Jeanne Thomas UE6 - Chirurgie Buccale

Joséphine Le Nillon 13/01/2020

Cours n°2
Anesthésie en chirurgie buccale

Introduction

Pour l’examen, on aura des cas cliniques. On a un patient avec un cas particulier, et il nous
demandera la conduite à tenir, quel médicament convient à quelle pratique (il s’appuie sur le
cours de pharmaco). Quel risques ? Ce que l’on envisage dans ce cas ?

✱ On répartit les anesthésies en deux catégories :

Anesthésies locale (​AL​) et locorégionale (​ALR​) : largement utilisées en chirurgie orale.
NB: L’ALR est de moins en moins utilisée, elle l’est qu’en dernière option (ex: tronculaire)
car elle fait mal, qu’elle anesthésie toute la mâchoire et qu’il y a des risques de léser le nerf.

✱ Choix entre les techniques d’anesthésie selon :

- Nature de l'intervention, (chirurgie simple ou complexe)
- Nombre de dents à traiter,
- Leur localisation (mandibulaire ou maxillaire),
- Les éventuelles C.I. (prendre en compte les traitements associés, si il y a une
ostéonécrose ou ostéoradionécrose, si le le patient prend du biphosphonate,
denozumab xgeva ?)
NB: Il faut toujours évaluer le ​bénéfice risque en permanence. Il faut également évaluer le
temps de l’intervention que prend l’intervention.

✱ L’AL peut être potentialisée par l’inhalation de ​protoxyde d'azote (= ​sédation

consciente​), apportant plus de confort au patient.

Si on a pas de protoxyde d’azote au cabinet, la prémédication est :

- pour les jeunes personnes : ​ATARAX
- pour les vieilles personnes (60 ans) : ​ALPRAZOLAM
La manière d’aborder le patient est très importante, toujours être positif, cela le met en
confiance et augmente les chances de réussites de l’anesthésie.
Conseils du prof: si on a un résultat de biopsie à annoncer et qu’il est mauvais, il vaut mieux
prévoir en amont un rdv avec le patient quelque soit l’issu de la biopsie, cela permettra de
ne pas inquiéter le patient.

✱ Anesthésie générale (​AG​) est le dernier recours pour des interventions plus importantes
ou plus complexe.
Un patient sur 500 000 en ASA1 chaque année en France ne se réveille pas lors
d’une AG. On donne toujours le choix au patient, mais on évalue toujours le bénéfice
risque.

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Maintenant il y a une révision au niveau de la CPAM, pour inciter les praticiens à se
tourner le plus possible vers l’anesthésie locale, alors que l’anesthésie générale fait
“gagner” plus d’argent théoriquement. Donc à partir du 1 mars, elle va augmenter les
honoraires de 150€ de plus pour l’AL (germectomies).
L’AG se fait pour un patient avec des problèmes moteurs, handicapés etc.. mais c’est une
obligation de la proposer dans tous les cas. Sinon ca peut se retourner contre vous si le
patient estime que la chirurgie sous AL s’est mal passée et qu’il aurait préféré une AG. Il faut
discuter avec le patient mais toujours être méfiant et garder cette barrière là (il peut toujours
retourner sa veste).

I. Définitions ​(important à savoir)

Douleur : « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en réponse à une

atteinte tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en ces termes » (ISAP)

Anesthésie locale : Obtention d’une perte de sensibilité d’un territoire ​limité (plus on limite le
site opératoire moins on agresse la biologie moins il y aura de suite post-op et de l’inconfort)
par injection ou par application d’un principe anesthésique (pulvérisation, gel, xylocaine
etc...pour diminuer en amont la douleur).

Anesthésie loco-régionale : Obtention d’une perte de sensibilité d’un territoire important par
injection d’une solution anesthésique ​autour d’un tronc nerveux. Il faut faire très attention
pour ce type d'anesthésie car elle est très sensible à la maîtrise de la technique (attention
au site +++, à l’injection …).

Anesthésie générale : Induction d’un ​sommeil artificiel (coma réversible) pour faciliter des
gestes chirurgicaux et interrompre la sensation douloureuse. Attention, 1/500 000 personne
ne se réveille pas après une AG en France.
Principes de l’AG :
- antalgie
- narcose : sommeil artificiel induit par un médicament, souvent un narcotique
- myorelaxation (+/- )

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 II. AL et ALR
A. Rappels anatomiques ​(on est censé être calé dessus...)

