attention d'une tâche en

cours afin de la diriger vers un stimulus ne faisant pas partie du champ attentionnel

focal. Loin d'être une proposition récente, ce concept réactualise et approfondit les

intuitions de William James en 1890 (cité dans Corbetta & Shulman, 2002), qui affirmait

à l'époque que l' attention de l'être humain puisse être momentanément détournée vers

1 Ces trois composantes du système attentionnel autodirigé proviennent de travaux d ' identification de
variables latentes communes à plusieurs tâches de FEs. Miyake et ses collaborateurs (2000) soutiennent
que le concept de module exécutif central postulé par Baddeley (1996) ne serait pas unitaire, car il
comporterait les trois mêmes types de fonctions cognitives que dans le modèle du contrôle attentionnel.
Ainsi, la notion d'attention autodirigée (top-down) recoupe ce que d'autres auteurs désignent comme les
FEs.
 59

certains stimuli tels que des objets mouvants, brillants, des animaux sauvages, etc. Ce

second système attentionnel, jouant un rôle très important dans la détection de menaces

en provenance de l' environnement, serait sous-tendu par un réseau cérébral comprenant

les structures temporales-pariétales et préfrontales-ventrales (Corbetta & Shulman, 2002;

Posner & Petersen, 1990). Dans une perspective phylogénétique, l' orientation de

l'organisme en direction de certains éléments du milieu environnant caractérise même

les êtres vivants les plus primitifs. Cette composante de l' attention serait innée, et

assurerait l' exécution de comportements adaptés à l' environnement, au bénéfice de la

survie de l'organisme et de l' espèce (Corbetta & Shulman, 2002; Klein, 2000).

Biais attentionnels et l'anxiété. Selon un postulat de ressources cognitives limitées,

l' activation d'un premier système attentionnel réduit les ressources destinées au second

(Eysenck et al. , 2007). Par conséquent, l' activation du système attentionnel ascendant

s' effectuerait au détriment du système attentionnel descendant, menant au

désengagement de l' attention envers la tâche en cours. Selon la théorie du contrôle

attentionne1, les sujets anxieux se distingueraient de leurs pairs par une sensibilité accrue

du système attentionnel ascendant dans une condition d' exposition à des stimuli

anxiogènes. L' efficacité du système attentionnel deviendrait moins efficace dans un

contexte d' exposition des stimuli anxiogènes (qu ' ils soient externes, comme des

personnes ou des objets, ou internes, comme des inquiétudes) et incompatibles avec la

tâche à accomplir. Certains stimuli comportant des propriétés anxiogènes pourraient

alors « détourner » une partie des ressources cognitives autrement dédiées à la

 60

complétion d' une tâche 1• Chez les sujets anxieux, les types d' opérations cognitives les

plus sensibles à l' effet de stimuli externes ou internes anxiogènes comprennent

l' inhibition de réponse, la flexibilité cognitive et la mémoire de travail (Eysenck et al. ,

2007).

L'effet de l'anxiété sur les opérations cognitives serait modulé par l' effet d' une

troisième variable, le discours intérieur, qui se manifeste sous la forme d' inquiétudes,

c'est-à-dire par des contenus d'anticipation de conséquences aversives ou encore sous la

forme de préoccupations pour la critique d' autrui (Borkovec, 1994). En postulant du rôle

des inquiétudes dans le fonctionnement attentionne1, la théorie du contrôle attentionnel

introduit un élément d' importance, soit le caractère interne ou externe des « stimuli »

menaçants (Eysenck et al. , 2007; Eysenck & Payne, 2006; Sarason, 1988).

Une autre question touche à l'influence postulée du système attentionnel sur le

comportement. La théorie du contrôle attentionnel postule que les sujets anxieux

pourraient présenter un biais attentionnel en faveur des stimuli potentiellement

menaçants (Eysenck et al., 2007). Chez les anxIeux, ce biais en faveur des stimuli

anxiogènes rendrait plus sensible le système attentionnel dirigé par les stimuli, avec

conséquence de désengager plus facilement le système attentionnel dirigé par les buts.

L' effet d' un biais attentionnel en faveur de stimuli menaçants sur l' activité cognitive

1 Il ne s' agit pas à proprement dit de l'effet direct du stimulus anxiogène, mais plutôt d' un effet du
traitement de celui-ci par l' individu.
 61

abstraite s' observe dans plusieurs études utilisant des paradigmes variés, recensés par

Eysenck et al. (2007). Parmi celles-ci figurent les études utilisant le Stroop émotionnel

(Williams, Mathews, & MacLeod, 1996). Dans une des conditions de la version

classique de la tâche de Stroop (1935), le sujet doit lire à haute voix les couleurs

imprimées alors que les noms des couleurs diffèrent (p. ex., le mot « rouge » imprimé en

bleu). Le sujet doit alors contrecarrer sa « tendance dominante » à lire la couleur en la

substituant par une autre réponse, soit celle de nommer le nom de la couleur imprimée.

Alternativement, dans la tâche de Stroop émotionnel, des mots à connotation

émotionnelle sont imprimés sous différentes couleurs (Richards, French, Johnson,

Naparstek, & Williams, 1992). De la même façon que dans le Stroop classique, le sujet

reçoit la consigne d' inhiber la lecture de mots émotionnels en nommant plutôt la couleur

du mot imprimé. Par contre, puisque les sujets anxieux présenteraient dans l' ensemble

un biais important vers les stimuli menaçants, ceux-ci démontrent une difficulté marquée

à inhiber la réponse automatique comme en témoignent les latences de réponse plus

élevées observées chez ce groupe (Egloff & Rock, 2001 ; Williams et aL , 1996). Un effet

similaire s' observe par ailleurs lorsqu 'un stimulus menaçant est présenté de façon

subliminale. Dans une autre étude, la présentation subliminale (en deçà du seuil de

perception consciente) d ' un mot anxiogène a mené à la diminution de la performance

cognitive (sous forme de latences de réponse plus élevées) de sujets anxieux même s' ils

leur était impossible d' identifier les mots en question (Van den Rout, Tenney, Huygens,

Merkelbach, & Kindt, 1995).

 62

Dans l' essentiel, la théorie du contrôle attentionnel stipule que les sujets anxieux

présenteraient un biais attentionnel plus marqué vers les stimuli anxiogènes (externes ou

internes) en comparaison à leurs pairs. Par ailleurs, ce biais attentionnel induirait une

baisse de l' efficience cognitive de trois principales composantes du système attentionnel

autodirigé (inhibition de réponse, alternance entre plusieurs tâches et mise à jour de la

mémoire de travail), par l' effet médiateur des verbalisations d ' inquiétude (Eysenck &

Calvo, 1992; Eysenck et al. , 2007) . Finalement, les stimuli anxiogènes n' interfèrent avec

le système attentionnel dirigé par les buts seulement en cas d' incompatibilité avec la

tâche effectuée par le système attentionnel dirigé par les buts .

Synthèse

Les études recensées à la section précédente montrent que la saillance affective des

stimuli présents au contexte semble être une variable d ' intérêt dans l' étude de

l' incidence de facteurs affectifs (hot) sur les processus cognitifs abstraits (cool). Un

avantage de l' utilisation de la saillance affective réside dans sa précision conceptuelle

accrue. En effet, le degré de saillance émotionnelle constitue une variable aisément

manipulable et plus intelligible que celui , plus évasif, de « déficit des FE hot ». Ce

construit a été invoqué pour interpréter les résultats d ' études abordant l' aspect

motivationnel du TDAH. Dans la littérature, le concept de FE hot regroupe plusieurs

construits différents tels que la capacité à décider avantageusement en contexte incertain,

la préférence pour les choix risqués, la capacité à tolérer le délai et la capacité à générer

des attitudes sociales nuancées et « complexes », pour n' en nommer que quelques-uns
 63

(Buelow & Suhr, 2009; Garon et al. , 2006; Geurts et al. , 2006; Kerr & Zelazo, 2004;

Prencipe et al. , 2011; Rubia, 2011 ; Str6hle et al., 2008; Toplak et al. , 2005). En somme,

l' effet de la saillance émotionnelle pourrait constituer une hypothèse explicative aidant

l' interprétation des résultats de recherche faisant état de difficultés à renoncer aux

récompenses immédiates et à décider avantageusement en contexte incertain. Cette

hypothèse constitue une partie intégrante des propositions théoriques présentées dans la

prochaine section.

