Impact d’une rééducation des fonctions exécutives sur le

discours du patient aphasique fluent : état des lieux de la

littérature et comparaison avec la pratique clinique
Chloé Cacherat, Camille Spindler

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Chloé Cacherat, Camille Spindler. Impact d’une rééducation des fonctions exécutives sur le discours
du patient aphasique fluent : état des lieux de la littérature et comparaison avec la pratique clinique.
Sciences du Vivant [q-bio]. 2022. �dumas-04006689�

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 Centre de Formation Universitaire en Orthophonie de Marseille

Mémoire présenté en vue de l’obtention du

Certificat de Capacité d’Orthophonie

IMPACT D'UNE RÉÉDUCATION DES FONCTIONS EXÉCUTIVES

SUR LE DISCOURS DU PATIENT APHASIQUE FLUENT :
ÉTAT DES LIEUX DE LA LITTÉRATURE
ET COMPARAISON AVEC LA PRATIQUE CLINIQUE

Chloé Cacherat et Camille Spindler

Sous la direction de Maud Martin Piquel, orthophoniste

16 juin 2022
 « Il y a interaction entre langage et pensée.
Un langage organisé agit sur l’organisation de la pensée,
et une pensée organisée agit sur l’organisation du langage. »

Ahmad Amin et Fayd Al-khäter

2
 REMERCIEMENTS

Nous tenons tout d’abord à te remercier Maud, notre directrice de mémoire, pour avoir accepté
de diriger notre mémoire. Merci pour ta disponibilité, ton implication, ton érudition, tes commentaires
constructifs et ta bienveillance tout au long de cette aventure.

Merci à vous Sonja et Agathe, d’avoir répondu présentes lors de la soutenance privée. Merci pour
votre intérêt pour notre sujet, votre gentillesse et le temps que vous nous accordez.

Nous souhaitons également vous remercier Magali Diaz pour nous avoir transmis votre savoir
et votre passion, et pour nous avoir donné envie de réaliser un mémoire dans le domaine de
l’aphasiologie.

Nous adressons également nos remerciements à tous les orthophonistes qui ont pris le temps
de répondre au questionnaire pour compléter notre revue de la littérature et à qui nous ne manquerons
pas d’envoyer notre mémoire.

Nous sommes reconnaissantes envers nos familles. Merci pour votre soutien sans faille depuis
toujours, pour votre confiance en nous qui nous a permis d’être tenaces et de finalement écrire ces mots.
Nous remercions également nos amis pour vos encouragements.

Merci Dorian, pour ta patience et ton soutien indéfectible. Merci Angel pour ta force et ces jolis
dessins.

Un immense merci à vous, nos chouettes copines, avec qui nous avons évolué pendant ces cinq
ans. Merci pour tous ces moments de bonheur. Merci pour votre présence au quotidien. A notre amitié
gravée dans la roche.

3
 TABLES DES MATIERES
Introduction ................................................................................................................................................................................... 6
Partie 1 : Revue de la littérature ......................................................................................................................................... 8
Aphasie fluente .......................................................................................................................................................................... 8
1. Définitions .................................................................................................................................................................... 8
2. Étiologie ........................................................................................................................................................................ 9
3. Sémiologie ................................................................................................................................................................. 12
4. Troubles associés ................................................................................................................................................... 13
5. Différents types d’aphasie fluente................................................................................................................... 14
5.1. Aphasie de Wernicke .................................................................................................................................... 14
5.2. Aphasie transcorticale sensorielle .......................................................................................................... 15
5.3. Aphasie de conduction ................................................................................................................................. 15
5.4. Aphasie anomique.......................................................................................................................................... 16
5.5. Surdité verbale ................................................................................................................................................ 17
6. Terminologie plus récente ................................................................................................................................. 17
7. Répercussions générales : être aphasique ................................................................................................... 19
7.1. Conséquences sur le plan fonctionnel ................................................................................................... 19
7.2. Conséquences sur le plan psychologique ............................................................................................. 20
7.3. Conséquences sur le plan social ............................................................................................................... 21
8. Evaluation des capacités discursives ............................................................................................................. 22
9. Prise en soin des capacités discursives ......................................................................................................... 23
Fonctions exécutives ............................................................................................................................................................ 29
1. Généralités ................................................................................................................................................................ 29
1.1. Définitions ......................................................................................................................................................... 29
1.2. Modèles théoriques ....................................................................................................................................... 30
2. Détail des fonctions exécutives ........................................................................................................................ 33
2.1. Flexibilité ........................................................................................................................................................... 33
2.2. Inhibition ........................................................................................................................................................... 34
2.3. Planification ...................................................................................................................................................... 35
2.4. Déduction de règles et élaboration conceptuelle .............................................................................. 35
2.5. Stratégie de recherche en mémoire ........................................................................................................ 35
3. Processus corrélés aux fonctions exécutives .............................................................................................. 35
3.1. Attention ............................................................................................................................................................ 35
3.2. Mémoire de travail......................................................................................................................................... 36
4. Evaluation des fonctions exécutives .............................................................................................................. 39
4.1. Fonctions exécutives en général .............................................................................................................. 39
4.2. Flexibilité ........................................................................................................................................................... 40
4.3. Inhibition ........................................................................................................................................................... 40

4
 4.4. Planification ...................................................................................................................................................... 40
4.5. Déduction de règles et élaboration conceptuelle .............................................................................. 41
4.6. Stratégies de recherche en mémoire...................................................................................................... 41
5. Entraînement des fonctions exécutives ........................................................................................................ 41
5.1. Approche restauratrice ................................................................................................................................ 42
5.2. Approche compensatoire ............................................................................................................................ 43
5.3. Approche mixte ............................................................................................................................................... 44
5.4. Approche holistique ...................................................................................................................................... 44
Aphasie, discours et fonctions exécutives ................................................................................................................... 45
1. Aphasie et discours................................................................................................................................................ 45
2. Aphasie et fonctions exécutives ....................................................................................................................... 47
3. Fonctions exécutives et discours ..................................................................................................................... 49
3.1. Modèles théoriques et interrelation ....................................................................................................... 49
3.2. Perturbations langagières en lien avec un dysfonctionnement exécutif ................................ 53
3.3. Entraînement des fonctions exécutives pour améliorer le discours ........................................ 54
Partie 2 : Pratiques professionnelles ............................................................................................................................ 57
I. Objectif ............................................................................................................................................................................. 57
II. Matériel et méthode ................................................................................................................................................... 57
1. Population interrogée .......................................................................................................................................... 57
2. Modalités de diffusion .......................................................................................................................................... 57
3. Architecture du questionnaire.......................................................................................................................... 58
a. Présentation ......................................................................................................................................................... 58
b. Général .................................................................................................................................................................... 59
c. Rééducation de l’aphasie ................................................................................................................................. 60
d. Rééducation de l’aphasie fluente par la rééducation des fonctions exécutives ....................... 62
4. Résultats..................................................................................................................................................................... 63
a. Présentation ......................................................................................................................................................... 63
b. Général .................................................................................................................................................................... 63
c. Rééducation de l’aphasie ................................................................................................................................. 64
d. Rééducation de l’aphasie fluente par la rééducation des fonctions exécutives ....................... 67
5. Discussion ................................................................................................................................................................. 68
a. Présentation ........................................................................................................................................................ 68
b. Général .................................................................................................................................................................. 68
c. Rééducation de l’aphasie ............................................................................................................................... 69
d. Rééducation de l’aphasie fluente par la rééducation des fonctions exécutives ...................... 70
Conclusion .................................................................................................................................................................................... 72
Bibliographie .............................................................................................................................................................................. 74
Glossaire ........................................................................................................................................................................................ 90
Résumé ........................................................................................................................................................................................... 95
Abstract .......................................................................................................................................................................................... 96

5
 INTRODUCTION

Communiquer nos émotions, nos pensées, nos idées, nous exprimer, parler à nos interlocuteurs
et les comprendre… Ces processus nous semblent tout à fait naturels. Le langage est l’instrument de
communication privilégié de l’Homme dans notre société et nous ne réalisons pas toujours qu’un
accident ou une pathologie pourrait nous priver de cet outil indispensable.

L’aphasie est un trouble du langage, entraînant des difficultés de communication. Les personnes
qui en sont atteintes se trouvent alors limitées dans leurs échanges, dans leur expression et leur
compréhension. Elles peuvent dire un mot à la place d’un autre, avoir les mots « sur le bout de la langue »
et ne pas réussir à les produire, commencer une phrase et ne pas la finir… Il existe plusieurs formes
d’aphasies, entraînant des perturbations différentes. Celle dont nous parlerons tout au long de ce
mémoire est l’aphasie fluente. Nous la définirons plus loin.

Les pathologies neurologiques qui engendrent une aphasie sont un drame pour le patient mais
aussi pour son entourage. L’aphasie a des répercussions sur le plan fonctionnel, au niveau de
l’expression mais également de la compréhension, sur le plan psychologique, allant de la perte de
motivation à la dépression, et sur le plan social, pouvant entraîner des troubles du comportement ou un
isolement. Ces pathologies neurologiques entraînent des troubles du langage mais également des
troubles des fonctions exécutives. Ces fonctions sont sollicitées dans notre quotidien, pour organiser un
emploi du temps, pour planifier un rendez-vous ou pour changer rapidement de tâche. Elles sont donc
très présentes et sont directement liées au langage. Il semble alors important de reconnaître
l’implication des processus cognitifs et exécutifs dans les processus langagiers afin de les prendre en
compte lors d’une rééducation du langage chez le patient aphasique fluent.

La prise en charge d’une personne aphasique est menée en étroite collaboration par les
professionnels des domaines médical et paramédical. La prise en soin orthophonique de l’aphasie a pour
objectif la restauration, la réorganisation ou la compensation des fonctions de communication, en
travaillant sur le trouble mais également sur le handicap et ses conséquences. L’objectif de cette
rééducation est de permettre au patient d’avoir la meilleure communication possible dans la vie
quotidienne, que ce soit en expression ou en compréhension.

Nous avons trouvé intéressant de nous questionner sur les possibilités de réhabilitation du
discours chez le patient aphasique fluent. Les fonctions exécutives ont-elles un rôle important à jouer
dans la rééducation du discours ? Est-il possible d’améliorer les compétences discursives d’un patient
6
aphasique fluent sans cibler spécifiquement son langage ? Le discours des patients aphasiques fluents
pouvant être perturbé par un jargon, des paraphasies, un manque du mot, est-il possible d’obtenir des
résultats concluants ?

Afin de répondre à ces questions, nous avons réalisé un état des lieux de la littérature qui nous
a permis d’élaborer le plan ci-après.

Dans un premier temps, nous présenterons les différents types d’aphasie fluente, leurs
étiologies, ainsi que les répercussions tant sur le plan global que langagier.

Ensuite, nous aborderons les différentes fonctions exécutives et leurs rôles. Nous ajouterons des
informations quant à l’attention et la mémoire de travail qui se sont révélées indissociables des
fonctions exécutives.

Puis, nous mettrons en évidence les liens observables entre les fonctions exécutives et le
discours chez le patient aphasique fluent, ainsi que l’implication des processus cognitifs dans les
processus langagiers.

Enfin, si à travers nos lectures scientifiques, nous avons pu rassembler de nombreux arguments
théoriques, nous avons voulu comparer la théorie et la réalité clinique. Pour cela, nous avons choisi de
proposer un questionnaire de pratiques cliniques aux orthophonistes prenant en charge des patients
aphasiques fluents. L’étude des pratiques professionnelles enrichit la partie théorique de notre
mémoire, et met en lumière les pratiques cliniques actuelles.

7
 PARTIE 1 : REVUE DE LA LITTERATURE

APHASIE FLUENTE
1. Définitions

Le langage est une faculté propre à l’être humain. D’après le Dictionnaire d’Orthophonie, le
terme « aphasie » a été employé pour la première fois en 1864 par Armand Trousseau, médecin et
clinicien français. Il s’agit d’une « perturbation du code linguistique, affectant l’encodage (versant
expression) et/ou le décodage (versant compréhension), et qui peut concerner le langage oral et/ou le
langage écrit. » (Brin et al., 2011). Cette perturbation est consécutive à une atteinte du système nerveux
central chez un individu qui auparavant maîtrisait le langage (Seron et Van der Linden, 2016).

Étymologiquement, le mot « aphasie » signifie « absence de langage ». L’aphasie est un trouble

acquis d’origine cérébrale pouvant entraîner des difficultés de communication plus ou moins sévères.
Ces troubles de la communication se manifestent par une atteinte totale ou partielle du langage sur le
plan de l’expression et/ou de la compréhension, dans les modalités orales et/ou écrites (Ellis et Urban,
2016) (Kalbe et al., 2005) (Conangle, 2016). L’aphasie touche environ un tiers des survivants d’un AVC
(Simic et al., 2019).

Selon Benson, « le terme « aphasie » est utilisé pour décrire une perte ou une déficience acquise du
système linguistique suite à une affection du système cérébral ». Une aphasie peut engendrer des
perturbations des différents aspects du langage. En effet, il est possible de retrouver des troubles du
lexique, de la sémantique, de la phonologie, de la morphosyntaxe, de la pragmatique, que ce soit en
expression ou en compréhension, à l’oral ou à l’écrit. L’étendue des troubles possibles entraîne une forte
hétérogénéité des profils aphasiques (Sabadell et al., 2018).

Une définition plus récente de l’aphasie est proposée par Cambier et ses collègues (Cambier et
al., 2012). Il s’agit d’un trouble portant de façon sélective sur la fonction du langage, excluant les
« perturbations du langage qui résultent d’une désorganisation globale du fonctionnement cérébral
(confusion mentale, démence) » et des « difficultés de communication résultant d’une altération des
instruments sensoriels (cécité, surdité) ou des dispositifs moteurs (dysarthrie, dysphonie) qui interviennent
normalement dans la perception ou l’expression de messages linguistiques ».

Il est important de préciser que l’aphasie varie d’une personne à l’autre et évolue chez une même
personne spontanément ou à la suite d’une rééducation (Basso et al., 2013).
8
 En aphasiologie, deux grands types d’aphasie sont distingués : les aphasies non fluentes et les
aphasies fluentes (Sabadell et al., 2018).

Les aphasies non fluentes se définissent par la réduction quantitative ainsi que qualitative du
langage oral. Elles se divisent en différents profils : l’aphasie globale, l’aphasie transcorticale motrice,
l’aphasie de Broca, l’aphasie mixte.

Les aphasies fluentes se caractérisent par une atteinte principalement qualitative du langage
expressif, un langage spontané fluent, voire logorrhéique, et une perturbation de la compréhension du
langage oral (Andreeta et Marini, 2015). Ce terme est utilisé pour qualifier différents types d’aphasie,
définies principalement par un langage spontané fluide et des difficultés de recherche lexicale et/ou de
traitement grammatical (Chomel-Guillaume et al., 2021). Il en existe différents types : l’aphasie de
Wernicke, l’aphasie transcorticale sensorielle, l’aphasie anomique, l’aphasie de conduction. Elles seront
détaillées plus tard.

2. Étiologie

La théorie localisationniste, issue de la phrénologie, est la plus ancienne des théories autour de
la neuroanatomie fonctionnelle du langage. Longtemps, les chercheurs ont pensé que chaque endroit du
cerveau était responsable d’une fonction précise. Wernicke fut le premier à suggérer l’existence de liens
entre les différentes fonctions cérébrales et à affirmer l’existence d’un réseau du langage. Selon lui, le
faisceau arqué permettait d’associer plusieurs aires du cerveau. C’est la théorie connexionniste
(Wernicke, 1874). Vingt ans plus tard, Geschwind propose un modèle inspiré de celui de Wernicke dans
lequel il amène le concept « d’aires corticales » connectées (Geschwind, 1965). Mesulam confirme ces
observations et parle de réseaux cérébraux interconnectés (Mesulam, 1994). C’est en 2004 que Hickok
et Peoppel proposent le modèle à double voie comprenant la voie ventrale, ou voie sémantique, et la
voie dorsale, ou voie phonologique (Hickok et Peoppel, 2004). Finalement, Guérin est le premier à
introduire la notion de « zone du langage » et à ne plus restreindre le traitement du langage aux aires de
Broca et Wernicke (Guérin et al., 2007).

Ce désordre langagier qu’est l’aphasie est dû à une atteinte du système nerveux central chez une
personne qui maîtrisait le langage avant la survenue de la lésion cérébrale. Dans la plupart des cas, cette
lésion touche l’hémisphère gauche, hémisphère responsable des fonctions de la parole, de la
compréhension, de la lecture et de l’écriture. Cependant, il est possible de retrouver des perturbations
langagières à la suite d’une lésion de l’hémisphère droit.

9
 OO Hémisphère responsable des capacités langagières

Vue supérieure de l'encéphale

Diverses étiologies peuvent expliquer l’apparition d’une aphasie (Sabadell et al., 2018) :
• Les pathologies vasculaires, avec au premier plan l’Accident Vasculaire Cérébral (AVC) ;
• Les tumeurs cérébrales, envahissant les zones cérébrales responsables du langage ;
• Les traumatismes crâniens, dus par exemple à des accidents de la voie publique, surtout
observés chez les sujets jeunes ;
• L’épilepsie, qui touche le fonctionnement des réseaux impliqués dans le langage ;
• Les maladies dégénératives, comme la maladie d’Alzheimer ou l’Apraxie Primaire Progressive ;
• Les infections de types encéphalite, méningite, herpès ;
• Les pathologies inflammatoires, comme la sclérose en plaques ;
• Les causes iatrogènes, comme la prise d’anxiolytiques ;

L’AVC est la cause la plus fréquente d’aphasie. Selon Engelter, suite à un AVC, plus d’un tiers des
personnes présente une aphasie (Engelter et al., 2006). Sa localisation permet d’observer différents
déficits liés au langage en situation de production ou de réception, sur le plan oral ou écrit. Elle permet
également de proposer le tableau des différents types d’aphasie : les aphasies fluentes avec l’aphasie
amnésique, l’aphasie de Wernicke 16%, l’aphasie transcorticale sensorielle 7% et l’aphasie de
conduction 5%, ainsi que les aphasies non fluentes avec l’aphasie globale 32%, l’aphasie de Broca 12%,
l’aphasie transcorticale motrice 2%. Les aphasies fluentes représentent donc 53% des aphasies post-
AVC. Parallèlement, comme le stipulent Rajtar et ses collègues, « les résultats des études de neuro-
imagerie montrent que les fonctions langagières font partie d’un vaste réseau neuronal composé de zones
connectées différemment, dont l’activité n’est pas seulement liée aux processus langagiers, mais aussi à la
mémoire de travail et aux fonctions exécutives » (Rajtar et al., 2014).

10
Les aphasies diffèrent selon les sites lésionnels (Sabadell et al., 2018) :
• Des lésions du tiers postérieur du gyrus temporal supérieur gauche, plus communément connu
sous le nom de « aire de Wernicke », entraînent une aphasie de Wernicke ;
• Des lésions postérieures concernant la jonction temporo-pariéto-occipitale gauche et/ou le
gyrus angulaire entraînent une aphasie transcorticale sensorielle ;
• Des lésions pariétales gauches et une atteinte du faisceau arqué, du carrefour pariéto-temporal,
du gyrus supra-marginalis cortico sous-cortical entraînent une aphasie de conduction ;
• Des lésions du lobe temporal gauche au niveau de la circonvolution temporale inférieure
entraînent une aphasie anomique ;
• Des lésions corticales temporales gauches entraînent un tableau de surdité verbale.

oo lobe frontal
oo aire de Broca
oo lobe pariétal
oo gyrus supramarginal
oo gyrus angulaire
oo lobe temporal
oo aire de Wernicke
oo lobe occipital

Schéma de l'hémisphère gauche du cerveau

Il convient également de distinguer les troubles selon la voie d’organisation du langage atteinte :
• Une atteinte de la voie ventrale, voie du quoi, qui relie le cortex préfrontal aux régions
temporales postérieures entraîne des troubles de la compréhension et/ou une atteinte
sémantique ;
• Une atteinte de la voie dorsale, voie du où, qui relie le cortex prémoteur frontal et la région
pariéto-temporale entraîne des troubles de la répétition ;
• Une atteinte des deux voies entraîne des troubles massifs (Sabadell et al., 2018) (Duffau, 2014)
(Démonet, 2005) (Vigneau, 2006).

