URGENCES EN INFECTIOLOGIE PEDIATRIQUE

Pr Yves GILLET
Urgences et Réanimation Pédiatrique
Hôpital femme mère enfant, Lyon
[email protected]

Séminaire
DESC Infectiologie
Paris Avril 17
 Plan
En guise d’introduction…
Epidémiologie spécifique
Sepsis chez l’enfant / pupura fulminans
Méningites
Infections virales
Syndromes toxiniques staph. & strepto.
What else ?
 Introduction

Une « urgence en infectiologie chez l’enfant » c’est

quoi en fait ???

- C’est quoi une « urgence infectiologique » ?

- C’est quoi un enfant ?

 Urgence infectieuse
Limite floue car en fait, un grande partie des urgences
médicales de l’enfant ont une origine infectieuse…
- Détresses respiratoire (y compris asthme)
Nécessité de se limiter aux situations ou l’infection
-est Déshydratation
le problème central mais la difficulté sera de
- Convulsions
sortir du « bruit de fond » des infections virales
banales alorsabdominales
- Douleurs même que ces dernières sont très
souvent le point de départ…
- Fièvre éruptives
Etc…
Un enfant c’est…
 Un enfant c’est (dans le désordre)
Pas un adulte miniature
C’est petit, mais ça grandit
C’est plein de microbes (surtout de virus…) mais c’est
vacciné
C’est difficile a diagnostiquer
Ça va à la crèche ou à l’école (parce que les parents
travaillent…)
Ça à du mal à prendre les traitements
Enfin, on ne peut pas leur donner n’importe quoi…
 Eléments d’épidémiologie
Assez peu de données exhaustives
• Difficultés et faible rentabilité des prélèvements
• Prise en compte des décès très précoces ?
• Infections peu graves bactériémiques (otites,
pyélonéphrite, pneumopathies…)
• Prise en charge dans les structures adultes
Grandes variabilité
• Selon l'âge +++
• Dans le temps (influence majeure des vaccinations)
• Selon le lieu de recueil des données
Evolution de l’épidémiologie des sepsis : tendance
globale à la baisse de l’incidence
Watson et al. Ped CCM 2013
 Variation selon l'âge : méningo

Isabelle Parent du Chatelet & al. Les infections invasives à méningocoque en France en 2011.
Principales caractéristiques épidémiologiques ;
BEH 2012; 49-50: 569-73
L’ENFANT PEUT ÊTRE COMPLIQUÉ A
TRAITER… MAIS IL EST VACCINÉ !
Haemophilus: succès spectaculaire de la vaccination : plus vraiment
un problème
 1
3

© R Cohen avec permission

Méningo C : ce que l’on aurait du voir…
 Expérience hollandaise menC
De Greeff S et al. Pediatr Infect Dis J 2006; 25: 79-80
Réduction de l’incidence des IIM à
sérogroupes C en fonction de l’âge
pour les années 2004 / 2001 :
0yr

< 1 an : 95% 12
1yr
2-18yr
1 an : 94%

incidence/100,000 yr -1
10 19-24yr
25-44yr
2-18 ans : 99% 8
6 45-99yr
19-24 ans : 95% 4

25-44 ans : 66% 2

0
45-99 ans : 83% 2000 2001 2002 2003 2004

Réduction globale 94% Stratégie vaccinale: 1 dose entre 12 et 14 mois

Rattrapage: 1 an à 19 ans

Source: Reference Laboratory Bacterial Meningitis Holland

http://www.isis.rivm.nl/rbm/meningokok_RBM.html
Méningo C : ce que l’on a vu
 Couverture vaccinale menC
100 %

Le pic d’incidence

Les contaminateurs
 2
0

© R Cohen avec permission

 Les spécificités de l’enfant
Définition du sepsis adaptée ?
• Non avec la définition 2005 (SIRS + infection)
• Sepsis-3 probablement meilleure JAMA 2016 315: 801-810
• Infection
• Dysregulation de la réponse => défaillance d’organe
• Augmentation de la mortalité
Evolution très rapide
• L’augmentation de mortalité est précoce

Clinique très peu spécifique

Sepsis et enfant : tout va très vite…
Cvetkovic et al. Ped CCM 2015

Plus de la moitié de décès précoce

Les décès tardifs sont liés aux comorbidités: impact possible
de l’immunodéficience induite par le sepsis
Le problème du diagnostic précoce :
quasiment exclusivement clinique
 Prise en charge d’un enfant fébrile

3 questions initiales

– Signes de gravité immédiate ?