Deuxième partie: propositions théoriques

La discussion sur la notion de saillance de stimuli affectifs permet de discuter d' un

mécanisme hypothétique régissant l' attention chez les sujets TDAH. Cette section

présente une démarche d'élaboration théorique s' inspirant de propositions tirées du

modèle du traitement itératif de l'information (Cunningham & Zelazo, 2007;

Cunningham et al., 2007) et de la théorie du contrôle attentionnel (Eysenck et al. , 2007).

Dans une moindre mesure, certains éléments du modèle de l'inhibition comportementale

(Barkley, 1997) ainsi que diverses conceptions ayant trait aux aspects motivationnels du

TDAH (Luman et al. , 2010; Sonuga-Barke, 2002, 2005) enrichissent cette démarche de

synthèse. La prochaine section présente quatre propositions théoriques ayant trait aux

interactions de facteurs affectifs et cognitifs présents chez les sujets TDAH.

 64

Proposition 1

Le TDAH se caractérise par un biais attentionnel en faveur de stimuli suscitant une

réaction d 'approche. Cette proposition adopte une idée commune à deux modèles, le

modèle du traitement itératif de l' information et la théorie du contrôle attentionnel.

Ainsi, certains stimuli environnants induiraient une réaction d' orientation en leur

direction (réaction d' approche). Cette tendance vers l'orientation serait naturelle et

présente chez tous les humains et une caractéristique inhérente même aux organismes les

plus primitifs (p. ex. , le tropisme chez les végétaux) .

Un effet similaire de captation d'attention par des stimuli saillants est également

retrouvé dans des études développementales effectuées auprès d' enfants normaux . Ces

études montrent qu ' une augmentation de la performance cognitive est observée dans la

condition où la saillance émotionnelle est diminuée via un plus grand degré

d'abstraction, d' étiquetage ou de symbolisation (cf. Infra; Zelazo et al. , 2007). Ainsi, ce

serait la présence de stimuli appétitifs dans l'environnement immédiat qui induirait un

biais attentionnel plus prononcé chez les sujets TDAH. Ce biais attentionnel

augmenterait l' effet de saillance de stimuli appétitifs, conduisant à un désengagement de

processus attentionnels autocontrôlés (processus attentionnels descendants) . La

similitude conceptuelle liant ces deux modèles servira de base à l' identification

d'attributs neurocognitifs communs aux troubles anxieux et au TDAH. Il est proposé que

le TDAH soit associé à la présence d' un biais en faveur des stimuli émotionnellement

saillants. Cependant, les sujets anxieux, contrairement aux sujets TDAH, pourraient ne
 65

présenter de biais attentionnel qu ' en direction de stimuli menaçants. Dans le cas du

TDAH, un biais attentionnel semblable pourrait se manifester vers les stimuli à valence

émotionnelle agréable, susceptibles d' induire chez le sujet un élan motivationnel

d' approche. Partant de cette prémisse, il est plausible de concevoir que

l' approfondissement de cette hypothèse par la recherche empirique pourrait améliorer la

connaissance de facteurs cognitifs et neurobiologiques communs au TDAH et aux

troubles anxieux, deux psychopathologies présentant un fort taux de comorbidité.

Proposition 2

Les stimuli déclenchant une réaction d 'orientation peuvent être exogènes ou

endogènes. Cette seconde proposition vient préciser la notion de stimuli telle que

retrouvée dans la Proposition 1, pour en élargir la portée. Ainsi, la notion de stimulus

intègre désormais les stimuli « internes » ou « endogènes », sous la forme de

représentations mentales. Cette proposition s' inspire d' une idée présente dans trois

modèles recensés dans cet essai sous des vocables différents (ce qui peut témoigner d' un

bon degré de « convergence » théorique). Dans le modèle du traitement itératif de

l' information, non seulement un stimulus externe, mais aussi une représentation mentale,

peut moduler l' activité cognitive dédiée au traitement abstrait et complexe. À sa

manière, la théorie du contrôle attentionnel adopte elle aussi une idée similaire. En effet,

cette théorie considère les inquiétudes en tant que stimuli anxiogènes auto générés par le

sujet. Enfm, une idée similaire est avancée dans le modèle attentionnel de Corbetta et

Shulman (2002). Ce modèle précise qu ' une réaction d' orientation peut avoir été
 66

déclenchée par une représentation mentale, dans un processus descendant (top-down) , ce

qui implique que les stimuli externes n'ont pas le contrôle exclusif des processus

attentionnels ascendants d' orientation (bottom-up) .

Malgré cet indice élevé de « convergence théorique » - trois modèles théoriques

indépendants postulent d' un mécanisme similaire - cette seconde proposition comporte

des obstacles méthodologiques importants sur lesquels la recherche devra se pencher.

Les inquiétudes et les représentations mentales sont en effet bien difficiles (mais pas

impossibles) à manipuler à l'intérieur d' un devis de recherche . Il s' agit donc d'une

limite importante (mais non incontournable), d' autant plus que la base empirique des

trois modèles ne repose exclusivement que sur des stimuli externes, matérialisés, et donc

observables, à l'opposé d'une approche scientifique qui chercherait à étudier des

« faits » purement mentaux. Il importe par ailleurs de préciser que cette proposition est

la plus spéculative des quatre présentées ici car contrairement au domaine des troubles

anxieux, car il ne semble pas exister de bases empiriques pour postuler de l' effet

d' imageries ou de discours intérieurs qui puisse interférer avec le fonctionnement

exécutif chez les individus. Ensuite, l'analogie entre les inquiétudes et les rêveries

diurnes comporte une limitation importante. Les réseaux neuronaux de la peur et de la

récompense étant anatomiquement et fonctionnellement différents l' un de l' autre, les

 67

mécanismes par lequel le discours intérieur interfère avec le fonctionnement exécutif

pourrait différer de ceux des rêveries diurnes 1.

Rêveries diurnes. L'introduction du concept de stimulus interne (ou endogène)

soulève des interrogations relativement au type de contenus mentaux ayant le plus

d'incidence sur la performance cognitive du sujet. Une mise à jour de la composante

motivationnelle du modèle bipartite du TDAH (Sonuga-Barke et al., 2010) pourrait en

fournir un élément de réponse. Dans sa version originale, l'aversion de délai est réputée

pour conduire le sujet à des comportements hyperactifs et impulsifs, ce qui se traduit

fréquemment en tentatives malhabiles et inadaptées visant à réduire la sensation

subjective de délai, lorsqu'il n'est pas possible de l'éviter (Sonuga-Barke, 2005; Sonuga-

Barke et al., 1992). Dans une version plus récente de ce modèle, Sonuga-Barke et al.

(2010) affirment que l'aversion de délai, en plus de générer des comportements

hyperactifs/impulsifs, pourrait de plus favoriser la survenue de comportements de

distraction et d'inattention . Cependant, la question des modalités par lesquelles

l'aversion de délai favorise le recours à « l'évasion mentale» demeure à être précisée.

