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Rhumatologie 6e édition.
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Rhumatologie
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Rhumatologie 2018, 6e édition, par le Collège français des enseignants en rhumatologie.
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e-ISBN : 978-2-294-76060-0
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Avant-propos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX
Notes aux lecteurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI
Abréviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXIII
I Connaissances
1 Item 52 – UE 2 – Boiterie chez l'enfant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
I. Démarche diagnostique devant une boiterie de l'enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
A. Examen clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
B. Examens complémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
II. Diagnostic étiologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
A. Jusqu'à trois ans. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
B. De trois à dix ans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
C. Chez l'enfant de dix ans et plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
D. À tout âge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2 Item 91 – UE 4 – Compression médullaire non traumatique

et syndrome de la queue de cheval. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
V
I. Physiopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
II. Signes cliniques et neuroanatomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
A. Compression médullaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
B. Syndrome de la queue de cheval. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
III. Explorations complémentaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
IV. Principales hypothèses diagnostiques à évoquer (hors traumatisme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
A. Causes extramédullaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
B. Causes intramédullaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
V. Principes thérapeutiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
A. Prise en charge médicochirurgicale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
B. Prise en charge des déficits et du handicap secondaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
3 Item 92 – UE 4 – Rachialgies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
I. Cervicalgies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
A. Cervicalgies dites « communes » d'origine dégénérative (le drapeau est au vert) . . . . . . . . . . . . 18
B. Cervicalgies secondaires d'origine non dégénérative (drapeaux rouges). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
II. Dorsalgies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
A. Signes cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
B. Examens complémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
C. Diagnostic étiologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
D. Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
III. Lombalgies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
A. Lombalgies « communes » d'origine dégénérative discovertébrale (le drapeau est au vert). . . . . 24
B. Drapeaux jaunes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
C. Drapeaux noirs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
D. Lombalgies secondaires d'origine non dégénérative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4 Item 93 – UE 4 – Radiculalgie et syndrome canalaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

I. Atteintes radiculaires des membres inférieurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
A. Lomboradiculalgies communes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
B. Lomboradiculalgies symptomatiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
C. Synthèse de la prise en charge pour lombosciatique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Table des matières
II. Névralgie cervicobrachiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

A. Signes cliniques et diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
B. Distinction névralgie cervicobrachiale commune/symptomatique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
C. Étiologie des névralgies cervicobrachiales symptomatiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
D. Traitement de la névralgie cervicobrachiale commune. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
E. Synthèse des prises en charge pour névralgie cervico-brachiale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
III. Syndromes canalaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
A. Syndrome du canal carpien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
B. Autres syndromes canalaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
5 Item 107 – UE 4 – Troubles de la marche et de l'équilibre

Item 128 – UE 5 – Troubles de la marche et de l'équilibre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
I. Sémiologie des troubles de la marche et de l'équilibre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
A. Troubles de marche et d'équilibre d'origine neurologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
B. Troubles de marche et d'équilibre d'origine douloureuse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
C. Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine psychique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
II. Chutes chez le sujet âgé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
A. Épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
B. Définitions (HAS, avril 2009). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
C. Conséquences des chutes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
III. Facteurs favorisants et causes des chutes chez le sujet âgé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
A. Prise de médicaments. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
B. Causes cardiovasculaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
C. Causes neurologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
D. Causes mécaniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
E. Autres pathologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
F. Facteurs extrinsèques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
G. Facteurs de risque prédictifs de récidive des chutes chez le sujet âgé (HAS avril 2009) . . . . . . . 58
IV. Conduite à tenir devant une chute chez une personne âgée (selon la HAS, avril 2009). . . . . . . . 59
VI
A. Interrogatoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
B. Examen clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
C. Examens complémentaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
V. Principales mesures préventives des chutes chez la personne âgée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
6 Item 114 – UE 4 – Psoriasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
I. Épidémiologie du rhumatisme psoriasique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
II. Signes cliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
A. Présentation clinique habituelle de l'atteinte articulaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
B. Atteinte cutanée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
C. Manifestations extra-articulaires (sauf psoriasis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
D. Comorbidités associées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
III. Examens biologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
IV. Étude radiologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
A. Caractéristiques générales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
B. Atteinte axiale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
C. Au pied . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
D. Aux orteils et aux doigts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
V. Diagnostic différentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
A. Diagnostic différentiel du psoriasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
B. Diagnostic différentiel de l'atteinte rhumatologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
VI. Traitement du rhumatisme psoriasique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
A. Traitements symptomatiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
B. Traitements locaux rhumatologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
C. Traitements non pharmacologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
D. Traitements dits « de fond » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
7 Item 118 – UE 5 – Principales techniques de rééducation et de réadaptation . . . . . 75
I. Rôles et compétences des différents professionnels de santé dans un projet de rééducation
et de réadaptation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
A. Médecins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
B. Auxiliaires médicaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
C. Programmes de rééducation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Table des matières
II. Objectifs de rééducation et principales techniques mises en œuvre

par les professionnels de rééducation et de réadaptation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
A. Massokinésithérapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
B. Ergothérapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
C. Orthophonie – Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
III. Règles générales des modalités de prescription de la rééducation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
A. Objectifs thérapeutiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
B. Modalités de prescription . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
C. Arrêt de la rééducation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
8 Item 124 – UE 5 – Ostéopathies fragilisantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

I. Définitions de l'ostéoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
A. Définition de l'OMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
B. Définition densitométrique de l'ostéoporose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
II. Épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
III. Physiopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
A. Physiologie osseuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
B. Physiopathologie de l'ostéoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
C. Facteurs de risque de fracture ostéoporotique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
IV. Diagnostic de l'ostéoporose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
A. Fractures ostéoporotiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
B. Ostéoporose densitométrique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
C. Explorations complémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
D. Diagnostics différentiels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
V. Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
A. Mesures générales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
B. Thérapeutiques de l'ostéoporose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
C. Indications thérapeutiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
D. Prévention des chutes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 VII
VI. Suivi de l'ostéoporose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
A. Suivi clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
B. DMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
C. Recherche des fractures vertébrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
D. Durée du traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
VII. Ostéomalacies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
A. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
B. Épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
C. Étiologies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
D. Diagnostic d'une ostéomalacie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
E. Traitement d'une ostéomalacie carentielle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
9 Item 125 – UE 5 – Arthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

I. Pour comprendre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
A. Physiopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
B. Facteurs de risque de l'arthrose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
II. Coxarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
A. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
B. Épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
C. Quand faut-il évoquer le diagnostic ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
D. Comment faire le diagnostic ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
E. Pronostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
F. Formes cliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
G. Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
III. Gonarthrose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
A. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
B. Arthrose fémorotibiale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
C. Arthrose fémoropatellaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
IV. Arthrose digitale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
A. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
B. Épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Table des matières

D. Pronostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
E. Forme clinique particulière : arthrose digitale érosive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
F. Traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
V. Autres localisations arthrosiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
A. Arthrose de l'épaule, ou omarthrose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
B. Arthrose de la cheville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
10 Item 131 – UE 5 – Bases neurophysiologiques, mécanismes

physiopathologiques d'une douleur aiguë et d'une douleur chronique. . . . . . 127
I. Définitions et caractéristiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
A. Douleur aiguë et douleur chronique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
B. Douleur par excès de nociception, douleur neuropathique, douleur nociplastique. . . . . . . . . . . 129
C. Douleur d'horaire inflammatoire et douleur d'horaire mécanique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
II. Bases neurophysiologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
III. Méthodes d'évaluation de la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
A. Échelles unidimensionnelles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
B. Évaluer une douleur chronique par l'approche multidimensionnelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
IV. Principales cibles thérapeutiques issues des voies de la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
A. Prise en charge médicamenteuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
B. Prise en charge globale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
11 Item 132 – UE 5 – Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses

et non médicamenteuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
I. Antalgiques antinociceptifs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
A. Paracétamol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
B. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
C. Associations paracétamol-opioïdes faibles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
VIII D. Opioïdes forts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
II. Antalgiques mixtes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
A. Tramadol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
B. Tapentadol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
III. Antalgiques antidépresseurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
A. Antidépresseurs tricycliques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
B. Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa) . . . . . . . . . . 147
IV. Antalgiques antihyperalgésiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
A. Antagonistes NMDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
B. Antiépileptiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
C. Chlorhydrate de néfopam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
V. Antalgiques modulateurs de la transmission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
A. Anesthésiques locaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
B. Antiépileptiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
C. Capsaïcine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Annexe 11.1 – Recommandations de Limoges 2010. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
12 Item 153 – UE 6 – Infection ostéoarticulaire de l'enfant et de l'adulte. . . . . . . 153

A. Épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
B. Principaux germes responsables d'infections ostéoarticulaires selon le terrain . . . . . . . . . . . . . . 154
II. Spondylodiscites infectieuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
A. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
B. Épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
E. Pronostic et surveillance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
F. Traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
III. Arthrites septiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
A. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
B. Diagnostic clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Table des matières
C. Contamination et facteurs favorisants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

D. Diagnostic bactériologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
E. Imagerie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
F. Traitement des arthrites septiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
IV. Ostéite et ostéomyélite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
A. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
B. Physiopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
E. Pronostic et surveillance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
F. Traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
V. Cas particulier de l'ostéite infectieuse sur pied diabétique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
A. Épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
B. Comment faire le diagnostic ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
C. Traitement de l'ostéite sur pied diabétique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
VI. Cas particulier de l'arthrite ou de l'ostéite sur matériel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
A. Épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
B. Quand faut-il évoquer le diagnostic ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
13 Item 181 – UE 7 – Réaction inflammatoire :

aspects biologiques et cliniques. Conduite à tenir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
I. Mécanismes physiopathologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
II. Aspects cliniques et biologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
A. Signes cliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
B. Aspects biologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
C. Complications d'un syndrome inflammatoire prolongé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
III. Conduite à tenir devant un syndrome inflammatoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
A. Principales étiologies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
B. Quand est-il utile d'analyser les paramètres biologiques IX
de l'inflammation et comment ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
C. Quel bilan proposer ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
IV. Cibles des thérapeutiques anti-inflammatoires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
A. Anti-inflammatoires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
B. Blocage de cytokines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
C. Blocage cellulaire spécifique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
14 Item 188 – UE 7 – Pathologies auto-immunes :

aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement . . . . . . . 179
A. Notion de tolérance immunologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
B. Notion d'auto-immunité physiologique et pathologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
II. Classification des maladies auto-immunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
A. Principaux éléments permettant de définir une maladie auto-immune. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
B. Syndrome de chevauchement et connectivites inclassées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
C. Notion de maladie auto-immune « sévère ». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
III. Aspects épidémiologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
A. Prévalence des principales maladies auto-immunes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
B. Facteurs favorisants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
IV. Comment faire le diagnostic biologique d'une maladie auto-immune ?. . . . . . . . . . . . . . . . 185
A. Éléments biologiques évocateurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
B. Présence d'autoanticorps. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
V. Principe du traitement des maladies auto-immunes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
A. Traitement symptomatique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
B. Corticothérapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
C. Traitements immunomodulateurs et immunosuppresseurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
D. Mesures associées et recours aux professions paramédicales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
E. Suivi du patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Table des matières
15 Item 189 – UE 7 – Connaître les principaux types de vascularite

systémique, les organes cibles, les outils diagnostiques
et les moyens thérapeutiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
A. Définition des vascularites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
B. Classification des vascularites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
II. Quand faut-il évoquer le diagnostic de vascularite ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
III. Outils diagnostiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
A. Examens biologiques (hors recherche des ANCA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
B. Intérêt des ANCA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
C. Recherche de complications viscérales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
D. Confirmation histologique de la vascularite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
IV. Moyens thérapeutiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
16 Item 190 – UE 7 – Lupus érythémateux systémique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

I. Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
II. Épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
III. Pathogénie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
A. Mécanismes lésionnels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
B. Facteurs étiologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
IV. Quand faut-il évoquer le diagnostic de lupus ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
A. Circonstances cliniques évocatrices. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
B. Signes biologiques évocateurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
V. Formes cliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
A. Lupus médicamenteux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
B. Lupus cutanés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
C. Syndromes de chevauchement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
D. Formes de l'enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
X E. Lupus chez la femme enceinte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
F. Lupus néonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
VI. Évolution et surveillance d'un lupus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
A. Pronostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
B. Surveillance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
VII. Traitement et prévention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
A. Mesures préventives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
B. Traitements du lupus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
C. Traitements locaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
D. Cas particulier du syndrome des antiphospholipides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
17 Item 191 – UE 7 – Artérite à cellules géantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

