LES DOULEURS

NEUROPATHIQUES

Septembre 2019
 DEFINITION

 Définition IASP 1994 :

Douleur initiée ou causée par une lésion primitive ou
un dysfonctionnement du SN

 Evolution de la définition
Douleur résultant directement d’une lésion ou d’une
maladie affectant le système somato-sensoriel
 La douleur neuropathique (DN),
un mécanisme distinct de la douleur nociceptive
Douleur nociceptive Douleur neuropathique
 Stimulation nociceptive produite  Douleur initiée ou provoquée par
par des blessures ou une lésion ou un dysfonctionnement
des maladies (1) du système nerveux (IASP) (2)
 Traitements antalgiques usuels Pas ou peu de réponse aux
généralement efficaces (1) traitements antalgiques usuels
Douleur transitoire (1) … (AINS, paracétamol, opiacés) (3)

Topographie locale Topographie nerveuse systématisée

Examen neurologique normal Examen neurologique anormal

…mais évolution chronique  Chronicité (3)

possible (cancer, arthrose, etc.)  Retentissement souvent

(1) considérable sur la qualité de vie et
l’humeur des patients (3)
(1) Coda BA, Bonica JJ. General considerations of acute pain. In: Loeser JD et al. Bonica’s management of pain. 3rd ed.
Baltimore, MD: Lippincott William & Wilkins ; 2001 : 222-40. (2) Merskey MM, Galer BS. Classification of chronic pain:
descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms.
2nd ed. Seattle, Wash: IASP press ; 1994. (3) Attal N, Bouhassira D. Neuropathies périphériques douloureuses in Bouche P
et al.
Neuropathies périphériques. Doin Eds 2004 : 355-79.
En théorie, on distingue
Douleur Douleur Douleur Douleur
nociceptive inflammatoire neuropathique idiopathique

Stimuli Stimuli Lésion nerveuse Pas de lésion tissulaire

nociceptifs nociceptifs Pas de lésion nerveuse
inflammatoires

Les différents types de douleur apparaissent clairement

différenciés et bien distinguables sur le plan séméiologique .

4
Douleurs nociceptives/ Douleurs Douleurs
inflammatoires “mixtes” neuropathiques
association des liées à une lésion
liées à une lésion somatique
(muscles, articulations, peau, 2 composantes du système nerveux
viscères)‫‏‬ (périphérique ou central)‫‏‬

Lombosciatique
Névralgie cervico-brachiale
Cancer
Trauma
 Étiologies

 DPZ
 Neuropathie périphérique
 Compression nerveuse
 Plexite post radique
 Toxique (Chimiothérapies, OH, ARV)
 Métabolique (Diabète)
 Trauma médullaire, Syringomyélies
 Chirurgie ex mastectomie, hernie inguinale, thoracotomie,
genoux … = DCPC
 Traumatiques
 AVC, SEP
 …..
Physiopathologie
 Physiopathologie

• Activités ectopiques
• Sensibilisation nocicepteurs
• Connexions anormales
• Sensibilisation centrale
• Altération systèmes modulation
• Modifications histologiques

Diapo : D. Bouhassira
 Physiopathologie :
 Suppression d’influx inhibiteurs périphériques

 Survenue de décharges de potentiels d’action

spontanées ou provoquées

Exemple : Perturbations locales : décharges

ectopiques  multiplication des canaux sodiques,
prolifération des récepteurs EFFET WIND UP
Caractéristiques cliniques spécifiques

 Absence de lésion tissulaire évolutive

 Survenue de phénomènes douloureux post

lésionnels après un intervalle libre (quelques
semaines à quelques années)

 Topographie douloureuse systématisée en

rapport avec la lésion neurologique

 Sémiologie clinique stéréotypée

 Sémiologie

• DOULEURS SPONTANEES
 Composante continue
 Superficielle : brûlure/ froid douloureux
 Profonde : étau/compression
 Composante paroxystique :
 décharges électriques /coups de couteaux
 DOULEUR PROVOQUEE :
 souvent sévère :
 Provoquées par le froid, le frottement,
 Allodynie
 Hyperalgésie
• SENSATION NON DOULOUREUSE
• sensation anormale, désagréable ou non , dysesthésies:
• picotements, fourmillements, démangeaison,
engourdissement
 Une symptomatologie variée

douleurs spontanées douleurs provoquées

stimulations stimulations
normalement normalement
non nociceptives nociceptives

CONTINUES
PAROXYSTIQUES ALLODYNIE HYPERALGESIE
Superficielle
Décharges électriques Dynamique Chaud , froid, piqure
Brûlure
Coups de poignard
Profonde statique
Élancements
Étau
 Douleur neuropathique

