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La douleur aigüe
Intro : La douleur constitue le premier motif de consultation médicale et touche en particulier les populations les plus vulnérables. Les douleurs aigües, trop souvent peu ou mal prise en charge, font le lit de la douleur chronique C’est un enjeu économique social et moral
Définitions : La douleur = une expression sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d’une telle lésion C’est une expérience personnelle et subjective. Toute personne qui exprime une douleur a effectivement mal : le soignant doit croire une personne qui a mal, mais nécessite aussi d’être évaluée si quelqu’un ne se plaint pas. 39,7% des personnes sont satisfaites de la prise en charge
La douleur aigue : Est liée à une atteinte tissulaire brutale. Associée à des manifestations neurovégétatives et à une anxiété. (par cœur) C’est un signal d’alarme dont la fiabilité est d’informer l’organisme d’un danger pour son intégrité. Une fois son origine identifiée, se prise en charge nécessite sa reconnaissance et un traitement essentiellement pharmacologique reposant sur les antalgiques avec un objectif curatif. La douleur chronique Ou syndrome douloureux chronique est un syndrome multidimensionnel, lorsque la douleur exprimée, quelles que soient sa topographie et son intensité, persiste ou est récurrente au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, répond insuffisamment au traitement, ou entraîne une détérioration significative et progressive des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient. Elle ne prévient ni n’alerte d’un danger. Sa chronicité apporte de nombreuses conséquences notamment la dépression et affecte la qualité de vie. Elle est considérée comme une pathologie en soi.
D’un point de vue législatif…
La prise en charge de la douleur est inscrite dans la loi. « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance, prévenue, évaluée, prise en compte et traite ».
Bases anatomiques, physiologiques de la douleur
La perception de la douleur émerge d’un système sensoriel chargé d’une fonction spécifique (la conservation de l’intégrité corporelle). Les stimuli nociceptifs ont en commun de menacer l’intégrité du corps et d’activer un ensemble de récepteurs sensoriels : les nocicepteurs. La fonction spé est d’être un système d’alarme afin de protéger l’organisme : elle déclenche alors des réponses reflexes et comportementales dont la finalité est d’en supprimer la cause et par conséquent d’en limiter les conséquences. PAR COEUR Le seuil de tolérance à la douleur peut varier en fonction des circonstances de sa vie. La douleur a une double dimension : sensorielle (composante neurologique à l’origine de la douleur, cerveau possède une fonction discriminative) et psychologique (variante individuelle, représente réponse affective-émotionnelle, cognitive ou comportementale de l’agression douloureuse).
Les récepteurs périphériques de la douleur :
La lésion tissulaire provoquée est responsable d’une série d’événements étroitement liés aux processus inflammatoires venant prolonger l’activation des nocicepteurs et surtout induire une sensibilisation. Cas particulier : la douleur viscérale Pas significative et claire. Dans les viscères, les nocicepteurs réagissent parfois à des situations non pathologiques comme la distension alors qu'à l'inverse des envahissements destructeurs ou des perforations d’organes creux peuvent être indolores. L’absence ou le peu de représentation somatique cérébrale des viscères explique que cette douleur soit mal localisée et diffuse donnant lieu au phénomène de la douleur projetée cutanée parfois à distance.
La théorie du gate control :
Il existe un neurone qui inhibe les messages douloureux venant des nerfs périphériques. Les fibres nerveuses de plus gros calibre du tact et du toucher A et B stimulent ce neurone ou inter-neurone ce qui va éteindre les messages douloureux provenant des fibres nerveuses A et C. Il existe donc une ramification de neurones intermédiaires situées le long de la moelle épinière, dans la substance grise à et qui filtre les messages douloureux grâce à l’excitation provenant des fibres nerveuses du toucher et du tact A et B.
Les 4 composantes de la douleur :
● Sensitivo-motrice : qualité, intensité, durée, localisation de la douleur
● Comportementale : manifestations réactionnelles verbales ou non verbales
Les 4 mécanismes de la douleur :
● Nociceptive : conséquence stimulation excessive du système nociceptif par des
lésions, compression ou inflammation tissulaire (escarres, brûlures, cancer, plaie…)
● Neuropathique : douleur associée à une lésion ou une maladie affectant le système
neurosensoriel, douleur perçue même en dehors d’une stimulation (cicatrices, amputations, compression nerveuse)
● Mixte : nociceptive et neuropathique, mécanisme le plus fréquent chez le sujet âgé
(tumeur cancéreuse, compression)
● Psychogène ou idiopathique : psychopathologique, forme de somatisation d’une
souffrance, d’un mal être
Dans la pratique quotidienne : la douleur induite par les soins :
Perte d’autonomie dans les actes de la vie quotidienne, entrainant isolement social et dépendance. Apparition de troubles psychologiques et comportementaux. Troubles du sommeil. Diminution de la qualité de vie. Retentissement sur les roches et les soignants. Comment prendre en charge la douleur ? ● Repérer et évaluer la douleur
● Diagnostic étiologique et des mécanismes impliqués
● Traitement médicamenteux et non médicamenteux
● Réévaluation jusqu’au soulagement
Evaluation systématique : Poser la question, penser à la possibilité d’une douleur devant toute pathologie potentiellement douloureuse, écouter et observer, repérer les comportements évocateurs : refus de marcher, de communiquer, agressivité. L’absence de plainte douloureuse n’est pas synonyme d’absence de douleur.