Pseudo-polyarthrite rhizomélique et artérite à cellules géantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
I. Épidémiologie commune à la PPR et l'ACG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
II. Facteurs immunopathogéniques communs à la PPR et l'ACG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
III. Manifestations biologiques communes de la PPR et de l'ACG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
IV. Pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
A. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
B. Signes cliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
C. Examens d'imagerie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
D. Diagnostics différentiels de la PPR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
E. Examens complémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
V. Artérite à cellules géantes (ACG) ou maladie de Horton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
A. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
B. Signes cliniques de l'ACG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
C. Examens complémentaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
D. Diagnostics différentiels de l'ACG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
VI. Traitement de la PPR et de l'ACG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
A. Principes du traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
B. Traitement d'attaque de la corticothérapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
C. Décroissance et sevrage en corticoïdes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Table des matières
D. Rechute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
E. Alternatives à la corticothérapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
VII. Évolution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Maladie de Takayasu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
I. Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
II. Étiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
III. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
IV. Signes cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
A. Phase préocclusive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
B. Phase occlusive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
C. Grossesse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
V. Explorations complémentaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
A. Examens biologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
B. Examens d'imagerie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
C. Examen anatomopathologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
VI. Diagnostic différentiel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
VII. Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
A. Traitement médical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
B. Traitements chirurgicaux ou par radiologie interventionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
VIII. Pronostic et suivi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
18 Item 192 – UE 7 – Polyarthrite rhumatoïde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

I. Épidémiologie de la polyarthrite rhumatoïde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
II. Physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
A. Implication des cellules de l'immunité innée et adaptative. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
B. Implication des synoviocytes, cytokines et ostéoclastes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
C. Cellules et cytokines immuno-inflammatoires : acteurs pathogéniques
et cibles thérapeutiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
III. Diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde débutante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 XI
A. Signes cliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
B. Signes biologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
C. Signes d'imagerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
D. Critères de classification de la maladie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
E. Paramètres d'évaluation de l'activité de la maladie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
F. Facteurs pronostiques de sévérité de la maladie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
G. Éléments du diagnostic différentiel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
IV. Manifestations de la polyarthrite rhumatoïde à la phase d'état. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
A. Manifestations ostéoarticulaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
B. Manifestations extra-articulaires ou systémiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
C. Comorbidités et mortalité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
V. Prise en charge thérapeutique des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde . . . . . . . . . 269
A. Annonce du diagnostic et information du patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
B. Objectifs de la prise en charge thérapeutique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
C. Traitements de fond de première ligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
D. Traitements de fond de deuxième ligne et lignes ultérieures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
E. Anti-inflammatoires non stéroïdiens et glucocorticoïdes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
F. Soins physiques, réadaptation fonctionnelle et traitement chirurgical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
G. Autres éléments de la prise en charge globale et multidisciplinaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
H. Gestion de la rémission persistante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
VI. Paramètres du suivi des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
19 Item 193 – UE 7 – Spondylarthrite inflammatoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

I. Concept de spondyloarthrite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
II. Manifestations cliniques communes des spondyloarthrites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
A. Syndrome pelvirachidien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
B. Syndrome articulaire périphérique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
C. Atteinte enthésopathique périphérique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
D. Signes extra-articulaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
E. Critères diagnostiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Table des matières
III. Différents types de spondyloarthrites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

A. Spondylarthrite ankylosante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
B. Rhumatisme psoriasique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
C. Arthrites réactionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
D. Entérocolopathies inflammatoires chroniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
E. Spondyloarthrites indifférenciées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
IV. Rôle du terrain génétique : le gène HLA-B27 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
V. Enthèse et enthésopathie inflammatoire (enthésite). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
VI. Explorations complémentaires au cours des spondyloarthrites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
A. Radiographie conventionnelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
B. Autres techniques d'imagerie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
C. Autres examens complémentaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
VII. Principes généraux pharmacologiques et non pharmacologiques du traitement
d'une spondyloarthrite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
A. Éducation et information. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
B. Traitement médicamenteux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
C. Traitements locaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
D. Traitements dits « de fond » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
E. Traitements non pharmacologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
F. Chirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
G. Prise en charge sociale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
VIII. Suivi d'un patient spondylarthritique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
A. Suivi clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
B. Suivi biologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
C. Suivi radiologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
D. Pronostic à long terme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
20 Item 194 – UE 7 – Arthropathie microcristalline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301

XII II. Tableau clinique des arthropathies microcristallines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
A. Goutte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
B. Rhumatisme à pyrophosphate de calcium (anciennement appelée chondrocalcinose). . . . . . . . 305
C. Rhumatisme apatitique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
III. Principales étiologies associées à la goutte et à la chondrocalcinose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
A. Goutte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
B. Rhumatisme à cristaux de PPC (ex-chondrocalcinose) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
IV. Traitement et suivi d'un rhumatisme microcristallin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
A. Accès microcristallin (goutte et chondrocalcinose) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
B. Traitement hypo-uricémiant (uniquement dans le cas d'une goutte). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
C. Tendinopathie calcifiante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
21 Item 195 – UE 7 – Syndrome douloureux régional complexe

(ex. : algodystrophie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
I. Définition, épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
II. Étiologie et physiopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
A. Traumatismes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
B. Causes non traumatiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
III. Quand faut-il évoquer le diagnostic ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
IV. Comment faire le diagnostic ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
A. Signes biologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
B. Radiographies standard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
C. Scintigraphie osseuse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
D. IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
V. Formes cliniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
A. Atteinte du membre inférieur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
B. Atteinte du membre supérieur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
VI. Éléments de physiopathogénie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
VII. Comment traiter ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
A. Repos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
B. Traitement rééducatif et physiothérapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Table des matières
C. Neurostimulation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
D. Traitements médicamenteux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
E. Traitements préventifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
22 Item 196 – UE 7 – Douleur et épanchement articulaire.

Arthrite d'évolution récente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
I. Diagnostiquer un épanchement articulaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
A. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
B. Diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
C. Diagnostic différentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
II. Démarche diagnostique devant une arthropathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
A. Généralités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
B. Éliminer l'atteinte d'une autre structure anatomique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
C. Caractériser la douleur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
D. Examen physique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
E. Un diagnostic d'élimination : la fibromyalgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
III. Ponction et interprétation de l'analyse du liquide articulaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
IV. Démarche diagnostique devant un épanchement articulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
A. Nature de l'épanchement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
B. Examens complémentaires d'orientation diagnostique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
C. Orientation étiologique devant une arthrite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
V. Démarche diagnostique devant une arthrite récente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
23 Item 198 – UE 7 – Biothérapies et thérapies ciblées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337

I. Introduction et nomenclature. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
II. Les molécules à disposition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
III. Efficacité, tolérance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 XIII
IV. Indications et stratégie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
V. Surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
VI. Rôles du médecin traitant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
24 Item 207 – UE 7 – Sarcoïdose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

I. Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
II. Manifestations rhumatologiques de la sarcoïdose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
A. Syndrome de Löfgren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
B. Mono-, oligo- ou polyarthrites aiguës, arthropathies chroniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
C. Dactilyte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
D. Atteinte axiale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
E. Myalgies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
F. Atteinte osseuse et anomalies du métabolisme phosphocalcique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
III. Comment faire le diagnostic de sarcoïdose ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
A. Diagnostic de certitude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
B. Éléments cliniques et paracliniques orientant le diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
IV. Autres manifestations de sarcoïdose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
A. Manifestations médiastinothoraciques (80 %). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
B. Manifestations cutanées (20 %). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
C. Manifestations oculaires (20 %). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
D. Adénopathies périphériques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
E. Manifestations salivaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
F. Manifestations cardiaques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
G. Manifestations neurologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
H. Manifestations rénales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
I. Manifestations hépatiques et digestives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
V. Traitement et suivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
A. Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
B. Surveillance régulière. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
Table des matières
25 Item 215 – UE 7 – Pathologie du fer chez l'adulte et l'enfant. . . . . . . . . . . . . . . . 355

I. Connaître les manifestations articulaires et osseuses de l'hémochromatose génétique HFE . . . . . . 355
A. Manifestations articulaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
B. Manifestations osseuses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
II. Diagnostic de l'hémochromatose génétique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
A. Recherche de signes de surcharge en fer en dehors des manifestations ostéoarticulaires . . . . . . 358
B. Dosage de la ferritine et du coefficient de saturation de la transferrine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
C. IRM hépatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
D. Recherche de la mutation du gène HFE C282Y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
E. Les différents stades de la maladie et conduite à tenir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
III. Prise en charge des manifestations ostéoarticulaires de l'hémochromatose. . . . . . . . . . . . . 359
26 Item 253 – UE 8 – Aptitude au sport chez l'adulte et l'enfant ;

besoins nutritionnels chez le sportif. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
I. Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
II. Examen médical de non-contre-indication
à la pratique du sport. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
A. Objectifs de la visite médicale de non-contre-indication
à la pratique du sport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
B. Certificat médical de non-contre-indication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
C. Examen médical de non-contre-indication
à la pratique du sport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
D. Contre-indications à la pratique du sport. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
E. Conseils, information, éducation, prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
III. Bénéfices et inconvénients de la pratique d'activités physiques et sportives chez l'adulte. . . . . . 369
A. Bénéfices chez l'adulte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
B. Risques de la pratique d'activités physiques
et sportives chez l'adulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
IV. Bénéfices et inconvénients de la pratique d'activités physiques et sportives chez l'enfant. . . . . . . 371
XIV
A. Particularités de l'enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
B. Bénéfices chez l'enfant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
C. Risques liés à la pratique du sport chez l'enfant et leur prévention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
V. Besoins nutritionnels chez le sportif. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
VI. Précautions et les contre-indications à la pratique sportive intensive. . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
A. Risques de la pratique sportive intensive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
B. Précautions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
C. Contre-indications à la pratique sportive intensive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
27 Item 266 – UE 8 – Hypercalcémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377

I. Comprendre…. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
II. Définition biologique d'une hypercalcémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
III. Sémiologie de l'hypercalcémie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
A. Signes d'hypercalcémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
B. Crise aiguë hypercalcémique (Ca > 3,5 mmol/L). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
IV. Diagnostic étiologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
A. Hypercalcémies à PTH élevée (= hyperparathyroïdie). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
B. Hypercalcémie à PTH basse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
28 Item 304 – UE 9 – Tumeurs des os primitives et secondaires. . . . . . . . . . . . . . . . . 389

I. Circonstances révélatrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
II. Caractère bénin ou malin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
A. Clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
B. Biologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
C. Radiographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
D. Autres examens d'imagerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
E. Biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
III. Tumeurs primitives. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
A. Tumeurs bénignes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
B. Tumeurs malignes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Table des matières
IV. Tumeurs secondaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397

A. Épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
B. Circonstances de découverte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
C. Diagnostic étiologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
D. Explorations complémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
V. Traitement des métastases osseuses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
A. Prise en charge symptomatique et prévention des complications
fracturaires ou neurologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
B. Traitements locaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
C. Traitements systémiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
D. Soins de support. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
29 Item 317 – UE 9 – Myélome multiple des os . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

I. Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
II. Circonstances de découverte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
III. Anomalies de l'électrophorèse des protéines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
A. Quand faut-il faire une EPS ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
B. Analyse de l'EPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
IV. Anomalies des gammaglobulines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
A. Hypogammaglobulinémie (γ-globulines < 6 g/L). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
B. Hypergammaglobulinémie diffuse ou polyclonale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
C. Pic d'aspect monoclonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
V. Diagnostic de myélome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410
A. Mise en évidence de la gammapathie monoclonale (sérique et/ou urinaire) . . . . . . . . . . . . . . . 410
B. Mise en évidence de la prolifération plasmocytaire : myélogramme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
C. Étude du retentissement de l'Ig et de la prolifération plasmocytaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
VI. Signes osseux révélateurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
A. Manifestations cliniques et biologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 XV
B. Lésions radiologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
C. Autres explorations par imagerie médicale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
VII. Complications du myélome multiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
A. Insuffisance médullaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
B. Complications osseuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
C. Infections récidivantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
D. Atteinte rénale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
VIII. Évolution, pronostic et surveillance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
A. Évolution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
B. Pronostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
C. Surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
IX. Traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
A. Traitement antitumoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
B. Traitements satellites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
X. Formes particulières. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
A. Syndrome « POEMS ». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
B. Plasmocytome solitaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
C. Autres formes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
30 Item 326 – UE 10 – Prescription et surveillance des classes

de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant. . . . . . . . . . . 425
Anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
I. Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
A. Caractéristiques générales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
B. Modalités de prescription et de surveillance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
II. Prescription et surveillance des anti-inflammatoires non stéroïdiens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
A. Mécanisme d'action . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
B. Principales caractéristiques des AINS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
C. Contre-indications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
D. Modalités de prescription des AINS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
Table des matières
31 Item 357 – UE 11 – Lésions périarticulaires et ligamentaires

