LA NATRIURÈSE

Bernard Vigué
Département d’Anesthésie-Réanimation, CHU de Bicêtre, 78 rue du
Général Leclerc, 94275 Le Kremlin. Bicêtre.

« Les gens d’esprit se font des routes particulières, ils ont des chemins cachés.
Ils marchent là où personne n’a encore été. Le monde est nouveau »
Montesquieu, Pensées.

INTRODUCTION ET AVERTISSEMENT

Ce texte cherche à être un document pédagogique, mélange d’informations

et de réflexions. Le sujet ouvre tellement d’horizons différents qu’il n’est pas
question d’être exhaustif. Il se veut surtout un document ouvrant sur la biblio-
graphie qui est riche et passionnante. Nous sommes au cœur d’une physiologie
complexe mais aussi des problèmes quotidiens que nous rencontrons en anes-
thésie comme en réanimation. Nous sommes, d’une certaine façon, au centre
de ce qui rend notre métier si attirant, le « cœur de la vie » : l’eau et le sel, il ne
manque plus que l’alimentation et des globules rouges pour compléter le tableau
et vous allez voir qu’on en parle, justement ! Je vous souhaite un bon voyage.

1. CHEZ L’HOMME « ACTIF »

Nous sommes faits de 60 % d’eau soit 42 litres d’eau pour 70 kg. Cette
eau se répartit en eau extra-cellulaire (40 % - 17 l) et eau intracellulaire (60 %
- 25 l). L’eau extra-cellulaire se divise à son tour en 2 parties inégales : le sang
(5 l, divisé en volume plasmatique - 55 %- et volume globulaire -45 %-) et
l’interstitium (12 l) (Figure 1).
La répartition de l’eau dans l’organisme se fait avec la force de l’osmolarité.
Les mouvements d’eau dans les compartiments intra et extra-cellulaires sont
régis par la force osmotique présente dans chaque compartiment. A l’équilibre,
ces forces s’égalisent. Elles dépendent de l’ensemble des molécules présentes,
avec égalité entre grosses et petites molécules. Le potassium (K+) est le cation
majoritaire en intracellulaire ; le sodium (Na+) est le cation majoritaire du secteur
extra-cellulaire ; le chlore (Cl-) est l’anion présent dans les deux secteurs. La règle
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de l’électro-neutralité signifie qu’il existe un anion pour chaque cation. Le Na+

plasmatique, facilement mesurable et très présent, est donc, souvent, un reflet
de l’osmolarité extra-cellulaire et donc intracellulaire aussi (très grossièrement,
osmolarité = 2 x Na+). L’hypernatrémie est donc toujours une hyperosmolarité.
Par contre, l’hyponatrémie n’est pas toujours synonyme d’hyposmolarité si
une autre osmole est présente à une concentration significative dans le secteur
extra-cellulaire : alcool, mannitol, hyperglycémie. La natrémie peut alors être
basse mais l’osmolarité plasmatique élevée. La mesure directe de l’osmolarité
plasmatique est alors utile au diagnostic (intoxications alcool, éthylène glycol
(antigel)).

Figure 1 : description des différents compartiments d’eau chez un homme de

70 Kg contenant 42 l d’eau (60 %).

Le contrôle de la natrémie (et de la chlorémie) est donc fondamental à

l’équilibre et au contrôle de la répartition de l’eau dans l’organisme. La natriurèse
est l’un des éléments clés du contrôle de l’osmolarité comme de la volémie [1, 2],
c’est aussi un élément sur lequel nous tentons souvent d’agir (apports de sel
ou diurétiques). Comprendre les déterminants de la natriurèse est donc utile
et important. Cependant, la natriurèse est le résultat de multiples équilibres :
pression artérielle, équilibres hormonaux (vasopressine, Angiotensine II, NO,
etc…) [3], mais aussi état du gradient de concentration tubulaire en lien avec
l’urée produit du catabolisme, il est donc difficile de contrôler précisément sa
valeur ou de prévoir ses modifications face à une thérapeutique. Il apparaît,
néanmoins, que mieux comprendre les phénomènes régissant à ses modifica-
tions peut-être très utile dans la pratique quotidienne.
 Contrôles des uides de l'organisme 71

