mise au point

Le modèle biopsychosocial :
beaucoup plus qu’un supplément
d’empathie

Malgré ses limites, le modèle biopsychosocial est le modèle

médical le plus abouti dont nous disposons à ce jour. Il reste
pourtant mal compris et mal utilisé. Sur le plan théorique, cet
ensemble d’hypothèses explicatives de la santé considère
facteurs biologiques, psychologiques et sociaux sur un pied
d’égalité, dans un système de causalités complexes, multiples
et circulaires. Une pratique clinique inspirée du modèle bio-
psychosocial intègre en permanence les perspectives biolo-
gique, psychologique et sociale et nécessite une participation
Rev Med Suisse 2010 ; 6 : 1511-3
active du patient, dont le corollaire est une importance accrue
des aspects éducationnels. La relation thérapeutique est donc
A. Berquin profondément modifiée. Une meilleure diffusion du modèle
biopsychosocial nécessite un ajustement de l’enseignement,
Dr Anne Berquin
Service de médecine physique
de la recherche et du financement de l’acte intellectuel.
et réadaptation
Consultation de la douleur chronique
Cliniques universitaires St-Luc
Av. Hippocrate 10/1650
1200 Bruxelles, Belgique
INTRODUCTION
[email protected]
Plus de trente ans après avoir été proposé par Engel,1,2 le mo-
dèle biopsychosocial reste étonnamment mal compris et mal
utilisé. Nombreux en effet sont les soignants qui le réduisent à
un supplément d’empathie, à ces petites attentions destinées
The biopsychosocial model : much more à «humaniser les soins»… et dont on peut à la rigueur se passer lorsque le
than additional empathy
temps est compté. Nombreux également sont les soignants qui le considèrent
Despite several limits, the biopsychosocial
model is the best available medical model
comme synonyme de «psy», comme signifiant que certaines maladies résulte-
today. However, it is still misunderstood and raient uniquement d’une problématique émotionnelle. D’autres enfin l’assimilent
underused. On a theoretical point of view, à une démarche «holistique» aux relents alternatifs, voire mystiques, suspects et
this system of health-explanatory hypotheses incompatibles avec une démarche scientifique rigoureuse. Pourtant, un modèle
considers biological, psychological and social biopsychosocial bien compris et correctement intégré dans la démarche clinique
factors on equal grounds, in a complex, multi- est un outil diagnostique et thérapeutique puissant, applicable à de nombreuses
ple and circular system of causes and effects.
problématiques de santé. Pour illustrer cette thèse, nous proposerons quelques
A clinical practice derived from this model
permanently integrates the biological, psycho- brefs exemples avant de rappeler les apports théoriques et cliniques principaux
logical and social perspectives. It necessitates du modèle biopsychosocial.
active participation of the patient and stresses
the importance of educational aspects. The
therapeutic relationship is deeply modified. QUELQUES EXEMPLES
A better diffusion of the biopsychosocial mo-
Le développement cérébral, loin d’être entièrement déterminé par le programme
del necessitates changes in teaching, research
and increased resources allocated to the cli-
génétique, est largement influencé par des facteurs relationnels, affectifs et en-
nical encounter. vironnementaux. Des phénomènes de sélection neuronale renforcent les circuits
fortement stimulés et éliminent les circuits inutilisés ou redondants.3 Par exem-
ple, une privation affective précoce induit des perturbations sévères et irréversibles
du développement cérébral, résultant en diverses altérations comportementales.4
Le modèle biomédical est donc insuffisant pour expliquer la structure micro-architecturale du
cerveau.
Dans le domaine cardiovasculaire, l’implication de facteurs psychosociaux comme
le stress dans le développement ou l’entretien de diverses affections n’est plus
à démontrer.5 Notons d’ailleurs qu’un article fondateur du modèle biopsychoso-
cial présente un cas d’infarctus.2 Pourtant, les algorithmes d’évaluation du risque
coronaire (algorithmes de Framingham, www.framinghamheartstudy.org) ne pren-