Ainsi, diverses étiologies perturbent de manière hétérogène les capacités d’expression et de

compréhension du sujet aphasique.

11
 3. Sémiologie

De nombreux troubles sont observables chez les patients aphasiques fluents. La principale
caractéristique de l’aphasie fluente est l’atteinte du langage expressif sur le plan qualitatif. Des
répercussions diverses sur toutes les composantes de la production orale sont retrouvées (Seron et Van
der Linden, 2014) :
• Des troubles de la fluence, caractérisés par une diminution de la fluidité, peu d’aisance, ou au
contraire une logorrhée ;
• Une réduction qualitative des rhèses, avec une diminution de la diversité du vocabulaire utilisé ;
• Une anomie ou manque du mot, marquée par des hésitations, des pauses anormalement longues,
des omissions de mots ou encore des substitutions ; l’anomie peut être lexicale (perte de la forme
du mot) ou sémantique (perte du sens du mot) ;
• Des perturbations lexicales, avec des périphrases ou circonlocutions, des néologismes ou encore
des conduites d’approche ;
• Des perturbations sémantiques, avec des paraphasies sémantiques qui sont définies comme le
remplacement d’un mot par un autre mot sémantiquement proche ;
• Des perturbations phonologiques, avec des paraphasies phonologiques ou phonémiques qui
sont des substitutions, des omissions, des ajouts ou des inversions de phonèmes ;
• Des perturbations morphologiques, avec des paraphasies flexionnelles ou dérivationnelles ;
• Des troubles du traitement syntaxique, caractérisés par des anomalies de construction des
phrases, un agrammatisme ou une dyssyntaxie ;
• Des troubles de la répétition, caractérisés par l’incapacité à répéter ou encore des
transformations lors de la répétition avec des paraphasies phonémiques ou des omissions de
mots, des stéréotypies, des palilalies (répétitions involontaires d’une même
syllabe/mot/phrase), de l’écholalie (répétition incontrôlée des derniers mots de
l’interlocuteur), ou encore des persévérations (répétition d’une réponse précédemment donnée
malgré un changement de consigne) ;
• Une jargonaphasie, qui est un langage dans lequel se trouvent des mots ayant subi tellement de
déviations que l’interlocuteur ne peut les comprendre ;
• Des troubles de l’écriture et de la lecture.

Les conséquences de l’aphasie sur la compréhension orale sont (Sabadell et al., 2018) :
• Des troubles phonético-phonologiques, avec la perte partielle ou totale de la discrimination
phonologique ;
• Des troubles sémantiques, avec la perte du lien entre le signifiant et le signifié ;
• Des troubles syntaxiques, avec la perte de la compréhension des mots isolés ou de structures de
phrases.
12
 Il est possible de retrouver des troubles du lexique, de la sémantique, de la phonologie, de la
morphosyntaxe, de la pragmatique, que ce soit en expression ou en compréhension, à l’oral ou à l’écrit.
En revanche, l’aspect quantitatif du langage est globalement préservé. En effet, le nombre de mots
produits en situation de communication est dans la norme. L’étendue des troubles possibles entraîne
ainsi une forte hétérogénéité des profils aphasiques.

4. Troubles associés

Lors d’une atteinte neurologique de type AVC, des processus cognitifs, autres que les
compétences linguistiques, peuvent être impactés. Aux troubles phasiques peuvent s’ajouter entre
autres : des troubles instrumentaux, des troubles exécutifs, des troubles attentionnels et de mémoire de
travail ou encore des troubles mnésiques (Sabadell et al., 2018).

Kalbe et ses collègues rapportent que les domaines cognitifs les plus touchés chez les personnes
ayant une aphasie sont la mémoire à court terme, la mémoire de travail, l’attention et les fonctions
exécutives. En effet, les personnes aphasiques fluentes présentent des troubles exécutifs avec une
atteinte possible de leurs capacités d’inhibition, de flexibilité, de planification, ou encore de déduction
et de stratégies de recherche en mémoire (Kalbe et al., 2005).

Les troubles de l’attention ou de la mémoire de travail, entraînent des perturbations des

compétences de mise à jour. Selon l’étiologie de l’aphasie ou la localisation de la lésion, des troubles
mnésiques avec une altération de la mémoire rétrograde et/ou antérograde, de la mémoire épisodique
et/ou sémantique et/ou procédurale sont rapportés (Sabadell et al., 2018).

Les personnes avec aphasie fluente peuvent également présenter des difficultés instrumentales,
c’est-à-dire des difficultés gestuelles, des troubles visuo-spatiaux, des troubles du calcul ou encore des
perturbations de leurs capacités gnosiques.

De plus, les personnes aphasiques fluentes sont susceptibles de présenter d’autres troubles non
linguistiques, notamment des troubles du comportement avec une anosognosie plus ou moins marquée,
une acanalisation, ou encore des perturbations de l’humeur avec la manifestation d’euphorie ou
d’apathie (Sabadell et al., 2018) (Auzou et al., 2008).

Par ailleurs, certains sujets aphasiques présentent une hémianopsie latérale homonyme (HLH)
qui se caractérise par une amputation d’un hémichamp visuel. Une agnosie visuelle et/ou tactile peut
également être observée. Elle peut être accompagnée d’une apraxie. Parmi ces apraxies, il existe les

13
apraxies bucco-faciales, les apraxies de la parole et les apraxies gestuelles avec notamment l’apraxie
idéomotrice.

Il n’est pas rare de constater que les personnes aphasiques souffrent d’une hémiplégie ou une
hémiparésie droite, qui sont des atteintes motrices de l’hémicorps controlatéral à la lésion.

5. Différents types d’aphasie fluente

Nous avons pris le parti de présenter les aphasies selon le modèle anatomo-clinique, qui reste
majoritairement utilisé par les orthophonistes cliniciens. Cette taxonomie est décrite par Lichtheim à la
fin des années 1900. Il distingue notamment les aphasies fluentes et les aphasies non fluentes. Il existe
quatre types d’aphasies fluentes : l’aphasie de Wernicke, l’aphasie transcorticale sensorielle, l’aphasie
de conduction et l’aphasie anomique. Ces quatre aphasies se distinguent par bien des caractéristiques
mais gardent un point commun essentiel : le langage spontané est fluent. A celles-ci s’ajoute également
la surdité verbale (Sabadell et al., 2018) (Viader, 2015).

5.1. Aphasie de Wernicke

L’aphasie de Wernicke se caractérise, au niveau de l’expression, par un discours fluide voire

logorrhéique, dépourvu d’informativité. En effet, un manque du mot important peut être observé, ainsi
que de nombreuses paraphasies, pouvant conduire à une jargonaphasie : des paraphasies
phonologiques, phonémiques (métro dit métra), verbales formelles (chapeau dit château) et
sémantiques (pastèque dit melon). Néanmoins, la structure grammaticale du discours semble préservée.

Le langage écrit mime l’oral : les personnes atteintes d’une aphasie de Wernicke produisent des
paragraphies littérales, sémantiques, et une jargonagraphie (Chomel-Guillaume et al., 2021) (Auzou et
al., 2008) (Seron et Van der Linden, 2016) (Sabadell et al., 2018).

Au niveau réceptif, la compréhension orale est déficitaire mais peut être améliorée lorsque le
sujet est canalisé. De plus, la compréhension écrite est perturbée (Chomel-Guillaume et al., 2021)
(Auzou et al., 2008) (Seron et Van der Linden, 2016) (Sabadell et al., 2018).

L’anosognosie et l’acanalisation sont fréquemment retrouvées comme troubles associés. Des

troubles du comportement des sujets peuvent majorer les troubles linguistiques. Sont retrouvés

14
notamment des épisodes d’euphorie ou d’agressivité. Ces personnes aphasiques peuvent également
présenter une hémianopsie et plus souvent une HLH droite (Sabadell et al., 2018).

5.2. Aphasie transcorticale sensorielle

Au niveau expressif, l’aphasie transcorticale sensorielle se caractérise par un discours fluent,

impacté néanmoins par une anomie, de nombreuses paraphasies sémantiques, un jargon sémantique
ou verbal. Une tendance à l’écholalie est observée. Des troubles de la lecture et de l’écriture liés à un
déficit de la voie lexicale peuvent également être observés (Chomel-Guillaume et al., 2021) (Auzou et al.,
2008) (Seron et Van der Linden, 2016) (Sabadell et al., 2018).

Au niveau réceptif, la compréhension verbale est altérée, notamment lorsqu’il n’y a pas de
contexte. Elle est très déficitaire lors des épreuves de désignation d’images et d’associations
sémantiques. Le sujet n’accède plus aux représentations sémantiques. La répétition quant à elle est
majoritairement préservée.

En ce qui concerne le langage écrit, les personnes avec une aphasie transcorticale sensorielle
présentent des troubles de la voie lexicale. Elles font notamment des erreurs sur les mots irréguliers. En
effet, elles lisent souvent sans comprendre. Les aides visuelles et gestuelles leur sont facilitatrices dans
les situations de communication (Chomel-Guillaume et al., 2021) (Auzou et al., 2008) (Seron et Van der
Linden, 2016) (Sabadell et al., 2018).

Différents troubles peuvent être associés : une HLH droite, une perte sensitive droite, ainsi
qu’une agnosie visuelle et/ou tactile. Une anosognosie très marquée est souvent retrouvée (Sabadell et
al., 2018).

5.3. Aphasie de conduction

L’aphasie de conduction se caractérise par une expression fluente mais logopénique en raison
des nombreuses pauses. Des paraphasies phonémiques avec des conduites d’approches principalement
phonologiques et des tentatives d’auto-correction sont présentes. De plus, une atteinte morphémique
est observable, caractérisée par une anomie et des circonlocutions. Au niveau syntaxique, un trouble de
la programmation des phrases est retrouvé, engendrant des phrases incomplètes. La caractéristique
principale de l’aphasie de conduction est le trouble de la répétition de phrases avec des difficultés de

15
décodage phonémique, de ciblage phonémique, accentué par un effet de longueur et de complexité. Le
déficit en mémoire de travail a une influence certaine sur ce trouble majeur.

A l’écrit, des paragraphies littérales et des conduites d’approches, ainsi que de nombreuses
tentatives d’auto-corrections sont retrouvées (Chomel-Guillaume et al., 2021) (Auzou et al., 2008)
(Seron et Van der Linden, 2016) (Sabadell et al., 2018).

Sur le plan réceptif, la compréhension orale et écrite reste globalement préservée, mais peut
être altérée par le déficit de la mémoire de travail (Chomel-Guillaume et al., 2021) (Seron et Van der
Linden, 2016) (Sabadell et al., 2018).

Parmi les troubles associés qui se manifestent, il existe des troubles sensitifs, une HLH ou encore
une apraxie idéomotrice. Peut également s’ajouter à ces déficits, une apraxie bucco-faciale (Sabadell et
al., 2018) (Chomel-Guillaume et al., 2021).

5.4. Aphasie anomique

L’aphasie anomique est reconnaissable par un discours spontané fluent, grammaticalement et

syntaxiquement correct. Néanmoins, il est ponctué de difficultés lexicales avec la présence de
paraphasies sémantiques et phonologiques, ainsi que de néologismes. La caractéristique principale de
cette aphasie est un manque du mot très important, ce qui justifie son nom (Andreetta et al., 2012).

Il existe deux tableaux d’aphasie anomique, qui sont caractérisés par un discours logopénique,
un manque du mot, des difficultés d’accès au mot. L’aphasie amnésique de Pitre se traduit par des
troubles du lexique phonologique, tandis que l’aphasie sémantique se caractérise par des troubles du
lexique sémantique (Chomel-Guillaume et al., 2021) (Seron et Van der Linden, 2016) (Sabadell et al.,
2018).

Des troubles du langage écrit de type dysorthographie ou agraphie peuvent être retrouvés
(Sabadell et al., 2018).

La compréhension orale et écrite est globalement préservée (Chomel-Guillaume et al., 2021)

(Seron et Van der Linden, 2016) (Sabadell et al., 2018).

16
 5.5. Surdité verbale

L’expression orale chez les personnes atteintes d’une surdité verbale est hésitante et imprécise,
elles sont moins logorrhéiques que les personnes ayant une aphasie de Wernicke. Des interruptions ou
des ralentissements du débit dans le discours, ainsi que la présence de paraphasies phonémiques sont
rapportés.

Les individus atteints de surdité verbale ont des troubles de l’orthographe profonds et font des
paragraphies littérales (Chomel-Guillaume et al., 2021) (Sabadell et al., 2018).

Au niveau réceptif, la surdité verbale se définit comme une « atteinte isolée et spécifique de la
capacité d’identification et de reconnaissance des sons du langage oral, sans atteinte de l’acuité auditive
ou d’autres compétences neuropsychologiques » (Sabadell et al., 2018). Les sujets ayant une surdité
verbale se trouvent dans l’incapacité à reconnaître et traiter les logatomes, les noms propres ou encore
les mots inconnus. Ces personnes ont une meilleure compréhension de certains mots en contexte
(Chomel-Guillaume et al., 2021).

Les interlocuteurs de ces individus peuvent avoir l’impression de dialoguer avec des personnes
sourdes. En effet, les personnes atteintes de surdité verbale tendent l’oreille ou font répéter afin de
mieux comprendre les personnes en face d’elles. Elles affirment ne plus comprendre la langue qu’elles
parlent et s’aident de la lecture labiale.

Elles peuvent également avoir une hémiparésie (Auzou et al., 2008).

6. Terminologie plus récente

Différentes classifications d’aphasie existent selon la dichotomie utilisée. Il est possible de

distinguer les aphasies motrices des aphasies sensorielles, les aphasies antérieures des postérieures, les
aphasies expressives des réceptives et enfin les aphasies fluentes des non fluentes.

Dans le modèle de classification actuel, les différents profils aphasiques sont distingués comme
« fluent » ou « non fluent ». Clough et Gordon définissent la fluence comme « la facilité et l’efficacité avec
lesquelles les idées peuvent être formulées en mots et en phrases » (Clough et Gordon, 2020). Elle est
impactée par les capacités de récupération des mots et de formulation des phrases, mais également par
les compétences phonologiques et phonétiques. Le terme « fluence » a différentes utilisations. Il est
notamment employé de manière diagnostique, pour classer les différents syndromes aphasiques, mais

17
également de manière descriptive, pour caractériser la fluidité du discours produit par un locuteur
(Clough et Gordon, 2020). Cependant, ces utilisations peuvent engendrer des incohérences. En effet,
l’aphasie anomique est classée parmi les aphasies fluentes malgré le nombre important de pauses et
d’abandons de fin de phrases, caractéristique des aphasies non fluentes.

La terminologie classique de l’aphasie, encore largement utilisée aujourd’hui, est celle du

modèle de Wernicke-Lichtheim, datant de la fin du 19ème siècle. Ce modèle classe les aphasies en
fonction du site lésionnel. Cependant, il est considéré comme une simplification de l’organisation
corticale du langage et de la parole (Fridriksson et al., 2018). En effet, il inclut principalement les aires
de Broca et de Wernicke. Or, des études ont démontré que d’autres régions du cerveau étaient
impliquées dans le traitement de la parole et du langage (Tourville et Guenther, 2011). En effet, les
hémisphères médians du cerveau, le thalamus, le cervelet ainsi que les ganglions de la base sont
également impliqués. Ce modèle est massivement critiqué. En effet, des personnes atteintes de la même
aphasie peuvent présenter des profils cliniques très variables. Landrigan et son équipe ont observé des
patients avec une aphasie globale sans atteinte de l’aire de Wernicke (Landrigan et al., 2021).

Des études ont déterminé que les dimensions principales des troubles chez les personnes
aphasiques étaient les systèmes phonologique et sémantique. La fluence du discours est retrouvée
comme la deuxième dimension des déficits. Une distinction des troubles entre le traitement sémantique
et le traitement phonologique présente des avantages. Selon Landrigan, cette différenciation « fonde
l’aphasie sur des systèmes centraux, par opposition aux fonctions qui résultent de l’interaction de plusieurs
systèmes cognitifs ». De plus, avec des outils de diagnostic établis à partir des systèmes sémantique et
phonologique, les cliniciens pourront recueillir des informations précieuses pour diagnostiquer et
classer les différentes aphasies (Landrigan et al., 2021). Comme il est retrouvé des schémas similaires
dans le recrutement des zones corticales dédiées aux tâches de langage chez les individus sains, des
similitudes dans les conséquences engendrées par des lésions au niveau des zones du langage et de la
parole sont décrites (Fridriksson et al., 2018).

Abandonner le modèle classique de classification de l’aphasie permettrait d’accélérer les

avancées théoriques et ainsi d’établir une alternative plus actuelle au modèle classique (Tremblay et
Dick, 2016). Kasselimis et son équipe proposent quatre domaines principaux dans les troubles acquis
du langage : l'intégrité sémantique, la phonologie et la planification articulatoire, le traitement
syntaxique et la mémoire de travail, et l'accès aux représentations lexicales et sémantiques. Une
approche basée sur ces déficits mettrait en évidence « des phénotypes éventuellement distincts de
troubles linguistiques et leur chevauchement discutable avec des perturbations cognitives associées à des
constructions psychologiques non spécifiques à la langue, en termes de fonction et de substrat
neurologique » (Kasselimis et al., 2017).

18
 De nos jours, le modèle de classification anatomo-clinique de l’aphasie est vivement critiqué,
bien qu’il soit encore largement privilégié dans le domaine de l’aphasiologie (Trembay et Dick, 2016).
La distinction fluent/non fluent paraît simplifiée, mais se révèle utile pour décrire les différents
syndromes aphasiques (Clough et Gordon, 2020). En effet, cette dichotomie est utilisée non seulement
par les professionnels cliniciens, mais également par les chercheurs (Kong et Wong, 2018). C’est
pourquoi, nous avons choisi de réaliser notre mémoire autour de cette dichotomie : aphasies fluentes et
aphasies non fluentes.

7. Répercussions générales : être aphasique

Les conséquences d’une lésion cérébrale sont nombreuses et brutales. Des altérations
cognitives, émotionnelles et comportementales, entraînant des complications sur les plans
psychologique, familial, social et économique, sont présentes. Ces bouleversements engendrent de
profonds déséquilibres dans la vie du sujet aphasique (Seron et Van der Linden, 2016).

Ware distingue trois domaines de la qualité de vie qui seraient touchés chez un individu
présentant une maladie : le fonctionnement physique, le bien-être subjectif et le fonctionnement social
et de rôle (Kolech et al., 2016).

7.1. Conséquences sur le plan fonctionnel

Conséquences sur le plan linguistique

L’aphasie est un trouble neurologique acquis entraînant des difficultés de communication tant
sur le plan expressif que réceptif, que ce soit à l’oral ou à l’écrit (Ellis et Urban, 2016).

D’après l’étude de Mazaux et son équipe : « En utilisant l’échelle de Bordeaux chez 127 personnes
aphasiques, les incapacités de communication les plus fréquemment rencontrées concernaient :
• L’écriture de lettres et de documents administratifs : 79%
• La lecture de lettres et de documents administratifs : 68%
• La conversation sur des sujets complexes : 59%
• L’usage des chèques et des cartes de crédit : 57%
• Les communications téléphoniques avec des inconnus ou des personnes non familières : 54%
• La prise de parole en premier avec des personnes inconnues ou non familières : 50% »
(Mazaux et al., 2006).

