(CDG53) - Permis de Pénétrer Dans Un Espace Confiné
(CDG53) - Permis de Pénétrer Dans Un Espace Confiné
(CDG53) - Permis de Pénétrer Dans Un Espace Confiné
Permis de pénétrer
dans un espace confiné
La procédure d’intervention doit avoir été validée en CHSCT et les risques liés
aux travaux en espaces confinés évalués dans le Document Unique de la collectivité.
…/…
Préparatifs préalables à l’entrée dans un espace confiné
L’entrée dans l’espace confiné ne sera possible qu’une fois ces divers éléments mis en place et vérifiés
(cochez les cases au fur et à mesure des vérifications)
L’espace confiné a-t-il fait l’objet d’une mesure Les EPI nécessaires à l’intervention sont-ils à
de l’atmosphère à l’aide d’un détecteur disposition ?
☐ ☐
multigaz ? et un des intervenants dans l’espace (en cas de risque de noyade, prévoir un gilet
confiné porte-t-il un détecteur multigaz ? de sauvetage autogonflable)
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consignation de l’installation a-t-elle été réalisée Les intervenants dans l’espace confiné ont-
afin d’empêcher tout remplissage intempestif ? ☐ ils tous un masque auto-sauveteur à ☐
Rq : pas d’intervention dans un réseau recyclage ?
d’assainissement en cas d’orage
Autre
O2 H2S CO Explo Signature
gaz
Contrôle initial
Date :
Heure :
Date :
Heure :
Par (Nom) :
Date :
Heure :
Par (Nom) :
Date :
Heure :
Par (Nom) :
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Premiers secours
Moyens d’alerte :
Cachet et signature :
Date :
Signature :
Ce moment marque la fin de validité du présent document et interdit l’accès du moindre intervenant
dans l’espace confiné par la suite sans établissement d’un nouveau permis.
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