du genou, de la cheville et de l'épaule. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
I. Diagnostic et traitement des tendinopathies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
A. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
B. Explorations complémentaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
C. Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
II. Bursopathies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
A. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
B. Explorations complémentaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
C. Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
III. Formes topographiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
A. Épaule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
B. Cheville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
C. Genou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
II Entraînement
32 Dossiers progressifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
Énoncés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
Réponses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
Index. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566
XVI
Rédacteurs
Arnaud Laurent Pr,
Baillet Athan Pr,
Beaudreuil Johann Pr,
Bertin Philippe Pr,
Bouillet Benjamin,
Confavreux Cyrille Pr,
Constantin Arnaud Pr,
Coury Fabienne Dr,
Daviet Jean-Christophe Pr,
Debiais Françoise Pr,
Devauchelle Valérie Pr,
Dupeyron Arnaud Pr,
Edouard Pascal Dr,
Fautrel Bruno Pr,
Gottenberg Jacques-Eric Pr,
Gremeaux Vincent Pr,
Guggenbuhl Pascal Pr,
Hupin David Dr,
Lioté Frédéric Pr, XVII
Mariette Xavier Pr,
Maugars Yves Pr,
Morel Jacques Pr,
Mulleman Denis Pr,
Orravy Maud Dr,
Paccou Julien Pr,
Perrot Serge Pr,
Prati Clément Pr,
Puechal Xavier Dr,
Richette Pascal Pr,
Richez Christophe Pr,
Roche Frédéric Pr,
Salmon Jean-Hugues Dr,
Sellam Jeremy Pr,
Tournadre Anne Pr,
Truchetet Marie-Elise Dr,
Vergne Pascale Pr,
Yelnik Alain Pr,
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cargos públicos curules, por consiguiente también a los quasi-patricios
y posteriormente aun a todos los Senadores. — No se sabe si la
banda roja que llevaban en el vestido, como los caballeros, se
concedió a los Senadores desde luego, o si desde el orden de los
caballeros se hizo extensiva al de los Senadores. Como en la época
de los Gracos los Senadores y los caballeros se distinguían entre sí de
un modo riguroso, la banda de los primeros era ancha (latus clavus) y
la de los segundos estrecha (angustus clavus), distintivo este, que se
conservó en ambas clases privilegiadas. — El anillo de oro no se
conoció hasta más tarde, y correspondió usarlo primeramente a los
Senadores, haciéndose luego extensivo también a los caballeros
como volveremos después. — Estos distintivos eran personales en la
época republicana; pero cuando Augusto creó otro orden de
Senadores, los extendió, por una parte, a los descendientes de estos
y por otra a aquellos jóvenes del orden de los caballeros que se
equiparaban en derechos y obligaciones a los Senadores.
b) A partir del año 560 (194 a. de J. C.), se concedió a los
Senadores un asiento especial y preferente en los espectáculos
públicos, privilegio que más tarde se les otorgó también con respecto a
las otras fiestas populares.
c) El Senador tenía un derecho privilegiado de sufragio, pero este
privilegio no consistía más que en el derecho preferente de formar en
las centurias de caballeros, de lo cual trataremos después.
d) En cuanto a la adquisición de los cargos públicos, tampoco le
correspondía al Senador, como tal, privilegio alguno; pero
posteriormente, cuando se exigió como condición para la más alta
magistratura el haber ocupado un cargo más inferior que diera opción
a un asiento en el Senado, los Senadores fueron seguramente los que
obtuvieron los puestos más importantes. — De la propia manera, las
delegaciones de toda especie hechas por el Senado, y las cuales
desempeñaron tan importante papel en el régimen republicano, fueron
exclusivamente encomendadas a Senadores, si no de derecho
cuando menos de hecho. — Todavía en los tiempos del Imperio
cuando pasó al Emperador la facultad de nombrar para los cargos
públicos, para este nombramiento, como así bien para la posesión de
los más altos puestos de oficiales del ejército, singularmente para e
mando de las legiones, se exigía como condición el pertenecer a
Senado, y aun a una determinada clase del mismo. — En la época
republicana, parece que no era de derecho necesaria la cualidad de
Senador para optar al sacerdocio; de hecho, sin embargo, los más
altos puestos sacerdotales ya entonces se hallaban reservados
exclusivamente para los Senadores y para los hijos de Senadores
Augusto confirmó después jurídicamente esta situación de hecho. —
La capacidad general para adquirir por vez primera cargos públicos, y
por consiguiente, para el ingreso en el Senado, no solo no estaba
fijada formalmente en la época de la República, sino que es probable
que a los hombres nuevos no les fuese muy difícil conseguirlos, si bien
los individuos que pertenecieran a la nobleza debían también gozar de
privilegios de hecho en este particular. Por el contrario, Augusto solo
permitió la adquisición de las magistraturas de la comunidad, por un
lado, a los descendientes de los Senadores, y por otro, a los hombres
jóvenes que él mismo había llevado al orden de los Senadores, siendo
de advertir que hizo de ello al mismo tiempo una obligación. Con lo
cual el orden de los Senadores se convirtió en una pairía en parte
hereditaria y en parte de nombramiento imperial, y esta pairía es la
que en la época del Imperio disfrutó exclusivamente de los puestos
públicos de la más alta categoría.
e) En un principio, es probable que los magistrados tuvieran
derecho a llamar a cualquiera ciudadano romano para que actuase
como jurado en asuntos civiles. Pero luego que se desarrolló e
régimen aristocrático, los Senadores pretendieron ser ellos los únicos
que ejercieran esta función, y sobre todo desde principio del siglo V de
la ciudad aspiraron a ser los únicos que ocuparan los puestos de
jurados en el procedimiento de las Quaestiones, procedimiento tan
importante desde el punto de vista político y que fue un desarrollo de
procedimiento civil. La pretensión contraria, formulada a este respecto
por el orden de los caballeros, dio origen a una lucha de intereses de
ambos órdenes privilegiados, que llena el último siglo de la República
Tanto en la época anterior a Cayo Graco, como de nuevo durante la
reacción de Sila, los Senadores fueron seguramente llamados a
desempeño de la función de jurados, mientras que en la época de los
Gracos estuvieron excluidos de estos cargos, y en los últimos tiempos
de la República, por el año 684 (70 a. de J. C.), un tercio de los
mismos lo ocupaban los Senadores. Durante el Imperio, cuando e
cargo de jurado, más bien que un apetecible derecho era una pesada
obligación, los Senadores estaban exentos de él.
4. — El orden de los caballeros.
El orden de los caballeros, procedente de la antigua caballería de