✱ Branches issues du nerf maxillaire et mandibulaire (V.2 et V.3):

A gauche (V2): A droite (V3) :

1 et 2 -> nerf alvéolaire supérieur et ant, moyen et post 1 -> nerf alvéolaire
inférieur

3 -> nerf naso-palatin, nerf palatin antérieur 2 -> nerf mentonnier

4 -> nerf palatin moyen 3 -> nerf lingual

5 -> nerf palatin postérieur 4 -> nerf buccal

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 B. Matériel

Aiguilles : plusieurs tailles selon le type

d’AL (ex : 8 ; 12 ; 16 ; 21 ; 35mm)

✱ ​De gauche à droite :

A aspiration (usage unique)
A para-apicale (dans ¾ des cas)
Autoaspirante (pour les tronculaire donc on les
utilisent moins)
A intraligamentaire (cela fait mal) (2eme)

✱ Cartouches d’anesthésie : usage unique (1,8ml)

✱ Contenu :
– le principe actif (molécule anesthésiante)
– le principe vaso-actif
– l’agent de conservation (attention aux allergies aux sulfites)
– la solution de remplissage
-> revoir cours de O2 qu’il considère comme acquis (aie aie aie…)

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 C. Techniques d’AL
1. Par application
a. Au froid (cryoanesthésie)
- Tétra-fluoro-dichloroéthane (​Pulpofluorane®​)
- Peut servir de pré-anesthésie
- Peut être utilisé lors du ​drainage ​de collections superficielles (ex: abcès paro)
- Action instantanée
Anesthésie qu’en superficiel puis on incise, ça soulage, ça refroidit et permet aux ATB d'agir.

b. De contact
Par badigeonnage (pommade ou gel) ou par pulvérisation ( spray), mais n’est pas suffisant.
permet de réduire ou éliminer le réflex nauséeux.

✱ INDICATIONS :
- Pré-anesthésie
- Incision de collection suppurée
- Traitement symptomatique de lésions
- Suppression du réflexe nauséeux (voile du palais)
- Présentation : xylocaïne visqueuse, Toprex®,…

2. Par infiltration / injection

✱ PRINCIPES :
- L’AL doit être précédée d’une désinfection cutanéo muqueuse (Chlorhexidine,
bétadine (de moins en moins), hypochlorite de sodium) + savon à l'extérieur de la
bouche.
- La perméabilité de l’aiguille doit être vérifiée en purgeant la seringue.

Contrôler la douleur :
- Carpule à température ambiante ou réchauffée (≈37°C). Si on met un produit à 20°C
cela provoque une douleur même si on injecte lentement.
- Le plat du biseau posé à plat contre la muqueuse
- Vitesse d’injection lente

a. Anesthésie para-apicale
✱ PRINCIPE : Déposer la solution anesthésique au contact de
table externe à proximité du site opératoire à insensibilise dent +
parodonte (généralement en distal de la dent).

✱ INDICATIONS :
- au maxillaire sur toutes les dents (à compléter, en théorie,
par un ​rappel en palatin dans le cadre d’une extraction,
en dernier recours car ça fait très mal!).
- a la mandibule : bloc incisif-canines-pm (à compléter avec
un rappel en lingual dans le cadre d’une extraction).

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✱ MATÉRIEL:
- Seringue à carpule « classique » (sans aspiration)
- Aiguille 0.4x16mm ou x21mm

✱ MÉTHODE:
- Écarter la lèvre (miroir / écarteur) et pénétrer les tissus au fond du vestibule, en
distal de la dent, car cela fera beaucoup moins mal, il y aura moins de sensations ->
bien tirer et pas hésiter.
- L’aiguille est légèrement oblique (presque parallèle à l’axe de la dent), visant l’apex
de la dent.
- Anesthésie sous-muqueuse mais supra-périostée (on ne recherche pas le contact
osseux mais la proximité).
- Rappel lingual / palatin (midistance entre collet et apex) mais vraiment en dernier
recours (on voit bien sur la photo le blanchissement de la muqueuse palatine, cela
fait très mal...). Si après deux para apicale (appliquées) cela ne fonctionne toujours
pas, on peut éventuellement en palatin.
NB: il ne faut pas dépasser 7 carpules pour les anesthésies, sinon il y a une toxicité.
Pours les 4 dents de sagesses: 4 carpules (mais si l’anesthésie est bien faite ½
carpule doit suffir).

