4 - Particularités Du Sujet Agé - Organisé

Pr Ag.
Amine Rahou UE Personne âgée – 6ème année Médecine 2023 - 2024
Sujet âgé malade ⇨ PARTICULARITES SEMIOLOGIQUES, PSYCHOLOGIQUES Et THERAPEUTIQUES
Objectifs
o Comprendre les concepts de vieillissement pathologique, de poly pathologie et de vulnérabilité en

gériatrie.
o Connaitre les particularités sémiologiques, physiques et psychiques de la personne âgée malade.
o Savoir le raisonnement thérapeutique en gériatrie et énumérer les principales règles de prescription chez
le sujet âgé.
Introduction
◌ La population âgée, à risque d’être malade, augmente chaque année.

◌ plus on vieillit, plus le risque d’être malade, et de devenir dépendant physique ou psychique augmente.
◌ Le patient âgé entre à l’hôpital le plus souvent par le service des urgences.
◌ Le patient âgé fragile risque de perdre son autonomie lors d’une déstabilisation aiguë.
◌ Il faut repérer les syndromes gériatriques témoins de la fragilité dès les urgences ⇨ implication du personnel
des urgences
◌ Le patient âgé fragile, complexe, nécessite une évaluation et une prise en charge globale adaptée.
◌ Un bilan systématique minimal aux urgences est nécessaire chez ce patient âgé complexe.
◌ La poly médication est iatrogène, nécessitant une analyse systématique de l’ordonnance.
Ce qu’il faut comprendre : La prise en charge d'un sujet âgé malade est complexe car :
◌ Le vieillissement physiologique s'accompagne de modifications à prendre en compte;

◌ L'anamnèse est difficile;
◌ L'expression symptomatique des maladies est modifiée par rapport aux adultes jeunes ;
◌ La poly pathologie est fréquente; ◌ La poly médication est courante;
◌ Les interactions entre les maladies et les médicaments sont systématiques;
◌ Les problèmes psychologiques et sociaux doivent être pris en compte au même titre que les problèmes
somatiques.
I. Concept de fragilité : Il s’agit d’une plus grande vulnérabilité face à la morbidité et au risque de l’handicap.
Cette fragilité est difficile à quantifier.
Exemple : Il est courant de constater que 2 patients de même âge, ayant des comorbidités comparables évoluent
de façon différente lorsqu’ils sont confrontés à une pathologie aiguë.
Les facteurs de risque :

- Age > 90 ans ;
- Sarcopénie (perte musculaire liée au vieillissement et aggravée par les processus infectieux, inflammatoires
et l'immobilité);
- Dénutrition; − Inactivité;
- Troubles de la marche et de l'équilibre; − Hospitalisation;
- Déficits sensoriels; − Entrée en institution;
- Maladie larvée, pas encore diagnostiquée, comme souvent les démences. − Polymédication;
II. Polypathologie
A. Coexistence aléatoire de deux maladies ou plus : Exemples : – « insuffisance cardiaque + cancer + cataracte»
; « dépression + artérite + appendicite».
◌ Risque permanent d'interférence thérapeutique.
◌ Risque majeur : d'insuffisance rénale ; d'état inflammatoire aigu ; d'insuffisance cardiaque aiguë ; d'état
confusionnel.
B. Intrication de pathologies : une maladie, des manifestations :
◌ Par exemple : maladie vasculaire carotidienne, coronarienne, rénale, diabète, insuffisance cardiaque avec
dyspnée, confusion, insuffisance rénale.
◌ Nécessité de choisir des médicaments pouvant jouer sur plusieurs plans (par exemple, furosémide si
insuffisance rénale et hypertension artérielle et/ou diabète, antiagrégants plaquettaires).
◌ Envisager le patient dans sa globalité et non organe par organe.
C. Pathologies en cascade :
◌ Apanage des patients âgés fragiles.