– Existence de complications liées à la fièvre ?

– Est-ce un cas particulier ?

 Fièvre et enfant : Cas général
– La grande majorité des fièvre de l’enfant est d’origine
virale
– La fièvre, bien qu’inquiétant beaucoup les familles, est le
plus souvent due à une cause bénigne, évoluant
spontanément vers la guérison
– Le diagnostic de la plupart des infections bénignes repose
sur la clinique
– Dans de nombreux cas, il s’agit d’un diagnostic
présomptif.
 Les cas particuliers : interrogatoire seul
L’âge
– Nné (< 28j) et < 3 mois
Les vaccins
– Protection individuelle
– Protection collective (immunité de groupe)
Les antécédents
– ATCD infectieux
– Maladies « d’organe » (ex : malfo. urinaire, cardiopathie,
trauma. etc…)
– Maladie « générale » (ex : mucoviscidose, drépanocytose,
immunodépression…)
Le contexte (voyages; précarité etc…)
 Prise en charge d’un enfant fébrile

3 questions initiales

– Signes de gravité immédiate ?

– Existence de complications à la fièvre ?

– Est-ce un cas particulier ?

 Détection précoce du sepsis
Tri aux Urgences ou au cabinet
– Nécessité d’outils (échelles de tri, scores etc…)
– Mesure des constantes et examen rapide (purpura…)
Signes précoces
– Tachycardie sinusale (non spécifique)
– Modification de l’état mental /état cutané
• Cri
• Réaction envers les parents
• Conscience
• Réponse à l’entourage/contact social
• Coloration / hydratation
 Si plus de 2 anormaux ou 1 très anormal = alerte
Si plus de 4 anormaux ou 2 très anormaux = danger
 Scores 1 point 3 points 5 points
Normal Atteinte modérée Atteinte sévère
Cri Vigoureux ou calme, ne Geignements ou Faible ou plaintif ou
pleure pas sanglots tonalité aiguë
Réactions aux Content, ne pleure pas ou Pleurs intermittents Inconsolable ou absence
stimulations pleure brièvement de réponse
parentales
Etat d’éveil Éveil permanent. Si endormi S’éveille après Apathique ou somnolent
et stimulé se réveille stimulation prolongée
rapidement
Couleur Rose Extrémités pâles ou Pâle ou cyanosé ou gris
cyanosées
Hydratation Normale Muqueuses sèches, Pli cutané, muqueuses
peau et yeux sèches, yeux enfoncés
normaux
Contact social Souriant ou alerte Sourire bref ou alerte Pas de sourire,
temps bref indifférent ou anxieux

Critères cliniques d’infection grave chez un nourrisson fébrile sans foyer

infectieux évident (Université de Yale)
Score < 10: infection bénigne dans 97% des cas
Score > 16: infection sévère dans 92% des cas
 Evaluation globale
A/B/C/D
Fonction cardio-vasculaire:
– Fréquence cardiaque (peu spécifique)
– Pression artérielle (PAM+++)
– Pouls centraux et distaux
– Perfusion périphérique : TRC, T°, ligne de
froid, marbrures
– Précharge : turgescence jugulaire, foie
Signes précoces (suite)
– Association « ILL »
• Irritability
• Lethargy
• Low capillary refill (TRC allongé)
– Scores divers (pb de validation)
Hypotension
– Absolument pas indispensable au diagnostic +++
– Hypertension fréquente
– HypoTA = forme grave d’emblée
 30 études

“RED FLAGS” RVP : rapport de vraisemblance positif

(RVP > 5)

RVP
1. Cyanose 2,66-52,20
2. Polypnée 1,26-9,78
3. Mauvaise perfusion
périphérique 2,39-38,80
4. Rash pétéchial 6,18-83,70
5. Inquiétude parentale 9,30-22,10
PAS DE SIGNE D’EXCLUSION
(RVN < 0,2)
Van den Bruel A. Lancet 2010; 375:834 (Revue)
 Autre importance du temps !

Depuis le début ou depuis une modification nette des

symptômes

Délai << 24 h
Prise en charge du choc
– Stratégie d’optimisation précoce et ciblée
• Débute dès l’arrivée
• Objectifs thérapeutiques définis
– En terme de « valeurs cibles »
– En terme de délais
• Nécessite une réévaluation « continue »
Mesures immédiates
– Doivent être mise en place dès la suspicion diagnostique
– Monitorage
• Fréquence cardiaque et respiratoire
• Pression artérielle
• SpO2
• Diurèse = collecteur
– Pose voie d’abord
– Prélèvements sanguins
• Hémoculture (volume suffisant)
• Lactates
• Iono + transa
• NFP+CRP
• TP TCA Fibrinogène
 Quelle prise en charge ?