• Description : souvent caractéristique parfois difficile

 Sémiologie :
Douleurs provoquées

 Allodynie : douleurs provoquées par une

stimulation normalement non douloureuse

 Hyperalgésie : douleurs anormalement intenses

provoquées par une stimulation douloureuse (avec
diffusion dans le temps et l’espace)
 Sémiologie :
Sensations anormales non douloureuses

 Paresthésie (gêne sans douleur)

 Dysesthésie (désagréable ++)

 Démangeaisons

 Sensation d’engourdissement, peau cartonnée,eau

qui coule.. Les patients n’en parlent pas forcément
spontanément !!
 Sémiologie :

Déficit sensitif
 Hypoesthésie territoire

 Anesthésie non douloureuse neurologique

 Démarche diagnostique :

 Interrogatoire: anamnèse, ATCD +++

 Examen clinique +++ neurologique, test sensibilté

piqure/toucher

 DN4 : Outil d’aide au diagnostic DEPISTAGE :

permet de conforter la notion de l’existence d’une
composante neuropathique à la douleur du patient
 Ce n’est pas un outil d ’évaluation de l’intensité
douloureuse
 Il y a des faux positifs et des faux négatifs
 LE DN4

 10 items répartis en 4
grandes questions
 Score de 1 pour
chaque item +
 Valeur seuil : 4 /10
sensibilté :83%,
spécificité: 87%

 Sur les seuls items

d’interrogatoire (
DN 3) :
Si ≥ 3/8 : sensibilité
78%, spécificité 81,2%
 Douleur neuropathique
 Démarche diagnostique : convergence interrogatoire et clinique

Histoire / Topographie
Antécédents Territoire
Lésion neuro-
neurologique DN peu anatomique
probable Examen clinique
Topographie Anomalies
Territoire neuro- sensitives +/-
anatomique DN
possible Histoire /
Examen clinique
Antécédents
Anomalies sensitives
Lésion neurologique
+/- DN Examens
Examens probable complémentaires
complémentaires Atteinte
Atteinte neuropathique neuropathique
DN
Critères diagnostiques certaine Critères diagnostiques DN /
de DN douleur cancéreuse
D’après Treede 2008 et D’après Brunelli EAPC /
 Douleurs neuropathiques et aspects cognitifs

 De fausses croyances
 « Le chirurgien m’a raté »
 « C’est dans ma tête »
 « J’ai une maladie grave »

 Vécu difficile
 Difficulté de compréhension
 Caractère d’étrangeté
 Absence de référence
 Temporalité inhabituelle

 Rôle particulier des émotions

 TRAITEMENT
PHARMACOLOGIQUE DES
DOULEURS NEUROPATHIQUES

RECOMMANDATIONS SFETD 2010

MARTINEZ ET AL
DOULEURS EVALUTION,DIAGNOSTIC,
TRAITEMENT (2010) 11, 3-21
 Douleurs nociceptives Douleurs neuropathiques

Douleur Certains
Douleur
forte
Forte/intense antidépresseurs
Douleur
Douleur Opioïdes modérée
modérée forts**
Certains
Douleur
Douleur Tramadol faible Antiépileptiques
faible
Paracétamol +
opioïdes faibles*
AINS Certains
Paracétamol
topiques

Quelle que soit

l’intensité
* Opioïdes faibles : codéine, poudre d’opium, tramadol
** Opioïdes forts : buprénorphine, hydromorphone, fentanyl, morphine, nalbuphine, oxycodone

OMS. Traitement de la douleur cancéreuse, 1997 Bouhassira et Attal. Douleurs neuropathiques, Arnette, 2007 22
 Principes thérapeutiques :

 Principes fondamentaux
Information du patient :
Douleur neuropathique
Modalités de prise en charge
Traitements médicamenteux (et non médicamenteux)
Objectifs thérapeutiques ++ (attentes / douleur et non du
handicap)

 Démarche thérapeutique :
Traitement médicamenteux :
Evaluation du bénéfice/risque
Utilisation traitements qui ont fait leurs preuves
Monothérapie en 1ere intention
 Pas de consensus mais recommandations
SFETD en 2010

 Douleurs réfractaires aux analgésiques

habituels (AINS, PARACETAMOL)

 Intérêt des classes anti-dépresseurs, anti-

convulsivants

 Approche symptomatique plus qu’étiologique

 RECOMANDATIONS SFETD 2010

 En première intention, Monothérapie (grade A):

 Antidépresseur tricyclique : Ex Amitryptiline

ou

 Anti-épileptique gabapentinoïde : Gabapentine, Pré-gabaline

 Choix = contexte ; co-morbidités, sécurité d’emploi, coût

 Introduction progressive, paliers de 3 à 7 jours

Recommandations SFETD 2019 à venir

!
 RECOMANDATIONS SUITE

 Duloxetine= en première intention dans la polyneuropathie du diabète

(AMM).