Alors que du côté de la théorie du contrôle attentionnel, l'effet de stimuli menaçants sur

l'attention se produit via les contenus mentaux d'inquiétudes, un processus analogue

pourrait aussi se produire pour les sujets TDAH, cette fois-ci par le biais de productions

1 Toutefois, des théories influentes des troubles anxieux conçoivent les inquiétudes comme une tentative
du sujet de neutraliser un état aversif, un état d' incertitude par le biais des inquiétudes ou par la
distraction, c'est-à-dire, l'individu s'occupe à faire une autre activité pour diminuer son malaise (par ex.,
Beek, Emery, & Greenberg, 2005; Clark, 1999). Partant de cette prémisse, il est alors possible de
postuler que l' inquiétude, tout comme la rêverie diurne, exercent un rôle similaire pour l'individu en
ceci qu'elles se conçoivent toutes deux comme des stratégies de coping inadaptées au contexte.
 68

d'imageries à valence agréable et distrayante, les rêveries diurnes. Le concept de rêverie

diurne n'est pas récent dans la symptomatologie du TDAH. Celui-ci avait toutefois été

retiré des critères diagnostiques du trouble de l'attention avec l'avènement du DSM-IV 1•

Par contre, l'inquiétude fait partie des critères diagnostiques du DSM-IV de certains

troubles anxieux. Ceci pourrait découler du fait que les inquiétudes constituent un

matériel clinique plus tangible se prêtant mieux à l'observation scientifique, et par le fait

même, pouvant faire partie d'un ensemble de plaintes subjectives du patient en

consultation. Au contraire, la plainte de rêverie diurne trop fréquente semble rarement

invoquée en tant que motif de consultation pour le TDAH. Il s'agit plutôt des

conséquences de telles rêveries diurnes, comme les oublis, l'aversion pour les tâches

ennuyeuses et la difficulté à suivre des conversations, qui sont mises de l'avant par les

patients et qui, par le fait même, en constituent également les critères diagnostiques.

Proposition 3

Le biais attentionnel en faveur des stimuli appétitifs (exogènes et endogènes)

diminue l 'efficacité de processus exécutifs (cool) de façon plus importante chez les sujets

TDAH. Cette troisième proposition reprend des éléments convergents de modèles

théoriques précédemment cités. Tout d'abord, dans le modèle du traitement itératif, la

saillance émotionnelle d'un stimulus influence le fonctionnement des opérations

1 En évaluation du TDAH, le concept de rêverie diurne n'a toutefois pas été complètement écarté. Ainsi , la
grille d'évaluation comportementale développée par Achenbach et Rescorla (2001) contient un item de
rêverie diurne « Rêvasse » (Daydreams) , associé à l'échelle « Difficultés d'attention ». Cet item ne fait
toutefois pas partie d'une autre échelle du même questionnaire, soit « TDAH selon les critères du DSM-
IV-TR ».
 69

cognitives abstraites. Ensuite, la théorie du contrôle attentionnel postule que chez les

sujets anxieux, la manipulation de la valence émotionnelle induit une réaction

d'orientation qui désengage le système attentionnel dirigé vers les buts en faveur de

celui dirigé par les stimuli 1. Ces données pourraient indiquer que chez les sujets TDAH,

un mécanisme similaire à ce qui se produit chez les sujets anxieux soit également

présent. Conformément à ce qui est postulé par la théorie du contrôle attentionnel

(Eysenck et al., 2007), le désengagement du système attentionnel dirigé par les buts

provoqué par la présence d'un stimulus appétitif pourrait miner la mise en place

d'opérations cognitives orientées vers les buts (c'est-à-dire les FEs). Les opérations

cognitives les plus touchées impliquent les FEs, en particulier l'inhibition

comportementale, la flexibilité cognitive (set-shifting) et la mise à jour (updating) de la

mémoire de travail. Coïncidence intéressante, les FEs les plus fortement atteintes chez

les sujets TDAH sont exactement les mêmes: inhibition de réponse, flexibilité cognitive

et mémoire de travail (Barkley, 1997; Pennington & Ozonoff, 1996; Willcutt et al.,

2005).

Proposition 4

La diminution de l 'efficacité des FEs (cool) via le système attentionnel modulé par

les stimuli ne se produit que dans la condition où la réaction d'approche qu'elle suscite

1 Des questions demeurent à être éclaircies en ce qui concerne les modalités d' un tel désengagement du
système attentionnel dirigé par les buts au profit du système attentionnel dirigé par les stimuli. En effet,
il n' est pas clair si ce désengagement produit aussi d' autres effets, comme une inhibition de retour
(p. ex., Klein, 2000), c'est-à-dire une latence plus longue du système attentionnel à retourner vers une
cible antérieure . Cet essai ne formule aucune proposition théorique concernant ces modalités du
désengagement attentionnel. Toutefois, cette question pourrait faire l'objet de recherches ultérieures.
 70

est incompatible avec l 'objectif poursuivi par les opérations cognitives autodirigées

(top-down). Cette quatrième proposition clarifie et nuance la proposition précédente,

tout en y intégrant des éléments du modèle du traitement itératif de l' information

(Cunningham et al., 2007) ainsi que celles de la théorie du contrôle attentionnel

(Eysenck et al. , 2007). Selon la théorie du contrôle attentionnel, les stimuli anxiogènes

ne produiraient pas une diminution d' efficience cognitive ni une diminution d' efficacité

cognitive chez les sujets anxieux dans la condition où l' objectif visé est lié aux

préoccupations et inquiétudes du sujet. Par exemple, un individu anxieux pourrait

s' inquiéter en anticipant la présentation d'un bilan financier dont il est chargé par son

employeur. Ces inquiétudes, tant qu'elles sont compatibles avec la tâche, n' occasionnent

aucune diminution notable du rendement cognitif. Il serait même probable que le biais

attentionnel vers les stimuli anxiogènes induise une amélioration du rendement des FEs

dans un contexte qui est compatible avec la tâche à accomplir, conformément aux

recherches sur le sujet (pour une recension, voir Bar-Haim, Lamy, Pergamin,

Bakermans-Kranenburg, & van Ijzendoom, 2007). Suivant le même principe, les stimuli

affectifs appétitifs pourraient ne pas affecter le fonctionnement exécutif des sujets

TDAH lorsque ceux-ci ne sont pas compatibles avec la tâche à accomplir. Cela pourrait

expliquer une caractéristique souvent observée en clinique chez les sujets TDAH, qui

peinent à soutenir leur attention ou à rester en place lorsqu ' ils effectuent un travail

ennuyant mais qui, au contraire, démontrent un bon degré de concentration et d' assiduité

face à une tâche compatible avec l'élan motivationnel, comme un jeu vidéo. De plus, cet

élément est compatible avec un des critères diagnostiques du sous-type Inattention qui
 71

indique qu'il « évite, a en aversion, ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un

effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison) » (American

Psychiatric Association, 2003; p. 99). Partant de ces prémisses, il est donc possible de

postuler que cette difficulté de porter attention pousse l'individu à s'engager dans

l'exécution d'une tâche, mais à contrecœur et, possiblement, à tenter de s'évader de cette

sensation désagréable par la rêverie diurne.

Troisième partie: profils neuropsychologiques hypothétiques

Les propositions théoriques énoncées dans la section précédente découlent d' une

réflexion conceptuelle, basée sur des théories existantes et des résultats de recherche leur

procurant un appui indirect. Par conséquent, ces quatre propositions devront faire l'objet

d'études de validation avant de se voir confirmées ou infirmées. Dans l' éventualité où

ces propositions soient validées empiriquement, celles-ci pourraient ouvrir de nouvelles

avenues en évaluation neuropsychologique du TDAH dans une perspective écologique,

c'est-à-dire qui tienne compte de l'influence du contexte dans lequel les opérations

mesurées sont sollicitées dans la vie quotidienne. Cette section présente trois profils

neuropsychologiques hypothétiquement retrouvés chez l'enfant, l'adolescent et l'adulte

TDAH. Ceux-ci sont élaborés en fonction de la recherche actuelle et des propositions

énoncées dans cet essai. Nuance importante, ces profils ne constituent pas des profils

homogènes et indépendants des autres profils. Au contraire, ils se conçoivent comme des

canevas généraux permettant de mieux comprendre l'apport de facteurs exécutifs et

motivationnels mis à contribution dans les difficultés présentées par les individus
 72

évalués en neuropsychologie. La position adoptée dans cet essai cadre avec la littérature

existante qui soutient généralement l' existence de profils cognitifs et motivationnels du

TDAH variés (Willcutt et al., 2005). Les auteurs se gardent toutefois de spécifier un

profil spécifique, présent chez tous les individus atteints, en raison de l' hétérogénéité des

caractéristiques comportementales, cognitives et neurophysiologiques de cette

psychopathologie (Diamond, 2005 ; Rubia, 2011; Sonuga-Barke, 2002). Ainsi, ces

trois profils peuvent se situer à l' intérieur d' un continuum de difficultés associées au

TDAH ayant deux extrémités, soit un pôle exécutif (cool) et un pôle motivationnel (hot) .