Conseil du prof: Si théoriquement après une chirurgie il peut y avoir des gonflements
pendant 3 jours, surestimer et lui dire 1 semaine . Comme ça si cela dure plus de 3 jours
cela lui parraitra normal, si on lui avait dit juste 3 jours il nous remettra la faute.

b. Anesthésie intra-ligamentaire
✱ PRINCIPE: Injecter la solution anesthésique dans le LAD -> insensibilise la dent
concernée mais peut provoquer une douleur et une nécrose​. cela ne pose pas de
problème en chirurgie orale car on enlève le LAD. Mais en endo ou soigner une carie, c’est
pas forcément adapté (voir avec les profs d’endo…)

✱ INDICATIONS:
- AL courte et rapide au niveau des secteurs molaires
mandibulaires lorsque l’ALR est inefficace ou
contre-indiquée
- Utilisée en ​2e intention au maxillaire ou à la mandibule si
échec des autres méthodes

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✱ MATÉRIEL:
- Seringue « classique » ou à intra-ligamentaire
- Aiguille 0.30 x8 ou x12 mm

✱ MÉTHODE: L’aiguille est orientée parallèlement à la dent (presque verticalement) et

insérée dans l’espace desmodontal

✱ AVANTAGES:
- Diffusion osseuse ​rapide​,
- De très petites quantités suffisent, car injectée directement au niveau de la dent
concernée
- Substitut à la « tronculaire » quand contre-indication (C.I.)

✱ INCONVÉNIENTS:
- Douloureuse
- Courte durée -> il faut être rapide
- C.I. si parodonte affaibli
- Bactériémie fréquente à C.I. si risque infectieux
- Si utilisation de vaso : risque d’ischémie / nécrose LAD
-> C.I. des vasoconstricteurs
-> C.I. si risque d’ORN / ONM

c. Anesthésie trans-corticale
✱ PRINCIPE :
Injection de la solution anesthésique directement dans l’os spongieux
-> AL agit à proximité du pédicule nourricier des dents voisines (qui sont insensibilisées)
mais sans insensibiliser la muqueuse
Pas chez les adultes !!!

✱ MATERIEL : Système motorisé très spécifique (ex : ​Quick Sleeper​® : système guidé
électroniquement avec rotation de l'aiguille)
Aiguille : Ø = 0,40 mm / Longueur = 12 mm

✱ METHODE :
1. pré-anesthésie muqueuse,
2. passage de la corticale osseuse (pression / forage)
-> perpendiculairement à la surface osseuse, 2-3 mm sous le collet, entre les racines
dentaires.

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3. injection dans l’os spongieux.

-> Anesthésie trans-corticale :

✱ Avantages:
- efficacité
- peu de produit nécessaire
- baisse du risque de morsure car chez les enfants une loco régionale peut en engendrer
Attention​: ne se fait pas chez les adultes car il est compliqué de passer la corticale avec une
toute petite aiguille.

✱ Inconvénients:
- matériel et formation
- nécessite un os sain (rare en chirurgie) car si on enlève une dent, le tissus osseux
environnant est souvent touché également.
- CI si germe dentaire proche

D. Techniques d’ALR
1. Anesthésie infra-orbitaire ou canine haute
AL de la canine à l’incisive centrale maxillaire homolatérale (durée : > 1
heure), pour une canine incluse par exemple.
Pénétration au fond du vestibule en distal de la canine, parallèle à l’axe de
la bosse canine Lèvre tenue en tension pour soulever les tissus.
Pénétration ≈ jusqu’à la garde (aiguille 21mm)

✱ Intérêt: soins multiples ou si para-apicale impossible

✱ Risque d’hématome infra-orbitaire et de diplopie

2. Anesthésie naso-palatine
Anesthésie de la partie antérieure et médiane du
palais osseux.
✱ Technique :
- 1er temps : infiltrer dans la papille rétro-incisive
- 2e temps : basculer l’aiguille vers l’entrée du canal
ce type d’anesthésie s’utilise dans les canines incluses (avec
demande orthodontique, on va les débloquer plutôt que les
enlever).