 Venlaflaxine n’est pas proposée en première intention du fait de l’absence

d’AMM en France (mais études +)

 Tramadol est recommandé en première intention dans les DN associées à une

forte composante nociceptive et en cas d’accès douloureux ( accord
professionnel)

 Topiques lidocaïne :bonne tolérance , en première intention dans la DPZ du

sujet âgé avec allodynie (ttt systémiques déconseillés, mal tolérés ou CI)

 Opioïdes: recommandés dans le tt de la DN chronique après echec des ttt de

première intention en monothérapie et le cas échéant en association, cette
prescription doit s’entourer des précautions d’emploi usuelle des opiacés ( cf
recos opioides en DCNC)
Traitements médicamenteux : les tricycliques

 Amitriptyline =Laroxyl®
 Efficacité largement confirmée
 Efficacité identique sur composante continue ou paroxystique
 Posologie 25 à 150 mg/j
 Initiation à faible dose (gouttes: 1 gte=1 mg)
 Dose unique le soir sédatif
 Palier de 5 à 10 mg tous les 5 à 7 jours
 Efficacité au bout d’une semaine pour dose optimale
 Problèmes liés aux effets indésirables dose-dépendants
 (constipation, sueur, tachycardie, hypotension, prise de poids,
rétention urines)

CI : glaucome, adénome prostate

Prudence : pathologie cardiovasculaire (coronaropathie)
 Traitements médicamenteux : les IRSNA
Venlafaxine : EFFEXOR®
Duloxetine : CYMBALTA®
 Alternative aux tricycliques
 Etude sur polyneuropathie diabétique

 AMM : CYMBALTA

 Effet dose dépendant

Venlafaxine : 150 à 225 mg/j (hors AMM)

Duloxetine : 60 à 120 mg/j
Nausées diminuées si prise pendant repas, premier palier à
30mg/j pdt 7 jours puis 60mg/j en une prise ,si besoin jusqu’à
120mg. Précautions si HTA, Tachycardie ou cardiopathie non
équilibrée (avis cardio?)
Traitements médicamenteux : les anti-
épileptiques

21 Etudes : 4<0<17 1621 patients

 Gabapentine (NEURONTIN®) :
1200 à 3600 mg
Dose optimale 1800 mg/j
Débuter par 300 mg x 3 (100 mg chez PA)
3 à 4 prises par jour
NNT : 4.7
Efficacité sur composante continue et paroxystique
Effets indésirables : somnolence, asthénie, vertiges, céphalées ,
prise de poids, tb concentration.
Sécurité d’emploi (peu d’interaction)
Traitements médicamenteux : les anti-
épileptiques

 Prégabaline (LYRICA®) :
Pas d’étude comparative
150 à 600 mg
Augment. : 150 mg/semaine ( ou bcp moins….)

2 prises par jour

NNT : 4.2
Effets indésirables : dose dépendante
(cf Gabaline)
Traitements médicamenteux : Autres anti-
épileptiques

 Carbamazépine (TEGRETOL®) :
Peu d’études, trop d’effets secondaires
 Oxcarbazépine (TRILEPTAL®) :
Peu d’études, effets indésirables
 Lamotrigine (LAMICTAL®) :
Neuropathie toxique, risque d’éruption cutanée
Valproate de sodium (DEPAKINE®) :
Peu d’études >0, surveillance ???
 Topiramate (EPITOMAX®) :
Etude <0
 Clonazépam (RIVOTRIL®) :Prescription
française, sans fondement
 Opioïdes et Tramadol

 Tramadol : double action centrale

4 études >0 /4
Efficacité douleur + serrement
20 à 400 MG
Effets indésirables

 Opioïdes :
Place dans l’arsenal thérapeutique évolue
Etudes comparatives >0 (Oxycontin)
Pas de consensus
Règles de prescription : cf recommandations de Limoges
 Anesthésiques locaux :

 Compresses
de Lidocaine (Versatis®)
AMM : Douleur Post Zostérienne
Efficace en particulier sur l’allodynie
Innocuité et facilité d’utilisation
Peu ou pas d’effets indésirables
12h/24, max 3 compresses, sur PEAU SAINE, peut être
découpée, conseil humidification avant retrait.