19
Conséquences sur le plan non linguistique

Les lésions de l’hémisphère gauche entraînent des troubles du traitement du langage mais
également d'autres fonctions cognitives, telles que l'attention ou les fonctions exécutives (Schumacher
et al., 2019). Chez les personnes victimes de traumatismes crâniens ou d’accidents vasculaires
cérébraux, l’altération des fonctions exécutives est courante. Cette perturbation a des conséquences sur
les plans social et professionnel, et lors des activités du quotidien et peut, par conséquent, se révéler
très invalidante pour le malade et son entourage (Joseph et al., 2010). Par exemple, il peut devenir très
compliqué pour le patient de faire des courses, de conduire ou encore de gérer un budget. Une altération
de la mémoire et de l’attention est également observable. D’après l’étude de 2013 de Murray, « les
déficits de l’attention co-surviennent généralement avec l’aphasie » (Murray et Mitchinson, 2013). Kalbe
rapporte que les domaines cognitifs les plus touchés chez les personnes ayant une aphasie sont la
mémoire et les fonctions exécutives (Kalbe et al., 2005). Trauchessec remarque une gradation des
troubles de l’aphasie. La principale fonction atteinte est l’attention, viennent ensuite le langage, la
mémoire et les fonctions exécutives. (Trauchessec, 2018).

Les individus aphasiques fluents peuvent également présenter une hémiplégie, une hémiparésie
ou encore une hémianopsie associée. Certains ont aussi des troubles du comportement.

7.2. Conséquences sur le plan psychologique

Face parfois à l’incompréhension et au désarroi de l’interlocuteur, les personnes aphasiques

préfèrent se murer dans le silence et s’isoler. Il est possible d’observer une perte de motivation, une
dévalorisation, une anxiété conséquente pouvant aller jusqu’à la dépression. D’après l’étude de Hackett
et Pickels, 31% des personnes ayant subi un AVC présentent une dépression dans les 5 ans qui suivent
(Hackett et al., 2014). En ce qui concerne les personnes aphasiques, ce chiffre monte à 62% dans les
douze mois qui suivent (Joyeux et al., 2020). L’état dépressif est fréquemment observé chez les sujets
aphasiques nosognosiques, c’est-à-dire conscients de leurs troubles. Il est donc davantage notable chez
les sujets aphasiques non fluents que les sujets aphasiques fluents. Il existe plusieurs questionnaires
d’auto-évaluation de la dépression : the Stroke Aphasie Depression Questionnaire, l’échelle dépressive
de Hamilton ou encore l’échelle de dépression gériatrique de Yesavage. La prise en charge globale du
patient sera adaptée en fonction des scores retrouvés.

20
 7.3. Conséquences sur le plan social

L’aphasie handicape les individus à plusieurs niveaux. Elle limite voire interdit
l'accomplissement d’un rôle social attendu chez un individu compte tenu de son genre, de son âge et de
son environnement socio-culturel. En effet, les troubles du langage des personnes aphasiques limitent
leurs capacités d’échange. Leurs difficultés de communication modifient leurs comportements sociaux.
Les personnes n’osent plus communiquer de peur d’être mal comprises, d’être moquées. Elles peuvent
choisir de ne plus initier ou maintenir les échanges et de s'isoler.

De la culpabilité est souvent observée chez les personnes présentant une aphasie. Elles peuvent
souffrir de troubles de l’humeur. Le contrôle des émotions est régi par le cortex temporo-frontal, et une
lésion dans cette zone peut entraîner un déficit de l’inhibition, processus nécessaire au contrôle de nos
comportements et de nos réponses. Ne sachant comment s’exprimer pour se faire comprendre
correctement, les personnes aphasiques peuvent manifester des comportements de frustration, de
colère, d’irritabilité, d’agressivité voire d’hystérie (Ponzio et al., 1991). Cette labilité émotionnelle est
difficile à vivre pour l’entourage de la personne aphasique. Au sein de la famille, les conséquences
peuvent être très importantes. D’abord déstabilisés par l’accident ou la maladie, les proches se
retrouvent face à une personne qu’ils ne reconnaissent plus. C’est là qu’a lieu le remaniement des rôles
et des liens. Ce changement peut être difficile à vivre pour les conjoints, les parents et les enfants des
personnes aphasiques. Ils changent de rôle et assument de nouvelles responsabilités. L’entourage a un
devoir primordial à jouer dans le retour du patient dans la vie quotidienne.

Par ailleurs, la réinsertion professionnelle se révèle difficile voire impossible pour certains
individus, comme tout à fait envisageable pour d’autres. Cela dépend du travail et des troubles résiduels.
Selon le Traité de neuropsychologie clinique de l’adulte, « le retour au travail constitue l’un des plus
importants prédicteurs psychosociaux du bien-être et de l’intégration sociale et, dans nos sociétés
occidentales, il est souvent un pilier de l’identité, un vecteur de sens, un remède à l’ennui » (Seron et Van
der Linden, 2016).

Il convient de préciser que l’impact de l’aphasie sur la vie sociale du patient est différent pour
chacun et dépend de nombreux facteurs présents avant le traumatisme, de l’élément déclencheur des
troubles et des conséquences de ces troubles.

21
 8. Évaluation des capacités discursives

Pour évaluer le discours d’un patient, l'orthophoniste peut proposer diverses épreuves.
L’analyse quantitative et l’analyse qualitative de la production sont des investigations nécessaires pour
évaluer objectivement les capacités linguistiques (Prins et Bastiaanse, 2004). Ces évaluations se
réalisent en langage oral et/ou en langage écrit. L’évaluation des capacités de communication chez le
patient aphasique fluent peut se réaliser grâce à différents outils dont :
• la Batterie d’Évaluation Cognitive du Langage (BECLA), qui permet une évaluation rapide des
troubles acquis du langage de l’adulte et de la personne âgée (Macoir et al.) (Chomel-Guillaume
et al., 2021) ;
• le Bilan Informatisé d’Aphasie (BIA), qui propose de multiples tâches testant les différents
niveaux de traitement langagier (Gatignol et al.) (Chomel-Guillaume et al., 2021) ;
• le Boston Diagnostic of Aphasia Examination (BDAE), qui est un outil de dépistage et de
diagnostic permettant une classification nosologique (Goodglass et Kaplan) (Chomel-Guillaume
et al., 2021) ;
• le GREMOTS, qui est une batterie spécifique pour l’évaluation du langage de patients présentant
une pathologie neurodégénérative, mais pouvant être utilisé dans le cadre d’autres pathologies
(Bézy et al.) (Chomel-Guillaume et al., 2021) ;
• la P.A.C.E., qui est une technique d’évaluation de la communication, consistant à organiser une
conversation en imposant des tours de parole (Davis et Wilcox) (Bonnans et Delieutraz, 2014) ;
• le Protocole Montréal d’Évaluation de la Communication (MEC), qui comprend un entretien
dirigé et vingt-deux épreuves classiques afin d’évaluer l’efficience linguistique (Joanette et al.) ;
• le Test Lillois de Communication (TLC), qui est un bilan de communication s’adressant plus
particulièrement aux patients cérébrolésés (Delacourt et al.).

L’évaluation commence dès lors que le thérapeute se trouve en situation de communication avec
le patient aphasique, car il peut remarquer d’éventuelles perturbations du langage spontané.

Ensuite, le professionnel de santé peut proposer plusieurs épreuves pour évaluer la fluence libre
et/ou dirigée, afin d’observer la qualité de la compréhension et de l’expression ; le langage automatique ;
la répétition de mots et de phrases de longueur croissante, afin d’apprécier d’éventuelles paraphasies ;
la formulation de séries ; la dénomination d’objets et d’images, afin d’évaluer un possible manque du
mot ou d’éventuelles paraphasies ; la production d’un récit à partir d’une image, afin d’évaluer les
erreurs au niveau de toutes les dimensions du langage (Sabadell et al., 2018).

Lors de l’épreuve de récit à produire à partir d’une image, l’orthophoniste peut apprécier les
mesures de productivité (nombre de mots, longueur moyenne des énoncés), et évaluer le lexique
22
(manque du mot, production d’erreurs phonologiques et sémantiques) et la structuration grammaticale
(substitutions, inversions ou omissions de mots). Il est également important de juger ici le niveau
d’informativité lexicale (Andreeta et Marini, 2015).

Pour chaque bilan, il est important d’adapter les épreuves en fonction du patient et de son
aphasie.

9. Prise en soin des capacités discursives

Après avoir réalisé un bilan détaillé des capacités linguistiques et communicationnelles orales
et écrites du patient aphasique, il est nécessaire de proposer au patient une prise en charge
orthophonique précoce, intensive et ciblée. L’objectif de la rééducation orthophonique est de permettre
au patient d’élaborer et de tenir un discours pertinent dans sa vie quotidienne. Cette prise en soin doit
se construire autour du patient et avec lui, selon sa plainte, ses attentes, ses besoins, ses goûts. Les
objectifs de la prise en charge sont alors adaptés en fonction du degré de sévérité de l’atteinte, des
perspectives de récupération, du profil sémiologique et des besoins et attentes du patient (Sabadell et
al., 2018).

La rééducation commence le plus tôt possible après l’accident ou la découverte de la pathologie.

Les tumeurs cérébrales cancéreuses représentent un cas particulier, car si les cellules cancéreuses se
situent dans une zone intervenant dans le langage, il est nécessaire de commencer la rééducation avant
la chirurgie. Cette chirurgie peut se faire en chirurgie éveillée, accompagnée d’un orthophoniste qui
teste les capacités linguistiques du patient pendant l’intervention.

Il existe une multitude de techniques de rééducation issues de la littérature scientifique.

Toutefois, la liste qui va suivre n’est pas exhaustive.

Levée de l’anosognosie et réduction de l’acanalisation

Pour optimiser l’adhésion du patient à la prise en soin orthophonique et une meilleure

rééducation du langage, la levée de l’anosognosie représente un prérequis indispensable. Pour ce faire,
il convient de commencer par expliquer au patient ses difficultés. Il est également possible de lui faire
écouter ses propres productions. Cette dernière technique peut se révéler brutale et ne peut donc être
utilisée qu’en anticipant les réactions du patient. La levée de l’anosognosie nécessite beaucoup de
bienveillance (Mohapatra et Marshall, 2019) (Auzou et al., 2008) (Chomel-Guillaume et al., 2021).

23
 Les objectifs de la prise en soin de l’acanalisation sont la prise de conscience de ce trouble pour
obtenir l’écoute, la concentration et la collaboration nécessaires à une relation thérapeutique efficace.
Afin de canaliser le patient, il est important de réunir les conditions idéales à cette canalisation. Un cadre
doit être posé, l’environnement doit être calme, sans source de stimulation externe. Il est possible
d’utiliser des stratégies telles que le signal non verbal d’arrêt pour recentrer l’attention et/ou réduire le
flux de parole (Pradat-Dielh et al., 1997).

Prise en soin des perturbations syntaxiques

Le protocole SPPA (Syntax Production Program for Aphasia) est un matériel de rééducation de
production syntaxique pour les patients aphasiques. Il est composé de quinze histoires courtes que le
patient doit compléter. Le SPPA propose une progression en huit étapes pour permettre au patient de
produire huit types de structures (Leconte et al., 2006).

Le protocole TUF (Treatment of Underlying Forms) a pour objectif de travailler des phrases
syntaxiquement complexes par rapport à une illustration en suivant quatre étapes : la désignation, la
production simultanée patient-orthophoniste, la production de phrases relatives en simultané avec le
patient et l’intégration de la phrase à la voie passive (Thompson et Shapiro, 2005).

Prise en soin des perturbations lexico-sémantiques

L’approche classique d’apprentissage de listes de mots a pour objectif de permettre au patient

aphasique de réenclencher un processus de mémorisation pour augmenter sa capacité de
dénomination. A chaque séance, le patient récite la liste de mots écrits qu’il a appris. Cet entraînement
permet d’accéder plus rapidement aux mots et de réduire les paraphasies sémantiques.

Le travail lexico-sémantique classique a pour objectif la réorganisation de l’accès au lexique du

patient en améliorant les processus lexico-sémantiques sous-jacents. Ce travail est composé d’exercices
lexicaux et d’exercices de compréhension élaborée, qui consistent à apparier des mots avec leurs
définitions, à détecter des intrus ou encore à sélectionner les bons signifiants dans des complétions de
phrases. Cet entraînement permet d’accéder plus rapidement aux mots et de réduire les paraphasies
sémantiques.

Le protocole multimodal lexico-sémantique a pour objectif de faire produire au patient vingt

images en dénomination sans erreurs sémantiques. Pour la réalisation de ce protocole, l'orthophoniste

24
effectue un travail de dénomination et d'association mots écrits-images, par groupes de mots de même
catégorie lexicale. Ce protocole permet de réduire les paraphasies sémantiques et d’obtenir un discours
plus intelligible (Chounlamountry et al., 2012).

Le protocole SFA (Semantic Feature Analysis) a pour objectif la dénomination de l’image placée
au centre du schéma ci-dessous. Pour ce faire, le patient donne les caractéristiques sémantiques de
l’image. En cas d’erreur tout au long du protocole, il convient de la signaler au patient, de lui donner la
réponse et de le faire répéter. Ce protocole permet de réduire le manque du mot pour obtenir un
discours plus intelligible (Maddya et al., 2014) (Aguesse et al., 2021).

Semantic Feature Analysis

Prise en soin des perturbations lexico-phonologiques

Le travail de la métaphonologie permet de travailler la conscience de la structure phonologique.

Divers exercices sont possibles : l’identification du nombre de syllabes, le jugement de rimes,
l’identification du phonème initial, le jugement de longueur, ou encore le jugement d’homophonie. Cette
prise en soin permet de réduire les paraphasies phonologiques et d’obtenir un discours plus intelligible.

Le protocole multimodal d’accès au lexique phonologique a pour objectif de faire produire au

patient vingt images en dénomination, sans aide par ébauche orale. L’orthophoniste entreprend un
travail de conscience phonologique, en faisant travailler cinq mots par séance à l’aide de lettres mobiles.
Ce protocole permet de réduire les paraphasies phonologiques et d’obtenir un discours plus intelligible
(Chounlamountry et al., 2012).

25
 Le protocole SPT (Sound Production Therapy) consiste à faire répéter un mot. Le patient
effectue des exercices de répétition de mots, selon des modalités visuelles et auditives (Bailey et al.,
2015) (Wambaugh et al., 2021).

Le protocole PCA (Phonological Component Analysis) a pour objectif la dénomination d’une

image placée au centre du schéma ci-dessous. Pour ce faire, un travail autour des caractéristiques
phonologiques du mot choisi est effectué. En cas d’erreur tout au long du protocole, il convient de la
signaler au patient, de lui donner la réponse et de le faire répéter. Ce protocole permet de réduire le
manque du mot (Granato et al., 2018).

Phonological Component Analysis

Travail pragmatique et communicationnel

Le Coaching Conversationnel est « une technique qui consiste à apprendre aux interlocuteurs à
utiliser des stratégies verbales et non verbales pour améliorer les interactions communicatives ». Le but de
ce coaching est de permettre au patient aphasique de mettre en place des stratégies pour pouvoir
communiquer les informations qu’il souhaite partager. Ce coaching se réalise principalement avec le
patient et sa/son partenaire et peut avoir un impact direct sur la communication quotidienne d’un
individu aphasique. Il peut communiquer plus aisément et plus efficacement, notamment grâce à son
partenaire compétent. Hopper et ses collègues affirment que les résultats de cette technique sont
prometteurs. Les couples qui en bénéficient ont été interrogés et déclarent que « l’utilisation quotidienne
des stratégies a contribué à soulager la frustration et à améliorer l'efficacité de leurs conversations »
(Booth et Perkins, 1999) (Hopper et al., 2002).

26
 L'Entraînement du Partenaire Conversationnel consiste à éduquer l’aidant en réduisant ses
comportements non-facilitateurs et permet ainsi au patient d’améliorer sa prise de parole. Cette
intervention propose une séance de psychoéducation et des séances d’entraînement pour diminuer les
comportements inadéquats comme notamment interrompre un tour de parole (Gillet et al., 2019).

La P.A.C.E. (Promoting Aphasia Communication Effectiveness) est une technique d’évaluation et

d’entraînement de la communication utilisée depuis de nombreuses années. Elle consiste à organiser
une conversation en imposant des tours de parole. Ainsi, le discours doit être structuré, informatif et
cohérent. La P.A.C.E. permet d’améliorer le discours conversationnel (Bonnans et Delieutraz, 2014)
(Sabadell et al., 2018).

La méthode des Scripts a pour objectif d’introduire le patient dans une situation de
communication avec des contraintes afin de prendre conscience notamment des éléments importants
de la conversation. Cette méthode s’inscrit dans une approche écologique et s’adapte au quotidien du
patient (Bickerton et al., 2004). Les mises en situation et les jeux de rôle représentent un outil important
de rééducation et peuvent augmenter les chances de généralisation.

En outre, des thérapies de groupe peuvent être bénéfiques pour regagner les compétences
conversationnelles. Trauchessec propose la thérapie contrainte induite chez les individus ayant des
troubles du langage et de la communication. Cette thérapie intensive a pour objectif d’améliorer les
capacités des patients dans plusieurs domaines : la compréhension, la répétition, ainsi que la
dénomination et la communication conversationnelle (Trauchessec et Vulpian, 2015).

Il existe également des techniques de Communication Alternative et Augmentative avec la

thérapie par ordinateur. La Computerized Visual Communication est un outil de communication
alternative pour les patients aphasiques sévères qui n’arrivent pas à s’exprimer et se faire comprendre.
Le patient peut manipuler les icônes du logiciel et générer des phrases simples avec les mots adéquats.
Cette prise en soin reste peu utilisée pour les patients aphasiques fluents qui gardent une certaine
appétence pour la communication et sont la plupart du temps anosognosiques, et qui ne réalisent pas
qu’ils ont besoin d’une aide externe (Albert, 1998).

Les interventions thérapeutiques en aphasiologie sont en perpétuelle évolution. L’efficacité des

méthodes de thérapie des aphasies est avérée. Elles sont en progrès grâce à une sélection plus précise
du moment et de la fréquence de la délivrance du traitement, et des modifications de prise en soin en
accord avec l’évolution de la sémiologie.

27
 La rééducation du langage chez la personne ayant une aphasie fluente devrait s'appuyer sur un
entraînement intensif et spécifique du langage. Cet entraînement permet une amélioration significative
des capacités de communication chez certains patients (Seniow et al., 2009). Toutefois, cette
récupération n’est pas toujours totale et ne concerne pas tous les patients (Basso et al., 2013). Nous
allons voir plus tard comment optimiser cette intervention et permettre une récupération plus efficace
du langage. Par ailleurs, il est important d’obtenir l’implication de l’entourage du patient afin de
permettre une meilleure progression. Pour ce faire, l’orthophoniste peut expliquer quelles sont les
difficultés de leur proche et comment favoriser une bonne communication.

28
FONCTIONS EXECUTIVES

1. Généralités

1.1. Définitions

Les fonctions exécutives sont les fonctions cognitives les plus élaborées et sont gérées
principalement par le lobe frontal, zone cérébrale la plus étendue du cortex. Lezak est le premier à
introduire le terme de fonctions exécutives (Lezak, 1982).

Stuss et Benson affirment que les fonctions exécutives regroupent « un ensemble d’habiletés de
haut niveau nécessaires à la réalisation d’un comportement dirigé vers un but » (Stuss et Benson, 1986).
Ces fonctions sont impliquées dans le contrôle cognitif ainsi que dans le contrôle comportemental,
émotionnel et communicationnel (Gouveia et al., 2007) (Law et Yeung, 2010) (Colette et al., 2004). Elles
comprennent un large éventail de processus cognitifs, de compétences comportementales et de traits
de personnalité. Les fonctions exécutives nous aident à nous autoréguler afin de pouvoir planifier,
hiérarchiser et maintenir efficacement nos efforts vers nos objectifs (à long terme). Elles incluent la
flexibilité cognitive, l’inhibition, la planification, l’organisation, le raisonnement, la résolution de
problèmes, la prise de décision, la définition de critères, le multitâche, le contrôle cognitif, la
commutation, la surveillance, la résistance aux interférences, la mémoire de travail et le maintien de
l’attention (Law et Yeung, 2010) (Tarantino et al., 2021) (Henrard, 2021).

Les fonctions exécutives correspondent aux capacités nécessaires à un individu pour s’adapter
à des situations nouvelles, non routinières, pour lesquelles il n’y a pas de solution toute faite. Il existe de
nombreuses situations routinières : éteindre l’interrupteur en sortant d’une pièce, se servir un verre
d’eau, mettre ses chaussettes… La mise en œuvre de ces actes fréquents est répétée et automatisée et
requiert donc très peu d’attention. Les fonctions exécutives interviennent lors de situations pour
lesquelles aucune réponse automatique n’est possible (Degiorgio et al., 2008) (Joseph et al., 2010)
(Henrard, 2021).