La diurèse et la natriurèse sont les éléments principaux de la sortie d’eau et

de sel de l’organisme, l’expansion volémique est la principale cause des apports.
Le but premier de ces expansions volémiques recommandées est d’augmenter
le débit cardiaque du patient par l’augmentation du retour veineux provoquée
par augmentation du volume plasmatique du patient (VP = 40 ml.kg-1). Deux
problèmes découlent de ces expansions volémiques : il n’est pas démontré
que dans les situations pathologiques où nous « remplissons » les patients, la
répartition des volumes dans le temps se fait dans l’organisme en fonction des
règles établies chez l’homme sain. L’expansion volémique n’est pas toujours
efficace et le sel et l’eau perfusés peuvent quitter le secteur vasculaire, être
stockés en extravasculaire (interstitium provoquant des œdèmes, voire même
intracellulaire), laissant le secteur vasculaire tout aussi vide qu’avant le traitement.
Dans ces conditions, l’augmentation du débit cardiaque est brève, 10 minutes
en moyenne [4]. Deuxièmement, il existe aussi dans le secteur vasculaire, 32 ml.
kg-1 de volume de globules rouges que seule la transfusion de concentrés
globulaires permet d’augmenter. Attention, la concentration d’hémoglobine
est rapportée à 100 ml de sang. Cette valeur dépend donc autant du volume
plasmatique (hémodilution ou hémoconcentration) que du volume globulaire
(anémie ou polyglobulie). Le volume globulaire est important pour l’apport
d’oxygène aux tissus (mais cet apport dépend aussi du débit cardiaque), mais
surtout les globules rouges participent au contrôle actif de la perméabilité des
vaisseaux [5-7].
Quelques rappels avant de continuer :
• Le calcul approché de l’osmolarité plasmatique est de 2 (Na++K+) + Urée +
Glycémie, mais il est impossible d’approcher l’osmolarité urinaire car il existe
aussi des cations in-dosés (NH4+). De ce fait il n’existe plus de formule pour
estimer osmolarité urinaire [8]. L’osmolarité mesurée par ∆ cryoscopique est
une mesure fiable où le risque d’erreur est faible (± 3 soit 1 % pour le plasma).
Demander une mesure de l’osmolarité urinaire (et une osmolarité plasmatique
mesurée) permet de comprendre la situation et d’adapter les traitements chez
des patients complexes (hyponatrémie dangereuse, hypernatrémie à contrôler,
patients en hypertension intracrânienne).
• Le débit sanguin rénal est élevé, mais il concerne surtout la corticale. Les reins
reçoivent 20 % du débit cardiaque mais la médullaire ne reçoit que 10 % du
débit rénal [9]. Ce bas débit local rend les médullaires fragiles et sensibles à
l’hypoxie (les tubulopathies) mais permet d’organiser et de préserver le gradient
de concentration au centre des phénomènes si important de concentration
des urines (de 150 à 1 200 milliosmoles). La concentration des urines et la
natriurèse sont dépendantes du gradient de concentration médullaire surtout
provoqué localement par l’urée [10-12].
• La soif est un signe clinique subjectif fréquent en réanimation. C’est une
souffrance qu’il est nécessaire de diagnostiquer et de traiter, mais c’est aussi,
d’une certaine façon, un signe positif d’une réponse fonctionnelle face à un
problème donné (déshydratation ou bouche sèche). La soif est commandée
aussi bien par une déshydratation intracellulaire (osmolarité plasmatique
augmentée) avec augmentation de l’ADH (ou vasopressine) que par une
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déshydratation extra-cellulaire, par le biais de la vasopressine (ou ADH) et du

système rénine-angiotensine [13].
• L’équilibre, à l’intérieur du secteur extra-cellulaire, entre secteur vasculaire et
interstitium est très important à considérer pour discuter des mouvements
d’eau et de sel dans l’organisme ainsi que des mécanismes d’apparition des
œdèmes. Si la pression hydrostatique est la force qui pousse les solutés hors
du secteur vasculaire, le rôle de la pression oncotique, et donc l’équilibre
de Starling, est remis en cause, non dans la capacité de retenir des liquides
dans les vaisseaux mais dans la capacité de récupérer ceux passés dans
l’interstitium [14]. Il semble que le retour des liquides de l'interstitium vers la
circulation sanguine, estimés jusqu’à 8 litres par jour, passe par la circulation
lymphatique que nous négligeons jusqu’à présent dans nos raisonnements et
nos recherches. Son rôle physiopathologique dans l’apparition des œdèmes
et dans le contrôle de l’inflammation est l’objet de travaux qui nous permettra
de mieux comprendre ce qui se passe et donc, peut-être, de pouvoir mesurer
le phénomène, y réfléchir et intervenir [14].

2. CHEZ L’HOMME ALITÉ OU AU REPOS

Nos patients, quelle que soit leur pathologie, sont alités et immobiles
pour un temps long (anesthésie lourde et évidemment séjour en réanimation).
L’alitement prolongé a des conséquences importantes dans la physiologie des
compartiments hydriques du corps humain [15, 16].
Les conséquences cardio-vasculaires et musculaires d’un alitement prolongé
bénéficient d’une illustration médiatique avec les professionnels entraînés que
sont les cosmonautes de retour sur terre. La fonte musculaire et l’impossibilité
d’adaptation cardio-vasculaire les obligent à se déplacer en fauteuil roulant à leur
retour, et ce malgré un entraînement dans une « salle de sport » aménagée dans
l’espace. L’entraînement pendant le vol est préventif des effets physiologiques
liés à l'apesanteur. Le même entraînement prévient aussi les effets constatés
pendant l’alitement prolongé (70 jours) de ces mêmes sportifs [17]. Notons que
dans les deux situations (espace et alitement), la prévention limite les effets mais
ne suffit pas à garder intègre les fonctions cardiovasculaire et musculaire de
ces jeunes hommes surentraînés. Evidemment, nos patients sont rarement des
athlètes (moins de muscles, moins à perdre) mais, de la même manière que les
cosmonautes, les conséquences de l’alitement prolongé sont aussi une baisse
du pool sodé et de la volémie, une moins bonne adaptation cardio-vasculaire,
une fonte musculaire et une baisse de la densité osseuse (risque de fractures).
Tout ceci tend à démontrer que la mise en place de programmes de rééducation,
adaptés au patient, dès que possible en réanimation, est un facteur important
de correction des perturbations physiologiques et de chance de récupération
pour l’avenir.
Un effet de la fonte musculaire est l’augmentation importante de la
production d’urée [18]. Cette augmentation de production d’urée se traduit
surtout par une augmentation de l’urée urinaire qui peut gêner la natriurèse et
le contrôle de la natrémie (cf. chapitre « Natriurèse et catabolisme »). De son
 Contrôles des uides de l'organisme 73

côté, l’anesthésie (halogéné) provoque des modifications propres entraînant

rétention d’eau et de sel, baisse de la pression artérielle et augmentation de la
rénine et de l’angiotensine [1, 19].