0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 5 janvier 2010 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 11 août 2010 1511
 nent pas ces facteurs en considération. Le fait de négliger le des processus cognitifs, émotionnels et comportementaux
contexte psychosocial du patient équivaut à se priver d’outils diag- normaux, relevant entre autres de l’interprétation des symp-
nostiques et pronostiques dont la pertinence a pourtant été tômes par le sujet, et non à des aspects psychopatholo-
documentée. giques.
Dans le domaine de la lombalgie, les facteurs psychoso- Quelle différence avec la psychosomatique ? Tout dé-
ciaux sont de meilleurs prédicteurs du risque de passage pend de ce que l’on entend par «psychosomatique»…
à la chronicité que les facteurs biologiques ou biomécani- Dans son acception courante, psychosomatique rime avec
ques. Par exemple, un élément hautement corrélé à un imaginaire ou hystérie. Rappelons donc que ce mot fait ré-
arrêt de travail prolongé est la croyance du patient, expri- férence aux «interactions multiples et réciproques entre le
mée dès l’installation d’une lombalgie aiguë, qu’il ne sera psychisme et le soma», à mille lieues du «psychosoma-
pas capable de reprendre le travail six mois plus tard.6 tisme», dans lequel l’influence des facteurs psychiques est
D’autre part, la croyance que le mal de dos signale une abusivement amplifiée et déformée.9 Chacun d’entre nous
fragilité lombaire et la crainte de lésions potentiellement a pu expérimenter que ce qui nous affecte émotionnelle-
aggravées par le mouvement peuvent motiver un compor- ment a inévitablement des répercussions physiques (il suffit
tement d’évitement des activités, générant des cercles vi- de se demander quels sont les symptômes de l’angoisse),
cieux qui entretiennent la douleur et le handicap. Ce mo- et réciproquement (qui pourrait prétendre pouvoir vivre
dèle de «peur-évitement» a inspiré des stratégies thérapeu- avec une maladie chronique sans ajustements émotion-
tiques d’exposition progressive aux activités perçues – à nels ?). Bien comprise, la psychosomatique n’est pas très
tort – comme dangereuses, qui permettent une améliora- différente du modèle biopsychosocial, si ce n’est qu’elle
tion significative des capacités fonctionnelles et même de accorde peut-être moins d’impact aux influences sociales
la douleur.7 Cet exemple illustre l’intérêt d’une démarche cou- et environnementales.
plant une évaluation globale du patient – notamment de ses Les postulats anthropologiques et épistémologiques
croyances – avec des stratégies thérapeutiques ciblant directement les sous-jacents aux modèles biomédical et biopsychosocial,
facteurs psychosociaux problématiques. ainsi que leurs conséquences dans le domaine clinique,
Un dernier exemple concerne l’effet placebo, et son corol- ont été discutés en détail ailleurs.10 Notons simplement
laire, l’effet nocebo, longtemps considérés comme la preuve que le modèle biopsychosocial remplace des systèmes de
que certains symptômes sont imaginaires. Les travaux de causalités simples et linéaires par des causalités multiples
ces dernières années montrent qu’ils intriquent des effets et circulaires, parfois difficiles à identifier et à contrôler.
psychobiologiques reproductibles, déterminés par les at- Ceci implique pour le clinicien (et le malade) une naviga-
tentes des patients concernant leur traitement, des pro- tion souvent inconfortable entre complexité et incertitude.
cessus de conditionnement classique ainsi que d’autres
mécanismes d’apprentissage.8 Ces effets sont sous-tendus QUELS SONT LES INGRÉDIENTS D’UNE
par des modifications de synthèse de neurotransmetteurs
PRATIQUE CLINIQUE INTÉGRANT LE MODÈLE
et neuromodulateurs, par exemple l’activation de systè-
mes opioïdergiques et non opioïdergiques suite à l’admi- BIOPSYCHOSOCIAL ?
nistration d’un placebo présenté comme antalgique. Les Dans une pratique inspirée du modèle biomédical,
attentes d’un patient concernant son traitement ont donc des effets l’essentiel de l’action clinique consistera à repérer et ten-
observables sur le fonctionnement cérébral que le modèle biomédical ter de corriger des anomalies dans la «machine corporelle» :
serait bien en peine d’expliquer. déviations de paramètres physiologiques par rapport à une
norme. Dans le cadre du modèle biopsychosocial, la pratique cli-
QU’EST-CE QUE LE MODÈLE BIOPSYCHO-
nique aura deux caractéristiques essentielles : un élargissement des
perspectives et la participation active du patient.
SOCIAL ? L’élargissement des perspectives traduit le fait que le soignant
Le modèle biopsychosocial est à la fois un modèle théorique, conserve en permanence à l’esprit la notion que les déter-
c’est-à-dire un ensemble cohérent et articulé d’hypothè- minants de la santé et de la maladie sont multiples et di-
ses explicatives de la santé et de la maladie, et un outil cli- vers. Au cours de l’évaluation, il sera particulièrement sen-
nique, c’est-à-dire un ensemble de moyens diagnostiques sible – en plus et non à la place du bilan somatique – à
et thérapeutiques directement applicables. une évaluation des attitudes et croyances, des attentes,
Sur le plan théorique, il s’agit d’une représentation de l’être des comportements, des facteurs émotionnels et relation-
humain dans laquelle les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux nels, du contexte social, culturel et professionnel. Quant
sont considérés comme participant simultanément au maintien de aux stratégies thérapeutiques envisagées, elles compren-
la santé ou au développement de la maladie. Aucune de ces trois dront, outre les modalités «traditionnelles» visant à modi-
catégories de déterminants de la santé ne se voit accorder fier des paramètres physiologiques, divers moyens permet-
de prépondérance a priori (même si l’on conçoit que leur tant d’agir sur les facteurs psychosociaux perçus comme
importance relative puisse varier). Le modèle biopsycho- participant au problème de santé. Plusieurs modalités dif-
social est donc un élargissement du modèle biomédical : les fac- férentes seront en général associées. Un critère important
teurs biologiques y gardent toute leur place. Il ne s’agit d’un bon fonctionnement biopsychosocial est ainsi une
pas d’une conception psychologique ou psychiatrisante – réelle intégration des diverses perspectives, qui implique
ni sociologisante – de la maladie. De plus, il faut souligner que les dimensions biologique, psychologique et sociale
que le terme «psychologique» réfère essentiellement à soient abordées de manière simultanée (il ne s’agit pas