À quelques nuances et ajouts près, les deux premiers profils présentés ici reprennent

les idées déjà énoncées dans la littérature et recensées au Chapitre II, et selon lequel le

TDAH proviendrait d' un dysfonctionnement des FEs ou qu ' il provienne d' un

dysfonctionnement motivationnel (Castellanos et al., 2006; Lambek et al. , 2010;

Sonuga-Barke, Sergeant, Nigg, & Willcutt, 2008; Thorell, 2007) . Un accent particulier

est porté ici sur l' identification d' un troisième et dernier profil neuropsychologique et

qui constitue la principale contribution originale de cet essai. Situé à une position

mitoyenne d' un continuum de dysfonctions associées au TDAH (entre le pôle cognitif et

le pôle motivationnel), ce troisième profil, caractérisé par un biais attentionnel appétitif,

comporte une part de dysfonctions de systèmes motivationnels (hot) et de déficits des

FEs (cool) . Deux de ces trois profils seront complétés par une discussion portant sur les

avenues de recherches futures , les enjeux entourant les comorbidités et le diagnostic

 73

différentiel. Une discussion plus approfondie accompagnera le troisième profil, vu son

aspect inédit.

Profil du pôle exécutif

Le pôle exécutif (cool) du TDAH pourrait se caractériser par une atteinte des FEs,

conformément au modèle unitaire de l' inhibition comportementale (Barkley, 1997). Ce

déficit exécutif serait associé au dysfonctionnement du réseau fronto-strié (p. ex. ,

Cubillo, Halari, Giampietro, Taylor, & Rubia, 2011 ; Rubia, 2011). En évaluation

neuropsychologique, les sujets TDAH avec une atteinte principalement exécutive (cool) ,

présenteront des difficultés dans les mesures classiques du fonctionnement exécutif,

identifiées comme les plus sensibles à détecter les sujets TDAH (p. ex., Trail-Making-

Test, Signal d ' arrêt, Stroop, etc.).

Profil du pôle motivationnel

Au pôle motivationnel (hot) du continuum, le TDAH pourrait se caractériser par une

« myopie du futur », c'est-à-dire une difficulté accrue pour l' individu atteint à se

représenter les conséquences découlant de ses choix. Ce profil neuropsychologique

serait compatible avec les données neurobiologiques indiquant une altération du

fonctionnement de structures limbiques, principalement localisées au « circuit de la

récompense » (striatum ventral, cortex préfrontal ventral et orbital), et pour lequel la

dopamine assure un rôle important (Sagvolden, 2000; Schultz, 1998; Tripp & Wickens,

2008). En continuité avec ce qui a déjà été proposé dans la littérature sur le sujet
 74

(Sagvolden, Johansen, Aase, & Russell, 2005; Sonuga-Barke & Sergeant, 2005), ces

dysfonctionnements de circuits associés à la récompense pourraient expliquer la

préférence manifestée pour les enfants TDAH vers les récompenses immédiates au

détriment de récompenses différées plus importantes. Conséquemment, ce profil pourrait

caractériser les sujets avec prédominance de symptômes hyperactifs et pour lesquels des

difficultés liées au trouble d ' opposition ou trouble de la conduite sont présentes en

comorbidité.

Aspects développementaux. Ce profil de dysfonctionnement motivationnel soulève

des questions sur le plan développemental. L' étude des caractéristiques motivationnelles

du TDAH montre un patron de performance peu consistant à différentes tâches

motivationnelles en fonction de différents groupes d' âge. Par exemple, les quelques

études effectuées auprès des adultes ne montrent pas de différence entre la performance

de sujets TDAH et non-TDAH en ce qui concerne leurs caractéristiques

comportementales. En contrepartie, les résultats d' études de prise de décision affective

chez les enfants ne montrent pas de différence notable dans la performance de sujets

TDAH comparativement aux sujets contrôles (Garon & Moore, 2004; Kerr & Zelazo,

2004). Cela pourrait être attribuable à un effet plancher où la performance entre sujets

normaux et TDAH est similaire, car les aptitudes requises pour effectuer la tâche ne sont

pas encore assez bien développées chez ces populations (Garon et al. , 2006). Une telle

interprétation parait plausible. Elle tient compte des connaissances actuelles du

développement typique des processus cognitifs hot à l' enfance et l' adolescence. Des
 75

études développementales indiquent qu'une croissance marquée de la performance à la

TGI est observée à l' adolescence tardive, soit entre 14 et 17 ans alors qu ' à l' opposé, les

FEs cool se développeraient beaucoup plus tôt dans l'enfance (Prencipe et al. , 2011).

Devant l' état embryonnaire des connaissances actuelles sur ce sujet précis, d' autres

études devront être menées afin de mieux préciser les parcours développementaux

entourant le fonctionnement exécutif cool et hot des sujets TDAH.

Aspects conceptuels. Chez les adolescents et adultes, des données préliminaires

montrent que les sujets TDAH performent moins bien que leurs pairs à la TG!. Ces

résultats appuient l' hypothèse d' un profil motivationnel caractérisé par l'insensibilité

aux conséquences futures, sans égard à leurs valences renforçatrices ou punitives 1.

Cependant, des critiques quant à la validité de construit et sur l'indépendance de cette

tâche envers d' autres mesures ont déjà été formulées. En effet, certains auteurs ont

affirmé que la TGI pourrait mesurer des FEs comme la flexibilité cognitive et la

mémoire de travail , (voir Buelow & Suhr, 2009 pour une recension). Ces observations

divergent avec les résultats d' une méta-analyse qui a démontré que la performance à la

TGI n' était pas associée (ou très faiblement associée) à des mesures du rendement

intellectuel et des FEs (Toplak et aL, 2010). En somme, il parait indiqué de procéder à

l' évaluation de la composante motivationnelle au moyen de paradigme de délai de

1 Des manipulations expérimentales des contingences pUnitIves et renforçatrices de la TGI ont été
effectuées par Bechara, Tranel et Damasio (2000) avec des patients cérébrolésés. Leurs résultats
appuient l ' hypothèse selon laquelle la TGI mesure non pas la sensibilité aux récompenses ou aux
punitions, mais bien l' insensibilité aux conséquences futures, sans égard à leur valence agréable ou
désagréable. Bien entendu, des expériences similaires avec des sujets TDAH devront être conduites afin
de généraliser ces résultats.
 76

gratification pour les enfants et au moyen d' une tâche semblable à la TGI pour les

adolescents et les adultes. Cela pourrait aider à préciser les particularités

motivationnelles des sujets atteints du TDAH tout au long de leur développement (cf.

infra). Des facteurs communs aux deux tâches pourraient rendre compte des difficultés

motivationnelles persistant avec le développement. Dans le contexte du modèle itératif

du traitement de l' information, la faible performance à deux tâches motivationnelles, soit

le délai de gratification chez l' enfant et la TGI chez l' adolescent et l' adulte, pourrait

découler de déficits de FEs hot, sollicitées dans ces deux tâches tels que l' anticipation de

conséquences futures , la sensibilité aux renforcements ou encore l' attrait envers les

stimuli affectivement saillants.