3. EN RÉANIMATION OU AU BLOC, EN SITUATION PATHOLOGIQUE

Suivre la diurèse quotidienne est le minimum requis pour pouvoir mesurer

le bilan d’eau du jour et se rendre compte de l’accumulation possible en litres
(Entrées-Sorties) d’un bilan positif sur un patient donné. De fait, l’eau suit le
sel. Il est démontré que l’accumulation de sel et d’eau, > 3 l en peropératoire
de chirurgie digestive lourde, est corrélée avec la mortalité et la morbidité des
patients [20-21]. La surcharge hydro-sodée dépend donc de la disposition à
accumuler le sel qu’ont les tissus inflammatoires. La bonne corrélation, pour
toutes les pathologies étudiées, entre le sel et l’eau en excès montre bien que
c’est un équivalent « sérum physiologique » qui s’accumule et que c’est le sel
qui entraîne l’eau à s’accumuler (Figure 2). Par ailleurs, cette rétention de sel
est significativement liée au niveau d’inflammation (proADM) et à l’atteinte des
organes (Score SOFA) [22].

Figure 2 : relation des bilans cumulés en eau (en litres) et en Na+ (en grammes) de
67 patients graves hospitalisés en réanimation. La relation étroite et significative
entre le sel cumulé et l’eau cumulée confirme que la rétention d’un malade grave
de réanimation est d’abord une rétention de sel et que l’eau « suit le sel » [22].

Dans la conduite d’une réanimation, il nous faut distinguer deux périodes

distinctes : la période du choc ou aiguë (24-48 h) où le contrôle hémodynamique
et le niveau important de l’inflammation font qu’il est difficile de contrôler
étroitement le bilan entrées-sorties [23]. La deuxième période est la période
« après l’orage » où la conduite de la réanimation joue un rôle important dans
l’accumulation progressive d’un bilan positif (Figures 3 et 4).
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Figure 3 : bilan quotidien entrées (en bleu) et sorties (en jaune) en litres d’eau
pendant 7 jours de 6 patients de réanimation après une chirurgie abdominale
lourde septique. La phase aiguë chirurgicale à l’arrivée provoque un bilan moyen
cumulé (en rouge) positif (> 6 l) mais on voit que le bilan cumulé s’aggrave
quotidiennement prenant progressivement des proportions inquiétantes (> 12 l)
en grande partie par la faiblesse de la diurèse et une diminution probablement
insuffisante des apports quotidiens. Résultats issus de [22]

3.1. « APRÈS L’ORAGE » OU LES APPORTS HYDRO-SODÉES AU-DELÀ DE

LA PÉRIODE AIGUË
Le suivi régulier d’un patient de réanimation comprend d’évidence la
mesure de la diurèse et le bilan entrées-sorties. Nos habitudes de soins sont
souvent basées sur l’expansion volémique. Au-delà de la base hydro-sodée
quotidienne, les apports de solutés d’expansion volémique au cours de la journée
de réanimation sont fréquents : tests dynamiques d’expansion volémique, tests
des appareils de mesures, hypotensions inattendues, contenus des seringues
électriques des traitements adjuvants, purges des lignes. Quand on s’applique à
mesurer quotidiennement et précisément le bilan entrées-sorties, on s’aperçoit
que la balance positive devient beaucoup plus importante quand la diurèse
diminue. C’est-à-dire quand les sorties ne peuvent plus suivre les entrées.
L’analyse quotidienne des patients laisse voir qu’après la phase d’expansion
de l’arrivée, le cumul de sel et d’eau au cours des jours qui suivent est important
et dépend d’abord de la capacité à sortir sous forme d’urines l'ensemble des
solutés prescrits (Figures 3 et 4). Dans les situations de faible diurèse, le contrôle
étroit des entrées devient alors fondamental.
 Contrôles des uides de l'organisme 75

Figure 4 : bilan quotidien entrées (en bleu) et sorties (en jaune) en litres d’eau
pendant 7 jours de 20 patients de réanimation admis pour hémorragie méningée
par rupture d’anévrisme. Après la phase aiguë, le bilan cumulé laisse apparaître
un bilan positif (en rouge) inférieur à 3-4 l grâce à un volume de diurèse qui
s’adapte progressivement aux apports quotidiens imposés aux patients. Résultats
issus de [22]