los ciudadanos, empezó a constituir una clase privilegiada de estos
desde la mitad de la República, y lo formaban los poseedores de los
caballos del Estado, los equites Romani equo publico. Si la caballería
de los ciudadanos parece haber estado dispuesta de manera tal que
este servicio, costoso ya de por sí, y sobre todo por su carácter de
permanencia, pudieran también desempeñarlo en cierto modo los
individuos que no tenían bienes, puesto que al tenedor de caballos de
Estado se le daba un emolumento especial (pág. 58), y a todo otro
caballero el triple del sueldo que a los soldados de a pie, sin embargo
el servicio militar de caballería se consideró desde bien pronto como
una carga que solo podían llevar los que tenían patrimonio, pero a
propio tiempo también, sobre todo en cuanto era permanente, y a
causa de la consideración que llevaba consigo, como un servicio
honroso, privilegio de los ciudadanos ricos; a lo que todavía hay que
añadir que las seis centurias más distinguidas de entre las diez y ocho
que componían los tenedores de caballos del Estado, se le reservaron
a la aristocracia hereditaria o de sangre, y claro es que en las doce
restantes tenían también una representación preeminente la nobleza
plebeya y el círculo de grandes hacendados que fue creándose al lado
de esta nobleza procedente de las magistraturas. Por consiguiente
junto a las condiciones primitivas de edad y de aptitud corporal
necesarias para el servicio militar de caballería, se introdujeron las de
nacimiento y patrimonio. Los libertos estaban excluidos de la caballería
con todo rigor y solo se permitía pertenecer a ella como por privilegio
a los hijos de aquellos que hubieran tenido ellos mismos caballos de
Estado y hubieran adquirido en realidad cierto derecho a transmitirlo
por herencia, pero con la condición de que poseyeran una riqueza
cuatro veces mayor que la requerida para el servicio militar pleno, o
sea 400.000 sextercios. De entre los ciudadanos que se consideraban
con condiciones de capacidad para el servicio de la caballería, y los
cuales se llamaban también, bien que abusivamente, caballeros
elegían por un lado los jefes del ejército la caballería efectiva, la que
por lo demás perdió bien pronto su carácter militar, y los censores po
otro lado elegían los 1800 caballeros con caballos del Estado, esto es
la caballería propiamente dicha, la cual tenía obligación jurídica de
prestar servicio efectivo; pero poco a poco se fueron haciendo los
nombramientos sin tener en cuenta los servicios militares que tales
caballeros tenían que prestar. Continuó el sistema antiguo, donde los
censores distribuían los caballos del Estado entre personas aptas, y
privaban de ellos a las que ya no eran capaces para el servicio
llegándose al siguiente resultado: que esta segunda nobleza no tenía
su base en el nacimiento, como sucedía con el patriciado, sino en la
concesión del poder público, de donde vino a originarse después la
nobleza titulada. De hecho, sin embargo, esta organización no se
aplicó. Más todavía que por la adjudicación del caballo del Estado, que
en atención a consideraciones políticas hacían los censores, de
sentido generalmente aristocrático y libres de toda responsabilidad
parece que la exclusión de la caballería, a causa del mejor derecho de
sufragio que a esta iba unido, hubo de retardarse con relación a la
nobleza más allá de la edad legalmente fijada; y no es inverosímil que
a consecuencia de un privilegio legal, los que habían sido Cónsules
Pretores y Ediles siguieran perteneciendo a las centurias de los
caballeros, hasta que en tiempo de los Gracos se declararon
incompatibles la condición de caballero y el asiento en el Senado
Tanto esta declaración como el haberse abolido el derecho de los
patricios a que se les reservase la tercera parte de tales centurias
contribuyeron luego a que el orden de la caballería, que hasta
entonces había reunido dentro de sí la nobleza procedente de los
cargos y la aristocracia financiera que de esa nobleza surgió, lo
constituyera solo esta última, que es lo que vemos acontece en los
siglos más avanzados de la República. La reacción de Sila significó
esencialmente la victoria de la nobleza sobre el orden de los
caballeros, y asentó además este último sobre otra base jurídica, en
cuanto las admisiones de tenedores de caballos del Estado
admisiones que hasta aquí habían venido verificando los censores
desaparecieron al ser abolida realmente la censura. No se sabe bien
con qué hubo de reemplazarse lo abolido; lo seguro y a la vez
característico es que, desde este momento, los hijos adultos de los
Senadores empezaron a pertenecer de derecho a la caballería
mientras que probablemente la adquisición de esta por vez primera
hubo de hallarse condicionada por otro elemento diferente, que fue
quizá el acceso al tribunado militar. Parece que de esta manera se
suprimió todo motivo para dejar de pertenecer al orden de los
caballeros los que a él perteneciesen, a no ser cuando alguno de ellos
ingresaba en el Senado. Pero esta transformación del orden de los
caballeros en optimates no fue suficiente en manera alguna. En la
misma época republicana se hicieron tentativas para traer nuevamente
a la vida a la censura, y en la reforma de Augusto, no solo se dejó
nuevamente al puro beneplácito del Emperador la concesión de la
condición de caballero, sino que se aumentó el número de estos a
abolir el número fijo de ellos. En la época del Imperio domina
principalmente la contraposición entre la nobleza hereditaria de los
empleados, la cual formaba el orden de los Senadores, y el orden de
la caballería, cuyos miembros eran varones de buena cuna y
considerable patrimonio nombrados por el Emperador. Por el contrario
la tentativa que también hizo Augusto para renovar el servicio milita
efectivo de la caballería, convirtiéndolo en un cuerpo de oficiales
diestros, no le dio resultado sino en parte. Es verdad que el servicio de
los oficiales del ejército llevaba aneja hasta cierto punto la condición
de caballeros, así como a los hijos adultos de los Senadores les
correspondía también de derecho esta condición; pero hay que
advertir que la misma obligaba a servir en concepto de tribuno militar, y
además, que en los mejores tiempos del Imperio no se concedía e
caballo de caballero antes de haber cumplido cierta edad en e
servicio; lo que sí se hizo, y cada día con mayor frecuencia, fue
conceder el caballo de caballero sencillamente como nobleza persona
y de por vida, salvo casos de indignidad manifiesta.
Los privilegios políticos que se otorgaron a esta segunda clase de
la aristocracia romana, en diferentes tiempos y en grados muy
diversos, fueron los siguientes:
a) La organización militar que tuvo, claro es, la caballería
permanente de los ciudadanos, la conservó el orden de los caballeros
aun después que dejó de ser considerado como tropa, sirviendo, en
efecto, de base para ella, no las antiguas centurias, sino la turma en
efectivo servicio (pág. 28-29). Augusto dio al orden de los caballeros
jefes quasi-magistrados que cambiaban todos los años, jefes que
fueron los seis cabezas de las seis primeras turmas. Esta organización
no tuvo aplicación más que para ciertas revistas de la caballería y para
las solemnidades. El orden de los caballeros no era una corporación
no celebraba reuniones para tomar acuerdos; no tenía tampoco
presidente con facultades al efecto, ni patrimonio propio, ni caja propia
b) Parece que desde antiguo tuvieron los caballeros, como