1512 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 11 août 2010 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 5 janvier 2010 0
d’envoyer le patient chez le psy après l’échec de toutes les en termes de santé au domaine psychosocial pose des
thérapeutiques «classiques») et, si la situation du patient problèmes d’évaluation et surtout de quantification des
est particulièrement complexe, un travail en interdisciplinarité valeurs subjectives. Le modèle biopsychosocial reste dua-
(qui implique une réelle concertation et non une simple liste, dans la mesure où il ne fait souvent que juxtaposer –
superposition de l’action des divers intervenants). et non réellement intégrer – paramètres biologiques, psy-
La participation active du patient est essentielle. Ce constat chologiques et sociaux. En témoigne le fait que ces para-
découle de l’observation que les croyances et attentes du mètres soient encore considérés comme appartenant à
patient influencent directement les résultats des traite- des catégories distinctes. Enfin, le modèle biopsychosocial
ments. En conséquence, les discordances entre les repré- reste réductionniste, dans la mesure où le nombre de pa-
sentations profanes et scientifiques de la maladie doivent ramètres pris en considération est limité, alors que le
être discutées (cela peut prendre énormément de temps) : nombre et la variété des déterminants de la santé sont vir-
le corollaire de la participation active du patient est un ac- tuellement infinis.
cent particulier sur les volets d’éducation et d’information. En-
core faut-il s’entendre sur ce que l’on appelle «éducation» :
certainement pas un cours magistral dont on espère qu’il CONCLUSION
puisse «corriger les distorsions cognitives». Plutôt un che- Malgré ses limites, le modèle biopsychosocial est le
minement socratique, dans lequel les croyances du patient modèle théorique et clinique de la santé et de la maladie
sont mises à l’épreuve des faits et ainsi progressivement le plus abouti dons nous disposons actuellement. Promou-
adaptées (exemple des croyances de peur-évitement dé- voir sa diffusion nécessite une adaptation de l’enseigne-
crites plus haut). ment et de la recherche. Le financement par les pouvoirs
On assiste donc à une modification profonde de la rela- publics d’une activité clinique dominée par l’acte intellec-
tion thérapeutique,11 nécessitant de développer un éven- tuel doit également être revu.12,13
tail élargi de compétences relationnelles et éducatives.