Les fonctions exécutives aident à « être un adulte ». D’ailleurs, elles sont contrôlées par
différentes parties du cerveau et notamment par le cortex préfrontal et ses connexions réciproques,
dernière région corticale à se développer. En effet, cette région du cerveau ne devient mature que vers
vingt-cinq ans (Penn et Ormond-Brown, 2009). Les processus cognitifs dépendent de leur localisation
dans le cortex préfrontal. Le cortex préfrontal dorsolatéral est impliqué dans l’attention, la mémoire de
travail et la génération de réponses, tandis que le cortex préfrontal ventral est impliqué dans le
comportement social, l’humour, l’auto-régulation (Glosser et Goodglass, 1990) (Gouveia et al., 2007).
29
 Des perturbations des fonctions exécutives peuvent être constatées dans le cadre de pathologies
vasculaires, de pathologies dégénératives, de traumatismes crâniens, de tumeurs… Les
dysfonctionnements exécutifs sont fréquents après un AVC ou un traumatisme crânien (Godefroy, 2008)
(Lipskaya-Velikovskya et al., 2018). Ils sont majoritairement observés chez des patients aphasiques
ayant une atteinte des lobes frontal et préfrontal gauches (Rajtar et al., 2014).

Un déficit des fonctions exécutives a un impact sur le contrôle cognitif, mais également sur le
contrôle comportemental (Brissart et al., 2010). Il peut s’associer à des déficits mnésiques et
attentionnels. Un dysfonctionnement exécutif est un facteur prédictif pour une moins bonne
récupération après un AVC. Les individus souffrant d’un dysfonctionnement exécutif rencontrent au
quotidien des difficultés à s’adapter sur les plans social et professionnel, d’autant plus qu’ils sont
généralement anosognosiques (Joseph, 2010). Le syndrome dysexécutif se caractérise par une atteinte
de la motivation, des actions auto-initiées et de la régulation des conduites instinctives dans les
domaines cognitif et comportemental. Certes, ces altérations des fonctions exécutives sont observables
chez des patients ayant eu ou non des lésions cérébrales. En revanche, chez les personnes saines, ces
perturbations surviennent rarement et leur intensité est moindre, et par conséquent moins invalidante
(Degiorgio et al., 2008) (Joseph et al., 2010).

1.2. Modèles théoriques

Le Cas Phineas Gage

En 1848, le contremaître des chemins de fer Phineas Gage est victime d’un accident de travail :
une barre de fer transperce son crâne et provoque des dommages au niveau du lobe frontal gauche.
Gage survit, aucune séquelle motrice n’est remarquée. Le langage et la mémoire sont conservés.
Cependant, après cet accident, cet homme considéré comme sérieux et sociable change de personnalité
et de comportement. Il devient instable, enfantin et ne supporte pas la frustration, ce qui le rend irritable
voire irrespectueux. Ses proches et ses collègues remarquent ces changements et attestent de son
agressivité. Phineas Gage manifestera de grandes difficultés dans la réalisation de tâches quotidiennes
simples jusqu’à son décès (Godefroy, 2008).

Nombreux sont les hommes qui, après la guerre, manifestent des troubles divers. Les chercheurs
observent que lorsque ces sujets ont des lésions frontales, ils présentent des troubles du comportement
et changent d’attitude : certains sont plus impulsifs, d’autres deviennent apathiques (Godefroy, 2008).

30
Approche anatomo-clinique

Modèle de Luria : Luria affirme que la programmation des actions nouvelles et/ou complexes se
déroule au niveau du cortex préfrontal qui joue également un rôle de contrôle de leur mise en œuvre. Il
met en évidence que les sujets ayant des lésions frontales ont une altération de l’élaboration de plans
d’action et de leur réalisation. Grâce à ses travaux avec Yarbus, il note que les sujets ayant une atteinte
frontale présentent des perturbations dans le contrôle de leurs gestes ou dans l’organisation de
l’exploration visuelle. Il note des altérations similaires au niveau cognitif avec une difficulté à élaborer
un plan, à réaliser une action étape par étape, à résoudre un problème ou encore à produire une réponse
adaptée à une question (Seron, 2009). Dans les années 60, Luria explique qu’il y a trois sous-unités dans
le lobe frontal :
• la région prémotrice, qui assure l’organisation dynamique et la fluidité de l’action ;
• la région dorso-latérale, qui harmonise les informations des mondes intérieur et extérieur et qui
joue un rôle dans la planification et le contrôle de la tâche ;
• la région médio-basale, qui permet le maintien de l’activité en contrôlant les inférences et la
synthèse des informations extérieures (Godefroy, 2008) (Luria, 1966).

Luria note également que si la mise en œuvre des actions suit l’élaboration de la démarche, l’action
prend fin. En revanche, si la mise en œuvre ne correspond pas à cette élaboration, le sujet réalise à
nouveau l’action jusqu’à obtenir le résultat escompté (Seron, 2009).

Modèle de Stuss : D’après le modèle de Stuss, le système exécutif central unitaire n’existe pas et est
« remplacé » par plusieurs processus répartis dans les régions frontales, régions impliquées des
fonctions cognitives (Stuss et Benson, 1986) :
• la mise en séquence d’informations ;
• le contrôle exécutif ;
• le système langagier, l’attention et la mémoire ;
• la conscience de soi.

Executive functioning model (Stuss et Benson, 1986)

31
Approches cognitives

Modèle de Norman et Shallice : Les travaux de Luria ont été repris plus tard, entre 1980 et 1986, par
Shallice et Norman qui précisent le rôle des lobes frontaux et proposent un modèle du contrôle
attentionnel de l’action. L’attention joue un rôle majeur dans la planification et le contrôle lors de
situations nouvelles ou imprévues. Le modèle de Shallice distingue trois niveaux de régulation du
comportement : automatique, semi-automatique, attentionnel. D’après leurs recherches, c’est le
système attentionnel de supervision, qui est sous-tendu par les structures frontales, et qui entre en jeu
lors des tâches non routinières (Boissezon et al., 2019).

Modèle de Baddeley : En 1986, Baddeley propose un modèle qui reste la référence la plus utilisée en
clinique et en recherche aujourd’hui. Selon ce modèle, la mémoire de travail joue un rôle majeur dans
l’enchaînement de tâches complexes chez les sujets ayant un dysfonctionnement exécutif. Selon lui,
l’administrateur central, qui représente la mémoire de travail, est impliqué dans diverses tâches mettant
en jeu les fonctions exécutives et l’attention (Godefroy, 2008).

Approche plurimodale

Modèle de Miyake : Le modèle de Miyake, datant de 2000, se concentre sur les fonctions principales du
contrôle attentionnel qui sont : la flexibilité mentale, l’inhibition et la mise à jour des informations. Ses
travaux montrent que ces trois fonctions sont impliquées dans les tâches exécutives complexes, et
peuvent être à la fois indépendantes mais aussi corrélées entre elles (Boissezon et al., 2019).

Modèle de Miyake (2000)

32
Approche représentationnelle

Modèle de Grafman : Dans les années 90, Grafman affirme que le cortex frontal n’est pas à dissocier
des autres cortex comme il l’était supposé jusqu’alors. Pour lui et ses collègues, il existerait un axe
antéro-postérieur car les informations complexes semblent gérées par les régions cérébrales
antérieures et les informations simples par les régions postérieures (Godefroy, 2008).

Ainsi, au fil des années, les modèles révèlent que les lobes frontaux participent à l’élaboration,
la mise en œuvre et le contrôle des actions, mais aussi au stockage des connaissances utiles liées à ces
actions (Godefroy, 2008).

2. Détail des fonctions exécutives

Pour communiquer de manière pertinente, les locuteurs doivent avoir des compétences
linguistiques, ainsi que des compétences non linguistiques fonctionnelles : les fonctions exécutives, la
mémoire, l’attention.

Il existe différentes fonctions exécutives selon le GREFEX (Groupe de Réflexion sur l’Evaluation
des Fonctions EXécutives) : la flexibilité conceptuelle, l’inhibition, la planification, la déduction de règles
et l’élaboration conceptuelle, ainsi que la stratégie de recherche en mémoire. Dans cette partie, nous
détaillerons ces fonctions.

2.1. Flexibilité

La flexibilité se définit comme la capacité à déplacer et actualiser son comportement, et changer

de stratégie cognitive rapidement et avec souplesse selon les exigences du contexte (Degiorgio et al.,
2008) (Spitzer et al., 2011) (Diamond 2013). Elle est généralement décrite comme la capacité à passer
d’une pensée ou d’une action à l’autre. Elle permet de percevoir, traiter et répondre à différentes
sollicitations ou encore à élaborer des stratégies alternatives en cas de difficultés (Eslinger et Grattan,
1993) (Henrard, 2021). C’est pourquoi, afin d’être efficace, la flexibilité demande de s’appuyer sur la
mémoire de travail et l’inhibition (Henrard, 2021). Comme l’affirme Beckley, « la flexibilité cognitive est
l'une des fonctions exécutives les plus essentielles dans la communication quotidienne » (Beckley et al.,
2013).

33
 Des perturbations de la flexibilité entraînent des persévérations verbales ou gestuelles, une
rigidité de la pensée, une difficulté à sortir d’un automatisme. L’individu produit alors une réponse de
manière répétitive. En effet, il rencontrera des difficultés à passer d’un comportement à un autre ou
d’une conversation à une autre selon les exigences de l’environnement et du contexte (Henrard, 2021).
Ainsi, il sera incapable de suivre le fil d’une conversation dès lors qu’il y a un changement de locuteur.

2.2. Inhibition

L’inhibition représente l’ensemble des mécanismes permettant de résister à la production de

réponses automatiques. Elle permet de supprimer des informations distractrives, des processus inutiles
ou des stimulations extérieures non pertinentes pour l’activité en cours (Degiorgio et al., 2008) (Colette
et al., 2004) (Henrard, 2021).

La focalisation attentionnelle a longtemps été considérée comme la composante unique de

l’inhibition. L’inhibition comporte en fait plusieurs fonctions qui permettent de réaliser des tâches plus
ou moins complexes. Il existe la fonction de blocage, qui consiste à inhiber une information dominante,
la fonction de filtrage, qui consiste à résister aux distracteurs non pertinents et la fonction de
suppression, qui permet de supprimer les informations non pertinentes à un instant T (Trauchessec,
2018).

Des perturbations du contrôle inhibiteur peuvent entraîner des troubles du contrôle, une
distractibilité notable, un changement d’humeur avec des comportements désinhibés ou impulsifs. Les
patients ne peuvent s’empêcher de réaliser des actions ou de produire un discours inadapté. Ils ne
peuvent s’empêcher d’ouvrir un courrier qui ne leur est pas destiné. Parmi ces troubles, il existe
également la persévération. La persévération est donc un symptôme récurrent observé chez les patients
aphasiques et peut ralentir voire entraver l’évaluation et la rééducation de la personne aphasique. Cette
dernière peut être un moyen de maintenir la participation des sujets dans leurs échanges. Toutefois, elle
représente un obstacle majeur à la prise en charge de l’aphasie. Aussi, elle peut avoir un impact négatif
sur les échanges sociaux. Des stéréotypies gestuelles comme verbales peuvent également être relevées.
Contrairement aux persévérations, elles sont décontextualisées. Une explication basée sur « une
déficience de l’inhibition et du contrôle comme source du schéma de la stéréotypie » a été proposée par
Code (Code et al., 2009).

34
 2.3. Planification

La planification se définit comme un ensemble de mécanismes permettant d’organiser une série

d’actions répondant à un objectif. Cela correspond à l’anticipation, la programmation et l’élaboration
d’opérations cognitives adaptées au contexte (Degiorgio et al., 2008). La planification permet
d’organiser une série de pensées et d’actions en un temps donné, notamment grâce à la mémoire de
travail (Henrard, 2021). Les sujets présentant un défaut de planification ne peuvent pas anticiper le
chemin qu’ils vont emprunter pour se rendre chez un ami par exemple.

2.4. Déduction de règles et élaboration conceptuelle

La déduction de règles et l’élaboration conceptuelle impliquent les capacités de raisonnement

dans le but de déduire et donc découvrir de nouvelles informations et de nouvelles relations. Elles
permettent de classer des objets ou des concepts dans diverses catégories.

2.5. Stratégie de recherche en mémoire

La stratégie de recherche en mémoire permet de rechercher activement et efficacement des

informations contenues en mémoire (Degiorgio et al., 2008).

Les signes cliniques d’une altération de la stratégie de recherche en mémoire sont des difficultés
à utiliser des indices pour récupérer des informations en mémoire. Ces perturbations s’observent
majoritairement lors du rappel d’événements survenus dans le passé proche. Elles peuvent aussi
concerner des connaissances acquises anciennement. Toutefois, des aides permettent aux sujets de
retrouver ces informations, c’est l’indiçage : les individus ne se souviennent d’un événement qu’à
l’évocation d’un élément précis, comme le moment où ils ont renversé leur verre à un repas de famille.

3. Processus corrélés aux fonctions exécutives

3.1. Attention

D’après une étude de 2013, « les déficits de l’attention co-surviennent généralement avec
l’aphasie ». Murray rapporte également que « les domaines d’attention et de langage sont liés chez les
personnes ayant une aphasie » (Murray, 2013). Les troubles de l’attention se manifestent par des

35
difficultés pour suivre une conversation à plusieurs, une impossibilité de faire deux choses à la fois,
comme écouter de la musique en cuisinant. Deux niveaux d’attention peuvent être distingués : l’intensité
et la sélectivité. L’intensité représente l’alerte tonique et phasique, l’état de vigilance et l’attention
soutenue. La sélectivité représente l’attention sélective et l’attention divisée.

Différentes épreuves spécialisées permettent d’évaluer ces perturbations : la PASAT (Batterie

d’Évaluation des capacités de traitement de l’information, l’attention soutenue et l’attention partagée)
(Gronwall), l’épreuve de barrage D2, le Go-No-Go (Dubois), le Trail Making Test B (Reitan) ou encore la
double tâche de Baddeley. Il existe aussi la Test for Attentional Perf (TAP) et la WAF (Wahrnehmungs
und AufmerksamkeitsFunktionen Batterie) qui sont des batteries informatisées.

3.2. Mémoire de travail

La mémoire de travail représente la capacité à maintenir en mémoire, traiter et manipuler des

informations pendant la réalisation d’une série de tâches cognitives (Cahana-Amitaya et Jenkins, 2018).
Elle occupe une place centrale dans les apprentissages (Henrard, 2021). Elle est utile pour se rappeler
un numéro de téléphone, ou encore pour donner du sens lors de la lecture d’un livre ou le suivi d’un
discours par exemple.

Selon le modèle de Baddeley, la mémoire de travail est composée de l’administrateur central, de

la boucle phonologique, du calepin visuo-spatial et du buffer épisodique.

Modèle actuel de la mémoire de travail (Baddeley, 2000)

36
Administrateur central

L’administrateur central est le système de contrôle et de planification de la mémoire de travail

et des fonctions exécutives. Il peut être évalué grâce à diverses épreuves qui évaluent notamment les
fonctions exécutives : le test de Stroop, le Go-no-Go, la répétition de chiffres à l’envers, le Trail Making
Test (TMT), la Tour de Londres… Il existe également une épreuve de coordination avec la double tâche
de Baddeley ou encore l’épreuve de mise à jour de Morris et Jones.

Boucle phonologique

La boucle phonologique permet de traiter le langage et de stocker temporairement des

informations verbales. L’efficacité de la boucle phonologique dépend de certains paramètres : la
longueur des mots, les similarités phonologiques et la suppression articulatoire. Il est possible d’évaluer
la boucle phonologique à l’aide d’épreuves comme la répétition de chiffres à l’endroit que l’on peut
retrouver dans la Montreal Cognitive Assesment (MoCA), le Bilan Informatisé Aphasie (BIA), ou encore
grâce aux épreuves de répétition de logatomes que l’on peut retrouver dans le GREMOTS.

Calepin visuo-spatial

Le calepin visuo-spatial a une fonction de représentation visuelle et spatiale. Il permet la

création d’images mentales. Pour évaluer le calepin visuo-spatial, les épreuves telles que la rétention
visuelle de Benton ou encore les Cubes de Corsi peuvent se révéler intéressantes.

Buffer épisodique

Le rôle du buffer épisodique est de stocker temporairement les informations intégrées par la
boucle phonologique et le calepin visuo-spatial. Il est géré par l’administrateur central qui récupère et
traite ces informations. Le buffer épisodique peut s’évaluer grâce à une épreuve de rappel immédiat
d’un récit ou encore d’un empan double (rappel des mots et de leur localisation sur une feuille).

De ce fait, la mémoire de travail est un facteur important du stockage d’informations utiles, et

est directement liée au raisonnement cognitif et au contrôle exécutif (Seniow et al., 2009).

37
 Pour Amaddii et ses collègues (2014), l’entraînement de la mémoire par le biais d’exercices
mobilisant les fonctions exécutives, comme la planification, améliore les capacités linguistiques et non
linguistiques. Le patient aphasique a alors de meilleures stratégies d’inhibition et de flexibilité lors des
tâches de description (Amaddi et al., 2014).

Seniow, Litwin et Lesniak insistent sur « la nécessité de poursuivre les recherches sur le rôle de la
mémoire de travail dans le processus de récupération de l'aphasie et de l'efficacité de la thérapie du
langage » (Seniow et al., 2009).

Des travaux neuropsychologiques récents, notamment ceux de Wall, montrent que les capacités
de mémoire de travail, d’attention et des processus exécutifs peuvent avoir un impact sur la
récupération de l’aphasie. En effet, plus les compétences cognitives sont préservées, meilleures sont les
compétences linguistiques (Wall et al., 2017). Les fonctions exécutives sont interdépendantes d’autres
fonctions cognitives telles que la mémoire de travail et l’attention. Il a été observé que de nombreuses
personnes présentant une aphasie avaient également des troubles cognitifs tels que des déficits des
fonctions exécutives, des déficits d’attention et de mémoire de travail. Plus précisément, un syndrome
dysexécutif cognitif serait lié à un dysfonctionnement de l’administrateur central de la mémoire de
travail. Le lien entre les fonctions exécutives et la mémoire de travail est démontré dans le modèle
hodotopique du langage de Duffau qui présente une organisation connexionniste et dynamique en
réseaux fonctionnels de ces processus (Duffau, 2014).

Modèle hodotopique du langage (Duffau et al., 2013)

38
 Les perturbations exécutives, attentionnelles et mnésiques permettraient ainsi de prédire les
performances langagières, que ce soit en compréhension, en production ou en communication générale.
En effet, le système exécutif central est impliqué dans différents processus spécifiques tels que :
• la possibilité d’inhiber les informations non pertinentes pour qu’elles n’interfèrent pas avec le
contenu de la mémoire de travail ;
• la possibilité de diriger rapidement son focus attentionnel sur différentes tâches successives,
autrement dit la flexibilité ;
• la possibilité de mettre à jour la mémoire de travail en actualisant les informations pertinentes
et en révisant les informations conservées ;
• la capacité à maintenir en mémoire et manipuler des informations utiles aux tâches.

C’est pourquoi les capacités attentionnelles et de mémoire de travail sont étroitement liées à la
notion des fonctions exécutives. Elles permettent aux individus de maintenir leur attention sur une
tâche et de garder les informations afin de pouvoir les manipuler. Elles jouent un rôle crucial dans la
réalisation de diverses tâches quotidiennes. Ainsi, des perturbations de ces capacités engendrent des
altérations du fonctionnement exécutif. Si l’individu ne peut maintenir en mémoire la consigne, il ne
pourra ni planifier ni exécuter des plans.

4. Évaluation des fonctions exécutives

4.1. Fonctions exécutives en général

L’évaluation des fonctions exécutives débute par l’observation clinique du sujet en situation
d’entretien et lors de la réalisation des tâches proposées. L’objectif de cette exploration est de faire état
des perturbations et des capacités résiduelles du patient et de proposer une rééducation adaptée.