Antibiothérapie précoce
Remplissage massif 20ml/kg
Rapide < 10’ (si on peut …)
Évaluer la réponse aux objectifs
Transfert vers centre spécialisé

© E Javouhey avec permission

 Anibiothérapie : laquelle ?
Cibles
• Pneumo & méningo
• E coli
• Salmonelle ?
• Autres ???

Résistances ?
• Plus un problème pour le pneumocoque (cf R Cohen)
• Et les BLSE ???
Coli : C3G R
2014
 Résistance E. coli
chez l’enfant

Portage fécal BLSE

14
12
10
9,7
10
8 7,5
7,5
6
4,8 6,9
4
2
0
2010/2011 2011/2012 2012/2013 2013/2014 2014/2015 2015/2016

© R Cohen avec permission

 Quelle antibiothérapie pour le sepsis de
l’enfant ?
Cas général
• Céphalosporine 3e génération IV
• Adjonction fréquente d’aminosides, pas toujours
justifiée…
Cas particuliers
• Pathologies chroniques & ID (fréquence en hausse)
• Nouveau-né < 1 mois
• Infections urinaires à répétition ++++
=> seule situation vraiment à risque de BLSE
 Remplissage
Quel soluté?
– Cristalloides en 1ère intention
– Pas d’HEA (Perner et al NEJM 2012, Myburg et al NEJM 2012, Zarychanski et al.
JAMA 2013…)

– Albumine 4% ensuite, stt si grave?

Quelle vitesse?
– Rapide mais pas trop
– Evaluer la réponse au remplissage, la tolérance (signes de
surcharge : HMG, turgescence jugulaires, œdème
pulmonaire)
Quelle voie d’abord ?
 Évaluer ses objectifs +++
Temps
Voie d’abord < 5’
Remplissage 20ml/kg 10’, maxi 60 ml/kg 1ère H
Antibiotiques < 1H
Cliniques et biologiques
FC
Pression perfusion (PAM-PVC) >65 (60 si < 1 an)
TRC, marbrures, diurèse > 1 ml/kg/h
PVC 8-12 cmH2O
Lactates < 4 mmol/l
SvcO2 ≥ 70%
Hb > 8 g/dl
 Remplissage par cristalloïdes PVC ≥ 8 mmHg

Dopamine ou noradrénaline PAM ≥ 65 mmHg

ScvO2 < 70% Clairance lactate < 10%

Transfusion pour Ht ≥ 30% Transfusion pour Ht ≥ 30%

Dobutamine pour ScvO2 ≥ 70% Dobutamine pour Clai.Lact ≥ 10%

N = 150; mortalité hospitalière : 23% N = 150; mortalité hospitalière : 17%

Durées de ventilation et de séjour, MODS : Non différentes

Jones AE. JAMA 2010;303: 739.
 Reconnaissance du sepsis grave
EVALUATION RECHERCHE SIGNES DE CHOC
TRC > 4sec
A:Airways: désobstruction et ouverture des VAS Extrémités froides , marbrures
5’ B: Breathing (FTVO): oxygène systématique MHC ou Troubles de conscience, chgt comportement
haut débit si détresse respiratoire Tachycardie >180/mn <1 an ou >140/mn < 5 ans
Polypnée, SpO2< 92%
C: Circulation (FPPPP): VOIE IV ou INTRAOSSEUSE si Hypotension artérielle PAS < 70+2*âge
échec après 5 min Oligurie (diurèse< 0,5 ml/Kg/h)

REMPLISSAGE IV ANTIBIOTHERAPIE IV BILAN INITIAL

10- Bolus 20 ml/kg 10 min NaCl avant H1 Hémoculture systématique avant Lactate, gaz, dextro,
ATB sauf si hors hôpital ou Purpura hemocultures Iono, Ca ionisé,
30’ 0,9%
Fulminans Mg, Groupe-RAI SvO2 si KTC
Remplissage jusqu’à 60 ml/kg à H1 Troponine, Transa, Coag, NFS,
OBJECTIFS
FC normale
évaluation systématique entre chaque bolus PCT
Objectifs et Précharge (hépatomégalie?) PCR meningo, CBU, strepto test
PAM >45 avant 2
Si 3°remplissage : Albumine 4% ou solutés balancés PAS DE PL si tr
A
(Isofundine ou Plasmalyte) hémodynamique
PAM >50 avant 5
30- A
60’ PAM >55 avant 12 Objectifs atteints : Surveillance en Indication
A d’intubation:
TRC< 3 s
USCP
Pouls tous + Objectifs non atteints = choc septique GCS< 8
Choc persistant
Extrémités Transfert en réanimation pédiatrique Hypoxie-détresse
chaudes
Diurèse> 1ml/kg/h Et débuter vasopresseurs respiratoire