distintivo exterior de sus funciones, la banda de púrpura en el vestido
(clavus), distintivo que siguieron usando posteriormente, cuando
usaban otro igual, aunque mayor, los Senadores. — Por el contrario, e
anillo de oro solamente fue usado más tarde y como insignia senatoria
(pág. 76); a partir del tiempo de los Gracos, es cuando ambos órdenes
privilegiados lo llevaron con igual derecho. La concesión del derecho
de caballeros a los libertos por medio de la ficción de la ingenuidad
concesión que en la época republicana no tuvo lugar nunca, y en los
mejores tiempos del Imperio por rara excepción, se verificaba en este
último caso bajo la forma del otorgamiento del anillo de oro
posteriormente, no fueron pocos los casos en que este se concedió a
los libertos, sin que semejante concesión implicara la ficción de la
ingenuidad ni el cambio de clase social. — No es posible decidir con
certeza si estos derechos honoríficos les fueron concedidos
sencillamente a los tenedores de caballos del Estado, o si también
mientras existió la caballería de los ciudadanos, les fueron otorgados a
aquellos individuos que servían en caballería sin caballo del Estado, n
podemos saber tampoco si tales derechos continuaban existiendo aun
después de devuelto el caballo de caballero, antes, claro es, de que la
caballería se comenzara a conceder de por vida.
c) En los espectáculos públicos tenían los caballeros asientos
especiales, la «fila decimocuarta», a ejemplo de los Senadores. Los
tuvieron en la época de los Gracos; los perdieron después en la de
Sila, y se les volvieron a conceder de nuevo más tarde, por la ley
roscia, el año 687 (67 a. de J. C.) En la época imperial se extendió
este privilegio también a los espectáculos de carrera y lucha.
d) Ya se ha dicho (pág. 62) que en el sufragio por centurias, de los
193 cuerpos votantes, 18 le estaban reservados a los poseedores de
caballos del Estado. Este derecho electoral era tanto más privilegiado
cuanto que cada una de las centurias de los caballeros se componía
de 100 personas, mientras que todas las demás se componían de un
número indeterminado de individuos con derecho de sufragio, número
por lo regular mucho mayor de 100, además de que a las 18 centurias
dichas se les reconoció, según parece, hasta el año 534 (220 a. de J
C.), el importante derecho de votar en primer término.
e) El servicio de oficiales de ejército dependía en la época
republicana, cuando no estuvo sometido a la elección popular, de
nombramiento hecho por los jefes del ejército, en cuanto estos lo
mismo podían emplear los soldados que dependían de ellos como
simples soldados, que como conductores. Era natural que los jefes de
categoría más elevada, sobre todo los tribunos militares y los oficiales
equiparados a estos, fueran sacados preferentemente de entre los
caballeros principales, subsistiendo semejante estado de cosas aun
después que la caballería de los ciudadanos dejó de prestar servicio
militar efectivo, por la razón de que los jóvenes de las clases
privilegiadas que, aptos para el servicio de caballería, se hallaban a
disposición de un jefe de ejército, aun después de esta época
pertenecían a la caballería de los ciudadanos. Es difícil decir s
poseyeron o no caballo del Estado, porque este no se concedía
exclusivamente, según la ley, a los que ocupaban los puestos de
oficial. Ya hemos dicho (pág. 81) que, después de la organización de
Sila, es de presumir que el servicio de oficiales tuviera caballo de
Estado. Augusto, del propio modo que exigió como condición para se
oficiales de las más altas categorías la cualidad de Senador, exigió
también, como condición jurídica para ser tribuno militar y jefe auxiliar
el caballo del Estado, mas la falta del mismo no sirvió ciertamente de
obstáculo a los Emperadores para nombrar a su arbitrio todos los
oficiales que quisieran, después que fue abolido el número fijo de
caballeros.
f) Así como el servicio de los oficiales de caballería fue
jurídicamente regulado por Augusto, Augusto fue también quien
instituyó las magistraturas de caballeros y el sacerdocio de caballeros
Aquellos cargos públicos y aquellos mandos militares que tenían
competencia de magistrados, cuyo nombramiento correspondía a
Emperador, los distribuyó Augusto de una vez para siempre entre los
dos órdenes privilegiados, de tal manera, que ni se pudiese conferir un
cargo senatorial a un caballero, ni uno de caballero a un Senador. A
los caballeros se les encomendó de esta suerte la administración de
las provincias a la sazón recientemente creadas, y además se les
confirieron todos los cargos financieros y palatinos y todos los mandos
militares que funcionaban en Italia, señaladamente los de la guardia y
la flota. Esos cargos se nos ofrecen como más próximos al Emperado
y como más inmediatamente dependientes del nombramiento imperia
que los senatoriales; si los cargos senatoriales se consideraban más
como funciones del Reino que de otra manera, los de los caballeros
eran más bien concebidos como cargos domésticos, y si el rango de
los primeros era más elevado, los segundos en cambio tenían buenos
emolumentos. Para ingresar en los cargos públicos de los caballeros
no era necesaria jurídicamente condición alguna más que la de se
caballero; pero de hecho sí se exigían algunas, singularmente el habe
prestado el servicio militar de oficial de caballería, supuesto que los
cargos de que se trata solían adjudicarse preferentemente a los que
hubieran sido oficiales de caballería, constituyendo una especie de
recompensa a los veteranos; sin embargo, desde Adriano en adelante
pudieron también adquirir semejante derecho los que hubieran
desempeñado funciones en la administración y en la justicia
Formáronse en los cargos públicos reservados a los caballeros grados
análogos a los que existían ya antes en los senatoriales, y, po
consecuencia, se formó una carrera de funcionarios caballerescos
hasta existió también una nobleza caballeril, puesto que a los
descendientes de los más elevados funcionarios públicos del orden de
los caballeros se les consideraba caballeros sin más y alcanzaban una
posición preeminente dentro del orden de la caballería. Análogamente
el sacerdocio se dividió también en de Senadores y de caballeros.
La idea que Cayo Graco había tenido, de dotar a la comunidad de
dos clases de personas dominadoras, fue puesta en completa
ejecución por Augusto. La igualdad de todos los ciudadanos
especialmente la igualdad para la adquisición de los cargos públicos y
del sacerdocio de la comunidad, no fue nunca un hecho perfectamente
consumado en el Estado patricio-plebeyo, aunque sí un principio
constantemente reconocido de un modo formal, por cuanto en dicho
Estado los patricios tuvieron su lugar como nobleza hereditaria o de
sangre, y junto al patriciado se formó también el quasi-patriciado de la
nobleza plebeya; la abolición en principio y por ley de la igualdad de
los ciudadanos, cuando primero se realizó fue en tiempo de Augusto
en cuanto este Emperador asignó al orden de los caballeros en la
comunidad un puesto más bien coordinado que subordinado al de
orden de los Senadores, distribuyó los cargos públicos y las funciones
sacerdotales entre ambos órdenes privilegiados, y al suprimir en
general el derecho de sufragio pasivo quedaron de derecho excluidos
de los referidos cargos y funciones los ciudadanos que en la época de
Imperio no pertenecían al uterque ordo, es decir, a la actual plebe.
CAPÍTULO VII
las clases inferiores de ciudadanos
En la comunidad patricio-plebeya hubo tres clases de ciudadanos