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 3. Anesthésie palatine postérieure (pas parlé)
S’effectue au niveau du foramen grand palatin (émergence des nerfs palatins): en palatin de
2e M. maxillaire, à 1 cm du collet.
Anesthésie de la partie postéro-latérale du palais.
NB: Si est couplée à l’AL nasopalatine : permet anesthésie complète de l’hémi- palais
✱ Indication : chirurgie palatine (dents incluses et prélèvement palatin)

4. Anesthésie tubérositaire haute

Anesthésie le nerf alvéolaire supéro-postérieur (territoire concerné : racines vestibulaires
des molaires sup.) -> à compléter par un rappel palatin)
germectomie des dents de sagesses au maxillaire

✱ PRINCIPE:
- Patient bouche entre-ouverte : pour favoriser la
visualisation et l’accès direct sans couder
l’aiguille
- Pénétration de l’aiguille au fond du vestibule en
distal de la 2ème molaire, parallèlement à la
tubérosité
- Test d’aspiration (plexus ptérygoïdien)

5. Anesthésie du nerf alvéolaire inférieur

- Classiquement appelée « la tronculaire »
- Dents anesthésiées : 3ème, 2ème et 1ère molaires, 2ème prémolaire (+/- 1ère
prémolaire) mandibulaires

✱ Matériel:
- Seringue avec système d’aspiration
- Aiguille rigide : longueur = 35 mm (30 à 38 mm)
Ø = 0.3 ; 0.4 ; ou 0.5 mm

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 a. Technique la plus utilisée: « à la lingula » ou « de Jorgensen »
But: injection à proximité du foramen mandibulaire, en arrière de la lingula.
✱ Position :
- Pouce de la main libre palpe le point de Jorgensen (=point
d’inflexion entre la concavité et la convexité du bord antérieur
de la branche montante)
- Les autres doigts de la main libre sont en crochet au niveau
de la face post. de la branche montante

✱ Technique
- Corps de la seringue côté opposé en regard de la 2ème prémolaire
- Point d’injection au centre d’un triangle muqueux à 1 cm au dessus du plan
d’occlusion molaire
- - Pénétration de l’aiguille 2 cm au maximum, recherche du contact osseux, test
d’aspiration puis injection lente.

Cette technique d’ALR est contre-indiquée chez les patients à risque hémorragique
(Anesthésie locale à préférer dans ce cas)

b. technique d’Akinosi
- bouche fermée, dents en contact
- aiguille parallèle au plan d’occlusion, enfouie sur 1cm environ
- aiguille de 15mm
- indications rares (trismus, patient refusant d’ouvrir la bouche…)

c. technique de Gow-gates (ou au col du condyle)

But : injecter le + près possible du foramen ovale (A. très haute et des 3 nerfs) mais très
rarement utilisée car risque d’injection en intra-vasculaire et intra-articulaire (lésion de la
capsule).

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 + signe de Vincent pour voir si l’anesthésie a marché ou pas

6. Anesthésie du nerf buccal

✱ Principe : injection dans le fond du vestibule en regard de l’angle DV de dernière molaire
maxillaire.
✱ Effet : anesthésie muqueuse jugale (partie inférieure).
✱ Indication : en complément de l’anesthésie du NAI (« tronculaire ») pour extraction DDS.

7. anesthésie au foramen mentonnier

✱ Principe : anesthésie réalisée entre les apex de 1e et 2e prémolaires mandibulaires (au
foramen).
✱ Effet : anesthésie de 4 à 4 (si anesthésie bilatérale).

III. Anesthésie « assistée » : Sédation consciente

A. Principe
Technique permettant d’obtenir une dépression du SNC afin de réaliser un traitement tout en
gardant un contact verbal avec le patient.
Permet d’obtenir un silence opératoire
C’est une sédation par inhalation de ​MEOPA (Mélange Equimolaire d’Oxygène et de
Protoxyde d’Azote) -> Anxiolyse, hypnose, « analgésie ».
✱ Intérêts : augmente le seuil douloureux, baisse la perception douloureuse.
mais nécessite une formation complémentaire.

B. Propriétés
- Rapidité d’action : début des effets en 2-3 min (pic d’activité en 3 à 5 min)
- Durée maximale d’inhalation = 1h
- Temps de récupération à l’arrêt : 3-5 min (surveillance)
- Absence d’effet post-sédatif à Technique de choix en sédation per-opératoire
- Formation obligatoire

C. Effets cliniques
- Légère dépression du SNC avec conservation de la conscience (prémédication
sédative constamment proposée par le prof plutôt qu’une sédation consciente).
- Maintien des réflexes de protection des VAS (respiration spontanée)

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 - Amnésie
- Euphorisant
- Baisse des réflexe nauséeux
- Augmentation de la coopération du patient

D. Utilisation en pratique clinique

Gaz incolore & inodore administré par inhalation (diffusion rapide dans le sang)
Présentations commerciales : Entonox®, Kalinox®…