Conscience Si choc chaud NORADRENALINE 0,1 à 2 INDUCTION Ketamine

normale µg/kg/min
60- Lactate< 4 mmol/l
Celocurine
Si choc froid ADRENALINE 0,1 à 1 VAC: Vt 6 ml/kg,
90’ hémoglobine>10g/l
Pas d’amélioration sous Précharge augmentée Peep ≥ 4 cmH20,
Calcémie>2 mmol/l µg/kg/mn Nourrisson < 1 mois
Pplateau< 25 cmH20,
amines Glycémie >3 Associer Noradrenaline + Dopamine possible en
Dobutamine 5 à 15 µg/kg/mn FR 20 à 30/mm,
Hydrocortisone
mmol/l 1 mg/kg 1°
EtCO2 = 4,5-5,5 kPa
x4 5 à 15 µg/kg /mn
 Le problème : une prise en charge encore
trop souvent sous-optimale

PEC sous-optimale dans 50 à 75% des cas

En France, une étude analysant 21 décès d’enfants par

infection bactérienne sévère confirme ces chiffres (76%)

Les raisons principales étant :

1. Le retard de l’appel du médecin par les parents (33%)
2. La sous estimation de la gravité (38%)
3. L’antibiothérapie retardée (38%)
4. Le remplissage insuffisant (24%)

Launay E. Pediatr Crit Care Med 2011; 11:469

 Soins sous-optimaux et pronostic
Launay E et al. Plos One 2014
N= 114 cas, 18% décès (21)
52% des cas avec au moins un soin sous-optimal (SSO)
15% de SSO (24% chez les DCD, 13% chez les survivants, p< 0,001:
- 22% délai CS parents
- 22% sous-estimation gravité/médecin (30% MG, 9% Urg Ped, 0 SAMU)
- 26% retard antibiothérapie (50% MG, 20% Urg Ped, 0% SAMU)

Chaque SSO augmente l’OR de décès de 65% : OR 1,65 (1,08-2,54)

P fulminans
 CAT immédiate

Mise en condition, remplissage

– pose voie d’abord périphérique ou intra-osseuse
– indications larges d’intubation + VA
– débuter remplissage (20 ml/kg salé 0.9%) ++++
Transfert SAMU en réa pédiatrique
Antibiothérapie précoce
– recommandation du conseil supérieur d'hygiène
publique : BEH 2000 (32):137
– Ceftriaxone : 50 mg/kg
– Ne s’applique qu’aux purpura fébriles mal tolérés
et/ou avec au moins un élément nécrotique
 Point importants
Tous ne sont pas graves mais presque tous
nécessitent un recours aux urgences (sauf Purpura
rhumatoïde typique). Question = nécrotique ou non

Nécrotique Non Nécrotique

La question : nécrotique/extensif ou pas + sepsis ?

• Si oui (proba < 1fois/carrière) : Ceftriaxone/SAMU
• Si non : Urgences avec modalités transport a discuter
• Dans tous les cas : appel du destinataire +++
 Biopsie cutanée & P fulminans
Technique
• très simple, punch à biopsie
• biopser une lésion nécrotique, >1 cm si possible
Intérêts
• résultats ED en moins de une heure
• reste + plusieurs heures après antibiothérapie
• PCR sur biopsie si culture -
Résultats étude 10 PF (Burel et al. RICAI 2001)
• ED positif 9 fois sur 9
• culture positive 3 fois sur 10
 Réalisation du prélèvement

Punch à biopsie
 Syndromes toxiniques
comprendre, reconnaitre et traiter
Définition
Infections dues non pas à l’action bactérienne directe mais à la
sécrétion de toxines (exotoxines)
• germes pathogènes par ailleurs (pyogènes)
• toxine produite par un nombre limité de souches
• action à distance du site d’infection
• provocant un syndrome spécifique (?)