Comorbidités et troubles associés. La présentation des dimensions

motivationnelles du TDAH aux Chapitres II et III met en évidence plusieurs lacunes

entourant sa capacité à bien rendre compte des manifestations symptomatiques propres

au TDAH. Pour rappel, il a été mentionné que la dimension motivationnelle telle que

définie par l' aversion de délai ou les FEs hot ne présente pas un degré adéquat de

spécificité, comme en témoignent les études montrant une plus forte association entre les

difficultés de régulation motivationnelles avec d' autres troubles liés au contrôle de l' état

émotionnel et de l' impulsivité, tels que le trouble oppositionnel ou le trouble des

conduites chez les enfants (Rubia, 20 Il). Chez l' adulte, ces difficultés seraient associées

à des déficits d' autocontrôle se manifestant dans des psychopathologies telles que l' abus

de substances, le jeu pathologique et les traits antisociaux (Buelow & Suhr, 2009;
 77

Rubia, 2011). Ces comportements pourraient découler d'une caractéristique

motivationnelle commune, une hypothèse indirectement corroborée par la forte

prévalence de ces troubles en comorbidité. Celles-ci incluent les comportements

antisociaux, la consommation de substances (Murphy & Barkley, 1996) de même que

certains traits de personnalité comme la recherche de sensations fortes (Upton, Bishara,

Ahn, & Stout, 2011). De plus, ces particularités neurobiologiques du TDAH semblent

demeurer relativement stables au cours du développement (Castellanos et al., 2002;

Krain & Castellanos, 2006). Néanmoins, l'inclusion de mesures motivationnelles en

évaluation du TDAH apparait pertinente, tant chez l'enfant que chez l'adulte pour aider

le diagnostic différentiel, permettre l' identification de troubles en comorbidité et,

ultimement, élaborer des stratégies d'intervention plus efficaces et adaptées aux besoins

individuels des patients présentant un TDAH lorsqu ' il s' accompagne de

dysfonctionnements de régulation motivationnelle tels qu'observés via divers outils

d'évaluation.

Avenues de recherche. Des démarches théoriques ont été récemment menées afin

de générer plusieurs hypothèses testables visant à comprendre les caractéristiques sous-

jacentes du TDAH sous l'angle d'un déficit de mécanisme de renforcement (Luman et

al., 2010). Celles-ci seront prometteuses pour décrire avec davantage de précision

conceptuelle la nature de déficits motivationnels pouvant distinguer les sujets TDAH de

leurs pairs. Dans un éditorial du Journal of Child Psychology and Psychiatry consacré à

l' étude des mécanismes de renforcement dans le TDAH, Sonuga-Barke (2011) énonce
 78

SIX prédictions de recherche servant à opérationnaliser les déficits de renforcement

associés au TDAH. L' identification de variables cognitives « élémentaires » retrouvées

dans plusieurs tâches différentes pourrait mener à des propositions théoriques plus

spécifiques au TDAH.

Sous certains aspects, la démarche de « décomposition » ou de réduction en

composantes cognitives élémentaires telle que proposée par Sonuga-Barke (2011) et

Luman et ses collaborateurs (2010) rejoint les avancées effectuées dans l' évaluation du

fonctionnement exécutif au cours des quelques vingt dernières années. En effet, une

récente batterie d' évaluation des FEs, la DK-EFS (Delis, Kaplan, & Kramer, 2001)

adopte une approche de l'évaluation neuropsychologique centrée sur les processus

(pro cess approach) en combinant des mesures sur la performance du sujet (score obtenu

à une épreuve) avec des informations sur les processus utilisés par le sujet dans

l' exécution de la tâche (Erickson, 1995). Le rationnel derrière cette approche consiste à

décomposer un processus cognitif complexe donné en plusieurs processus cognitifs plus

simples (par exemple, vitesse motrice, coût de double tâche, coût d' alternance, etc.).

Hypothétiquement, la transposition d' une approche de processus à l' étude de

caractéristiques motivationnelles pourrait aider la compréhension du TDAH. Ainsi, des

composantes motivationnelles « élémentaires » telles que la sensibilité aux

renforcements, la capacité à se représenter une récompense ultérieure, la vitesse de

traitement d' information, le coût d' alternance entre plusieurs tâches, la vitesse

d' exécution motrice, etc. , pourraient être observées en complément aux mesures plus
 79

« globales » de la performance des sujets , comme le résultat composite de la TG!. Selon

une approche de processus, cette façon de procéder permettrait de rendre compte des

stratégies et les moyens mis en place dans l' exécution de la tâche (Delis et al. , 2001 ;

Erickson, 1995). Dans l' étude du fonctionnement exécutif hot et des processus

motivationnels, l'approche processuelle de Kaplan peut rejoindre les réflexions de

quelques auteurs qui se sont penchés sur la validité conceptuelle de la TG! (Brand,

Grabenhorst, Starcke, Vandekerckhove, & Markowitsch, 2007; Buelow & Suhr, 2009).

Par exemple, ceux-ci remettent en question l' utilisation du score composite (c'est-à-dire

le score rendant compte de la performance du sujet au terme des 100 essais de l' épreuve)

comme seul moyen de mesurer la composante motivationnelle. Ainsi, le score obtenu

s' interpréterait différemment selon la progression de la tâche. Les choix effectués lors

des premiers blocs de l' épreuve sont effectués en contexte d' incertitude alors que les

choix effectués aux derniers blocs pourraient s' interpréter par un style décisionnel

caractérisé par l' attrait du risque (Brand et al. , 2007). Toujours à l' intérieur d' une

approche de processus, des mesures électrophysiologiques ou d' imagerie cérébrale

pourraient compléter les informations psychométriques et comportementales. Quelques-

unes de ces études incluent des mesures d' activation autonomique (conductance

électrique dermique) (Bechara, Damasio, Tranel, & Damasio, 1997). Une préférence

pour les choix désavantageux pourrait signifier quelque chose de différent selon qu ' il

s' agisse du premier bloc (20 essais par bloc pour un total de 5 blocs et de 100 essais).

Ainsi, l' inclusion de cette méthode dans l' étude du TDAH pourrait permettre de mieux

identifier et isoler les processus menant à la prise de décision, surtout lors des derniers
 80

essaIS. Suivant ce raisonnement, il devient possible de postuler que les sujets TDAH

sous-performants à la TOI persistent dans les choix désavantageux, non par ignorance,

mais plutôt par choix conscient, motivé par l' attrait du risque.

Profil de biais attentionnel envers les stimuli appétitifs

Un dernier profil neuropsychologique du TDAH occupe une position mitoyenne au

sein de ce continuum entre déficits exécutifs et motivationnels « purs ». Ce troisième

profil approfondit une idée initialement formulée par Schatz et Rostain (2006), posant

l' hypothèse de l' existence de caractéristiques attentionnelles communes partagées entre

l' anxiété et le TDAH, hypothèse principalement basée sur la forte comorbidité retrouvée

entre ces deux psychopathologies. Ces auteurs ne se sont toutefois pas avancés à préciser

des hypothèses explicatives touchant les volets neurobiologique et neuropsychologique,

ni sur d'éventuelles démarches scientifiques de validation, un exercice qui sera mené ici.

Le profil de biais attentionnel envers les stimuli appétitifs prévoit qu ' une diminution

de l' efficacité des FEs abstraites (cool) puisse survenir en contexte d' élan motivationnel

vers un stimulus appétitif. En d' autres termes, une difficulté de performance à des tâches

des FEs abstraites, que sont l' inhibition comportementale, la flexibilité cognitive et la

mémoire de travail (tels qu ' évalués par la tâche de Stroop, le Wisconsin Card Sorting

Test, la Tour d' Hanoï, l' empan de chiffres du WAIS/WISC, etc.), pourrait se retrouver

chez certains sujets TDAH, à la condition toutefois que l'élan motivationnel soit

incompatible avec les FEs sollicitées par ces tâches neuropsychologiques. Ce troisième
 81

et dernier profil intègre la totalité des quatre propositions théoriques énoncées à la

section précédente. Ce profil postule ainsi de la présence d'un biais attentionnel envers

les stimuli appétitifs (Proposition 1), endogènes ou exogènes (Proposition 2), et qui

induisent une baisse d'efficacité à trois FEs cool, soit l' inhibition comportementale, la

flexibilité cognitive et la mémoire de travail (Proposition 3), à la condition que l' état

motivationnel induit par le contexte affectif soit incompatible avec la tâche à accomplir

(Proposition 4).