◌ Addition de plusieurs effets (fig.1) :
o Effets du vieillissement physiologique sur l'organe (I) ;
o Existence d'une ou plusieurs pathologies chroniques touchant cet organe (II) ;
o Survenue d'une ou plusieurs causes précipitantes, souvent extérieures à l'organe touché (III).
LOI DE LA REDUCTION DES RESERVES FONCTIONNELLES
Figure.1 : Théorie des cascades (I + II + III)
- « I » n'est pas une maladie, le seuil de fonctionnalité est toujours respecté.

- Identifier et traiter « III » permet de retrouver un état stable.
- Identifier et traiter « II » permet de prévenir une rechute.
- Par exemple : vieillissement cardiaque normal (I) + fibrillation auriculaire (II) + anémie (III) = insuffisance
cardiaque aiguë;
o La transfusion traitera l'insuffisance cardiaque.
SCHEMA DE LA FRAGILITE :
III. Particularités sémiologiques, physiques et psychiques : Il faut toujours comparer un patient à son groupe
d'âge :
un nonagénaire en pleine forme n'a pas les mêmes capacités qu'un octogénaire en pleine forme.
Ne pas s'arrêter à la découverte d'un diagnostic unique, car "un train en cache toujours au moins 2 autres"
EXEMPLES DE MALADIES COURANTES DONT LA PRESENTATION PEUT ETRE MODIFIEE CHEZ LE SUJET AGE
III. Particularités sémiologiques, physiques et psychiques
A. Augmentation des maladies chroniques : Lors de l'avancée en âge, les maladies chroniques augmentent,
avec leurs complications :
o Ostéoporose et arthrose ralentissent la marche ;

o L'insuffisance rénale majore le risque de iatrogénie
o Le risque de décompensation cardiaque est majoré par la présence fréquente d'une insuffisance
cardiaque diastolique (dite à cœur normal), qui facilite la survenue d'une fa chronique par altération du
tissu nodal
B. Régression psychomotrice
o La régression psychomotrice était autrefois dénommée «syndrome de glissement».

o Peut se voir à tout âge, mais plus souvent chez l'enfant et le sujet âgé.
o C'est la régression à un stade antérieur du développement avec perte des acquis. Le patient perd son
autonomie à un stade plus ou moins sévère, pouvant aller jusqu'à une grabatisation avec incontinence
et perte du langage.
o Elle peut régresser si elle est diagnostiquée à temps et prise en charge avec des soins de nursing et de
kinésithérapie, une réalimentation active, un soutien psychologique et, parfois, des antidépresseurs.
o Une dépression et une démence sont à rechercher systématiquement.
C. Syndrome post chute :
o Concerne plus de 30 % des patients âgés qui chutent.

o Survient immédiatement après la chute ou à distance.
o Sidération des automatismes de marche, avec difficulté à se tenir debout, rétropulsion, impossibilité du
sujet à se projeter en avant pour démarrer la marche.
o Composante psychologique importante : anxiété majeure, dévalorisation et syndrome dépressif si
persistance des troubles.
o Risque majeur : perte totale de la marche.
D. Majoration des phénomènes psychologiques liés au vieillissement physiologique :
o Diminution du sommeil. o Risque confusionnel majeur.

o Difficultés d'apprentissage. o Isolement fréquent.
PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE
Abord de la personne âgée par le clinicien
o L'acceptation de la lenteur du sujet âgé

o Le handicap pour le consultant
− Questions courtes, simples, bien articulées
− L'hypoacousie, la baisse de l'acuité
− Se placer bien en face
visuelle
o L'aspect général de la présentation
− Les troubles cognitifs
− Valide # Grabataire
− Marche à petits pas, boiterie
− Regard, faciès tristes
o La présence d'une personne de l'entourage est nécessaire pour compléter l'anamnèse
− Distinguer l'aidant naturel d'un aidant professionnel (conjoint, fille)
− Réserver un temps seul à seul avec la personne âgée
o La personne de confiance (Loi du 4 mars 2002) peut assister aux entretiens médicaux pour l'aider dans
ses décisions (désignation faite par écrit).
o L'entourage peut interférer sur le soin
- Par son impossibilité à reconnaître la maladie invalidante (démence)
- Par un sentiment de culpabilité
- Par un défaitisme
Interrogatoire : 3 éléments prioritaires
o Préciser la raison réelle de l'hospitalisation o Dépister et analyser la douleur
o Relever les médicaments réellement pris
Aspect extérieur et peau
◌ Négligence vestimentaire, manque de propreté, cachexie…