Germes : S. aureus et S. pyogenes essentiellement

Souches « toxinogènes » = plus virulentes
Exfoliatines
→ lésions cutanées bulleuses : impétigo, syndrome
d’exfoliation généralisée
Entérotoxines
→ Intoxication alimentaire
Toxines superantigèniques
→ choc toxique staphylococcique, eczéma?
Leucocidine de Panton & Valentine (LPV/PVL)
→ abcès, furonculose, pneumonie nécrosante
Cas particuliers : les histoires de toxines…

Porte Infection dissémin Infection

portage
d’entrée locale ation profonde

Porte Infection dissémin Sympt. à

portage
d’entrée locale ation distance
Epidémiologie globale
Fréquence
– maladies rares / incidence exacte mal connue
– parfois épidémiques (diffusion d’une souche)
Rôle de l’hôte
– âge / immunité
– fonction rénale
– « Sensibilité » individuelle
Clinique : dépend de la toxine & de son niveau
d’expression
– toxicité tissulaire directe
– activité super-antigénique +++
– les deux
 Régulation de la production des toxines
de S aureus
Régulation par le système agr (acessory gene regulator)
Système de « quorum sensing »
• Production peptide auto inducteur
• Si concentration suffisante, induction toxines
Régulation agr par gènes sensibles au stress pariétal
Fonctionnement du système agr
Conséquences
Production en phase stationnaire
Fort inoculum
et/ou [bactérienne] élevée
Réplication faible (ATB peu actifs…)

Croissance stationnaire = toxines

 Pathogénie : addition de 3 facteurs
1°) Souche productrice de toxines
- nombre limité de souches
+
2°) Conditions locales propices
- fort inoculum
- croissance stationnaire Croissance stationnaire = toxines

+
3°) Hôte réceptif ???
- absence d’immunité ?
- expression récepteur ?
syndrome toxinique érythrosique

Une affaire de Super-antigène…

Lappin E, Lancet Inf Dis 2009; 9
JF 15 ans, urg. HFME 12/07/2011
– Int : « Dis, j’ai une grande qui a de la fièvre, une petite tension et
une éruption bizarre, elle n’est pas bien et je ne sais pas ce
qu’elle a, tu peux venir voir ? »
– Doc : « elle a ses règles en ce moment ? »
– Int : ???
– Doc : « va lui demander s’il te plait et profites en pour lui
demander si elle met des tampons »
…
– Int : « ben oui, elle les a depuis 3 jours mais elle n’a pas mal au
ventre, je vois pas le rapport… »
– Doc : «OK, elle a un choc toxinique staphylococcique, j’arrive… »
– Examen clinique évocateur
– Biologie standard idem
– PV + tampon poussent à Staphylococcus aureus
• Présence du gène tst codant la TSST-1
– Hospitalisation en USC / antibiothérapie adaptée
– Correction rapide du choc (2 remplissages)
– Évolution rapidement favorable avec sortie à H72
– Revue un mois après : guérison sans séquelle avec une seule
question…

« Quand est ce que je pourrais remettre des tampons… »

 Une histoire moins drôle…
Fillette de 18 mois, diagnostic de bronchite il y a 24h
Consultation pour fièvre élevée
Fièvre à 39°, polypnée, foyer de râles crépitants à Dte

Bio : syndrome inflammatoire

Hyperleucocytose

RxP : foyer base droite

Diagnostic n° 2 = Pneumonie
 amoxycilline IV
Evolution : dégradation brutale à H4
Détresse respiratoire
Hypoxie
Tachycardie 220/min,
TA 55/23
Troubles de conscience

Rx : pneumopathie bilatérale
+ épanchement pleural

Diag n°3 : choc septique sur pleuro-pneumopathie

Prise en charge & évolution:
réanimation agressive d’emblée
Intubation /remplissage (KT intra osseux)
Noradrénaline / dobutamine / antibio. large spectre

Apparition éruption cutanée diffuse + purpura

Diagnostic n° 4 : purpura fulminans +/- allergie

Transfert SAMU en réa pédiatrique
A l’arrivée :
Erythrodermie persiste
Instabilité tensionnelle
Défaillance multiviscérale :
- Insuffisance rénale aiguë
- Dysfonction myocardique
- SDRA
Choc réfractaire
ACR et décès à H12 de l’hospitalisation initiale

Diagnostic final : choc toxinique à Streptocoque A

Sd de Choc toxinique
Historique
1ère description en 1978 (Todd. Lancet; ii: 1116-8)
Origine staphylococcique puis strepto A (1983)
Relié au port de tampons (années 80)
Découverte de la TSST-1 en 1981 = Super Ag
(re) description de formes non menstruelles