La Batterie GREFEX (Azouvi), qui est constituée d’un questionnaire et de sept épreuves
cognitives, est un matériel complet dans l’exploration des capacités exécutives. Ces épreuves
rassemblent : le test de Stroop, le test des 6 éléments (Shallice et Burgess), le Trail Making Test, la double
tâche de Baddeley, des fluences verbales et le Modified Card Sorting Test (Sabadell et al., 2018)
(Godefroy, 2008).

La batterie PREDIFEX (Duchene, 2019) permet d’explorer plus précisément les difficultés du
patient s’il obtient des résultats corrects aux tests classiques. Cette batterie est composée d’une épreuve
de fluence alternée avec contrainte sémantique, un texte à mettre en ordre, une restitution d’une syllabe
sur deux, une épreuve de mise à jour, un problème arithmétique, un problème logique type Luria, un
39
sudofex, des équivalences d’équations, ainsi qu’une tâche d’itinéraire avec contraintes. En plus de ces
épreuves qui peuvent être présentées individuellement, les fonctions exécutives peuvent être évaluées
à l’aide du Wisconsin Card Sorting Test (Grant et Berg, 1948) et du test de la Tour de Londres (Shallice,
1982) (Gouveia et al., 2007) (Seron et al., 2016).

Des épreuves écologiques comme la tâche de cuisine de Mathilde Chevignard ou encore le test
des commissions multiples de Shallice et Burgess, sont également très intéressantes pour explorer les
difficultés du patient au quotidien. De plus, il est possible de compléter avec le test des 6 éléments,
l’épreuve d’agencement de script, le test du casino ou encore le test de recherche d’itinéraire.

Il est également possible de faire passer des questionnaires d’auto-évaluation aux patients,
comme le Dysexecutive Questionnaire (DEX) ou l’échelle d’Iowa des modifications de la personnalité.

En fait, il est difficile de mesurer les fonctions exécutives de manière isolée, car elles sont
interdépendantes d’autres fonctions cognitives telles que la mémoire de travail et l’attention (Sabadell
et al., 2018). Toutefois, des tests spécifiques à chaque fonction exécutive existent (Godefroy, 2008).

4.2. Flexibilité

Les tâches de fluence verbale phonémique et sémantique, de fluence verbale alternée, de fluence
d’actions, de fluence non verbale, de fluence gestuelle, d’utilisations inhabituelles d’objets, ainsi que le
Trail Making Test et le Wisconsin Card Sorting Test permettent de tester la flexibilité.

4.3. Inhibition

Les processus inhibiteurs peuvent être évalués grâce au test de Stroop, à un test Go/No Go, ou
encore au test de Hayling (Shallice et Burgess).

4.4. Planification

La Tour de Londres, le test des 6 éléments, la figure complexe de Rey ou encore une tâche
d’estimation cognitive évaluent les capacités d’organisation et de planification.

40
 4.5. Déduction de règles et élaboration conceptuelle

Pour évaluer les processus de déduction de règles opératoires, le test de Brixton ou le Wisconsin
Card Sorting Test sont envisageables avec des tâches de succession de figures, de classement de cartes,
de complétion de séries logiques, d’abstraction ou encore d’alternance d’objets.

4.6. Stratégies de recherche en mémoire

Afin d’apprécier les compétences de stratégies de recherche en mémoire, les thérapeutes

peuvent présenter une tâche d’évocation lexicale, une épreuve d’ordonnancement de chiffres, le test de
pointage de Petrides, la double tâche de Baddeley, une tâche de mise à jour ou encore une tâche de
génération aléatoire. Le Test de Grober et Buschke est également pertinent.

5. Entraînement des fonctions exécutives

La prise en compte des fonctions exécutives des patients aphasiques suite à un AVC est
indéniable dans la réhabilitation du langage et de la communication. Le dysfonctionnement exécutif a
un impact négatif sur cet objectif de prise en charge. La prise en charge des processus exécutifs est
indispensable car ils permettent de conserver l’intégrité du contrôle cognitif nécessaire à l’autonomie
(Olssona et al., 2017). Les fonctions exécutives sous-tendent d’autres fonctions telles que l’attention et
la mémoire de travail. Ainsi, l’altération du fonctionnement exécutif entraîne des perturbations dans les
divers processus cognitifs tels que les capacités attentionnelles et de mémoire de travail, ainsi que les
capacités langagières et communicationnelles. En effet, les individus ayant une aphasie peinent à utiliser
des stratégies pour élaborer et tenir un discours pertinent.

L’objectif de la rééducation orthophonique est de rendre le patient aphasique fluent capable de

communiquer. Plus spécifiquement, elle vise à permettre au patient aphasique fluent d’élaborer et tenir
un discours pertinent dans sa vie quotidienne. Les objectifs de la prise en charge sont adaptés en
fonction du degré de sévérité de l’atteinte, des perspectives de récupération, du profil sémiologique et
des besoins et attentes du patient. Afin d’optimiser cette récupération, les recommandations de bonne
pratique préconisent une prise en charge précoce, intensive et quotidienne lors de la phase aiguë. La
levée de l’anosognosie, lorsqu’elle est présente, est un prérequis indispensable à la rééducation du
langage (Sabadell et al., 2018).

41
 Les résultats de l’étude de Law et Yeung montrent qu’une approche par repérage ortho-
phonologique est une méthode pouvant faciliter la recherche de mots chez les patients atteints d’une
aphasie anomique (Law et Yeung, 2010).

Cependant, Tarantino et ses collègues suggèrent que l’ajout d’un entraînement informatisé des
fonctions exécutives à un entraînement dit « conventionnel » est efficace pour potentialiser la
récupération des processus cognitifs tels que le langage, l’attention et la mémoire de travail.
Conformément à ce modèle, le programme comprenait quatre types de tâches d'entraînement, ciblant
la mémoire de travail (MM), le contrôle et l'inhibition de l'interférence (ICI), le changement de tâche
(TS) et la surveillance (M). Les tâches ont été présentées dans un ordre fixe (WM, ICI, TS et M), selon
une logique hiérarchique (Tarantino et al., 2021).

Il existe plusieurs approches de réhabilitation des fonctions exécutives : l’approche

restauratrice, l’approche compensatoire, l’approche mixte et l’approche holistique.

5.1. Approche restauratrice

Cette approche consiste en un entraînement intensif d’une fonction déficitaire. En 1967, Luria
propose un programme de résolution de problèmes. Le patient doit faire face à une situation dans
laquelle la solution ne se révèle pas de manière évidente. Celui-ci doit définir le problème, proposer
plusieurs solutions avant de prendre la bonne décision et d’évaluer la pertinence de sa solution.
Cicerone et Wood suggèrent l’efficacité d’une technique d’auto-instruction lors de la résolution de
problèmes, avec une généralisation en vie quotidienne.

L’objectif du « Problem Solving Training » de Von Cramon est d’améliorer les capacités de
résolution de problèmes par l’indiçage pour lutter contre le goal neglect en décomposant le problème
en sous-étapes : identifier et analyser le problème, distinguer les informations pertinentes, reconnaître
et combiner les relations entre les informations, générer des hypothèses, utiliser différentes stratégies
pour proposer des solutions, suivre le déroulement de la tâche et évaluer les solutions proposées (Von
Cramon et al., 2009). A chaque étape, le thérapeute propose un indiçage.

L’étude d’Aubin et ses collègues a prouvé ses effets positifs sur des épreuves exécutives. En
2000, Levine et ses collègues proposent le Goal Management Training dont le but est d’apprendre au
patient à s’interrompre et à s’extraire de l’action en cours pour se poser des questions. La véritable
technique de management est composée de cinq étapes : identifier l’activité en cours, en définir le but
principal, lister les étapes nécessaires à sa réalisation, apprendre les étapes et les maintenir en mémoire

42
pour finir par vérifier la réalisation du but. Cette méthode de « Stop and think » s’est révélée efficace
dans l’amélioration des capacités de réalisation des tâches.

La même année, Fasotti met en place le Time Pressure Management qui consiste à identifier les
contraintes de temps pour mener à bien une tâche en prenant une décision avant d’exécuter la tâche.
Cela se fait selon trois niveaux de contrôle : un niveau stratégique avant la tâche sans contrainte de
temps, un niveau tactique pendant la tâche avec peu de contrainte de temps, un niveau opérationnel
pendant la tâche avec contrainte de temps.

Les fiches « Travailler les fonctions exécutives » de Barielle et ses collègues proposent un travail
sur la métacognition et la prise de conscience des troubles au travers du questionnement sur des
exercices effectués, sur les types d’erreurs rencontrées et les méthodes utilisées. Ces supports sont
inspirés de la méthode Von Cramon.

5.2. Approche compensatoire

Dans cette approche, les aides externes permettant d’orienter le patient ayant un syndrome
dysexécutif dans le temps et dans l’espace sont privilégiées. Ces techniques compensatoires sont utiles
dans la gestion des interférences et la conduite des activités dans la vie quotidienne. Elles peuvent être
installées définitivement ou de manière transitoire en les estompant puis en les retirant. Il est question
ici de message « contentfull » où toutes les informations sont écrites ou de message « contentfree » où
seule une alarme intervient pour indiquer au patient qu’il doit réaliser une action. Le but est d’évoluer
d’un message « contentfull » vers un message « contentfree ».

Afin de pallier les perturbations exécutives des patients et réduire au maximum leurs
conséquences, divers dispositifs matériels ou humains peuvent être mis en place. Il existe notamment
les téléphones, les agendas, les carnets de bord, ou encore les tierces personnes qui peuvent aider les
sujets à compenser leurs difficultés.

En 2001, Wilson et ses collègues ont proposé la Neuropage qui est un support envoyant des
messages pour donner des instructions ou avertir les patients à propos de prochains rendez-vous. Ce
matériel a été testé sur 143 sujets et a prouvé son efficacité chez les patients victimes de traumatisme
crânien en vie quotidienne. Oddy et Cogan affirment que l’environnement familial est un moyen de
compensation actif intéressant pour les patients avec l’élaboration d’un plan d’action détaillé, un plan
d’organisation des activités ou encore de recettes (Oddy et Cogan, 2004).

43
 5.3. Approche mixte

D’après Krany-Pacini et ses collègues, le Goal Management Training se révèle plus efficace
lorsqu’il est accompagné d’autres moyens d’intervention et notamment d’aides externes, telles que les
exercices à domicile, ou encore l’indiçage externe (Krany-Pacini, 2012).

5.4. Approche holistique

Développée aux Etats-Unis par Yishay et Prigratano, cette approche a révélé son efficacité
auprès des patients. Elle consiste à proposer au patient un accompagnement afin de connaître et de
comprendre son handicap en travaillant sur l’acceptation et la résilience, tout au long de la prise de
conscience. Pour ce faire, il est possible d’organiser un environnement ordonné et rassurant pour le
patient pour réduire ses états d’anxiété et l’aider à accepter son nouvel état. Le bon fonctionnement de
cette approche implique une motivation certaine du sujet (Mazaux, 2006).

44
APHASIE, DISCOURS ET FONCTIONS EXECUTIVES

1. Aphasie et discours

Le discours est au cœur de la communication quotidienne et permet le maintien des relations

sociales (Pritchard et al. 2017). L’aphasie a un impact significatif sur la production du discours et, par
conséquent, sur la communication dans la vie quotidienne (Prince et Bastiaanse, 2014). Comment les
individus aphasiques parlent-ils en discours spontané au quotidien ? Quelles ressources linguistiques
utilisent-ils pour transmettre leur message (Amstrong, 2010) ?

Différentes études, dont les travaux de Schumacher, déclarent que l’aphasie consécutive à un
AVC peut être associée à des altérations des fonctions cognitives. Ces dysfonctions ont un impact sur les
capacités langagières des personnes atteintes d’aphasie, notamment dans le cas d’aphasies sévères
(Schumacher et al., 2019) (Trauchessec, 2018) (Marinelli et al., 2017).

Comme nous l’avons vu dans la première partie, les personnes manifestant des troubles
phasiques ont de réelles difficultés en situation communicationnelle. Lors d’un échange
conversationnel, le locuteur adapte son discours par rapport à son interlocuteur : il choisit ses mots et
ajuste sa prosodie selon la personne qui lui fait face. Bien qu’un certain nombre de sujets aphasiques
fluents conservent des capacités communicationnelles suffisantes pour exprimer leurs besoins et leurs
désirs, ils perdent certaines compétences et notamment leurs capacités discursives (Cahana-Amitaya et
Jenkins, 2018). Les troubles du langage des personnes aphasiques fluentes limitent leurs compétences
en communication, que ce soit en production ou en compréhension. Comme le souligne Elizabeth
Amstrong, « une meilleure connaissance de la manière dont les locuteurs aphasiques communiquent dans
le discours de tous les jours devrait permettre au clinicien d’être plus conscient des objectifs réalistes du
traitement et des moyens de les atteindre, en intégrant à la fois des notions générales de fonctionnalité et
des notions linguistiques spécifiques associées » (Amstrong, 2010). Selon certains chercheurs, les
personnes aphasiques placeraient le discours comme priorité dans la prise en charge (Linnik et al.,
2016) (Worrall et al., 2011).

En 2004, Halliday définit le discours comme représentant « toute unité de langage supérieure à
une seule phrase utilisée dans un but spécifique » (Halliday, 2004). Pour qu’un discours soit produit de
manière structurée, il est nécessaire de procéder à l’élaboration d’un processus complexe. Lors d’un
échange conversationnel, chaque interlocuteur adapte son discours en fonction du message qu’il veut
faire passer et des personnes avec lesquelles il interagit. Watzlawick et l’école de Palo Alto définissent
la double dimension de « la Nouvelle Communication » par la transmission du message et l’interaction
relationnelle que provoque ce message. Le terme « communication » concerne le message transmis ainsi
45
que la qualité de cette transmission (Mazau et al., 2006). Diverses compétences sont nécessaires afin de
produire un discours avec une structure et un contenu adaptés et pertinents. Pour ce faire, les individus
doivent être pourvus de compétences pragmatiques et d’habiletés de communication leur permettant
de respecter les tours de parole et d’être adaptés lors des situations de communication (écouter,
regarder, hausser les sourcils, orienter son corps, acquiescer, etc.). Ces éléments permettent aux
interlocuteurs d’avoir un retour direct lors de l’échange et d’assurer le bon déroulement de la
conversation. Afin de maintenir ce discours conversationnel efficace, les interlocuteurs doivent être en
mesure de s’adapter à autrui et de changer de sujet afin de faire évoluer cet échange. Ainsi, pour
construire son discours, de nombreux processus linguistiques et cognitifs sont mis en jeu de manière
simultanée.

« L'aphasie perturbe le discours, donnant à certains locuteurs un accès limité aux mots et à la
syntaxe, et affectant les informations que les locuteurs peuvent communiquer » (Linnik et al. 2016). Pour
les sujets aphasiques fluents, les perturbations du discours s’observent surtout autour de sa réduction
qualitative, plus que sa réduction quantitative. Plusieurs études ont démontré que, selon l’aphasie, il
existe un appauvrissement de la complexité grammaticale et syntaxique. En effet, les personnes avec
des aphasies légères à modérées produisent des discours plus réduits et moins élaborés
grammaticalement que les personnes saines (Andreeta et Marini, 2015) (Ulatowska et Freedman-Stern,
1983). Parmi les anomalies de l’élaboration du discours, il existe les interruptions lors de la production
d’énoncés, ce qui réduit l’intelligibilité du discours. De plus, les sujets aphasiques fluents mettent en
place des stratégies visant à compenser les troubles lexicaux, ce qui conduit à des répétitions et impacte
le niveau de cohérence globale (Andreeta et Marini, 2015). Les sujets aphasiques fluents sont également
susceptibles de réduire leur discours, d’éviter les échanges ou encore d’arrêter de parler (Ballandras,
2010).

Selon Andreeta et Marini, le discours narratif des personnes aphasiques fluentes est caractérisé
par « des difficultés de recherche lexicale, des difficultés de structuration grammaticale et
morphosyntaxique, la production d'erreurs de cohérence globale (à savoir, production de remplissage et
d'énoncés répétés qui pourraient être liés à leurs difficultés lexicales), et la réduction des niveaux
d'informativité lexicale » (Andreeta et Marini, 2015). Les personnes présentant une aphasie rencontrent
donc des difficultés de recherche de mots, perçues notamment en tâche de dénomination ou pendant la
production du discours. Pour pallier cette anomie, certains sujets mettent en place des stratégies telles
que les périphrases pour arriver à exprimer leurs idées. Il existe également des répétitions, ce qui
impacte le niveau de cohérence globale du discours. Toutefois, les erreurs telles que les paraphasies
phonémiques et les parasyntaxies restent nombreuses. En outre, la jargonaphasie est un trouble
fréquent chez ces sujets, réduisant l’intelligibilité de leur discours, que ce soit en narration ou en
conversation. Ainsi, des difficultés lexicales lors de la production du discours engendreraient une

46
réduction du débit de parole due à l’insertion de pauses nécessaires à la recherche lexicale. Or,
l’informativité du discours est liée à l’informativité lexicale (Andreetta et al., 2015).

Ces résultats témoignent de la complexité des interactions entre les deux niveaux linguistiques
de la production du discours. Les productions narratives des personnes ayant des difficultés de
communication peuvent être analysées selon ces deux niveaux : un niveau micro-linguistique et un
niveau macro-linguistique. L’étude d’Andreetta démontre que, dans des conditions normales, les
performances micro-linguistiques et macro-linguistiques sont corrélées et permettent la production
d’un discours narratif cohérent et informatif (Andreetta et al., 2012). De surcroît, les résultats de l’étude
d’Amstrong révèlent que les capacités micro-linguistiques des sujets aphasiques sont davantage
altérées que les capacités macro-linguistiques (Amstrong, 2010).

Souvent, la rééducation du langage chez la personne ayant une aphasie fluente s’appuie sur un
entraînement intensif, spécifique de la parole et du langage. Cet entraînement permet une amélioration
significative des capacités de communication chez certains patients, mais n’est pas totalement efficace
chez tous les patients. C’est pour cette raison que des chercheurs se sont penchés sur d’autres processus
liés étroitement au langage (Seniow et al., 2009).

2. Aphasie et fonctions exécutives

Comme nous l’avons décrit précédemment, il est fréquent de retrouver des altérations des
fonctions exécutives lors d’une aphasie. Après un traumatisme crânien sévère notamment, de
nombreuses personnes présentent des déficits cognitifs linguistiques et non linguistiques qui sont
directement liés à la perturbation des fonctions exécutives (Coelho et al., 1995) (Mayer et al., 2017). La
cognition se divise en plusieurs domaines : le langage, les fonctions exécutives, l’attention, la mémoire
et les compétences visuo-spatiales. C’est cet ensemble des compétences qui permet aux individus
d’adopter des comportements adaptés, de résoudre des problèmes, de faire face à l’imprévisible et de
se trouver en situation de communication (Helm-Estabrooks et al., 2001) (Spitzer et al., 2011). Il est
généralement relevé que les domaines cognitifs les plus touchés chez les personnes ayant une aphasie
sont la mémoire et les fonctions exécutives (Hinckley et Nash, 2007).

Penn et Ormond-Brown affirment que les personnes aphasiques « n'ont pas la capacité d'initier,
de planifier, de surveiller et de corriger leur performance communicative et sont donc incapables d'utiliser
leurs capacités verbales et non verbales disponibles pour atteindre leurs objectifs » (Penn et Ormond-
Brown, 2007). Plusieurs études complètent ces résultats en montrant une forte corrélation entre les
fonctions exécutives altérées et les capacités de communication dans la vie quotidienne (Spitzer et al.,

47
2020) (Fridriksson et al., 2006) (Purdy, 2002) (Penn et Ormond-Brown, 2007) (Spitzer et al., 2011).
Selon Rajtar, « la relation entre les troubles du langage et les dysfonctionnements exécutifs est
bidirectionnelle ». En effet, les processus linguistiques jouent un rôle majeur dans les processus cognitifs
tels que les fonctions exécutives ou la mémoire, et réciproquement, les processus cognitifs soutiennent
les processus linguistiques. Pour produire son discours, le locuteur doit initier sa parole, la planifier,
savoir ce qu’il veut dire et dans quel but (Rajtar et al., 2014). Ramsburger annonce lors d’un séminaire
en 2000 que « les fonctions exécutives peuvent jouer un rôle important de médiation dans la tâche
complexe de la communication humaine, en particulier lorsque les schémas de traitement de routine ne
sont plus viables en raison de troubles primaires de la parole et du langage » (Purdy, 2002). Le rôle des
fonctions exécutives dans le langage est indéniable (Penn, 2009). Purdy a effectivement retrouvé, chez
des patients aphasiques, une lenteur du processus discursif et une baisse de l’efficacité des fonctions
exécutives, notamment la planification et la flexibilité (Mohapatra et Marshall, 2019) (Purdy, 2002).

