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    Versailles PR Coggia

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    Ce document contient plusieurs cas cliniques et recommandations sur la chirurgie vasculaire, notamment concernant les membres inférieurs, les artères carotides et les traitements par chirurgie ou endovasculaire.

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    Recommandations dans la chirurgie

    vasculaire
    Marc Coggia
    Membres inférieurs
    CAS CLINIQUE 1: claudication bilatérale des MI
    CAS CLINIQUE 2: claudication bilatérale des MI
    L’intervention n’a pas pour objectif d’éviter
    l’ischémie critique
    CAS CLINIQUE 2: isch critique + lésions artérielles étagées
    GVG structure: 3 sociétés majeures de chirurgie vasculaire:
    • European Society for Vascular Surgery (ESVS)
    • Society for Vascular Surgery (SVS)
    • World Federation of Vascular Societies (WFVS)
    = sociétés internationales non-Européennes et non-Nord
    Américaines de chirurgie vasculaires (Asie, Australie…)
    Among patients with CLTI who had an adequate great
    saphenous vein for surgical Revascularization, the incidence
    of a MALE/MACE was significantly lower in the surgical
    group than in the endovascular group.
    Amputation d’emblée ?
    Carotides
    4 questions pratiques pour les chirurgiens vasculaires
    1. Est-ce que la TE est recommandée chez les malades à
    bon risque chirurgical ayant une sténose
    asymptomatique de l’ACI ≥ 70%?
    2. Quel dépistage des sténoses carotidiennes chez les
    malades asymptomatiques?
    3. Est-ce que la TE est recommandée par rapport au
    stenting (trans-fémoral) de l’ACI chez les malades à bon
    risque chirurgical ayant une sténose symptomatique de
    l’ACI ≥ 70%?
    4. Quel est le délai optimal de la chirurgie carotidienne
    après un AVC?
    CAS CLINIQUE 3: isch critique + sténose bilatérale ACI
    CAS CLINIQUE 1: isch critique + sténose bilatérale ACI

    CIG CID
    CAS CLINIQUE 1: isch critique + sténose bilatérale ACI
    CAS CLINIQUE 1: isch critique + sténose bilatérale ACI
    CAS CLINIQUE 1: isch critique + sténose bilatérale ACI
    Est-ce que la TE est recommandée chez les malades à
    bon risque chirurgical ayant une sténose
    asymptomatique de l’ACI ?: OUI

    • Si sténose ACI >70%


    • Montrée par échodoppler validé (ou TDM/angio)
    • Si TCMM < 3% et espérance de vie > 5ans
    • TE + BMT > BMT seul
    • Pour la prévention à long terme des décès/AVC
    • Reco niveau 1B
    Reco niveau 2aB
    *FDR d’AVC homolatéral:

    • Sténose > +20%/année


    • AVC/AIT controlatéral
    • Infarctus silencieux homolatéral
    • Embolies au DUS trans-cranien
    • Plaque hypoéchogène
    • Hémorragie intra-plaque (IRM)
    Faut-il dépister les sténoses carotidiennes chez les tous
    les malades asymptomatiques? (1) : NON

    • Pas de dépistage dans la population générale


    (prévalence sténoses ACI < 5%)
    • Reco niveau 1B
    Faut-il dépister les sténoses carotidiennes chez certains
    malades asymptomatiques? (1) : OUI

    • Si FDR de sténose carotidienne:


    • AOMI
    • Malade prévu pour pontage coronaire
    • Malade ≥ 55 ans + Tabagisme actif
    • Malade ≥ 55 ans + 2 FDR ou coronaropathie
    • Malade avec infarctus silencieux en IRM/TDM
    • Reco niveau 2B
    Comment faut-il dépister les sténoses carotidiennes
    chez les malades asymptomatiques?

    • Echodoppler dans un centre spécialisé


    • Critères:
    • Sténoses ≥ 50%: PVS ≥ 125cm/s
    • Sténoses ≥ 70%: PVS ≥ 230cm/s ET VTD ≥ 100
    cm/s OU ratio PVS ACI/ACC ≥ 4
    • Reco niveau 1B
    CAS CLINIQUE 4: sténose ACIG symptomatique
    Est-ce que la TE est recommandée par rapport au
    stenting trans-fémoral de l’ACI (TFCAS) chez les malades
    à bon risque chirurgical ayant une sténose
    symptomatique de l’ACI ≥ 50%?: OUI

    • Chez les malades à bon/standard risque


    • Si TCMM < 6%
    • TCMM 30j x 2 pour TFCAS
    • Mais risque AVC TE vs CAS identiques après 120js
    • Intérêt du stenting trans-carotidien (> TFCAS)
    • Reco niveau 1A
    Quel est le délai optimal de la chirurgie carotidienne
    après un AVC? (1): entre 48h et J14

    • Si sténose ACI >50%


    • Si AVC stable
    • Si Rankin score ≤ 2 (handicap léger)
    • Recommandation de TE, pas de stenting
    • Reco niveau 1B
    CAS CLINIQUE 5: thrombus flottant de l’ACC
    CAS CLINIQUE 6: sténose ACI <50% symptomatique
    Traitements et Surveillance
    • Pontages sous-inguinaux: Echodoppler à 3, 6, 12 mois
    puis annuels
    • Procédure endovasculaires: Echodoppler à 6 mois puis
    annuel
    • Pontages aortiques: pas de consensus
    • Premier contrôle echodoppler à 6 mois pour évaluer la
    progression de la sténose carotidienne
    • Pour les sténoses stables, contrôles tous les 12-18mois
    • Surveillance plus rapprochée pour les plaques
    hypoéchogènes

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