MEOPA combiné à :
- PMS : hydroxyzine (Atarax®) +/- diazepam
- Antalgiques
- AL / ALR
- Accompagnement verbal +++

E. Contre-indications (à connaitre)
- Impossibilité d’appliquer le masque (traumatismes faciaux, claustrophobie…) ;
- Obstruction naso-pharyngée ;
- Pneumopathie obstructive sévère chronique, insuffisance respiratoire sévère,
pneumothorax, emphysème, … ;
- Hypertension intra-crânienne ;
- Désordres de la personnalité, …

IV. Anesthésie générale

A. Préalable : Consultation pré-anesthésique

- Obligatoire > 48h avant l’intervention (sauf urgence)
Examen clinique et bilan préopératoire à détecter facteurs de risques (cf image)
- Information du patient (consentement éclairé) : risques liés à l’intervention, choix de
la technique anesthésique, jeûn, ​+++ ​Il faut tout lui expliquer (le choix et les risques).
Chaque acte doit être justifié. Toujours proposé l’AL avant.
Attention une décharge n’a pas de valeur légale, il faut un ​consentement éclairé
(explication des risques et effets secondaires) dans ce cas.

- Prévoir prémédication (ex : PMS, ATB…)

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 B. Indications de l’AG
Liées au patient, à l’intervention, à l’AL ??

1. Liées à l’état général du patient

- absence de coopération du patient à l’état vigile (après échec de tentatives de
soins au fauteuil).
- Nécessité de mise en état buccale lourde avant THQ médico-chirurgicale urgente
(cancéro-cardio-greffe d’organes).
- LOB​ interdisant un examen et/ou un traitement immédiat.
- Réflexe nauséeux prononcé.

2. Liées à l’intervention
- Intervention longue, complexe, regroupant plusieurs actes en une même séance (ex
: ext° X, kyste volumineux, DDS…). C’est un confort pour le patient et nous.
- Etat infectieux loco-régional nécessitant d’intervenir en urgence (ex : drainage +
extraction si cellulite d’origine dentaire avec signes de gravité, …). L’AL ne prend pas
dans ce cas.
-> Si sepsis local important : pas d’AL car risque de dissémination bactérienne

3. Liées à l’AL
✱ Contre-indication de l’AL :
- allergie avérée aux AL
- C.I. spécifiée dans l’AMM (porphyrie, épilepsie non contrôlée, …)
- Refus de l’AL après information -> consentement éclairé (toujours pas de décharge
!!)
✱ Echec de l’AL :
Impossibilité d’atteindre un niveau d’AL suffisant après des tentatives répétées au cours de
plusieurs séances.

C. Contre-indications de l’AG
1. Définitives
Risques anesthésiques majeurs :
- Patho cardio-vasculaire sévère / instable,
- Patho neurologique grave (AVC, …)
- Insuffisance respiratoire chronique
- Refus du patient / représentant légal (parent ou tuteur)
- Intubation difficile / impossible (ankylose ATM, …)

2. Momentanées
- Estomac plein (jeûn < 6 heures) à risque d’inhalation du liquide gastrique
- Infection aiguë en évolution (ex : infection ORL, …)
- Trouble de la coagulation non corrigé

D. Déroulement de l’AG
1. Induction​ :
- Monitoring

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 - Préoxygénation
- Analgésie (ex : morphinique à Sufentanil)
- Narcose (ex : propofol à Diprivan en IV)
- +/- Myorelaxation (curares)
- Intubation

2. Entretien​ :
- Injection narcotiques & antalgiques selon durée & douleur
- Surveillance cardio-respi constante

3. Réveil​ :
- Extubation
- Séjour en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI)
- Maîtrise de la douleur
- Sortie en chambre

4. Période postop :
Si AG ambulatoire : évaluation des critères « d’aptitude à la rue » pour autorisation de sortie
le jour même ( = hospitalisation traditionnelle)

Conclusion
Lutte contre la douleur = obligation

Les complications des AL sont rares mais possibles (allergies, surdosages, échec
anesthésique…); donc on doit prévenir les complications :
- Consultation préop : anamnèse +++
- Utilisation de vasoconstricteurs (si pas de C.I.)
- Injection anesthésique ​lente
- Test d’aspiration (si tronculaire)
- Possibilité de combiner plusieurs techniques anesthésiques (ex para apicale qui ne
marche pas, complété par une intra-ligamentaire ou trans-corticale chez un enfant)
- Coanalgésie
- En milieu hospitalier si besoin

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