3.2. LA PÉRIODE AIGUË ET L’EXPANSION PEROPÉRATOIRE

C’est la période initiale où l’apport est le plus important (Figures 3 et 4).
L’hypotension et l’oligurie sont toujours les deux grandes causes qui justifient
une expansion volémique [24-25]. Or nous avons vu que dans les situations
inflammatoires, l’expansion volémique ne garantit pas une augmentation de
diurèse. Le bilan cumulé positif peut alors devenir très important et délétère sur la
diurèse elle-même aggravant alors les complications postopératoires et la durée
de séjour à l’hôpital [26-27]. Il faut constamment garder en mémoire que le but de
nos interventions sur l’hémodynamique est le maintien du métabolisme aérobie
des tissus [23] et ne prescrire que le strict nécessaire pour atteindre ce but.
Savoir accepter un certain degré d’oligurie peropératoire a été montré,
dans une étude rétrospective, comme ne favorisant pas l’insuffisance rénale en
chirurgie digestive [28]. Si une diurèse inférieure à 0,3 ml.kg-1.h-1 (pour 70 kg,
21 ml.h-1 soit 500 ml.j-1) est associée avec un triplement du risque d’insuffisance
rénale postopératoire, aucun lien avec l’insuffisance rénale n’est retrouvé pour
des diurèse peropératoire de 0,3 à 0,5 ml.kg-1.h-1 [28]. Des limites comparables
de diurèse ont aussi été retrouvées dans d’autres situations cliniques en réani-
mation [25]. Ces études permettent de baisser le seuil du risque d’insuffisance
rénale de 0,5 à 0,3 ml.kg-1.h-1, de limiter l’expansion volémique peropératoire et
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donc de limiter l’importance du bilan positif initial, délétère en soi sur la fonction
rénale elle-même [3].
3.3. COMMENT LA MESURE DE LA NATRIURÈSE PEUT ÊTRE UTILE EN
RÉANIMATION ?
La natriurèse est le résultat de très nombreux équilibres : pression arté-
rielle, hormonaux (vasopressine, AgII, NO, etc…), urée et état du gradient de
concentration tubulaire [3]. La natriurèse basse (elle peut descendre en dessous
de 10 mEq.l-1 [29]) comme un rapport FeNa < 1 % suggère un rein dont les
capacités de réabsorption des tubules fonctionnent. Une telle capacité à retenir
le sel apparaît plutôt rassurante sur la fonction rénale du patient. En fait, aucune
étude n’existe précisant si cette aptitude à réabsorber le sel est prédicteur d’une
capacité à améliorer la fonction rénale après expansion volémique [3].
Comprendre ou anticiper les mouvements de natrémie à partir des pertes
est utile. Cependant, il est très important de savoir que le lien entre pertes et
apports de sel n’est pas dépendant de la natriurèse seule et mais dépend de
la somme natriurèse + kaliurèse. Les variations de natrémie sont corrélées à
la somme Nau + Ku [8]. Cette constatation expérimentale suppose donc qu’un
ion potassium perdu dans les urines est un ion sodium perdu pour le secteur
extracellulaire et donc passé en échange en intracellulaire [8]. Cette notion est
importante pour suivre, prévoir et corriger les mouvements de natrémie.
Par ailleurs, la mesure des bilans entrées-sorties en sel peut être informative
de la gravité de l’état inflammatoire du patient. Faire le cumul de sel quotidien
est utile. Ce cumul de sel (et d’eau) ne préjuge pas forcément du niveau de
volémie réelle du patient. En d’autres mots, ce n’est pas parce que l’expansion
volémique est importante que la volémie sera normalisée. Dans une étude de
67 patients de réanimation, il n’existait aucune corrélation entre le bilan sodé
(ou hydrique) et les volémies plasmatiques (mesurées à l’iode 125 et au chrome
51) des patients [22]. Dans bien des cas, l’expansion volémique ne sert qu’à
augmenter les œdèmes sans augmenter le débit cardiaque plus de 10 minutes.
L’expansion volémique a sûrement besoin d’arguments métaboliques forts,
dépendance des tissus à l’oxygène par exemple, pour être nécessaire.
Les études prouvent que nous remplissons très souvent à mauvais
escient [24]. Le but du « fluid challenge », épreuve décrite pour savoir si une
expansion volémique est bénéfique au patient, est de créer une augmentation
du retour veineux pour permettre une augmentation du débit cardiaque. Cette
épreuve n’est pas conçue pour augmenter la pression artérielle : augmenter
le débit cardiaque aurait d’ailleurs plutôt tendance à faire baisser la pression
artérielle par augmentation du frottement sur les parois vasculaires.
Malgré cela, dans beaucoup de situations, l’axe de traitement privilégié reste
l’expansion volémique : traiter une hypotension ou surtout traiter une oligurie [24].
Cependant, comme nous l’avons vu, ce sont, sans surprise, les patients les
plus oliguriques qui ont le bilan entrées/sorties le plus positif accumulant ainsi
la surcharge hydro-sodée la plus importante [22] et les complications reconnues
les plus graves (hypoxémie avec surcharge pulmonaire, syndrome du compar-
 Contrôles des uides de l'organisme 77