◌ Examiner les points de pression (sacrum, talon)
◌ Le pli cutané souvent synonyme d'atrophie des tissus sous-cutanés (et non de déshydratation)
A noter : les taches rubis, les verrues séborrhéiques, le purpura, les pseudo cicatrices stellaires
Système cardiovasculaire
o Souffle systolique éjectionnel par athérome sigmoïdien peu sténosant clangor de B₂

o Existence d'une IA ⇨ pathologique
o Œdème : tenir compte de l'atrophie de la peau, de la sédentarité, de vasodilatateurs
o Pouls périphériques : abolis 30 % des cas par l'artériosclérose (index systolique > 1 au doppler) ; le temps
de recoloration du talon en décubitus doit être inférieur à 15 sec.
o L'ECG : trouble de conduction axe gauche avec hémibloc, HVG modérée, P amplitude réduite,
extrasystolie auriculaire et ventriculaire
Système pulmonaire
o La cyphose dorsale réduit l'ampliation thoracique.

o La fermeture précoce des bronchioles distales ⇨ baisse vésiculaire lors de l'expiration.
o La présence des crépitants en fin d'inspiration au 1/3 inférieur : pas forcément pathologique.
o La radio pulmonaire est d'interprétation difficile.
o La gazométrie : discrète hypoxie PaO₂ > 70 mmHg, PaCO₂ stable (38 à 42 mmHg)
Système digestif et génito-urinaire
o L'édentation est fréquente : atrophie gingivale, sécheresse par baisse du débit salivaire.
o Le bord inférieur du foie : difficile à palper en raison de la cyphose dorsale.
o La paroi abdominale est distendue et atone (atrophie de la musculature).
o L'aorte abdominale pulsative => vérification échographique de l'absence d'anévrysme.
o Le TR évalue le tonus sphinctérien et dépiste les lésions anorectales et le fécalome.
o Le TV à un seul doigt quantifie l'atrophie vaginale et l'importance d'un prolapsus.
o L'ASP et le bladder scan dépistent une rétention urinaire, un fécalome, une lithiase.
Système neurologique
o La réduction de la force musculaire

o Le tremblement fin prédominant aux extrémités lors du maintien d'attitude
o Les réflexes ostéotendineux parfois vifs
o L'hypertonie oppositionnelle lors de la mobilisation (anxiété post chute)
o La réduction de la sensibilité au diapason, à la distalité des MI
o Le nauséeux aboli
Appareil locomoteur et pieds
o Réduction de la taille par affaissement des disques intervertébraux (camptocormie)

o Réduction de la souplesse lombaire (🡾 indice de Schober)
o Limitation des amplitudes articulaires des membres par amyotrophie
o Trouble de l'appui plantaire : hallux valgus, orteils en griffes, pieds plats, zone de conflit avec la chaussure
(hyperkératose, durillons)
o Ongles épaissis, cassants, douloureux à la pression (incarnés)
IV. Règles de prescription en gériatrie : Les personnes de plus de 65 ans (16 % de la population) sont à l'origine
d'environ 40 % de la consommation de médicaments en ville.
Le risque iatrogénique est majoré par la polymédication, elle-même liée à la polypathologie.
La iatrogénie serait responsable de près de 20 % des hospitalisations chez les octogénaires.
A. Avant la prescription
◌ Écouter le patient et ses proches, se renseigner sur son hygiène de vie, ses antécédents.
◌ S'assurer du diagnostic.
◌ Prendre connaissance de la totalité du traitement.
◌ Choisir le traitement :
- avec le moins d'effets secondaires (attendus) possibles ;
- avec la demi-vie la plus courte;
- avec la voie d'administration la plus adaptée;
- ayant fait la preuve scientifique de son efficacité;
- ne faisant pas double emploi avec les traitements en cours.
◌ Expliquer le traitement au patient et au besoin à ses proches.
◌ Fixer la durée du traitement :
- pour quelques jours (antibiotiques, antalgiques) ;
- à vie (antiagrégants) ;
- pour quelques mois (anticoagulants en cas de phlébite).
◌ Après la prescription
◌ Évaluer régulièrement le traitement : efficacité, tolérance, nécessité de poursuivre?