Les lésions dues à un AVC se localisent dans des régions neuroanatomiques accueillant les
processus langagiers et cognitifs (Olsson et al., 2019) (Rajtar et al., 2014). Purdy a mis en évidence le
lien entre un infarctus de la zone frontale observé chez certaines personnes aphasiques et la possibilité
d’un dysfonctionnement exécutif pouvant réduire les capacités communicationnelles des personnes
aphasiques (Kaszniak et Keil, 2002) (Purdy, 1992). Un déficit des fonctions exécutives n'a rien de
surprenant, puisque les circuits neuronaux supportant le langage servent des compétences cognitives
plus vastes (Amaddi et al., 2014). De plus, l'approvisionnement en sang pour les structures frontales du
langage est le même que pour le cortex préfrontal dorsolatéral, une zone qui sous-tend fortement les
fonctions exécutives (Kaszniak et Keil, 2002) (Mayer et al., 2017). Les dysfonctionnements exécutifs
sont majoritairement observés chez des personnes aphasiques ayant une atteinte des lobes frontal et
préfrontal dans l’hémisphère gauche. Ils présentent des troubles de la planification et une flexibilité
cognitive altérée (Rajtar et al., 2014).

La flexibilité mentale est l’une des fonctions exécutives les plus importantes dans la
communication. Les individus avec une flexibilité efficiente peuvent penser de manière souple, changer
de sujet avec aisance, changer de stratégie pour résoudre des problèmes et utiliser différentes modalités
pour communiquer. Les personnes aphasiques victimes d’un AVC hémisphérique gauche éprouvent des
difficultés dans la sélection des réponses. Ces difficultés sont dues à une diminution de la flexibilité au
niveau de la sélection des réponses appropriées (Kennedy et Sheen, 2009). Une amélioration des
capacités de flexibilité cognitive entraînerait ainsi une amélioration des capacités de communication
(Spitzer et al., 2020) (Spitzer et al., 2011).

La persévération est également un symptôme fréquent observé chez les patients aphasiques et
peut ralentir voire entraver l’évaluation et la rééducation de l’aphasie. (Helm-Estabrooks et al., 1987).

48
 En conséquence, il est important de procéder à un examen des fonctions cognitives tant leur impact
peut être important, y compris sur le langage (Trauchessec, 2018) (Glosser et Goodglass, 1990). En
2002, Keil et Kaszniak annoncent que « la performance aux tests des fonctions exécutives par des
personnes présentant des profils d'aphasie variés pourrait fournir un aperçu de la nature de l'interaction
entre le langage normal et la fonction exécutive » (Keil et Kaszniak, 2002). L’évaluation des fonctions
exécutives est un indicateur fiable pour un traitement optimal de l’aphasie (Simic et al., 2017). Les
capacités d’attention, de mémoire et des fonctions exécutives des patients aphasiques permettent de
prédire leurs performances langagières que ce soit en compréhension, en production ou en
communication générale (Murray et al., 2013). Trauchessec précise qu’un dysfonctionnement exécutif
est un facteur prédictif pour une moins bonne récupération après un AVC (Trauchessec, 2018). En effet,
la gravité de l’aphasie est corrélée à une performance réduite des mesures sélectives des fonctions
exécutives (Mohapatra et Marshall, 2019).

3. Fonctions exécutives et discours

3.1. Modèles théoriques et interrelation

Pendant longtemps, les systèmes linguistiques et exécutifs étaient décrits isolément dans les
modèles jusqu’à reconnaître progressivement leur lien. Aujourd’hui, l’implication des fonctions
exécutives dans le langage ne fait nul doute. Plusieurs études affirment que l’altération des fonctions
exécutives peut contribuer à une altération du discours chez les traumatisés crâniens sévères (Ylvisaker
et Szerkeres, 1989) (Coelho et al., 1995). La communication par le langage ne repose pas uniquement
sur les systèmes linguistiques mais également sur les processus cognitifs : fonctions exécutives et
mémoire de travail. Luria est le premier, en 1966, à décrire l’interrelation entre les fonctions exécutives
et le langage.

Selon Hinchliffe, chaque niveau de langage est placé sous le contrôle exécutif. Le niveau lexical
nécessite notamment la planification et la maîtrise du choix des mots lors de la production et un contrôle
inhibiteur des informations non pertinentes (Hinchliffe et al., 1998) (Levelt et al., 1999). Le niveau
syntaxique requiert également des capacités exécutives lors de la construction et la production de
phrases (Burchert et al., 2008) (Shallice et Cipolotti, 2018) (Leblanc et al., 2014) (Piai et al., 2011) (Vosse
et Kempen, 2000).

Pour Petrides, la partie inférieure du lobe frontal assure le maintien des informations en
mémoire de travail, tandis que la partie supérieure assure la manipulation des informations (Petrides,
1995).

49
 Le modèle d’Alexander présente l’implication du lobe frontal dans toutes les fonctions cognitives
et notamment le langage. Le lobe frontal a quatre fonctions liées au langage (Alexander et al., 1989) :
• la fonction motrice, qui consiste à assurer la programmation articulatoire et prosodique de la
parole et qui contrôle également la composante affective et pragmatique ;
• la fonction linguistique, qui permet la gestion grammaticale et lexicale, ainsi que le versant
compréhension ;
• la fonction d’activation, nécessaire dans l’initiation du comportement verbal de communication ;
• la fonction de formulation, qui assure la cohérence et la cohésion du discours.

En 2007, Guérin démontre que les voies ventrale et dorsale fonctionnent ensemble dans
l’élaboration du discours : la voie ventrale est impliquée au niveau sémantique, tandis que la voie
dorsale est impliquée au niveau phonologique (Guérin et al., 2007).

Un échange communicationnel nécessite donc l’intervention des processus du contrôle exécutif

dans le but d’organiser les pensées et les paroles de chacun, de sélectionner les mots pertinents et
d’inhiber ceux qui ne le sont pas.

dlPMC : cortex préfrontal dorsolatéral

sPC : cortex pariétal supérieur
iPC : cortex pariétal inférieur
dlPFC : cortex préfrontal dorsolatéral
vlPFC : cortex préfrontal ventro-latéral
dmPFC : ortex préfrontal dorso-médian
dACC : cortex cingulaire dorsal antérieur
vlPMC : cortex préfrontal ventro-latéral

Modèle de Ye et Zhou (2009)

Le modèle de Ye et Zhou a pour but de proposer une hiérarchisation des actions. Le cortex
préfrontal ventro-latéral joue un rôle de contrôle dans la sélection des items pertinents pour la tâche en
cours. Le cortex préfrontal dorso-médian permet la gestion des conflits. Les capacités attentionnelles
sont régies par le cortex préfrontal dorsolatéral. Dans ce modèle, ces processus permettent de réaliser
une activité grâce à l’expérience antérieure et permettent également de maintenir la cohérence et la
cohésion du discours (Ye et Zhou, 2009).

Le modèle de Bourguignon insiste sur l’implication du lobe frontal dans la production orale.
Selon lui, le contrôle exécutif est indéniable lors de la production de mots, de phrases ou du discours
spontané. Les régions préfrontales permettent le maintien temporaire d’une information (Bourguignon,
50
2014). Aussi, le cortex préfrontal est impliqué dans la prise de décisions et l’accomplissement d’actions
complexes. D’après l’étude de Bourguignon, les tâches de langage activent plusieurs régions du cerveau :
• En dénomination, en lecture et en répétition : les régions motrices et prémotrices.
• En production de mots et de phrases : les régions mésio-dorso-causales et dorso-latérales.
• En production de discours spontané : les régions fronto-polaire et préfrontale rostrale.

Il en conclut que la production orale est possible grâce à l’implication des régions du cortex préfrontal.

Le modèle de Delage apporte des informations concernant le lien entre les fonctions exécutives
et le système sémantique. La récupération sémantique, qui se joue dans le lobe temporal antérieur,
dépend en partie du processus de contrôle exécutif localisé dans le cortex préfrontal inférieur (Delage
et al., 2020).

Plusieurs auteurs décrivent la nécessité d’un fonctionnement efficient des fonctions exécutives
pour obtenir un discours opérant (Ash et al., 2006) (Engelhardt et al., 2013) (Drummond et al., 2019).
La production du discours est une tâche complexe impliquant la récupération d’informations provenant
de la mémoire, le choix des éléments à inclure ou non, le souvenir des informations déjà énoncées, la
planification des énoncés à venir, la prise en compte des connaissances de l’interlocuteur, tout en
maintenant le sujet tout au long du discours. Rogalski ajoute que la production d’un discours sollicite
également l’attention soutenue (Rogalski et al., 2010). Il apparaît alors évident que cette tâche ne peut
être réalisée sans l’intervention de processus cognitifs (Rogalski et al., 2010) (Sainson, 2018).

La corrélation entre le contrôle exécutif et le langage s’est confirmée lors d’études plus récentes.
Ye et Zhou affirment que « avec le langage, l'humain peut créer une variété infinie de significations en
utilisant un nombre fini de mots » (Ye et Zhou, 2009).

Cahana-Amitaya et Jenkins démontrent que les fonctions exécutives ont un impact significatif
dans une situation de communication : pour sélectionner le mot adéquat, pour utiliser un moyen de
communication alternatif, pour éviter les persévérations, pour coordonner les actes, ou encore pour
obtenir une qualité de conversation et rendre le discours cohérent (Cahana-Amitaya et Jenkins, 2018).
En effet, lors d’un échange, les interlocuteurs ont besoin des mécanismes de contrôle exécutif pour
orchestrer les pensées et interpréter les actes de parole (Ye et Zhou, 2009). D’après Frith, les fonctions
exécutives jouent un rôle équivalent pour le discours que la grammaire pour la phrase (Frith et al.,
2014).

La production d’un discours efficace nécessite de bonnes capacités d’abstraction, de bonnes

capacités attentionnelles pour suivre l’interlocuteur, de bonnes capacités de stratégies de flexibilité

51
pour suivre l’échange. Aussi, plusieurs auteurs ont prouvé que la planification était impliquée en
situation de discours. En effet, un déficit des capacités de planification explique l’inadéquation de
l’intention narrative (Kintz et al., 2016) (Barker et al., 2017).

De plus, l’étude de Cahana-Amitaya et Jenkins prouve qu’un déficit de la mémoire de travail

impacte les compétences discursives (Cahana-Amitaya et Jenkins, 2018). En effet, le tampon épisodique,
tel que décrit par Baddeley, joue un rôle important dans la production du discours en permettant au
locuteur d’intégrer et de stocker diverses informations dans le but de maintenir la cohérence de son
discours (Cahana-Amitaya et Jenkins, 2018) (Henderson et al., 2017).

L’apport de l’imagerie confirme que les fonctions exécutives sont impliquées dans le langage
(Baciu et al., 2016). Le langage et les fonctions exécutives activent des zones corticales proches (Guérin
et al., 2007) (Ye et Zhou, 2009). Les réseaux de contrôle cognitif général sont largement distribués et
impliqués dans le traitement des fonctions exécutives et dans le fonctionnement du langage (Simic et
al., 2019).

La littérature actuelle s’accorde pour affirmer le lien entre le langage et les fonctions exécutives
(Duffau, 2014) (Jacquemot et Bachoud-Lévi, 2021). Jacquemot et Bachoud-Lévi proposent une synthèse
des modèles démontrant l’interrelation entre le langage et les fonctions exécutives (Jacquemot et
Bachoud-Lévi, 2021).

Modèle intégratif anatomico-fonctionnel du langage (Jacquemot et Bachoud-Lévi, 2021) (Basaglia-Pappas, 2021)

52
 3.2. Perturbations langagières en lien avec un dysfonctionnement exécutif

Une atteinte du lobe frontal peut entraîner une altération de la fonction motrice (dysprosodie,
dysarthrie), une altération de la fonction linguistique (paraphasie, anomie, dyssyntaxie, agrammatisme,
dysfluence), un déficit du processus d’activation (mutisme), un déficit du processus de formulation
(cohérence) (Alexander et al., 2006). Les patients présentant ce type d’atteintes produisent également
des persévérations, des stéréotypies, des écholalies, des confabulations ou encore des digressions
(Kaczmarek, 1984). Pour Derouesné et Bakchine, les lésions des lobes frontaux engendrent une
altération du raisonnement inférentiel et des difficultés dans le maintien de l’organisation et la
cohérence du discours (Derouesné et Bakchine, 2000).

Un dysfonctionnement exécutif peut aussi générer des troubles de la pragmatique tels qu’une
mauvaise compréhension des métaphores ou de l’ironie, de proverbes ou d’actes de langage indirects.
S’ajoutent également un possible trouble de la cohérence et de la cohésion du discours, ainsi qu’une
altération de la prosodie (Alexander et al., 1989) (Dardier, 2004). De plus, l’inhibition et la flexibilité
jouent un rôle important dans la théorie de l’esprit (Moreau et Champagne-Lavau, 2014). Ces fonctions
exécutives sont aussi impliquées dans l’activation, la sélection et la récupération des informations
sémantiques pertinentes lors d’un discours (Barker et al., 2017).

Les troubles cognitifs et linguistiques se manifestent par une communication inefficace, une
incapacité à changer de stratégie de communication ou encore des difficultés à initier un échange. La
construction d’un énoncé logique requiert la capacité de planifier, d’initier, de construire tout en ayant
un contrôle inhibiteur et une flexibilité fonctionnels. Cette construction dépend donc des fonctions
exécutives (Rajtar et al., 2014). Plus spécifiquement, une altération du contrôle inhibiteur engendre des
énoncés non pertinents et impacte la recherche et la sélection des réponses appropriées, entraînant une
altération de la fluidité de la parole (Rajtar et al., 2014). Des déficits d’inhibition sont retrouvés lors
d’épreuves langagières de production de mot, suggérant qu’ils peuvent entraîner des difficultés sur la
production du langage (engendrant alors un discours non fluent) mais également sur la compréhension
du langage. Ces défauts d’inhibition peuvent impacter la sélection lexicale d’items appropriés et gêner
la récupération des autres mots. Dans ce contexte, les sujets ayant un contrôle inhibiteur inefficace
peuvent se tromper dans la sélection de l’homophone pertinent sémantiquement (Martin et Allen,
2008).

Par conséquent, la production d’actes de langage inadéquats est proportionnelle à la sévérité du

dysfonctionnement exécutif (Simon et Rousseau, 2014).

53
 3.3. Entraînement des fonctions exécutives pour améliorer le discours

L’aphasie a longtemps été définie comme une atteinte des capacités linguistiques sur le plan
expressif et sur le plan réceptif uniquement. Grâce aux études récentes qui se multiplient, les chercheurs
ont mis en évidence l’interaction certaine entre le traitement du langage et les fonctions exécutives chez
les sujets aphasiques fluents. Ainsi, des altérations cognitives autres que le langage peuvent être
impliquées. Il est primordial de prendre en compte les fonctions exécutives, l’attention et les différents
systèmes de mémoire, qui, nous le savons, ont un impact sur les capacités linguistiques de ces individus
(Trauchessec, 2018). Selon le Traité de neuropsychologie clinique de l’adulte, « la prise en charge efficace
d’un patient aphasique ne s’arrête pas à la restauration plus ou moins complète des fonctions langagières ».
En effet, il est important de reconnaître l’implication des processus cognitifs et exécutifs dans les
processus langagiers et d’intégrer leur prise en soin lors des rééducations du langage chez le patient
aphasique fluent (Seron et Van der Linder, 2016). La prise en compte des fonctions exécutives des
patients aphasiques à la suite à un AVC se révèle incontournable dans la réhabilitation du langage et de
la communication. Le dysfonctionnement exécutif a un impact négatif sur cet objectif de prise en charge.
En effet, il peut entraîner des perturbations dans les processus cognitifs : les individus ayant une aphasie
peinent à utiliser des stratégies pour élaborer et tenir un discours pertinent (Olssona et al., 2017).

Pourtant, une personne aphasique n’aura pas obligatoirement de difficultés exécutives, et

inversement, une personne présentant un dysfonctionnement exécutif n’aura pas obligatoirement des
troubles du langage. En revanche, il convient d’effectuer un bilan détaillé des fonctions exécutives, car
elles doivent être prises en compte dans la prise en charge du langage et de la communication chez le
patient aphasique (Olsson et al., 2019). Mohapatra et Marshall confirment que, compte tenu de
l’importance des fonctions exécutives dans le langage et la communication, il est important de tester les
fonctions exécutives afin d’obtenir une évaluation clinique de l’aphasie complète (Mohapatra et
Marshall, 2019). Selon Helm-Estabrooks, la plupart des thérapeutes prenant en soin les patients
aphasiques se basent uniquement sur les résultats aux épreuves de langage. Or, l’état cognitif du patient
est indispensable dans la prise en considération de ses troubles (Helm-Estabrooks et al., 2001).

Seniow, Litwin et Lesniak affirment que « la récupération après un AVC nécessite l’implication de
toutes les capacités cognitives, exécutives et émotionnelles du patient ». Le but de la prise en charge d’une
personne aphasique est de la rendre capable de communiquer dans des situations de la vie quotidienne.
Pour cela, il est nécessaire d’obtenir des compétences cognitives efficientes. En effet, si l’un de ces
domaines est touché, l’indépendance de la personne est impactée (Seniow et al., 2009). Les patients
aphasiques ayant des fonctions exécutives préservées ont de meilleures compétences
communicationnelles que les patients aphasiques ne pouvant accéder à ces fonctions (Helm-Estabrooks
et al., 2001) (Wall et al., 2017). Les travaux neuropsychologiques récents montrent qu’un déficit de la

54
mémoire de travail, de l’attention et/ou des fonctions exécutives peut majorer les symptômes de
l’aphasie et impacter directement le langage. L’altération des fonctions exécutives chez un patient
aphasique peut être un obstacle dans une prise en soin ayant pour objectif l’amélioration des
compétences communicationnelles et peut avoir un impact négatif sur les résultats de la réadaptation
en aphasie (Rajtar et al., 2014).

Il apparaît que la rééducation orthophonique conventionnelle se concentre principalement sur

l’amélioration des compétences linguistiques en situation de communication. Or, la prise en soin des
fonctions exécutives est un axe primordial lors de la décision des objectifs de prise en charge de
l’aphasie. Plusieurs études ont souligné l’influence des fonctions exécutives sur l’efficacité du traitement
de l’aphasie (Rajtar et al., 2014) (Fridriksson, 2006) (Mayer et al., 2017) (Penn et Ormond-Brown,
2007). Grâce au traitement direct des déficits des fonctions exécutives, et plus particulièrement à la
prise en charge des persévérations en séances, certaines personnes atteintes d’aphasie auraient
présenté une récupération lexicale considérable. Le programme « Treatment of Aphasic Perseveration »
s’est révélé efficace pour réduire les persévérations et ainsi améliorer les performances linguistiques
des individus aphasiques (Helm-Estabrooks et al., 1987).

La généralisation des gains du traitement à une production verbale accrue hors séances serait
envisageable (Mayer et al., 2017). Muñoz révèle l’efficacité d’un traitement conçu pour réduire les
persévérations et ainsi améliorer les capacités langagières. A l’issue de l’administration de sa thérapie,
les patients ont montré une réduction des persévérations ainsi qu’une augmentation de l’auto-
correction et donc de la production verbale (Muñoz et al., 2011).