DIFFICULTÉS Implications pratiques

Le modèle biopsychosocial est un outil théorique et
> Le modèle biopsychosocial est significativement plus efficace
clinique permettant un abord de la santé et de la maladie que le modèle biomédical, tant en termes d’élucidation des
plus complet et plus efficace que ne le fait le modèle bio- problèmes de santé qu’en termes thérapeutiques
médical. Plusieurs hypothèses peuvent expliquer son relatif
manque de succès auprès des soignants : méconnaissance > Les perspectives biologique, psychologique et sociale ne sont
et scepticisme, inertie ou même résistance des milieux pas utilisées séquentiellement mais doivent être intégrées en
permanence, sur un pied d’égalité et sans exclusion
académiques, difficulté à intégrer complexité et incertitude
dans la démarche médicale, difficulté à renoncer au mirage > Le terme «psychologique» ne relève pas de la psychopatho-
de la toute-puissante technologie, opposition des firmes logie mais réfère à des processus cognitifs, émotionnels et
commerciales vivant du «marché biomédical», nécessité de comportementaux normaux
repenser la relation soignant-soigné et de faire appel à
des connaissances théoriques et des compétences rela- > L’évaluation et le traitement accordent une importance par-
ticulière aux attitudes, croyances et attentes des patients
tionnelles élargies, manque de temps pour rencontrer le
patient dans toute sa singularité… > La participation active du patient et une information/éduca-
Le modèle biopsychosocial présente également plu- tion adéquates sont particulièrement importantes
sieurs limites. L’élargissement des paramètres pertinents

Bibliographie
1 * Engel GL. The need for a new medical model : A outcome in acute and subacute back pain. Clin J Pain 11 Borrell-Carrió F, Suchman AL, Epstein RM. The bio-
challenge for biomedicine. Science 1977;198:129-96. 1998;14:209-15. psychosocial model 25 years later : Principles, practice,
2 Engel GL. The clinical application of the biopsycho- 7 Vlaeyen JW, de Jong J, Geilen M, Heuts PH, van and scientific inquiry. Ann Fam Med 2004;2:576-82.
social model. Am. J. Psychiatry 1980;137:535-44. Breukelen G. Graded exposure in vivo in the treat- 12 Astin JA, Soeken K, Sierpina VS, Clarridge BR. Bar-
3 Edelman GM. Biologie de la conscience. Paris : ment of pain-related fear : A replicated single-case ex- riers to the integration of psychosocial factors in me-
Odile Jacob, 2008. perimental design in four patients with chronic low dicine : Results of a national survey of physicians. J Am
4 Joseph R. Environmental influences on neural plas- back pain. Behav Res Ther 2001;39:151-66. Board Fam Med 2006;19:557-65.
ticity, the limbic system, emotional development and 8 Finniss DG, Kaptchuk TJ, Miller F, Benedetti F. Bio- 13 * Vannotti M. Le métier de médecin entre utopie
attachment : A review. Child Psychiatry Hum Dev 1999; logical, clinical, and ethical advances of placebo effects. et désenchantement. Genève : Ed. Médecine et hygiène,
29:189-208. Lancet 2010;375:686-95. 2006.
5 Brotman DJ, Golden SH, Wittstein IS. The cardio- 9 Jadoulle V. Tout est psychosomatique, même pas
vascular toll of stress. Lancet 2007;370:1089-100. vrai ! Ramonville Saint-Agne : Ed. Erès, 2005.
6 Linton SJ, Halldén K. Can we screen for problema- 10 * Berquin A. Les soins de santé entre standardisa- * à lire
tic back pain ? A screening questionnaire for predicting tion et personnalisation. Paris : Seli Arslan, 2009. ** à lire absolument

0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 5 janvier 2010 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 11 août 2010 1513