Epidémiologie
Rare : Incidence = entre 1/100 000 et 1 /1 million
Mal connue : sous estimation probable
 Toxines superantigéniques
Toxines staphylococciques
Toxine du choc toxique
• TSST-1
– La première décrite (1981)
– La seule capable de traverser les muqueuses
Entérotoxines
• SEA, SEB, SEC etc... (cotranscriptions fréquentes)
Toxines streptococciques
Toxines pyrogéniques et érythrogènes
• SPE A, B, C puis F, G , H etc…
SSA
 Mode d’action des super antigènes
Antigène classique Super antigène
CPA CPA
HLA II HLA II
Ag
V V V V
J D J D
J J
TCR TCR V béta
Lympho T Lympho T

IL1
TNF
cytokines IL1
TNF
cytokines
Activation monoclonale Activation polyclonale
 < 0,1 % des lymphocytes T 10 à 30% des lymphocytes T
Présentation clinique

Age de survenue
– enfants et adultes jeunes

Début
– diarrhée, nausée, vomissement
– pharyngite douloureuse, fébrile
– myalgies

Foyer infectieux pas toujours évident

Phase d’état
Rash scarlatiniforme
• érythrodermie diffuse en général
• moins intense qu’une scarlatine streptococcique
• peu douloureux, non prurigineux,
• peu visible si choc intense
Hypotension
• hypoTA orthostatique => choc sévère
• choc hyperkinétique sauf si atteinte myocardique
• sd de fuite capillaire : œdèmes, SDRA
Atteinte muqueuse (J3-J5)
• hyperhémie conjonctivale (non purulente)
• pharyngite + langue framboisée
• Hyperhémie des muqueuses génitales
 Critères de TSS (toxic shock syndrome) CDC 2011 : www.cdc.gov
Critères majeurs : 3 critères indispensables
- fièvre > 38°9
- rash maculaire ou érythrodermie + desquamation (tardive)
- hypotension ( < 5e percentile pour l'âge)
Critères mineurs = S. de défaillance viscérale (au moins 3)
- atteinte gastro intestinale (diarrhée, vomissements)
- myalgie ou élévation des CPK
- atteinte muqueuse (orale, conjonctivale, vaginale)
- atteinte rénale (leucocyturie et/ou  créat.)
- atteinte hépatique
- thrombopénie
- troubles de conscience, désorientation
2°) Reconnaitre : présentation clinique
Age de survenue : Enfants et adultes jeunes
Début non spécifique : Diarrhée, nausées, myalgies
Eruption cutanée : Rash scarlatiniforme
– Evolution imprévisible : Hypotension simple
–  Choc réfractaire
– A évoquer systématiquement devant :
– Instabilité hémodynamique + éruption cutanée

– +
Biologie
– hyperleucocytose modérée à polynucléaires
– Lymphopénie parfois profonde
– thrombopénie
– CIVD biologique (sd hémorragique rare)
– atteinte hépatique mixte : cytolyse + cholestase
– élévation souvent majeure des CPK
– Atteinte rénale
• anomalie du sédiment urinaire : leucocyturie
• insuffisance rénale fonctionnelle
• nécrose tubulaire
– Hypocalcémie, hypophosphatémie
 Staph et Strepto : principales différences

Strepto A souvent associé à des infections graves

– Peau et tissus mous (fasciites nécrosantes)
– Pleuro-pneumonies extensives

– Evolution des choc à Strepto A plus grave

– Présentation initiale & évolution
– Décès (S aureus 5-10% vs Strepto pyogenes > 50%)