timent abdominal, et… aggravation de l’insuffisance rénale). Calculer le gain

de sel acquis tout au long de la réanimation donne la mesure du problème qui
n’apparaît parfois démesuré que quand ce calcul existe (80 à 100 g de sel et
plus de 10-15 litres de bilan positif).
La natriurèse est aussi intéressante à mesurer dans l’encadrement d’un
traitement diurétique. Il existe des résultats décevants sur l’utilisation des diu-
rétiques en réanimation. Tout d’abord, l’augmentation du volume d’urine sous
traitement dépend de la fonction rénale jugée par la clairance de la créatinine.
Plus la clairance est basse, moins l’augmentation de diurèse est marquée, elle
est inexistante pour les clairances inférieures à 20 ml.min-1 [30]. Par ailleurs, la
diminution de la capacité de réabsorption active du chlore, et donc du sodium,
a laissé espérer une épargne énergétique de la médullaire permettant ainsi
une protection à l’ischémie de ce tissu si sensible. Malheureusement, aucune
protection n’a été démontrée. Les diurétiques n’ont donc pas d’intérêt sur le
métabolisme local, apparaissent même augmenter le stress oxydatif local [31]
et, en tout cas, perturbant fortement le gradient de concentration.
Le plus souvent, le but recherché d’un traitement diurétique est une perte de
sel. Une injection de furosémide même à petites doses (12 ± 5 mg) est capable
de monter la natriurèse au niveau de la natrémie (140 mEq.l-1) pendant 1 heure
puis de redescendre au niveau initial au bout de 3 heures [32]. L’effet sur la
perte urinaire des ions chlore apparaît un peu plus fort, expliquant l’effet alcalin
induit du traitement [32]. La réelle qualité de cette perte de sel sous traitement
dépendra de la natriurèse des 24 heures. La surveillance des 24 heures est donc
importante pour vérifier la pertinence du traitement.
C’est en mesurant les modifications provoquées par un traitement que l’on
jugera de son intérêt. La mesure du bilan ionique urinaire des 24 heures est
donc d’un grand intérêt chez ces patients graves de réanimation où le contrôle
et l’équilibration du bilan en sel et eau est très important.
3.4. NATRIURÈSE ET CATABOLISME
L’urée, produit du catabolisme de la plupart des mammifères, est au moins
100 fois plus concentrée dans l’urine que dans le sang (4-10 mmol.l-1). L’urée
représente 2 % des solutés filtrés par le glomérule et correspond à 40-50 %
(parfois encore plus) des solutés présents au final dans les urines. Elle devient
la molécule dont la concentration est la plus élevée dans l’urine. Les méca-
nismes cette concentration, au centre du pouvoir de concentration des urines,
n’est pas toujours clairement compris. Cependant l’organisation anatomique
(géographique pourrait-on dire) des tubules entre eux et la raréfaction de la
vascularisation sont au centre des hypothèses les plus séduisantes [10-12].
La concentration urinaire finale passe donc par l’accumulation de l’urée
à des concentrations élevées dans la médullaire rénale. L’urée participe à la
force osmotique qui permet de retenir l’eau présente dans le tube collecteur et,
ainsi, de concentrer les urines. Ce sont des canaux transporteurs d’urée (UT) et
notamment UT-A1, ADH dépendant, qui participent à l’accumulation d’urée [33].
78 MAPAR 2018

La natriurèse est en interaction étroite avec l’urée. Nous avons vu que

l’osmolarité urinaire pouvait monter jusqu’à environ 1 000-1 200 milliosmoles.l-1,
concentrant les urines 3 à 4 fois plus que le sang. L’urée et le sodium sont les
principaux éléments participants à cette concentration des urines. En fait, chez
nos patients capables de concentrer les urines, la somme urée (x 2) et sodium
est constante pendant la réanimation. Il arrive donc que le catabolisme parfois
important de nos patients (sepsis, polytraumatismes) provoque une excrétion
importante d’urée qui empêche le contrôle des sorties en sel provoquant ainsi
une surcharge sodée et parfois une hypernatrémie [34].
3.5. BILAN HYDRO-SODÉE ET ANÉMIE
Le catabolisme peut être une réponse adaptée à l’agression qui peut (comme
souvent) dépasser son but et provoquer des « effets collatéraux ». La lutte
pro-inflammatoire contre les multiplications cellulaires de germes « hostiles »
entraîne une baisse brutale de multiplications cellulaires dans l’organisme dont
l’importante fabrication quotidienne des globules rouges est évidemment une des
premières affectées [35, 36]. L’importance de cette anémie inflammatoire peut
passer inaperçue, la concentration d’hémoglobine étant rapportée au volume
total, si le volume plasmatique est bas par fuite capillaire. La concentration
d’hémoglobine entre 7 et 11 g.dl-1 est donc une zone grise où nous ne pouvons
savoir la réelle valeur du volume globulaire.
Par ailleurs, remarquons que le glycocalyx, structure tapissant l’intérieur du
vaisseau contrôlant la perméabilité capillaire est sous contrôle actif et permanent
de la sphingosine 1 phosphate (S1P) transportée par les globules rouges (régulée
par l’albumine et les acides gras). Le globule rouge est donc partie prenante du
contrôle de la perméabilité capillaire [5, 6, 37]. Malgré les apparences, nous ne
sommes pas du tout éloignés du sujet, l’érythropoïétine (EPO) est une hormone
d’origine juxta-glomérulaire, tout comme la rénine et l’interaction entre ces deux
hormones est forte [38].

