Questionnaire D'anamnèse Enfant
Questionnaire D'anamnèse Enfant
Questionnaire D'anamnèse Enfant
INFORMATIONS GÉNÉRALES
COMPOSITION DE LA FAMILLE :
- mère :
- père :
- frères et sœurs (précisez l’âge) :
- grands-parents maternels :
- grands-parents paternels :
- parents séparés ou divorcés : depuis quand ?
- à qui la garde est attribuée principalement ?
- visites chez l’autre parent, à quelle fréquence ?
- beaux-parents (recomposition familiale) :
SUIVIS THÉRAPEUTIQUES :
❏ Orthophonie depuis le
❏ psychomotricité depuis le
❏ orthoptie depuis le
❏ graphomotricité depuis le
❏ Médical depuis le
❏ Autre (précisez) :
DÉVELOPPEMENT DE L’ENFANT
1
- Age de l’acquisition de la propreté :
- Jusqu’à ses deux ans, diriez-vous que le comportement de votre enfant était plutôt facile, difficile ou lent à
s’ajuster ?
HISTOIRE SCOLAIRE
- L’entrée au CP ?
- Pensez-vous que votre enfant présente des difficultés pour apprendre ? Si oui, depuis quand ?
VIE QUOTIDIENNE
- Accepte t-il de dormir chez d’autres personnes (grands-parents, oncles/tantes, camarades, etc.) ?
PERSONNALITÉ :
Parmi les caractères suivants, quels sont ceux qui selon vous peuvent s’appliquer votre enfant ?
3
Je vous remercie d’avoir répondu à ce questionnaire. C’est vous qui connaissez le mieux votre enfant et votre
participation est essentielle à la compréhension de sa situation.