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    Permis Radiographie V01 - Format Vide

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    Société de Constructions Industrielles et Navales Rév PTW-RAD-01

    Date d'app 17/03/2014

    Permis Radiographie Durée estimée Validité Heure


    Du ……/……/…………. …… H ……
    …… J ….. H
    N° ……… Au ……/……/…………. …… H ……

    Initiateur Nom: ……………………………………….. Signature: ……………………………… Date: ………………………………


    Société: ……………………… OF: ……….. Effectif prévu: ……….. Chantier: ………………………………….. Zone: ……………
    1. Description

    Description du travail et de son environnement


    …………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………

    Identification des dangers existants et/ou potentiels


    Dommage survenu au caisson Rayonnement hors de la zone sécurité Présence du boue
    Conditions météorologiques dures Présence de peronnes non autorisées Trébuchement, glissade, chute
    Dommage occuru aux Exposition Dépassement Qtité mR/H Personnel non qualifié
    instruments de sécurité Opération inachevée Travail sous tension Equipements non Certifiés
    Estimation inadéquate de Mauvaise planification Mauvaise communication Aire de travail non aménagé et non
    la zone de sécurité Mauvais planning Manque de supervision entretenu
    Autres ………………………………. ……………………………………… ……………………………………………………

    Procédures d'intervention et Mesures préventives pour éviter et/ou d'atténuer le potentiel des risques
    2. Analyse des Risques

    Checklist: Points à prendre en considération


    Caisson Source Radiamètre Film dosimètre
    Stylo dosimètre Collimateur Plan de sécurité Signalisation lumineuse
    Voiture équipée par gérophare Détecteur sonore Balisage Signalisation auditive
    Autres ………………………………… ………………………………………. ……………………….. ……………………..
    Réunion de sécurité tenue avec tous les intervenants ……………………………………………………………………………………….

    Resp Initiateur Exécutant


    Date
    Nom
    Sig
    3. Approbation

    Responsable du Projet Nom: ………………………………………… Sig: ………………………… Date: ………………………………..

    Les signataires ci-dessous reconnaissent avoir vérifié que les mesures indiquées sont bien mises en place et comprises par
    le personnel exécutant, et s'engagent à les appliquer et à les faire appliquer pendant toute l'éxécution du travail. Les
    4. Validation

    signatures sont indispensables avant le début du travail

    Resp Initiateur Exécutant Resp HSE Resp Projet


    Date
    Nom
    Sig

    Initiateur Exécutant Resp HSE Resp Projet


    Reconnaît avoir terminé le travail - la zone de Ont vérifié que la remise à l'état normal est faite en
    5. Cloture

    travail est nettoyée, rangée et en sécurité toute sécurité


    Resp
    Date
    Nom
    Sig

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