Aspect de l’éruption cutanée un peu différent

– Moins visible pour Strepto. A surtout si choc grave
– Aspect purpurique

– Pas de choc menstruel à Strepto A

 Comparaison Staph vs Strepto
CT staph CT strepto p
(n=15) (n=15)
Garçons 4 (26,7 %) 7 (46,7 %) 0,45
Age (années) Médiane (Q1-Q3) 12,8 (5-15,7) 1,7 (0,7-5,4) 0,001
M 15,7 NM 8,4 0,001
Rash 15 (100 %) 11 (73,3 %) 0,10
Desquamation 5/13 (38,5 %) 3/11 (27,3%) 0,68
Lymphocytes + bas (G/l) 0,72 (1,02) 0,97 (1,03) 0,056
CRP max 164 (82,76) 238,82 (103,83) 0,065
Ventilation mécanique 5 (33,3 %) 12 (80 %) 0,02
Nbr j d’intubation : 0,8 (1,32) 3,5 (3,49) 0,006
SDRA 1/14 (7,1 %) 5/14 (35,7%) 0,16
Amines 10 (66,7 %) 12 (80 %) 0,68
Nbr j sous amines : 1,2 (1,24) 2,17 (2,10) 0,171
ATB antitoxine 14 (93,3 %) 13 (86,7 %) 1
Ig Humaines 7 (46,7 %) 8 (53,3 %) 1
Décès 1 (6,7 %) 3 (20 %) 0,60
PIM 2 1,9 (0,7) 49,8 (48,63) 0,001
Nbr jours hospit en réa 3,13 (1,77) 6,53 (4,10) 0,02
Nbr défaillances d’organes 3,33 (1,4) 4,07 (1,16) 0,125
 Menstruels vs Non menstruels
CT menstruels CT Staph non P
(n=7) menstruels (n=8)
Rash 7 (100 %) 8 (100 %) 1
Desquamation 3 (42,9 %) 2/6 (33,3 %) 1
Troubles digestifs 7 (100 %) 4 (50 %) 0,08
Atteinte rénale 5 (71,4 %) 3 (37,5 %) 0,31
Atteinte hémato 4 (57,1 %) 3 (37,5 %) 0,62
Atteinte hépatique 4/6 (66,7 %) 6 (75 %) 1
SDRA 1 (14,3 %) 0/7 (0 %) 1
Atteinte musculaire 4 (57,1 %) 2 (25 %) 0,31
Atteinte neuro 1 (14,3 %) 4 (50 %) 0,28
Utilisation amines 5 (71,4 %) 5 (62,5 %) 1
Utilisation Ig 3 (42,9 %) 4 (50 %) 1
Ventilation mécanique 1 (14,3 %) 4 (50 %) 0,28
TTT anti toxinique 7 (100 %) 7 (87,5 %) 1
Décès 0 (0%) 1 (12,5 %) 1
 Critères de sévérité (Staph et strepto)
Evolution favorable Décédés
(n=26) (n=4)
p
Garçons 10 (38,5 %) 1 (25 %) 1
Age Médian(années) 6,4 (1,3-14,4) 3,7 (1,5-5) 0,393
CT staph 14 (53,8 %) 1 (25 %) 0,598
CT strepto 12 (46,2 %) 3 (75 %) 0,598
Rash 24 (92,3 %) 2 (50 %) 0,075
Lymphocytes + bas (G/l) 0,83 (1,07) 0,87 (0,41) ns
SDRA 4 (15,4 %) 2/2 (100 %) 0,04
Amines 18 (69,2 %) 4 (100 %) 0,550
Atb antitoxine 25 (96,2 %) 2 (50 %) 0,039
Ig Humaines 14 (53,8 %) 1 (25 %) 0,598
3°) Traiter : urgence thérapeutique
Choc septique Choc toxinique
Traitement du choc Traitement du choc
– Remplissage vasculaire, très – Remplissage vasculaire, très
souvent massif souvent massif
– Inotropes – Inotropes
– Traitements de suppléance – Traitements de suppléance
(ventilation, dialyse etc…) (ventilation, dialyse etc…)

• Traitement de la porte • Traitement de la porte

d’entrée +++ d’entrée +++
– Foyer infectieux pas toujours
évident
Traitements anti infectieux
Choc septique Choc toxinique
Antibiothérapie adaptée Antibiothérapie adaptée
– Cible : Staph + Strepto – Cible : Staph + Strepto
– Amoxycilline / A clavulanique – Amoxycilline / A clavulanique
 Traitement(s) spécifique(s)

Postulat
– Les toxines jouent un rôle central dans la pathogénie
– Toxines = cibles thérapeutiques
Objectifs des traitements
– Diminuer la production de toxines
– Neutraliser les toxines circulantes
– Bloquer leurs effets
Moyens (théoriques)
– Diminuer l’inoculum +++
– Antibiotiques « antitoxines »
– Anticorps antitoxines
– Immunomodulateurs
Comment réduire radicalement et rapidement
l’inoculum bactérien ???
1ère méthode

=> drainer tout ce qui est

drainable
=> pb du risque anesthésique

méthode 2 (plus simple) :

ne pas oublier les tampons !
 Antibiotiques et toxines
ATB inducteurs ou ATB inhibiteurs ?
les antibiotiques « antitoxine »