◌ Vérifier l'observance du patient avant d'augmenter la dose.
◌ Programmer une surveillance clinique (poids, auscultation) et biologique (ionogramme sanguin,
fonction rénale, INR).
Savoir arrêter le traitement :
- En cas d'effets indésirables (par exemple, arrêt d'un IEC et changement de molécule en cas de toux) ;
- En cas de risque de iatrogénie : anti-inflammatoires non stéroïdiens, antivitamine K et refus de la surveillance
de l'inr ou doute sur la prise médicamenteuse;
- En cas de non-prise par le patient;
- En cas de non-indication au long cours (par exemple, antivitamine K plus de 6 mois après une embolie
pulmonaire simple).
V. Conclusion
Les personnes âgées constituent une population spécifique en raison de la survenue fréquente de
polypathologies, et, pour les plus âgées d’entre elles, de l’existence d’une fragilité physique, psychique ou socio-
économique et d’un risque de perte d’autonomie et de dépendance.
Il est impératif de repérer les patients dits « fragiles » qui risquent de basculer dans la dépendance à la moindre
chute ou bronchite et dont l’objectif est de préserver au mieux leurs qualité de vie et leurs autonomie

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Sujet âgé malade ⇨ PARTICULARITES SEMIOLOGIQUES, PSYCHOLOGIQUES Et THERAPEUTIQUES

o Comprendre les concepts de vieillissement pathologique, de poly pathologie et de vulnérabilité en

◌ La population âgée, à risque d’être malade, augmente chaque année.

◌ Le vieillissement physiologique s'accompagne de modifications à prendre en compte;

Les facteurs de risque :

B. Intrication de pathologies : une maladie, des manifestations :

◌ Apanage des patients âgés fragiles.

LOI DE LA REDUCTION DES RESERVES FONCTIONNELLES

Figure.1 : Théorie des cascades (I + II + III)

- « I » n'est pas une maladie, le seuil de fonctionnalité est toujours respecté.

III. Particularités sémiologiques, physiques et psychiques

o Ostéoporose et arthrose ralentissent la marche ;

o La régression psychomotrice était autrefois dénommée «syndrome de glissement».

C. Syndrome post chute :

o Concerne plus de 30 % des patients âgés qui chutent.

D. Majoration des phénomènes psychologiques liés au vieillissement physiologique :

o Diminution du sommeil. o Risque confusionnel majeur.

PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE

Abord de la personne âgée par le clinicien

o L'acceptation de la lenteur du sujet âgé

Aspect extérieur et peau

◌ Négligence vestimentaire, manque de propreté, cachexie…

o Souffle systolique éjectionnel par athérome sigmoïdien peu sténosant clangor de B₂

o La cyphose dorsale réduit l'ampliation thoracique.

Système digestif et génito-urinaire

o La réduction de la force musculaire

Appareil locomoteur et pieds

o Réduction de la taille par affaissement des disques intervertébraux (camptocormie)

Le risque iatrogénique est majoré par la polymédication, elle-même liée à la polypathologie.

La iatrogénie serait responsable de près de 20 % des hospitalisations chez les octogénaires.

◌ Évaluer régulièrement le traitement : efficacité, tolérance, nécessité de poursuivre?

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