CONCLUSION
L’importance physiologique du rein n’est, bien sûr, plus à démontrer. Avec
l’aide du système nerveux périphérique et central, il contrôle notre bilan en
eau et en sel, l’équilibre intra et extra-cellulaire, la volémie plasmatique mais
aussi l’EPO et le volume globulaire. Seule la physiopathologie complexe des
interactions locales avec la perméabilité vasculaire, l’inflammation et la circulation
lymphatique sont capables de perturber ce contrôle étroit de l’équilibre des
différents territoires de notre organisme.
Cet article a pour but de vous convaincre de l’importance du suivi détaillé
de nos patients graves pour les comprendre au plus près et pouvoir intervenir
et les « pousser dans la bonne direction ». Surtout, j’espère avoir aiguisé votre
curiosité d’explorateur de notre monde physiologique…
 Contrôles des uides de l'organisme 79

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES COMMENTÉES

[1] Bie P. Blood volume, blood pressure and total body sodium: internal signalling and output control.
Acta Physiol (Oxf). 2009;195(1):187-96. doi: 10.1111/j.1748-1716.2008.01932.x. Epub 2008 Oct 28.
Review.
• La part propre qui est consacrée aux effets de l’anesthésie est très courte (mais la biblio est
présente). L’ensemble de l’article est surtout consacré à la physiologie de l’homme sain.
[2] Evans RG, Bie P. Role of the kidney in the pathogenesis of hypertension: time for a neo-Guytonian
paradigm or a paradigm shift? Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2016;310(3):R217-29. doi:
10.1152/ajpregu.00254.2015. Epub 2015 Nov 18.
[3] Legrand M, Payen D. Understanding urine output in critical ill patients. Ann Intensive Care.
2011;1(1):13. doi: 10.1186/2110-5820-1-13..
• Discuter les mécanismes qui régulent diurèse et natriurèse chez les patients de réanimation
pour comprendre le volume et la qualité de cette diurèse et ajuster un traitement. C’est très
clairement exprimé. Au nombre d’utilisation de cette référence dans le texte, on jugera de
l’intérêt que j’y ai trouvé.
[4] Aya HD, Ster IC, Fletcher N, et al. Pharmacodynamic Analysis of a Fluid Challenge. Crit Care
Med. 2016 ; 44 (5):880-91.
• Une étude chez 250 patients post-chirurgicaux montre qu’un « fluid challenge » (250 ml
pendant 5 minutes) augmente le débit cardiaque en 1 minute dans le groupe répondeur et la
pression veineuse centrale dans les deux groupes répondeurs et non-répondeurs. L’ensemble
de ces effets se dissipe en 10 minutes ne laissant que l’augmentation du bilan positif comme
conséquence après ce délai
[5] Adamson RH, Clark JF, Radeva M, Kheirolomoom A, Ferrara KW, Curry FE. Albumin modulates
S1P delivery from red blood cells in perfused microvessels: mechanism of the protein effect. Am J
Physiol Heart Circ Physiol. 2014;306(7):H1011-7. doi: 10.1152/ajpheart.00829.2013. Epub 2014 Feb
14.
• Importance des globules rouges dans la régulation de la perméabilité des capillaires. Limiter
la perméabilité vasculaire est un phénomène actif sous le contrôle de la sphyngosine-
1-phosphate (S1P). La S1P doit sa présence locale à son transport par les globules rouges
(et l’interaction avec l’albumine). C’est donc de l’intérieur du vaisseau, par les globules rouges
notamment, que se régulent en partie la perméabilité des capillaires (et donc l’effet d’une
expansion volémique).
[6] Curry FE, Clark JF, Adamson RH. Erythrocyte-derived sphingosine-1-phosphate stabilizes basal
hydraulic conductivity and solute permeability in rat microvessels. Am J Physiol Heart Circ Physiol.
2012;303(7):H825-34. doi: 10.1152/ajpheart.00181.2012. Epub 2012 Aug 3.
[7] Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Conzen P, Rehm M. A rational approach to periopera-
tive fluid management. Anesthesiology 2008;109:723-40.
• L’équipe allemande (Munich) qui travaille depuis longtemps sur le glycocalyx et les consé-
quences de l’expansion volémique.
[8] Rose BD, Post TW. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disosders. Fifth edition.
McGraw-Hill 2009.
• Le livre phare (990 pages) des étudiants américains (USA) pour la physiologie rénale et
les perturbations ioniques. Chaque chapitre est un régal. Il existe une traduction française
malheureusement incomplète (et plus chère). A ma connaissance, il n’existe pas de version
plus récente (en tous cas en France) que cette édition de 2009.
[9] Mattson DL. Importance of the renal medullary circulation in the control of sodium excretion and
blood pressure. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2003;284(1):R13-27. Revue :
[10– Dantzler WH, Pannabecker TL, Layton AT, Layton HE. Urine concentrating mechanism in the
inner medulla of the mammalian kidney: role of the three-dimensional architecture. Acta Physiol
2011;202:361-278.
• Chacun des auteurs de cet article est une référence pour tous ceux qui travaillent sur la
physiologie rénale. L’organisation spatiale de la médullaire rénale est au centre de leurs travaux.
Leur hypothèse est que c’est l’architecture en 3 dimensions des tubules, leurs rapports entre
eux et avec les réseaux capillaires qui rend compte du gradient de concentration médullaire et
donc de la capacité de concentrer les urines (de 300 jusqu’à 1 200 milliosm chez l’homme,
80 MAPAR 2018