Il est nécessaire d’entraîner les fonctions exécutives mais également les processus cognitifs tels
que la mémoire et l’attention. En effet, l’entraînement de ces stratégies peut améliorer les processus
cognitifs utilisés dans le langage, et ainsi améliorer les capacités langagières (Mayer et al., 2017). Selon
Amaddii et ses collègues, l’entraînement de la mémoire par le biais d’exercices mobilisant les fonctions
exécutives, comme la planification, entraînerait une amélioration des capacités linguistiques et non
linguistiques, ainsi qu’une amélioration du niveau du discours. Le patient aphasique aurait de meilleures
stratégies d’inhibition et de flexibilité lors des tâches de description. Leur étude a également permis de
démontrer que le traitement des domaines cognitifs a eu divers impacts positifs sur d’autres domaines,
notamment le langage. Les patients ont obtenu une bonne récupération de l’attention et des différentes
compétences mnésiques, ainsi qu’une amélioration progressive des compétences pragmatiques, puis
des compétences de communication. Cela prouve que la corrélation entre les processus cognitifs et les
compétences en communication est réelle et que le traitement de ces processus entraîne une
amélioration de compétences langagières des patients aphasiques. Cette amélioration est observable
tant sur la forme que sur le contenu de la production langagière (Amaddii et al., 2014).

55
 Les résultats de l’étude de Spitzer indiquent que la prise en compte des fonctions exécutives, et
plus précisément de la flexibilité cognitive, dans la rééducation des capacités linguistiques est un facteur
de récupération. Une amélioration de la flexibilité cognitive permet d’observer des progrès dans la
capacité de communication des patients aphasiques (Spitzer et al., 2020). Simic affirme que le contrôle
exécutif « est une variable pronostique prometteuse en ce qui concerne la récupération du langage ». En
effet, le contrôle exécutif permet de mettre en place des stratégies compensatoires utilisées dans les
activités du quotidien, ainsi que dans les fonctions du langage. Les capacités de transfert et de
généralisation des stratégies compensatoires apprises pour les activités du quotidien, et notamment la
communication, dépendent de l’intégrité du processus exécutif (Simic et al., 2017). L’étude d’Amaddii
confirme qu’il est possible d’obtenir des améliorations dans la communication sans traiter
spécifiquement le langage (Amaddii et al., 2014).

Pour conclure, il est indispensable de prendre en considération la corrélation entre les

processus cognitifs et les capacités communicationnelles avant de débuter une prise en soin
orthophonique. Un déficit linguistique sous-entend la plupart du temps un dysfonctionnement exécutif,
attentionnel et mnésique (Amaddii et al., 2014). Les études récentes fournissent une justification
logique de l’intégration des fonctions exécutives lors d’une rééducation du langage et plus
spécifiquement du discours, par rapport à un traitement de l’aphasie ciblé sur le langage : la rééducation
des dysfonctionnements cognitifs facilite la communication (Albert, 1998) (Mayer et al., 2017) (Coelho
et al., 1995).

L’intégrité du fonctionnement exécutif est nécessaire dans l’utilisation de la communication au

quotidien chez le patient aphasique fluent.

56
 PARTIE 2 : PRATIQUES PROFESSIONNELLES

Comme démontré précédemment dans la revue de la littérature, les fonctions exécutives ont une
grande importance dans la production du discours. La planification, la flexibilité et l’inhibition jouent un
rôle clé dans notre quotidien et sont liées directement au langage. Il est important de reconnaître
l’implication des processus cognitifs et exécutifs dans les processus langagiers. Intégrer leur prise en
soin lors des rééducations du langage chez le patient aphasique fluent nous semble pertinent.

Afin d’objectiver les pratiques cliniques actuelles et de faire le parallèle avec la littérature, nous
avons choisi d’interroger les orthophonistes francophones prenant en charge des patients aphasiques
fluents. Nous avons élaboré un questionnaire intitulé « Fonctions exécutives et discours chez le patient
aphasique fluent ».

I. OBJECTIF

L’enquête réalisée auprès d’orthophonistes a pour objectifs de :

• mieux connaître les thérapies cliniques pratiquées dans le cadre de la rééducation du discours
chez le patient aphasique fluent ;
• avoir l’avis des orthophonistes au sujet de l’impact des fonctions exécutives dans cette prise en
soin.

II. MATERIEL ET METHODE

1. Population interrogée

Nous avons choisi d’interroger les professionnels intervenant auprès des patients aphasiques
fluents afin d’enrichir notre revue de la littérature.

2. Modalités de diffusion

Notre questionnaire est transmis sur les réseaux professionnels à plusieurs reprises durant les
mois d’octobre, novembre et décembre 2021. Le temps de réponse est évalué entre 5 et 10 minutes.

57
 3. Architecture du questionnaire

Notre questionnaire est composé de quatre parties :

• une partie présentation, dans laquelle nous expliquons brièvement notre démarche ;
• une partie composée de quatre questions générales, afin de nous renseigner sur les formations
et l’exercice actuel des orthophonistes ;
• une partie composée de seize questions concernant la rééducation de l’aphasie fluente ;
• une partie composée de trois questions concernant la rééducation de l’aphasie fluente par
l’entraînement des fonctions exécutives.

Plusieurs types de questions sont proposés :

• des questions à choix multiples ;
• des questions avec une réponse unique (oui ou non) ;
• des questions ouvertes contenant la mention « libre ».

a. Présentation

Bonjour à toutes et à tous,

Dans le cadre de notre mémoire de fin d’études, nous réalisons une enquête auprès d’orthophonistes
prenant en soin des patients présentant une aphasie afin de compléter notre revue de la littérature.
Notre projet consiste à mettre en avant l’importance des fonctions exécutives dans la rééducation du
discours chez les patients aphasiques fluents.

Si vous prenez en séances des patients aphasiques fluents, ce questionnaire de 10 minutes est fait pour
vous ! Vous trouverez à la fin deux questions à destination de vos patients et de leurs aidants.

Ce questionnaire est anonyme, vous pouvez toutefois inscrire vos coordonnées pour être tenu.e au
courant des résultats de notre enquête.

Voici le lien du questionnaire : https://forms.gle/ihkuGTv1vVHGFyFq9

Nous vous remercions par avance pour votre attention et votre contribution.

Chloé et Camille, étudiantes en cinquième année d’orthophonie au CFUO de Marseille.

58
 b. Général

Cette première catégorie composée de quatre questions nous renseigne sur les formations et les
conditions d’exercice actuelles des orthophonistes. Elle nous permet de relever si les modalités de
formation, ainsi que le mode d’exercice ont un impact sur la prise en soin d’un patient aphasique.

A quel endroit exercez-vous ? (pays, région, département)

- LIBRE

Dans quel centre de formation avez-vous été formé.e ?

- Amiens
- Besançon
- Bordeaux
- Caen
- Clermont-Ferrand
- Lille
- Limoges
- Lyon
- Marseille
- Montpellier
- Nancy
- Nantes
- Nice
- Paris
- Poitiers
- Rouen
- Strasbourg
- Toulouse
- Tours
- Belgique
- Canada
- Suisse
- Autres : LIBRE

En quelle année avez-vous été diplômé.e ?

- LIBRE

59
Dans quel cadre exercez-vous ? (plusieurs réponses possibles)
- Structure
- Milieu hospitalier
- Libéral
- Autres : LIBRE

c. Rééducation de l’aphasie

Cette catégorie est composée de seize questions qui traitent plus précisément de l’aphasiologie
et de la prise en soin des patients aphasiques fluents.

Êtes-vous formé.e en aphasiologie ?

- Oui
- Non

Prenez-vous en soin des patients aphasiques fluents ?

- Oui
- Non

D’après le Dictionnaire d’Orthophonie, la prise en charge fait suite à un bilan orthophonique

détaillé des capacités linguistiques et communicationnelles orales et écrites du patient aphasique. Il est
important de relever les difficultés et les capacités sur le plan expressif et sur le plan réceptif. Cette prise
en soin doit se construire autour du patient et avec lui, selon sa plainte, ses attentes, ses besoins et ses
goûts…

Quels axes thérapeutiques prioritaires proposez-vous pour vos patients aphasiques fluents ? (plusieurs
réponses possibles)
- Production orale
- Compréhension orale
- Production écrite
- Compréhension écrite
- Débit, prosodie
- Pragmatique
- Fonctions exécutives
- Autres : LIBRE

60
Vous êtes-vous déjà retrouvé.e démuni.e face à un patient aphasique fluent ?
- Oui
- Non

Si oui, pourquoi ?
- LIBRE

Avez-vous déjà réalisé une séance non ciblée directement sur les troubles du langage de vos patients
aphasiques fluents ?
- Oui
- Non

Si oui, quel était votre axe principal et pourquoi ?

- LIBRE

Avez-vous suivi une formation liée à l’évaluation et la rééducation des fonctions exécutives ?
- Oui
- Non

Si non, pourquoi ?
- LIBRE

Cette question nous permet de constater un éventuel manque de formation autour du sujet.

Avez-vous déjà évalué les fonctions exécutives chez ces patients ?

- Oui
- Non

Si oui, comment ?
- LIBRE

Si non, demandez-vous un bilan neuropsychologique au patient ?

- Oui
- Non

61
Avez-vous déjà proposé des séances de rééducation des fonctions exécutives chez ces patients ?
- Oui
- Non

Si oui avec quels matériels ? Précisez (plusieurs réponses possibles)

- Matériel édité
- Matériel fait main
- Autre : LIBRE

Selon quelles modalités ?

- Une partie de la séance
- Une séquence entière

A raison de combien de séances ?

- LIBRE

Ces deux dernières questions concernant les modalités de prise en soin des patients aphasiques
nous renseignent sur la place de la rééducation des fonctions exécutives lors des séances. Peut-elle être
l’axe principal de rééducation ?

d. Rééducation de l’aphasie fluente par la rééducation des fonctions exécutives

Selon Helm-Estabrooks, la plupart des thérapeutes prenant en soin les patients aphasiques se
basent uniquement sur les résultats aux épreuves du langage. Or, il est nécessaire de prendre en compte
l’état cognitif du patient dans son intégralité, c’est-à-dire considérer ses difficultés langagières, mais
aussi exécutives, mnésiques ou encore attentionnelles. Bayles (2001) a déclaré que « la cognition désigne
ce que nous savons et les processus qui nous permettent d’acquérir et de manipuler l’information ».

Cette troisième catégorie est composée de trois questions primordiales concernant les
observations faites par le patient, son aidant et le thérapeute impliqués dans la prise en soin. Elle nous
permet d’avérer l’importance des fonctions exécutives dans la rééducation du discours chez le patient.
Est-ce que l’amélioration du discours est notable ? Si oui, l’est-elle par tous ?

Si vous utilisez l’entraînement des fonctions exécutives pour rééduquer le langage oral de vos patients
aphasiques fluents :

62
Quelles sont vos observations ? (plusieurs réponses possibles)
- Amélioration des fonctions exécutives
- Amélioration du discours
- Amélioration d’autres dimensions du langage
- Pas de changement
- Dégradation
- Autre : LIBRE

Quelles sont les observations du patient quant à l’évolution de son discours ?

- Amélioration du discours
- Amélioration d’autres dimensions du langage
- Pas de changement
- Dégradation
- Autre : LIBRE

Quelles sont les observations de l’aidant à ce sujet ?

- Amélioration du discours
- Amélioration d’autres dimensions du langage
- Pas de changement
- Dégradation
- Autre : LIBRE

III. RESULTATS

a. Présentation

71 orthophonistes ont répondu à notre questionnaire. Dans un souci d’anonymat, nous utilisons
le genre masculin pour parler de toutes les personnes interrogées.

b. Général

A quel endroit exercez-vous ? (pays, région, département)

Les orthophonistes ayant répondu au sondage viennent de tous horizons. La plupart vivent dans la
région Provence-Alpes-Côte-d’Azur, en région parisienne ou encore en Outre-Mer, mais nous avons
également des réponses de professionnels exerçant en Haute-Savoie, en Meuse ou encore en Isère.

63
Dans quel centre de formation avez-vous été formé.e ?
15,5% des orthophonistes ont été formés en Belgique, 14,1% à Paris, 12,7% à Nice, 11,3% à Marseille,
à Lyon et à Montpellier.

En quelle année avez-vous été diplômé.e ?

L’obtention des diplômes des orthophonistes sondés s’étale de 1981 à 2021. 60,6% des professionnels
ont obtenu leur diplôme dans les dix dernières années.

Dans quel cadre exercez-vous ? (plusieurs réponses possibles)

Le libéral représente 70,4% du mode d’exercice des orthophonistes, tandis que le travail en structure
représente 18,3% et le milieu hospitalier 25,4%.

c. Rééducation de l’aphasie

Êtes-vous formé.e en aphasiologie ?

95,8% des orthophonistes sont formés en aphasiologie, seuls trois professionnels ne se considèrent pas
formés.

64
Prenez-vous en soin des patients aphasiques fluents ?
En revanche, tous les orthophonistes ayant répondu prennent en soin des patients aphasiques fluents.

Quels axes thérapeutiques prioritaires proposez-vous pour vos patients aphasiques fluents ? (plusieurs
réponses possibles)
Les premiers axes thérapeutiques proposés concernent le langage oral, avec en priorité la
compréhension (78,9%) par rapport à l’expression (74,6%). Viennent ensuite la prise en charge des
fonctions exécutives (70,4%), le langage écrit sur les versants réceptif (46,5%) et expressif (39,4%), la
pragmatique et la prosodie. Plusieurs thérapeutes ont précisé que les axes thérapeutiques prioritaires
étaient définis avec le patient selon sa plainte et ses objectifs.

Vous êtes-vous déjà retrouvé.e démuni.e face à un patient aphasique fluent ? Si oui, pourquoi ?
59,2% des orthophonistes sondés se sont retrouvés démunis face à un patient aphasique fluent, en
raison notamment de son anosognosie, d’une acanalisation, d’une logorrhée. Les orthophonistes ont
également rapporté ne pas toujours observer de progrès chez leur patient et pouvoir se trouver à cours
de ressources.

65
Avez-vous déjà réalisé une séance non ciblée directement sur les troubles du langage de vos patients
aphasiques fluents ?
80,3% des orthophonistes ont déjà réalisé une séance non ciblée directement sur les troubles du langage
de leurs patients aphasiques fluents.

Si oui, quel était votre axe principal et pourquoi ?

Leur rééducation était principalement axée sur la levée de l’anosognosie, l’entraînement de la mémoire
de travail et de l’attention. Aussi, nombreux sont les orthophonistes qui ont mis en place une
rééducation des fonctions exécutives, et plus précisément un travail sur les capacités d’inhibition et de
flexibilité du patient.

Avez-vous suivi une formation liée à l’évaluation et la rééducation des fonctions exécutives ? Si non,
pourquoi ?
Plus de la moitié des thérapeutes interrogés (56,3%) n’ont pas suivi de formation liée à l’évaluation et
la rééducation des fonctions exécutives car leur formation initiale leur paraissait suffisante ou car ils
n’en ont pas eu l’occasion ou le temps jusqu’alors.

Avez-vous déjà évalué les fonctions exécutives chez ces patients ? Si oui, comment ?
Malgré ce « manque de formation », 64,8% des orthophonistes ont déjà évalué les fonctions exécutives
majoritairement grâce aux bilans normés suivants : le Test de Stroop, le Cognitive Assessment for Stroke
Patient (CASP), le Hayling Test, le Trail Making Test, le Prédifex et le Prédimem, la double tâche de
Baddeley, les tâches de fluence, la figure de Rey, le Wisconsin Card Sorting Test (WCST), le test de
l’Horloge, la Batterie Rapide d’Efficience Frontale (BREF), la MOntreal Cognitive Assessment (MOCA), la
Batterie du Groupe de Réflexion sur l'Évaluation des Fonctions EXécutives (GREFEX), RL/RI 16…

66
Si non, demandez-vous un bilan neuropsychologique au patient ?
Pour une étude plus approfondie du fonctionnement exécutif de leurs patients, 72,5% des
orthophonistes demandent un bilan neuropsychologique.

Avez-vous déjà proposé des séances de rééducation des fonctions exécutives chez ces patients ? Si oui avec
quels matériels ? Précisez (plusieurs réponses possibles)
La majorité des orthophonistes sondés (93%) a déjà proposé des séances de rééducation des fonctions
exécutives chez leurs patients, avec du matériel édité (88,2%) et/ou du matériel fabriqué main
spécifiquement pour leurs patients (57,4%).

Selon quelles modalités ? A raison de combien de séances ?

La prise en soin des fonctions exécutives se déroulait pour certains thérapeutes sur une séance entière
(20,6%) et pour d’autres sur une partie de la séance (79,4%). Généralement, c’était en début de séance,
très régulièrement, voire à toutes les séances.

d. Rééducation de l’aphasie fluente par la rééducation des fonctions exécutives

Quelles sont vos observations ? (plusieurs réponses possibles)

Après cette rééducation, 76,5% des orthophonistes ont observé une amélioration des fonctions
exécutives avec un meilleur contrôle inhibiteur et moins de persévérations. 66,2% des thérapeutes ont
observé une amélioration du discours et d’autres dimensions du langage.

Quelles sont les observations du patient quant à l’évolution de son discours ?

59,7% des patients relèvent une amélioration des capacités discursives et 49,3% une amélioration
d’autres dimensions du langage lors de cette prise en soin. En revanche, 11,9% des personnes
aphasiques ne remarquent aucun changement.

67
Quelles sont les observations de l’aidant à ce sujet ?
Des chercheurs (Chwat et Gurland, 1981 ; Holland, 1980 ; Lomas et al., 1989) ont prouvé que l’entourage
est capable d'évaluer précisément le niveau de langage et les capacités de communication du patient
aphasique. 52,3% des aidants ont remarqué une amélioration du discours, et 40% une amélioration
d’autres dimensions du langage. Néanmoins, 15,4% des aidants ont répondu ne pas avoir observé de
changement. Cette question a également mis en évidence le fait que certains patients aphasiques n’ont
pas d’aidant.

IV. DISCUSSION

a. Présentation

Les orthophonistes souhaitant recevoir les résultats de notre projet nous ont laissé leurs
coordonnées en fin de questionnaire.

b. Général

Les orthophonistes sondés représentent tous les centres de formation de France à l’exception
de Besançon, Clermont-Ferrand, Limoges, Poitiers et Toulouse. Nous notons une forte participation
d’orthophonistes de Paris et de la région Provence-Alpes-Côte-d'Azur. Ceci peut être expliqué du fait
que notre sondage a été publié sur des réseaux marseillais et parisiens, car nous sommes étudiantes à
Marseille et que notre directrice de mémoire est diplômée de l’école de Paris et vit en région PACA. Nous
pouvons également pointer le fait que beaucoup de professionnels sondés sont diplômés de Belgique.
Cela met en évidence que l’importance des fonctions exécutives dans la rééducation du langage oral est
un un aspect connu des orthophonistes formées en France, en Belgique et en Suisse. Toutefois, cela ne
nous permet pas de révéler un quelconque impact des modalités de formation sur la prise en soin d’un
patient aphasique.

La majorité des orthophonistes interrogés a obtenu son certificat de capacité dans les dix
dernières années. En touchant des orthophonistes diplômées récemment, nous sommes davantage
susceptibles de rencontrer des professionnels informés sur le lien qui existe entre les fonctions
exécutives et le discours chez les patients aphasiques.

La plupart d’entre eux exercent aujourd’hui en libéral. Il est important de noter que l’aphasie est
un trouble pouvant se révéler en phase aiguë et perdurer, ce qui explique la nécessité d’une prise en

68
charge durable après la sortie des patients de l’hôpital. Cette rééducation s’effectue majoritairement
dans le cadre libéral.

c. Rééducation de l’aphasie

Dans ce recueil de témoignages, les orthophonistes expriment un manque de formations

continues spécifiques liées à l’évaluation et la prise en charge des fonctions exécutives en aphasiologie.
Néanmoins, ils estiment que leur cursus de formation initiale leur permet de prendre en soin des
patients aphasiques fluents, du fait des enseignements dispensés au cours de leurs études
universitaires.