Plus largement, il est postulé ici que l'utilisation d'épreuves neuropsychologiques

traditionnelles pourrait faillir à déceler d'éventuels dysfonctionnements exécutifs dont

les effets se font néanmoins sentir dans la vie quotidienne des sujets atteints. L' approche

utilisée dans ce troisième profil consiste à évaluer le dysfonctionnement exécutif

manifesté par une proportion de sujets TDAH à l' intérieur d' un contexte susceptible de

provoquer ces difficultés telles qu ' elles se présentent dans la vie courante du sujet.

Conformément aux propositions avancées dans cet essai , d' éventuelles recherches

neuropsychologiques adoptant une approche écologique dans l' étude du fonctionnement

exécutif devraient être en mesure de réhabiliter le rôle de dysfonctionnement exécutif en

tant que caractéristique cognitive associée au TDAH. Toutefois, le déficit de

fonctionnement exécutif provient de mécanismes descendants et ascendants,

contrairement à la position de Barkley (1997) qui postule de mécanismes uniquement

descendants dans son modèle de l' inhibition comportementale.

 82

Appuis empiriques indirects. De par leur aspect inédit, les propositions théoriques

de même que le profil neuropsychologique de biais vers les stimuli appétitifs n' ont

jamais fait l' objet d ' une démarche systématique de validation empirique. Toutefois, des

appuis indirects préliminaires fournissent des appuis préliminaires aux hypothèses

énoncées dans ce travail. Certaines de ces études font appel à une méthode relativement

récente d' évaluation neuropsychologique : la réalité virtuelle. Développée par Rizzo et

al. (2000), la réalité virtuelle permet d' observer l' influence de facteurs motivationnels

sur la performance cognitive. Cette méthode pourrait être prometteuse pour valider les

propositions théoriques présentées dans cet essai , principalement en ceci qu ' elle permet

de manipuler le degré de distraction présent dans un environnement virtuel. En effet, la

réalité virtuelle permet de tirer profit à la fois des avantages d' une expérience dans un

environnement contrôlé et des avantages d' une expérience en milieu naturel. Ainsi,

l' expérience de Rizzo et al. , (2000) procure un moyen de tester la performance d' enfants

à diverses tâches cognitives dans un environnement virtuel qui reproduit les

caractéristiques communément retrouvées dans une salle de classe d' école primaire.

L' enfant se retrouve assis à un pupitre, en compagnie d' autres élèves et avec une

enseignante devant lui. Autour de lui, les camarades de classe parlent, bougent et lancent

même des objets. Des gens peuvent surgir dans la classe et une fenêtre donne sur la cour

où surviennent divers évènements (par exemple, une voiture qui circule). Dans une

expérience utilisant la classe virtuelle, les enfants devaient effectuer une tâche

d' inhibition de réponse (tâche de performance en continu) où ils devaient appuyer sur

une touche le plus rapidement possible à l' apparition d' une lettre au tableau (virtuel),
 83

sauf à l'apparition de la lettre « x » où l'enfant devait inhiber sa réponse (Rizzo et al. ,

2002). Dans une condition avec stimuli distrayants, plusieurs évènements se déroulaient

simultanément à l'exécution de la tâche. Une voiture, visible de la fenêtre, pouvait

apparaitre dans la rue adjacente à l' école, un individu pouvait entrer en classe, un avion

en papier pouvait survoler la classe, etc. En plus de la performance aux tâches, les

saccades visuelles faisaient aussi partie des variables à l' étude. Conformément à ce qui

est fréquemment reporté dans la littérature (Pennington & Ozonoff, 1996; Rapport, Van

Voorhis, Tzelepis, & Friedman, 2001; Stevens, Quittner, Zuckerman, & Moore, 2002),

les sujets TDAH produisent davantage d ' erreurs d ' omission, de commission et

obtiennent des délais de réponse plus variables que les sujets contrôles. Un autre aspect

de cette expérience est pertinent en regard du troisième profil du TDAH, soit le profil

avec biais envers les stimuli attrayants. En effet, la condition avec présence de stimuli

distracteurs affectivement signifiant/ n'a induit une baisse significative de la

performance uniquement chez les sujets TDAH alors qu'en contrepartie, l' effet des

stimuli distrayants n' a pas produit de diminution significative de performance chez les

sujets contrôles.

1 Il importe de préciser que la valence affective des stimuli distrayants utilisés dans cette étude n' a pas été
formellement validée au moyen d' études pilotes. En toute évidence, cette étude en réalité virtuelle n'a
pas été conduite pour valider les hypothèses présentées dans cet essai concernant la saillance des stimuli
appétitifs. La pertinence de cette étude de réalité virtuelle réside plutôt dans le fait qu ' elle simule l' effet
de distractions similaires à celles rencontrées dans la vie quotidienne et susceptibles de détourner
l' attention des enfants de la tâche à accomplir. L' utilisation de cette étude pour appuyer une hypothèse a
posteriori constitue une limitation importante. Des devis de recherche spécifiquement destinés à valider
ces hypothèses seront nécessaires afin de lui procurer des appui s plus robustes.
 84

Une autre mesure comportementale utilisée dans cette même étude, l' enregistrement

des saccades visuelles, fournit des résultats congruents avec l' hypothèse d' une

sensibilité accrue aux stimuli distrayants. En effet, les enfants du groupe TDAH

effectuaient en moyenne plus d' aller-retour entre la tâche et les stimuli distrayants, cette

mesure étant de surcroit négativement corrélée à la performance à la tâche d' inhibition

de réponse (Rizzo et al. , 2002; Rizzo et al. , 2000). Ces résultats pourraient être

révélateurs d' un biais attentionnel des enfants TDAH en faveur des stimuli attrayants

(Proposition 1), lequel diminuerait l' efficacité d' une tâche d' inhibition de réponse,

associée au fonctionnement exécutif (Proposition 3). Des études similaires employant la

réalité virtuelle devront être menées afin de valider ce profil particulier du TDAH.

Celles-ci pourraient fournir de précieux éclaircissements sur l' interaction de facteurs

motivationnels sur le fonctionnement cognitif distinguant cette population clinique de

leurs pairs.

Avenues de recherche. Dans la réalité des milieux cliniques, l' évaluation d' un

profil neuropsychologique de biais attentionnel se prête mal avec l' utilisation

d' équipements dispendieux et complexes utilisés en réalité virtuelle. Afin de contourner

cette limitation, d' autres méthodes plus simples devront être utilisées en

neuropsychologie afin d' évaluer un profil de biais attentionnel chez les sujets TDAH.

Deux méthodes sont ici proposées. Celles-ci utilisent des outils existants et ayant un

degré suffisant de validité de construit. Un premier outil est la tâche de Stroop

émotionnel positif (Richards et al. , 1992). Un second outil est une modification d' une
 85

tâche existante de la batterie neuropsychologique Test of Everyday Attention (TEA)

(Robertson, Ward, Ridgeway, & Nimmo-Smith, 1994) et sa version pour enfants, le Test

of Everyday Attentionfor Children (TEAch) (Manly et al. , 2001).

Stroop émotionnel. La tâche de Stroop émotionnel (présentée plus haut), a été

maintes fois utilisée dans l' étude des troubles anxieux (Williams et al., 1996). En

addition aux mots à connotation émotionnelle aversive, le Stroop émotionnel comporte

aussi une condition (moins connue) de mots à valence appétitive ou agréable. Afin de

valider la présence d'un profil de biais attentionnel, la tâche de Stroop émotionnel positif

pourrait préciser l' impact de stimuli suscitant une réaction d ' approche sur le

fonctionnement exécutif. Ainsi, il peut être prédit que la performance de sujets TDAH

pourrait être moindre à une tâche de Stroop émotionnel positif, car les mots à valence

agréable induiraient un biais attentionnel (Proposition 1) qui diminue la performance de

l' inhibition de réponse sollicitée par cette tâche (Proposition 3).