une capacité de concentrer quatre fois). Au passage, imaginez les globules rouges qui passent
dans ces capillaires soumis à une pression osmotique 4 fois supérieure à la normale, voilà
un stress osmotique important dont, apparemment, ils arrivent à survivre.
[11] Layton AT, Bankir L. Impacts of Active Urea Secretion into Pars Recta on Urine Concentration
and Urea Excretion Rate. Physiol Rep. 2013;1(3). pii: e00034.
[12] Halperin ML, Kamel SK, Oh MS. Mechanisms to concentrate the urine: an opinion. 2008.
• Description d’une hypothèse d’échange entre urée et Na+ dans le tubule pour expliquer le
pouvoir de concentration urinaire. Mitchell L Halperin (Canada) est un spécialiste reconnu de
néphrologie. Chacun de ces articles est un délice de précision. Il formule ici une hypothèse
d’échange Urée-Na dans le tubule qui s’accorde avec les résultats de l’étude de Bicêtre sur
les mécanismes de correction des hyponatrémies après prescription d’urée (Vigué (34), à
paraître).
[12] McKinley MJ, Johnson AK. The physiological regulation of thirst and fluid intake. New physiologi-
cal science. 2004;Vol 19.
[14] Huxley VH, Scallan J. Lymphatic fluid: exchange mechanisms and regulation. J Physiol.
2011;589(Pt 12):2935-43.
• Il me plait à penser que Mme Huxley est une descendante de la grande famille anglaise
des Huxley (les physiologistes Julian et Andrew (prix Nobel) et l’écrivain, Aldous, auteur
du meilleur des mondes, frère des 2 autres). Nous ne parlons jamais de la physiologie du
liquide lymphatique qui aura une place importante dans l’avenir (contrôle liquidien, œdème et
inflammation, immunité, nutrition) quand on aura mieux maîtrisé ce que Mme Huxley approche
avec clarté, on progressera dans les traitements des états de choc.
[15] Parry SM, Puthucheary ZA. The impact of extended bed rest on the musculoskeletal system in
the critical care environment. Extrem Physiol Med. 2015;4:16.
[16] Hodgson CL, Capell E, Tipping CJ. Early Mobilization of Patients in Intensive Care: Organiza-
tion, Communication and Safety Factors that Influence Translation into Clinical Practice. Crit Care.
2018;22(1):77. doi: 10.1186/s13054-018-1998-9.
[17] Mulavara AP, Peters BT, Miller CA et al. Physiological and Functional Alterations after Spaceflight
and Bed Rest. Med Sci Sports Exerc. 2018 Apr 3. doi: 10.1249/MSS.0000000000001615. [Epub
ahead of print].
• Le rapprochement des cosmonautes, héros des temps modernes, et de nos patients de
réanimation, alités, permettra peut-être d’ouvrir à l’importance de la rééducation précoce en
réanimation.
[18] Bilancio G, Lombardi C, Pisot R, De Santo NG, Cavallo P, Cirillo M. Effects of bed-rest on urea and
creatinine: correlation with changes in fat-free mass. PLoS One. 2014 ; 9 (9):e108805. doi: 10.1371/
journal.pone.0108805. eCollection 2014. PMID: 25265226
[19] Norberg A, Hahn RG, Li H, et al. Population volume kinetics predicts retention of 0.9% saline
infused in awake and isoflurane-anesthetized volunteers. Anesthesiology. 2007;107(1):24-32.
[20] Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, Perkins AC, Rowlands BJ, Allison SP. Effect of salt and water
balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled
trial. Lancet. 2002;359(9320):1812-8.
• Article clinique de référence montrant qu’un bilan hydrosodé positif de plus de 3 litres
d’équivalent sérum physiologique (eau et donc surtout sel) est délétère pour les patients (ici,
chirurgie digestive lourde). Par ailleurs, DN Lobo a travaillé sur la répartition dans l’organisme
humain sain de différents solutés (sérum physiologique, G5 %, macromolécules) et aussi sur la
durée de cette expansion ! Enfin l’interaction nutrition-expansion volémique. Une bibliographie
à explorer !
[21] Lobo SM, Ronchi LS, Oliveira NE, Brandão PG, Froes A, Cunrath GS, Nishiyama KG, Netinho
JG, Lobo FR. Restrictive strategy of intraoperative fluid maintenance during optimization of oxygen
delivery decreases major complications after high-risk surgery. Crit Care. 2011;15(5):R226. doi: 10.1186/
cc10466. Epub 2011 Sep 23
[22] Vigué B, Leblanc PE, Moati F, Pussard E, Foufa H, Rodrigues A, Figueiredo S, Harrois A, Mazoit
JX, Rafi H, Duranteau J. Mid-regional pro-adrenomedullin (MR-proADM), a marker of positive fluid
balance in critically ill patients: results of the ENVOL study. Crit Care. 2016;20(1):363.
• Suivi pendant 7 jours du bilan entrée-sortie de 67 patients de réanimation avec 4 pathologies
différentes (sepsis, TC, polytrauma, hémorragie méningée) et mesures (Chrome 51) des
 Contrôles des uides de l'organisme 81