59,2% des orthophonistes interrogés se sont déjà retrouvés démunis face à ces patients qui
peuvent s’avérer déroutants. En effet, ils sont souvent anosognosiques, c’est-à-dire qu’ils ne sont pas
conscients de leurs troubles, ce qui entrave les possibilités d’améliorer leurs compétences. Ce sont des
sujets qui sont également difficilement canalisables et logorrhéiques, ce qui ralentit leur éventuelle
progression. Ces troubles représentent un obstacle majeur à la rééducation et sont à prendre en
considération dès le début de la prise en soin. La rééducation se montre davantage efficace lorsque le
patient a conscience de ses troubles et parvient à maintenir sa concentration.

Bien qu’ils axent principalement leur prise en soin sur la compréhension et l’expression de ces
patients, à l’oral ou à l’écrit, les orthophonistes ne négligent pas les fonctions exécutives. Ainsi, ils se
sentent capables de pratiquer des bilans normés et des rééducations autour des fonctions exécutives
avec le panel de matériel édité disponible ou encore avec du matériel fabriqué spécifiquement pour
leurs patients. Il existe de nombreux tests neuropsychologiques et orthophoniques évaluant les
fonctions exécutives dans leur globalité ou indépendamment les unes des autres. Citons par exemple, le
Trail Making Test (TMT) (Reitan) qui évalue l’inhibition et la flexibilité, tandis que le Test des
Commissions Multiples (Shallice et Burgess, 1991) bilante davantage la planification.

Les éléments de réponses révèlent l’intégration des fonctions exécutives dans le quotidien d’un
patient aphasique fluent et la compréhension de leur lien direct avec le langage, reflétant alors leur
importance. Les thérapeutes réalisent des séances fréquentes et régulières axées sur l’entraînement des
fonctions exécutives. Ces processus peuvent être entraînés sur la totalité d’une séance ou au début de
chaque séance. Ces témoignages prouvent que les orthophonistes ont bien conscience de l’impact positif
d’une rééducation des fonctions exécutives sur le langage et notamment sur le discours. Leurs retours
sont essentiels et confortent l’idée que notre projet est cohérent et qu’il peut apporter de nouvelles clés
aux orthophonistes n’ayant pas encore été sensibilisés à l’importance des fonctions exécutives dans
l’élaboration du discours.
69
 d. Rééducation de l’aphasie fluente par la rééducation des fonctions exécutives

Lors de ces prises en soin incluant les fonctions exécutives, 66,2% des orthophonistes ont relevé
une amélioration du discours et des autres dimensions du langage. Ces chiffres montrent que les
fonctions exécutives sont prises en considération de manière évidente et que leur entraînement a
permis une nette amélioration des compétences langagières du patient aphasique fluent. Ces évolutions
s’observent sur plusieurs dimensions du langage, dont le discours. Les professionnels de santé relatent
également de meilleures capacités exécutives, engendrant un meilleur contrôle des productions orales
des sujets aphasiques. Nous retrouvons notamment dans le sondage : une baisse des persévérations,
une meilleure inhibition de la logorrhée, une meilleure précision langagière et un meilleur feed-back
engendrant, par conséquent, des auto-corrections. Cette amélioration des compétences langagières
témoigne des progrès réalisés par les patients concernant leurs fonctions exécutives et confirme par
ailleurs le lien qui les unit. Les orthophonistes notent aussi un apaisement certain chez ces individus,
une meilleure estime de soi et une amélioration significative du moral. Il est notable que lorsque les
sujets perdent leurs capacités de communication, ils perdent également leur appétence à communiquer
et leur motivation en générale. Ils tendent ainsi à s’isoler, jusqu’à parfois atteindre des états dépressifs.

D’après les soignants, les patients, eux, sont plus mitigés quant à l’évolution de leur discours. Il
est moins aisé pour un sujet aphasique de juger de sa propre évolution. L’état cognitif de certains
patients ne leur permet pas d’avoir assez de recul sur leurs progrès. En effet, suite à un AVC ou à un
traumatisme crânien, la métacognition peut être altérée. La métacognition, définie comme l’ensemble
des processus, des connaissances et des capacités qu’ont les personnes, permet à chacun de réfléchir à
ses activités cognitives. Toutefois, plus de la moitié d’entre eux remarquent une amélioration de leur
discours. Ils observent également des progrès concernant les autres dimensions du langage et révèlent
se sentir plus à l’aise en situation de communication. Comme nous le disions précédemment, les
individus ayant des difficultés de communication évitent les situations d'échanges. Inversement,
lorsqu’ils sont à nouveau capables de communiquer de manière efficiente, ils retrouvent une appétence
pour les situations de communication.

Plusieurs orthophonistes nous ont signalé que leurs patients aphasiques fluents n’étaient pas
toujours accompagnés d’aidants. En effet, comme ils gardent une certaine autonomie motrice, ils se
rendent souvent seuls aux séances de rééducation. Néanmoins, en ce qui concerne les aidants présents,
une majorité observe une amélioration du discours et note également que les patients aphasiques
fluents ont de meilleures capacités de concentration et de réflexion.

Ce sondage atteste que la majorité des orthophonistes a déjà pris conscience de l’intérêt de
l'entraînement des fonctions exécutives lors des rééducations du langage chez le patient aphasique

70
fluent. Entreprendre une rééducation des fonctions exécutives pour obtenir des progrès sur le langage,
et notamment le discours, est efficace. Notre questionnaire révèle non seulement les conséquences
indirectes de celles-ci sur les diverses dimensions du langage, mais aussi sur les dimensions
psychologiques et sociales. En effet, l’aphasie impacte fortement le bien-être, les interactions sociales et
la qualité de vie générale des personnes aphasiques et de leur entourage. La diminution voire la perte
des capacités de communication se répercute directement sur la motivation et sur le moral des sujets
aphasiques. Ils se retrouvent démunis lors de situations d’échanges, ne pouvant pas ou peu s’exprimer,
parler à leur interlocuteur ou les comprendre. Face à ces perturbations, les patients se dévalorisent et
peuvent développer des troubles du comportement, tels que la frustration, la colère, l’irritabilité voire
l’hystérie.

Prendre en charge leurs difficultés de communication à travers une rééducation des fonctions
exécutives permet une amélioration de leurs capacités langagières et ainsi une amélioration de leur état
psychologique et de leur vie en général.

71
 CONCLUSION

L’aphasie est une perte partielle ou totale du langage qui entraîne des difficultés de
communication majeures et qui a longtemps été définie comme une atteinte des capacités de langage
oral et/ou écrit en compréhension et/ou en expression. L’aphasie fluente, aphasie sur laquelle nous
nous sommes concentrées, est caractérisée principalement par une atteinte du langage expressif sur le
plan qualitatif.

A travers notre travail basé sur une revue de la littérature, nous souhaitions démontrer qu’une
prise en charge orthophonique des personnes aphasiques fluentes était possible sans cibler
spécifiquement le langage. Pour ce faire, nous voulions mettre en évidence l’importance des fonctions
exécutives dans le fonctionnement langagier et prouver l’efficacité d’une rééducation de ces fonctions
sur la production du discours des personnes ayant une aphasie fluente.

Les fonctions exécutives sont les fonctions cognitives les plus élaborées et permettent de faire
face à des situations imprévues ou complexes. Nos recherches ont répondu à notre questionnement et
ont appuyé nos hypothèses. Grâce à l’imagerie, nous pouvons affirmer que les réseaux de contrôle
cognitif général sont largement distribués et impliqués dans les zones corticales du langage et des
fonctions exécutives, qui se révèlent proches par ailleurs. Les études récentes ont mis en évidence
l’interrelation entre le langage et le fonctionnement exécutif : le contrôle exécutif est indéniable lors de
la production de mots, de phrases ou du discours spontané. La production d’actes de langage inadéquats
est proportionnelle à la sévérité du dysfonctionnement exécutif. Ainsi, la prise en compte des fonctions
exécutives des patients aphasiques se révèle incontournable dans la réhabilitation du langage et de la
communication. Il est également nécessaire d’entraîner la mémoire et l’attention, qui se sont révélées
indissociables du fonctionnement cognitif.

Afin d’étayer notre partie théorique, nous avons fait le choix d’ajouter une étude des pratiques
professionnelles à destination des orthophonistes francophones. Les résultats de cette étude ont enrichi
la partie théorique de notre mémoire et ont confirmé notre hypothèse. En effet, une grande majorité des
orthophonistes ayant répondu à notre questionnaire ont noté une amélioration du discours chez les
patients aphasiques fluents avec lesquels ils avaient entrepris une rééducation des fonctions exécutives.

Notre mémoire met en évidence l’importance des fonctions exécutives dans la production du
discours, notamment chez les personnes présentant une aphasie fluente. Cette dimension nous permet
de conclure qu’il est essentiel que la prise en charge orthophonique du discours intègre une rééducation
des fonctions exécutives, et ne cible pas spécifiquement le langage.

72
 Bien qu’une majorité d’orthophonistes semble rééduquer les fonctions exécutives, certains n’ont
pas encore fait les liens entre ces processus et le langage. Nous espérons que notre travail permettra de
sensibiliser les orthophonistes sur l’importance du rôle des fonctions exécutives dans la rééducation du
discours chez les patients aphasiques fluents.

Une étude de cas comparant des sujets aphasiques fluents ayant une rééducation du discours
ciblée sur le traitement linguistique et des sujets aphasiques fluents ayant une rééducation du discours
ciblée sur les fonctions exécutives permettrait d’objectiver scientifiquement les apports de l’une et
l’autre sur la production du discours chez ces patients.

73
 BIBLIOGRAPHIE

Aguesse, A., Basaglia-Pappas, S., & Boulangé, A. (2021). Intérêt de la thérapie Elaborated Semantic
Feature Analysis pour une patiente présentant une aphasie primaire progressive au stade
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89
 GLOSSAIRE

La majorité des définitions ci-dessous sont issues du Dictionnaire d’Orthophonie. (Brin-Henry, 2011)

Acanalisation : incapacité à se canaliser, à se concentrer.

Accident Vasculaire Cérébral (AVC) : processus pathologique cérébral vasculaire par obstruction ou
rupture d’une artère entraînant un ramollissement ou une nécrose du territoire impliqué. Il occasionne
des lésions cérébrales plus ou moins importantes et étendues, responsables d’un ensemble de troubles
moteurs et/ou sensoriels et/ou de troubles du langage d’importance variable.

Agnosie : trouble neurologique de la reconnaissance des objets, des personnes, des lieux, des sensations,
consécutif à une lésion corticale sans déficit des organes sensoriels ni trouble de l’intelligence. Il existe
plusieurs types d’agnosies selon l’organe de sens concerné.

Agrammatisme : défaut de construction grammaticale des phrases aboutissant à un style télégraphique

par la tendance générale à la juxtaposition des mots et à la réduction de leur nombre.

Anomie : perte de la mémoire des mots, difficultés pour trouver le mot adéquat au bon moment.

Anosognosie : non conscience d’une affection ou d’un trouble par un malade, consécutive à une lésion
neurologique.

Aphasie : affection neurologique caractérisée par une perturbation de l’expression et/ou de la

compréhension du langage oral et écrit.

Aphasie fluente : atteinte principalement qualitative du langage expressif caractérisée par un langage
spontané fluent, voire logorrhéique, et une perturbation de la compréhension du langage oral.

Aphasie non fluente : réduction principalement quantitative du langage expressif oral.

Aphasiologie : science qui étudie les symptômes et les types d’aphasie.

Apraxie : trouble neurologique affectant la motilité volontaire et qui n’est pas dû à une atteinte motrice
ou sensitive, ni à un déficit intellectuel antérieur.

90
Attention : capacité à se concentrer sur quelque chose ou sur quelqu’un, à se situer dans un contexte
donné et dans une relation précise à l’objet ou à l’interlocuteur dans le but de recueillir des informations
ou d’effectuer une tâche précise.

Conduites d’approche : tentatives d’accès au mot par approximation.

Circonlocution : façon d’exprimer une notion par un ensemble de plusieurs mots synonymes d’un mot
unique (synonyme : périphrase).

Déduction de règles : fonction exécutive impliquant des capacités de raisonnement.

Discours : qualifie toute suite d’énoncés qui nécessite la présence d’interlocuteurs. Il organise la langue
dans un aspect dynamique de communication et requiert de la part du locuteur l’utilisation de règles
d’enchaînement des idées et des phrases.

Dyssyntaxie : production linguistique pathologique caractérisée par une déstructuration de la

construction des phrases, la perte des rapports grammaticaux entre les mots, l’emploi de liaisons
morphosyntaxiques pour d’autres, altérant le contenu informatif du message jusqu’à le rendre
complètement incompréhensible pour l’interlocuteur.

Écholalie : répétition comme un écho des paroles prononcées par autrui.

Flexibilité : capacité de passer d’un comportement à un autre en fonction des exigences de

l’environnement.

Fluence : capacité d’un individu à s’exprimer de manière fluide.

Fonctions exécutives : capacités nécessaires à une personne pour s’adapter à des situations nouvelles,
c’est-à-dire non routinières, pour lesquelles il n’y a pas de solution toute faite.

Gnosie : faculté permettant de reconnaître par l’un des sens un objet, de se le représenter, d’en saisir
l’utilité ou la signification.

Goal-neglect : absence de but.

Gyrus : partie de la surface d’un hémisphère cérébral.

91
Hémianopsie : affaiblissement ou amputation d’une partie ou de l’ensemble d’un hémichamp visuel,
d’origine centrale.

Hémiparésie : paralysie incomplète causant une diminution de la force musculaire de la partie du corps
controlatérale à la lésion.

Hémiplégie : paralysie complète ou incomplète d’une moitié du corps suite à une atteinte centrale de
l’hémisphère controlatéral.

Iatrogène : se dit d’une maladie provoquée par un traitement médicamenteux ou chirurgical.

Inhibition : capacité à s’empêcher de produire une réponse automatique, à arrêter la production d’une
réponse en cours et écarter les stimulations non pertinentes pour l’activité en cours.

Jargonaphasie : productions langagières avec déformations et substitutions de mots (paraphasies

phonémiques et verbales) et non-respect de la syntaxe rendant le discours du sujet souvent
inintelligible.

Logorrhée : besoin irrésistible de parler observé chez certains patients aphasiques.

Macro-linguistique : qui correspond à la pragmatique et au discours.

Mémoire antérograde : mémoire depuis la lésion ou la maladie.

Mémoire de travail : mémoire de capacité limitée qui permet de maintenir des informations
temporairement et de les manipuler.

Mémoire procédurale : mémoire des savoir-faire et des habiletés motrices.

Mémoire rétrograde : mémoire des souvenirs qui se sont déroulés avant la lésion ou la maladie.

Métacognition : capacité qu'a une personne de réfléchir à ce qu'elle est en train de penser, et par
conséquent sur ce qu'elle apprend, et la façon dont elle procède pour effectuer une tâche cognitive.

Micro-linguistique : qui correspond au lexique et à la grammaire.

92
Mise à jour : capacité à rafraîchir le contenu de sa mémoire de travail (mémoire dans laquelle
l’information est maintenue de manière temporaire, le temps de traiter d’autres informations) en tenant
compte des informations nouvelles qui lui sont transmises.

Néologisme : création d’un nouveau mot en utilisant les règles intrinsèques de la langue.

Palilalie : répétition involontaire et irrépressible d’un ou plusieurs mots de la phrase émise par la
personne elle-même.

Paraphasie : substitution d’un mot par un autre. Il existe des paraphasies de type phonémique,
phonologique, verbal, sémantique, visuel, syntagmatique ou mixte.

Périphrase : façon d’exprimer une notion par un ensemble de plusieurs mots synonymes d’un mot
unique (synonyme : circonlocution).

Persévération : phénomène se manifestant dans les productions orales ou écrites de certains patients
aphasiques, échappant à leur contrôle et parfois à leur conscience, consistant en la répétition d’un même
mot, d’une même phrase, produits une première fois dans une situation appropriée et réapparaissant
de manière inadéquate ensuite. On parle de persévérations gestuelles pour décrire des répétitions de
gestes.

Phonème : plus petite unité linguistique résultant de la combinaison de plusieurs traits d’articulation.

Planification : capacité à organiser une série d’actions en une séquence optimale visant à atteindre un
but.

Rhèse : groupe de mots.

Stéréotypie : production répétée, systématique et automatique, de la ou des même(s) production(s)

verbale(s) (syllabes, mots, groupes de mots), à chaque tentative d’expression verbale ou non verbale ou
du ou des mêmes gestes (attitudes) de la part de la personne touchée par ces troubles. Les stéréotypies
gestuelles comme verbales n’ont pas de signification en rapport avec la situation vécue, mais elles sont
parfois modulées par les sentiments de colère, de satisfaction ou d’étonnement que la personne peut
manifester.

Stratégies de recherche en mémoire : capacité à rechercher de manière active et efficace des

informations contenues en mémoire.

93
Voie dorsale : zone supérieure du cerveau, couvrant les lobes pariétal et occipital, jouant un rôle dans le
système phonologique et articulatoire (voie du où).

Voie ventrale : zone inférieure du cerveau, couvrant les lobes temporal et occipital, jouant un rôle
fonctionnel dans le système sémantique et permettant de reconnaître des mots ou objets (voie du quoi).

94
 RESUME

Impact d'une rééducation des fonctions exécutives sur le discours du patient aphasique fluent :
état des lieux de la littérature et comparaison avec la pratique clinique

L’aphasie est un trouble du langage fréquent touchant une personne victime d’un AVC sur trois.
Elle entraîne des difficultés communicationnelles avec notamment une altération dans la production du
discours. Les personnes aphasiques fluentes présentent un discours perturbé principalement sur le plan
qualitatif avec un manque du mot, ou un manque de cohérence et de cohésion de leur production.
L’élaboration du discours est une tâche complexe qui nécessite l’intervention de processus exécutifs
dans le but de sélectionner les mots adéquats, d’organiser les pensées, de planifier le discours, de
récupérer des informations en prenant compte de l’interlocuteur. Différentes fonctions exécutives sont
alors essentielles : la flexibilité mentale, l’inhibition, la planification, l’élaboration conceptuelle et la
déduction de règles, ainsi que la stratégie de recherche en mémoire.

Les études récentes ont mis en évidence la corrélation entre les fonctions exécutives et le
langage, ainsi que l’impact d’un dysfonctionnement exécutif sur le discours. Nous avons parcouru la
littérature sur la question de réhabiliter les capacités discursives des patients aphasiques fluents par
l’entraînement des fonctions exécutives. Cette dernière démontre l’interrelation entre le discours et les
fonctions exécutives ainsi que les bénéfices qu’un entraînement des fonctions exécutives peut apporter
aux compétences discursives de ces patients. Nous avons choisi de compléter cette revue de la
littérature par une analyse des pratiques cliniques orthophoniques actuelles. Il apparaît alors
effectivement que l’intégrité du fonctionnement exécutif est nécessaire pour une communication
efficace au quotidien chez le patient aphasique fluent.

Mots clés : aphasie fluente - compétences discursives - discours - fonctions exécutives - rééducation
orthophonique

95
 ABSTRACT

Impact of executive function rehabilitation on speech of fluent aphasic patients : review of the
literature and comparison with clinical pratice

Aphasia is a frequent language disorder affecting one in three stroke victims. It causes
communication issues with an alteration of speech. People with fluent aphasia have a disturbed speech,
mainly qualitatively with a lack of words, lack of coherence and cohesion of their production. Discourse
production is a complex task that mobilizes the intervention of the executive control processes in order
to select suitable words, organize thoughts, plan discourse and retrieve information while taking the
speaker into account. Several executive functions are essential: mental flexibility, inhibition, planning,
conceptual development and rules deduction, and memory searching strategy.

Recent studies have shown the correlation between executive functions and language, as well as
the impact of an executive dysfonction on discourse. We wondered about the possibility to rehabilitate
discourse capacities of the fluent aphasic patient with a training of executive functions through a review
of the literature. This one proves the interrelation between discourse and executive functions, as well
as benefits of executive functions training for discourse skills of those patients. We have chosen to
complete this review with an analysis of current discourse language pathology clinical pratices. Thus,
the integrity of executive functions is necessary for an efficient daily communication of a fluent aphasic
patient.

Keywords : fluent aphasia - discourse skills – speech - executive function - speech therapy

96