Lincosamides Oxacilline

Induction de la
Effet inhibiteur production de
de la Lincosamide l’hémolysine

Vancomycine Rifampicine
Dumitrescu JNI 2009
 Problème
Antitoxine = Molécules bactéricides lentement
Toxines = pas les seules cibles
Infections sévère
problème de l’inoculum

Association parait nécessaire

Risque d’effets délétère ?
Dumitrescu JNI 2009
 Place des immunoglobulines
Rationnel Y
Anticorps neutralisant dans les IVIG

Y
Neutralisation récepteurs Y
Neutralisation des effets ?
Efficacité ?
– Non démontrée Darenberg et al J CID 2003; 37
pb d’effectifs
pb de définition des cas
Fortes doses a priori (2g/kg/j)
Traitements anti infectieux spécifique
Choc septique Choc toxinique
Antibiothérapie adaptée Antibiothérapie adaptée
– Cible : Staph + Strepto – Cible : Staph + strepto
– Amoxycilline / A clavulanique – Amoxycilline / A clavulanique

• Antibiotiques anti-toxines
– Rationnel : gravité liée aux
toxines
– Molécules inhibant la synthèse
des protéines
• Clindamycine / Linezolide

• +/- Immunoglobulines IV
– Anticorps anti toxine
– Action immuno modulatrice sur
l’activation lymphocytaire
Evolution
Décès
– entre 5 et 10% des cas
– formes non menstruelles plus graves
Desquamation
– caractéristique, débute après 2 à 3 semaines
– succède parfois à un rash urticariforme
– surtout les extrémités, larges lambeaux
Récidive
– surtout dans les formes menstruelles
– Rôle des anticorps ???
Formes mineures (sans choc)
Scarlatine streptococcique classique ???
– devenue rare (cause ?)
– formes incomplètes

Scarlatine staphylococique
– Considérée initialement comme forme mineure du
syndrome d’exfoliation staphylococcique
– Démonstration du rôle de la TSST-1 et des entérotoxines
Lina et al Clin Infect Dis 1997; 25

– Peut on faire la différence ?

 Exfoliatin associated Super Ag associated P value
rash rash
(n=13) (n= 9)
Mean age (month) 39.8 45.3 0.746
Major superantigen 1 9 <0.001
Facial involvement 12 2 0.003
Fold involvement 10 0 0.002
Bullous lesion 4 0 0.06
Trunk prevailing rash 0 5 NA*
Nikolski sign 5 0 0.034
Early desquamation 5 1 NA*
Superficial focus 12 1 0.001
Mean body temperature 38 38.8 0.03
CAT devant une forme mineure ?
Pas de panique !
– Savoir que ça existe
– Que c’est fréquent (plus que les graves…)
– Recherche des signes de gravité
Prudence
– Hospitalisation en USC / proximité de réa
– Antibiothérapie « antitoxinique »
• Amox/clav + Clindamycine
• Arrêt clinda rapidement
– Surveillance
Questions en suspend

Amélioration du diagnostic
– Meilleure connaissance des symptômes
– Exploration biologiques spécifiques
– Mesure activation V béta / répertoire = « signature
toxinique » (ex : activation V béta 2 = TSST1)
– Procalcitonine ???
Récidives ?
– Rares, décrites dans les formes menstruelles
– Quand autoriser à nouveau les tampons ?
Place exacte des Immunoglobulines ?
– Évaluation difficile
 Conclusion : ce qu’il faut retenir des chocs toxiniques
1°) Comprendre :
- Pathologie rare, médiée par les super antigènes
- Gravité variable, parfois extrême, notamment si Strepto A
Les plus sévères des chocs infectieux de l’enfant
2°) Reconnaitre :
Nécessité de diagnostic clinique précoce
Aucun symptôme spécifique
A évoquer systématiquement si choc + érythrodermie
3°) Traiter : le plus tôt possible
- Prise en charge du choc / antibiothérapie
- Traitement spécifique :
Antibiotiques anti toxines (Clindamycine /Linezolide)
Immunoglobulines IV à fortes doses
 Pour conclure…
Urgences infectiologiques
• Eventualité rare
• Prise en charge centrée sur
• La reconnaissance précoce
• Le traitement du sepsis et du choc
• Une antibiothérapie précoce mais simple

On a pas le droit de se tromper, et ce d’autant

plus que ce n’est pas difficile, il suffit juste de
penser que ça existe !
Merci de votre attention

[email protected]