Utilisation hors AMM sur DN périphérique focalisée?

mais pb du coût/remboursement....
 Autres traitements :

Traitements réservés aux situations rebelles :

 Anesthésiques par voie veineuse
 KETAMINE (effet anti NMDA) utilisées par les CETD mais
hors AMM, manque de guidelines, besoin d’études avec
cohortes suffisantes pour validation
 LIDOCAINE: sous surveillance scopée, utile dans DN
centrales avec Allodynie

 Stimulation magnétique transcranienne rTMS

Stimulateurs implantables médullaires DN sequellaires
d’origine rachidienne
Stimulateur cortex : DN rebelles centrales, Sd Tahlamique
DREZOTMIE DN avulsion plexus brachial
 Qutenza®: Capsaïcine
Caractéristiques
 Patch cutané de capsaïcine à forte concentration (8%)

 Indiqué dans le « traitement des douleurs neuropathiques

périphériques chez les adultes, seul ou en association avec
d’autres médicaments antidouleur. »

 Appliqué sur la zone douloureuse pendant 30 minutes

(pieds) ou 60 minutes (corps) pour une durée d’efficacité
allant jusqu’à 3 mois.

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Qutenza™:‫‏‬le‫‏‬produit
 Médicament de réserve hospitalière
 Patch cutané de 14x20 cm à usage unique

 Capsaicine 8% (correspondant à ≥ 100 fois la dose jusqu’ici disponible)

 Composé actif du piment, est un agoniste des récepteurs TRPV1 présents à
la surface des nocicepteurs cutanés. La capsaï cine, en se fixant sur son
récepteur, va dans un 1er temps activer les nocicepteurs, pouvant
provoquer une sensation de chaleur à l’application. Dans un 2nd temps
l’exposition prolongée à la capsaï cine forte concentration provoque une
désensibilisation des fibres nerveuses épidermiques à l’origine du
soulagement de la douleur.

 Une application unique de 30 min (pieds) ou 60 min (corps)

 Procédure :
 Pose du patch découpé aux dimensions de la zone douloureuse le
temps requis
 Nettoyage de la zone traitée par un gel pour enlever les résidus de
capsaïcine
 Refroidisement local pour éviter les brulures induites

* Depending on the indication

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Traitement non médicamenteux :
 Neurostimulation transcutanée
 LA NEUROSTIMULATION
TRANSCUTANEE

Elle est née des progrès de la connaissance des mécanismes de la

douleur, notamment, grâce à Melzack et Wall en 1965 avec la
description de la théorie de la porte (gate control).
Très schématiquement, cette théorie a pour postulat que la stimulation
des fibres tactiles myélinisées de gros diamètre (A  et ) renforce les
mécanismes inhibiteurs physiologiques au niveau de la corne
postérieure de la moelle, fermant en quelque sorte la porte au passage
des influx nociceptifs véhiculés par les fibres de petit calibre peu
myélinisées ou amyéliniques (A  et C).
La neurostimulation transcutanée sert à augmenter ou à rétablir
l’activité d’un système de contrôle inhibiteur de la douleur. Elle
créée une contre stimulation.
 Médicaments de la douleur
neuropathique
Antiépileptiques = Antidépresseurs Tricycliques
gabapentinoïdes Amitriptyline = LAROXYL® 5-
Gabapentine = 150mg
1ère NEURONTIN® 100- O Clomipramine = ANAFRANIL®
U
ligne 3600mg 10-150mg
Prégabaline = LYRICA®
25-600mg Antidépresseurs IRSNA
Duloxétine = CYMBALTA®
(AMM diabète) 30-120mg
Venlafaxine = EFFEXOR®
(Hors AMM) 37,5-225mg
Bithérapie AE + AD Topiques
2ème ET
Tramadol (si douleur O
Compresse Lidocaïne =
ligne mixte)
U
VERSATIS® (AMM DPZ)
Patch Capsaïcine 8% =
3ème QUTENZA®
lign Opioïdes forts
FINNERUP Lancet Neurol. 2015
e
 Suivi du patient +++

Démarche d’évaluation

 Observance du traitement
 Tolérance du traitement
 Réévaluation douleur (utilité du NPSI pour le
suivi)
 Modification traitement
 Sevrage progressif
 Des références utiles

 Site de la SFETD (Société Française d’Etude et de Traitement

de la Douleur): www.sfetd-douleur.org

 Site du Réseau Régional Douleur Bas Normand (RRDBN):

www.douleur-rrdbn.org (outils, abonnement lettre infos
infodol..)

Journée régionale à Caen le Vendredi 02 Juin 2017

thématiques « Douleur de la femme »

 Site du CNRD (Centre National de ressource de lUtte contre la

Douleur: www.cnrd.fr