Paradigme d'attention divisée. L' adoption d ' une autre méthode existante, le

paradigme de double tâche telle qu'évaluée dans le Test of Everyday Attention (TEA)

(Robertson et al., 1994) et sa version pour enfant, le Test of Everyday Attention for

children (TEA-Ch) (Manly et al., 2001) pourrait contribuer à évaluer un profil de biais

attentionnel possiblement présent chez les sujets TDAH. Chez l' adulte, une tâche

d'attention soutenue, « Ascenseur avec distraction », pourrait servir de base à une

épreuve évaluant la capacité de résister à l' interférence de stimuli à valence

 86

émotionnelle agréable. Dans cette tâche, les sujets doivent compter un nombre de

signaux sonores (nombre d'indicatifs sonores annonçant un changement d'étage). Dans

la condition avec distraction, les sujets doivent compter le nombre d'étages tout en

ignorant des bruits « parasites» qui ne doivent pas être pris en compte dans l'exécution

de la tâche. La modification proposée dans cet essai consisterait à substituer les bruits

parasites par des mots à connotation agréable, susceptibles d ' induire une réaction

émotionnelle agréable et une réaction automatique d'approche. Une telle modification à

cet outil pourrait éventuellement préciser l'incidence de facteurs émotionnels dans l' effet

d'interférence possiblement en cause dans la baisse de performance cognitive à une

tâche de fonctionnement exécutif : la mémoire de travail en modalité auditive-verbale.

En cela, cette épreuve permettrait de tester chez un sujet sa capacité à résister à l'attrait

d'un stimulus agréable (Proposition 1) et à évaluer l'impact de la captation par un

stimulus affectivement agréable sur deux FEs (résistance à l' interférence et mémoire de

travail) (Proposition 3) lorsque celui-ci est incompatible avec l' objectif initialement

poursuivi (Proposition 4). L'utilisation du TEA pourrait comporter plusieurs avantages.

Tout d ' abord, il s' agit d ' un test présentant un bon degré de validité conceptuelle et de

validité critère, car il démontre un degré acceptable de validité prédictive avec le

diagnostic de TDAH. Ensuite, cet outil est facilement accessible aux cliniciens, car son

usage est répandu dans plusieurs milieux, publics ou privés . Finalement, ce test

s'administre rapidement, ce qui peut être pratique dans un contexte de temps et

ressources limités, une caractéristique commune à beaucoup de milieux de pratique.

 87

Toutefois, une tâche équivalente ne se retrouve pas dans la version pour enfants du TEA,

soit le TEA-Ch (Manly et al. , 2001).

Pour pallier à cette lacune, une autre tâche d' attention soutenue, « Écouter deux

choses à la fois », pourrait être modifiée de façon à évaluer l' effet de stimuli distrayants

et attrayants sur la capacité à contrôler son attention. Dans cette tâche, l' enfant doit

compter le nombre de sons (coups de fusils) alors qu ' une trame sonore concurrente (un

bulletin de nouvelles) est présentée simultanément. Ce sous-test du TEA-Ch pourrait être

modifié en substituant le bulletin de nouvelles par un stimulus sonore à connotation

agréable pour l' enfant (par exemple, des extraits sonores de dessins animés) .

Évidemment, l' implémentation d' une nouvelle procédure ne se ferait pas sans

difficultés. Pour obtenir une réaction d ' approche, il faudrait au préalable identifier des

mots qui induisent une réaction d ' approche universelle chez les individus. Cela serait

d' autant plus difficile que selon le modèle du traitement itératif de l' information, les

stimuli acquièrent leur valence appétitive ou avers ive en partie en fonction des

dispositions du sujet et du contexte de leur présentation (Cunningham et al. , 2007).

Rêveries diurnes. Selon la Proposition 2, le biais attentionnel en faveur de stimuli

attrayants pourrait être de nature endogène, c'est-à-dire sous la forme de stimuli

« internes », des pensées agréables qui accaparent des ressources cognitives autrement

destinées au contrôle volontaire de l' activité mentale . Une proposition théorique

semblable se retrouve d ' ailleurs dans le modèle du contrôle attentionnel développé par
 88

Eysenck et al. (2007). Ce modèle propose que des stimuli endogènes (sous forme

d'inquiétudes) activent le système attentionnel ascendant. Ces auteurs affirment que

cette proposition se prête difficilement à l'observation empirique, mais que cette

difficulté peut être contournée par le recours à des méthodes indirectes, a posteriori,

comme les questionnaires auto-rapportés au sujet des inquiétudes des participants

anxieux . Cette méthode pourrait être transposée à l'étude du lien entre la fréquence auto-

rapportée des rêveries diurnes avec la performance à des tâches évaluant la capacité à

résister à des interférences en provenance de stimuli appétitifs . En vertu de la

Proposition 2, il est prévu que le degré de rêveries diurnes soit négativement corrélé

avec la performance aux tâches de Stroop émotionnel et de double tâche. De plus, le

degré de rêveries diurnes devrait être positivement corrélé à la sévérité des symptômes.

Approche écologique de l'évaluation neuropsychologique. L' adoption dans cet

essai d' une conception FEs englobant les dimensions émotionnelles et contextuelles

reflète une position en faveur de l' utilisation d' une approche écologique de l' évaluation

neuropsychologique. Or, les tâches neuropsychologiques traditionnellement utilisées

évaluent des fonctions cognitives abstraites et isolées (mémoire de travail , résistance aux

interférences, flexibilité cognitive, vitesse de traitement). Selon un point de vue

écologique de la neuropsychologie, l' évaluation du profil cognitif de sujets TDAH

pourrait sous-estimer l' impact de facteurs contextuels, susceptibles à leur tour

d' influencer la performance à des tâches exécutives plus abstraites et

« décontextualisées » (FE cool). Historiquement, l' approche la plus répandue en

 89

psychologie et neurosciences consistait à étudier les émotions et cognitions comme s' il

s' agissait d' entités séparées. Or, dans la vie quotidienne, les émotions et les processus

cognitifs ne se manifesteraient jamais à l' état « pur ». Selon Zelazo et al. : « ... les

cognitions et les émotions devraient plutôt être conceptualisées en tant que dimensions

inhérentes [ . .. ] de l' expérience psychologique humaine (Zelazo et al. , 2007, p. 99,

traduction libre). Les auteurs adoptent ainsi une approche « holistique » de l' étude des

émotions et cognitions, situant ces deux aspects de « l' expérience psychologique

humaine » au sein d' un continuum de processus impliqués dans la résolution de

problèmes. L' intégration de la dimension écologique de l' évaluation

neuropsychologique semble prometteuse dans l'objectif de faciliter l'identification de

déficits cognitifs tels qu ' ils se présentent dans la vie quotidienne du sujet. Par exemple,

le fonctionnement exécutif a été étudié dans cette approche au moyen de tâches

d' élaboration et d' exécution de scripts, c'est-à-dire de schémas comportementaux

permettant de se représenter une succession d' actes visant l' atteinte d' un objectif (Braun

et al., 2004; Chevignard et al. , 2000). L' inclusion de ce type de tâches en évaluation

pourrait éventuellement assurer une meilleure compréhension des rapports entre les

dysfonctionnements cognitifs, tels que mesurés dans les tâches de laboratoire, et leurs

impacts sur le fonctionnement quotidien. L' adoption par les cliniciens d' une approche

écologique de l' évaluation du TDAH pourrait davantage rendre compte des avancées

théoriques des dix dernières années.

Conclusion
 Cet ouvrage a été réalisé afin de susciter une réflexion entourant les enjeux

théoriques, cliniques et sociaux de l'évaluation et de l'intervention du TDAH. Dans

l'ensemble, les données recensées dans ce texte indiquent que le TDAH est une entité

nosologique complexe dont le tableau clinique et les difficultés sous-jacentes

s'enchevêtrent avec d'autres troubles fréquemment présents en comorbidité.