volumes vasculaires à J2 et J7. Le bilan entrée-sortie (plutôt très positif) ne préjuge pas de
la volémie de ces patients (généralement basse). Ce n’est pas parce qu’on « rempli »
que le patient est normovolémique. Le niveau d’inflammation du patient et la mesure
des atteintes d’organes (SOFA) sont corrélés à la fuite de l’eau et du sel hors du volume
plasmatique. Cette fuite du sel hors du vaisseau vers l’interstitium (et/ou l’intracellulaire ?) est
aussi corrélée à la baisse de la diurèse. Par ailleurs, dans chaque pathologie étudiée, c’est le
volume globulaire qui est systématiquement très bas, le volume plasmatique lui est dans les
limites de la normale ± 15 %. Le résultat est que l’expansion volémique et l’apport de sel ne
corrige pas systématiquement l’hypovolémie. Et que nous négligeons un problème d’anémie
que la mesure de la concentration d’hémoglobine ne renseigne pas précisément.
[23] Gattinoni L, Carlesso E. Supporting hemodynamics: what should we target? What treatments
should we use? Critical Care 2013;17(Suppl 1):S4.
• Gattinoni et sa finesse d’esprit, c’est en accès libre.
[24] Cecconi M, Hofer C, Teboul JL, et al. Fluid challenges in intensive care: the FENICE study: a
global inception cohort study. Intensive Care Med. 2015;41:1529-37.
• 
Le point sur les pratiques d’expansion volémique en réanimation. Les deux grandes causes
reconnues d’expansion volémique sont l’hypotension et la baisse de la diurèse, situations où
l’expansion volémique n’est pas un traitement démontré efficace.
[25] Kunst G, Ostermann M. Intraoprative permissive oliguria – how much is too much ? Br J of
Anaesth 2017;119 (6):1075-7. Editorial de l’article 28.
• Nombreuses références sur l’intérêt à contrôler, dans de nombreuses circonstances,
l’expansion volémique peropératoire.
[26] Prowle JR, Echevern JE, Ligado EV, Ronco C, Bellomo, R. Fluid balance and acute kidney injury.
Nat rev Nephrol 2010;6:107-15.
[27] Mandelbaum T, Lee J, Scott DI et al. Empirical relationships among oliguria, creatinine, mortality,
and renal replacement therapy in the critically ill. Intensive Care Med 2013;39:414-419.
[28] Mizota T, Yamamoto Y, Hamada M et al. Intraoperative oliguria predicts acute kidney injury after
major abdominal surgery. Br J of Anaesth 2017;119 (6): 1127-34.
[29] Schrier RW. Diagnostic value of urinary sodium, chloride, urea, and flow. J Am Soc Nephrol.
2011;22(9):1610-3. doi: 10.1681/ASN.2010121289.
[30] Silbert BI, Ho KM, Lipman J, Roberts JA, Corcoran TB, Morgan DJ, Pavey W, Mas E, Barden
AE, Mori TA. Determinants of Urinary Output Response to IV Furosemide in Acute Kidney Injury:
A Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Study. Crit Care Med. 2016;44(10):e923-9. doi: 10.1097/
CCM.0000000000001823.
[31] Silbert BI, Ho KM, Lipman J, Roberts JA, Corcoran TB, Morgan DJ, Pavey W, Mas E, Barden AE,
Mori TA. Does Furosemide Increase Oxidative Stress in Acute Kidney Injury? Antioxid Redox Signal.
2017;26(5):221-226. doi: 10.1089/ars.2016.6845.
[32] Zazzeron L, Ottolina D, Scotti E, Ferrari M, Bruzzone P, Sibilla S, Marenghi C, Gattinoni L, Caironi
P. Real-time urinary electrolyte monitoring after furosemide administration in surgical ICU patients with
normal renal function. Ann Intensive Care. 2016;6(1):72. doi: 10.1186/s13613-016-0168-y.
[33] Bankir L, Chen K, Yang B. Lack of UT-B in vasa recta and red blood cells prevents urea-induced
improvement of urinary concentrating ability. Am J Physiol Renal Physiol. 2004;286(1):F144-51.
[34] Vigué B, Hafiani M, Harrois A, Rodrigues A, Duranteau J, Leblanc PE. Urea to correct hypona-
tremia in neuro intensive care. Soumis.
[35] Lang E, Qadri SM, Lang F. Killing me softly – Suicidal erythrocyte death. The International journal
of biochemistry & cell biology 201;44:1236-1243.
[36] Astin R, Puthucheary Z. Anaemia secondary to critical illness: an unexplained phenomenon.
Extrem Physiol Med. 2014;3(1):4. doi: 10.1186/2046-7648-3-4.
[37] Curry FE, Adamson RH. Tonic regulation of vascular permeability. Acta Physiol (Oxf).
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[38] Aachmann-Andersen NJ, Christensen SJ, Lisbjerg K, Oturai P, Johansson PI, Holstein-Rathlou
NH, Olsen NV. Recombinant erythropoietin acutely decreases renal perfusion and decouples the renin-
angiotensin-aldosterone system. Physiol Rep. 2018;6(5). doi: 10.14814/phy2.13573.