Une communication efficace passe par une bonne écoute.
Prise en charge thérapeutique :
Tracer l’évaluation : TILT : type de douleur ; intensité ; localisation ; temporalité L’évaluation doit être répétée et consignée par écrit. L’évaluation de la douleur : avec un outil adapté par auto-évaluation ou hétéroévaluation
Auto-évaluation : privilégiée tant que possible.
Permet une estimation globale de l’intensité de la douleur mais ne donne aucune info sur la localisation, la cause et le mécanisme. Outils : Echelle verbale simple (EVS), échelle numérique (EN), échelle visuelle analogique (EVA)
Hétéroévaluation : quand communication difficile ou troubles cognitifs altèrent
jugement ou compréhension 3 échelles :
● ALGOPLUS (douleur aigue) : 5 domaines d’observations : score inf ou = à 2= présence
douleur
● DOLOPUS (chronique) : 10 items, douleur avec score sup ou = à 5 sur 30
● ECPA (chronique, chez personne âgée non communicante) : 4 items
Le questionnaire DN4= outil dépistage et aide au diagnostic d’une douleur neuropathique.
Objectif : aboutir à un niveau de douleur toléré par le patient
Son effet sur l’intensité de la douleur doit être évaluée. Trois volets de la prise en charge :
● Organisation humaine et matérielle du soin associée à une approche relationnelle de
qualité
● Des thérapeutiques non médicamenteuses
● Des thérapeutiques médicamenteuses
Quelques règles :
⮚ Traitement antalgique médicamenteux ne se substitue jamais au traitement
étiologique
⮚ Le souci prioritaire du soignant doit être le soulagement de la douleur et non pas
éviter les effets secondaires
⮚ Le MEOPA peut être utile dans la prévention des douleurs induites par les soins.
⮚ Les douleurs psychogènes ne nécessitent pas de traitement antalgique
médicamenteux.
Les paliers de l’OMS :
● Palier 1 : douleur légère à modérée (anta non opioïdes)
● Palier 2 : Douleur modérée à intense
● Palier 3 : douleur intense et/ou rebelle aux antalgiques de niveau plus faible.
● Antalgiques adjuvants : co-antalgiques
Objectif d’un traitement antalgique est de disposer de thérapeutiques ayant des délais d’action différents pour maitriser la douleur
Focus sur la morphine
=Opioïde de référence sous 2 formes : chlorhydrate de morphine (injectable) ou sulfate de morphine (oral) Indications : douleurs aigues traumatiques ou postopé, douleurs chroniques cancéreuses ou non. Contre-indications : insuffi respi décompensée ; insuffi hépatiques sévère ; insuffi rénale sévère ; épilepsie non contrôlée ; trama crânien ; intox alcoolique ; asso aux IMAO
Les actions pharmacologiques de la morphine :
Effets indésirables : souvent cause d’arrêt prématuré du traitement.
Les actions préventives doivent être systématiquement mise en place. Constipation, nausées, vomissements, somnolence, troubles confusionnels, troubles cognitifs, rétention d’urine, prurit, dépression respiratoire… Surveillance : intensité douloureuse, effets secondaires, fréquence respiratoire, conscience/sédation
Conduite devant surdosage :
La sédation précède la détresse respiratoire Surdosage : myosis serré ; sédation supp S2 ; fréquence respiratoire supp 8 mvmt/min
● Stimuler patient en demandant de respirer
● Contacter médecin ● Se référer à la prescription et/ou protocole (oxygénothérapie)
● Préparer la seringue d’antidote de NALAXONE
Les traitements des douleurs neuropathiques :
Ne répondent pas ou peu aux antalgiques usuels donc plutôt antiépileptiques, antidépresseur avec efficacité souvent partielle et retardée.
Prise ne charge non médic : manip physique, exo réadaptation ; massage antalgique ; méthode physiothérapie…. + : La cryothérapie : vasoconstriction avec hypoesthésie (antalgique) suivie d’une vasodilatation reflexe (anti-infla), pour douleur par trauma musculaire, inflammatoire ; La thermothérapie : vasodilatation et relâchement musculaire pour douleurs muscu par contracture et douleurs abdominales le TENS : lien avec gâte control, émission courant électrique sur zone douloureuse pour obtenir l'effet antalgique, pour douleurs chroniques, neuropathiques.