Trois objectifs ont été définis. Le premier consistait à présenter et comparer les modèles

existants du TDAH dans le cadre d' une recension critique. Un second objectif visait à

identifier des problématiques conceptuelles entourant ces modèles. Finalement, le

troisième objectif était de présenter des éléments de réponse à ces problématiques sous

forme de propositions théoriques empiriquement testables via des outils actuellement

disponibles et accessibles aux cliniciens. L'étude neuropsychologique du

fonctionnement exécutif hot dans une perspective écologique semble une VOle

prometteuse servant l' amélioration des connaissances des caractéristiques cognitives et

neurobiologiques du TDAH. À l' heure actuelle, force est de constater que l' évolution

des théories, depuis le début des années 2000, vers une position hybride qui concilie les

aspects motivationnels et exécutifs n'a pas fait évoluer les pratiques évaluatives en

conséquence. En dépit des limitations qu'il comporte, cet essai cherche à initier une

réflexion chez les chercheurs et cliniciens qui favorise l'émergence de nouvelles

pratiques en évaluation et intervention auprès des patients atteints de TDAH.

 92

Limites

Il est inévitable pour toute démarche ayant des visées théoriques de comporter des

faiblesses et des limites qu'il importe d'identifier et de tenir compte. Deux limites sont

identifiées ici. Tout d'abord, les appuis empiriques soutenant certaines idées développées

dans cet essai proviennent d'autres domaines de recherche, ce qui pourrait en diminuer

la portée. En particulier, la notion de saillance des stimuli émotionnels et l'hypothèse de

l'analogie entre rêveries diurnes et inquiétudes sont basées sur des études menées auprès

de sujets autres que TDAH. Par conséquent, la transposition de ces connaissances à

celles du TDAH comporte une dimension inévitablement spéculative qu'il convient de

souligner. Une seconde limite concerne le caractère non-exhaustif de la recension des

modèles neurocognitifs existants. Cet essai s'est limité à décrire et critiquer une partie

seulement des modèles courants du TDAH. En conséquence, les propositions théoriques

développées en ces pages ainsi que leurs profils neuropsychologiques associés

pourraient bénéficier de l'apport de théories alternatives du TDAH qui n'ont pas été

prises en compte dans l'élaboration de celles-ci (Nigg & Casey, 2005; Sergeant, 2000).

L'intégration de modèles théoriques supplémentaires pourrait, par conséquent, mener à

l'élaboration de propositions théoriques plus précises en ce qui concerne l'interaction de

facteurs exécutifs et motivationnels en cause dans le TDAH.

Avenues de recherche et d'intervention

En considération des limites associées à l'une ou l'autre des approches en

évaluation (c'est-à-dire traditionnelle vs. écologique), les propositions théoriques ainsi

 93

que leurs démarches de validation empIrIques ont été élaborées dans un souci de

combiner les avantages de ces deux approches . Les moyens de validation proposés,

comme la réalité virtuelle et la transposition d' une approche de processus à des tâches

motivationnelles, apparaissent comme des avenues prometteuses pour combiner les

avantages respectifs d' une conception traditionnelle et écologique de l' évaluation

neuropsychologique du TDAH. En effet, ces méthodes ont été élaborées dans un souci

d' opérationnaliser les construits d' une façon empiriquement testable, parcimonieuse et

tenant compte du contexte.

L' adoption d' une approche du TDAH qui concilie l' approche traditionnelle et

écologique pourrait contribuer à l' avancement des connaissances des facteurs

neurocognitifs contributifs aux divers symptômes, et ce, pour deux principales raisons.

Tout d' abord, un clinicien davantage sensible au caractère hétérogène du TDAH pourrait

ainsi tirer profit de l' ajout de mesures affectives/motivationnelles, en complémentarité

aux mesures du fonctionnement exécutif traditionnellement utilisées. Cet accent porté

sur des facteurs affectifs et motivationnels pourrait possiblement améliorer la précision

des diagnostics par l' identification d' indices associés à d' autres psychopathologies

présentes en comorbidité et pouvant être confondues avec des indices de TDAH. En

particulier, l'identification d' attributs neurocognitifs communs entre le TDAH, d' une

part, le trouble des conduites et d'autre part, les troubles anxieux, pourrait mener à

l' élaboration de modèles explicatifs tenant davantage compte de l'impact des conditions
 94

associées et par le fait même, plus près de la réalité des cliniciens qui se retrouvent

fréquemment à évaluer et traiter des patients avec d' autres troubles en comorbidité.

Enfm, l' identification de caractéristiques motivationnelles pourrait favoriser

l' élaboration de stratégies d' intervention adaptées à l' appartenance individuelle à l'un ou

l' autre d' un des trois profils neuropsychologiques proposés dans cet essai. Une telle

démarche pourrait bonifier les conclusions de l' évaluation. Ainsi, pour un clinicien

utilisant une approche centrée sur l' étude du fonctionnement cognitif et motivationnel, le

diagnostic ne devrait pas être la finalité de sa démarche évaluative. Celle-ci devrait aussi

générer des conclusions fournissant des bases sur lesquelles appuyer un traitement

adapté aux caractéristiques motivationnelles et cognitives personnelles de l' individu

plutôt que sur la seule base du diagnostic de TDAH. En somme, le but proposé dans

cette démarche n' est pas tant d' intervenir en fonction d' un diagnostic, mais bien

d' intervenir en fonction de l' unicité de l' individu aux prises avec le diagnostic et de

l' interaction avec son environnement.

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 Appendice A
Critères diagnostiques du TDAH selon le DSM-IV-TR
 Critères diagnostiques du TDAH selon le DSM-IV
A) Présence de (1) ou de (2) :
Inattention
(1) Six des symptômes suivants d' inattention (ou plus) ont persisté pendant au moins
6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de
développement de l' enfant:
a) Souvent ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes
d' étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d' autres activités;
b) A souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux;
c) Semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement;
d) Souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme
ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations
professionnelles (non dû à un comportement d' opposition ni à une incapacité
à comprendre les consignes);
e) A souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités;
f) Souvent évite, a en aversion, ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un
effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison) ;
g) Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités Gouets,
cahiers, crayons, livres, outils);
h) Se laisse souvent facilement distraire par des stimuli externes;
i) A des oublis fréquents dans la vie quotidienne.

(2) Six des symptômes suivants d' hyperactivité/impulsivité (ou plus) ont persisté
pendant au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté et qui ne correspond pas au
niveau de développement de l' enfant:

Hyperactivité
a) Remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège;
b) Se lève souvent en classe ou dans d' autres situations où il est supposé rester
aSSIS ;

c) Souvent, court ou grimpe partout, dans les situations où cela est inapproprié;
d) A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir;
 110

e) Est souvent "sur la brèche" ou agit souvent comme s' il était "monté sur
ressorts" ;
f) Parle trop souvent.

Impulsivité
a) Laisse souvent échapper la réponse à une question qUI n' est pas encore
entièrement posée;
b) A souvent du mal à attendre son tour;
c) Interrompt souvent les autres ou impose sa présence (par exemple fait
irruption dans les conversations ou dans les jeux);
B) Certains des symptômes d' hyperactivité/impulsivité ou d' inattention ayant provoqué
une gêne fonctionnelle étaient présents avant l' âge de 7 ans.

C) Présence d' un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans deux ou
plus de deux types d' environnement différents (par exemple école, travail , maison).

D) On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement significative du

fonctionnement social, scolaire ou professionnel.

E) Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours du trouble envahissant du

développement, d' une schizophrénie, ou d' un autre trouble psychotique, et ils ne sont
pas mieux expliqués par un autre trouble mental (trouble thymique, trouble anxieux,
trouble dissociatif ou trouble de la personnalité).

Sous-types cliniques
Déficit de type bipartite ou combiné: les critères AI et A2 sont satisfaits pour les
6 derniers mois.
Déficit de type inattention prédominante: le critère AI est satisfait pour les 6
derniers mois mais pas le critère A2.
Déficit de type hyperactivité/impulsivité prédominante: le critère A2 est satisfait
pour les 6 derniers mois mais pas le critère.