que ocupaban una posición inferior a los demás, a saber: los plebeyos
los libertos y clases afines a esta, y los semi-ciudadanos privados de
derecho electoral (cives sine suffragio).
1. — Los plebeyos.
De lo expuesto anteriormente (pág. 67 y sigs.) acerca de la

situación jurídica del ciudadano patricio, se desprende cuál fue la de
plebeyo: carencia de derechos políticos en un principio, la adquisición
gradual de los mismos después, y por último, la inversión, en parte, de
las cosas, esto es, la adquisición por el plebeyo de mejores derechos
que el patricio. Ahora vamos a tratar de aquellas instituciones
especiales que la plebe creó para sí antes de la conquistada igualdad
de derechos; de esas mismas instituciones volveremos a ocuparnos
en su sitio correspondiente cuando hayamos de considerarlas como
órganos de la comunidad, que es en lo que se convirtieron después
que los plebeyos lograron la igualdad referida.
En la lucha sostenida entre la nobleza hereditaria y los nuevos
ciudadanos se advierte una doble tendencia: por un lado, la aspiración
a la igualdad de derechos en ambos órdenes o clases; por otro, la
aspiración a constituir la plebe como un Estado dentro del Estado, con
propias Asambleas deliberantes y jurisdicción propia. Ambos
movimientos se excluyen en el resultado: mientras el primero tendía a
la adquisición de algo posible, y por fin llegó a conseguirlo, el último
perseguía, por el contrario, un fin inaccesible, y por eso hubo de se
hasta infecundo; la comunidad existente no pudo ser por él aniquilada
pero tampoco se logró crear dentro de ella, aun dejándola subsistente
otra comunidad. Realmente, la nueva organización que hubo de
originarse, esto es, la plebe como tal, no logró tener territorio propio, n
administración de justicia propia, ni ejército propio, ni Hacienda propia
cuantas instituciones políticas existieron pertenecieron sencillamente
en todo tiempo, a la comunidad patricio-plebeya. La plebe no significa
otra cosa más que un débil compromiso entre la organización política
existente, privilegiada para la nobleza, y el apartamiento de los nuevos
ciudadanos de la comunidad, un medio de apaciguar la amenaza
revolucionaria de este alejamiento, dando organización a aquella
sombra de ser. Las violentas pasiones que se desencadenaron
durante este movimiento no deben engañarnos acerca de la carencia
de finalidad del mismo. Las organizaciones que por tal procedimiento
llegaron a establecerse no fueron más que quasi-magistraturas y
quasi-comicios de la plebe. Las primeras tomaron por modelo a los
cónsules, con los dos tribuni plebis, y a los cuestores, con los dos
aediles plebis. No pretendieron los tribunos el derecho de dar órdenes
o mandatos, sino únicamente el de quitar fuerza a los mandatos de los
cónsules por medio de su oposición o intercesión, copiada de la
intercesión colegial que correspondía, según veremos más adelante, a
las otras magistraturas superiores. Los ediles, lo mismo que los
cuestores, sin tener una competencia fijamente determinada, estaban
destinados a apoyar y auxiliar a los magistrados superiores, y quizá
también lo estuvieran en un principio a inspeccionar las prestaciones
personales y a prevenir, cuando fuese necesario, las injusticias que
amenazaran cometerse, poniéndolas en conocimiento de sus
superiores. Si la obediencia a las instituciones políticas tiene su base
en la ley, la debida a las instituciones plebeyas la tiene, según la
concepción jurídica romana, en el juramento común, por el cual los
plebeyos se han obligado ellos mismos y han obligado a sus
descendientes a constreñir por la fuerza a la obediencia dicha, y sobre
todo, a asegurar al magistrado plebeyo aquella inviolabilidad que la ley
concede al magistrado de la comunidad, obligándose al efecto todo
plebeyo a vengar la ofensa que se hiciera a la autoridad plebeya
consagrada (sacrosancta) por su propio juramento religioso o por el de
sus antepasados. Por consiguiente, el fundamento de la coacción y la
pena en las instituciones plebeyas no es otro que el propio auxilio, e
cual no puede decirse que tenga más organización sino la de hace
que todo individuo que cause alguna lesión al derecho de la plebe o a
los magistrados de esta sea sometido a un proceso quasi-criminal ante
la Asamblea de la plebe misma, y en su caso se ejecute la quasi-
sentencia por el magistrado plebeyo. — Los quasi-comicios de la
plebe, que en un principio tuvieron lugar por curias, pero que con
objeto de contrarrestar el influjo de los clientes sometidos llegaron
luego, en virtud de la ley publilia, año 283 (471 a. de J. C.) a verificarse
por tribus, y por consecuencia, solo entraban en ellos los ciudadanos
poseedores, tomando por modelo lo ocurrido con la dualidad de que se
acaba de hacer mención en el procedimiento criminal más antiguo
pretendieron tener facultades quasi-legislativas, dirigidas únicamente a
regular los asuntos propios de la plebe; pero la verdad es que en
muchos casos se entrometieron en asuntos legislativos de la
comunidad, y quisieron obligar a esta a respetar sus acuerdos. La cua
pretensión fue luego formalmente reconocida cuando las resoluciones
tomadas por la plebe, de acuerdo con el Senado, se equipararon a los
acuerdos tomados por el pueblo, y cuando la ley hortensia, el año 468
(286 a. de J. C.), dio en general igual fuerza jurídica a los acuerdos de
la plebe que a los de la comunidad patricio-plebeya. Con lo cual, e
movimiento que nos ocupa, más bien llegó a su término que logró su
fin; como en esta misma época los plebeyos habían conseguido en lo
esencial la igualdad de derechos políticos con los patricios, su especia
Asamblea no fue ya la de una clase inferior de ciudadanos, sino que lo
que ocurrió fue que desde este momento la ciudadanía se hallaba
representada tanto en los Comicios como en las Asambleas plebeyas
en aquellos, con inclusión de la nobleza, en estas, excluyéndola; en la
práctica, sin embargo, es difícil que entre ellas hubiese una verdadera
diferencia. De análoga manera, los magistrados de la plebe, sin que
sus atribuciones sufrieran una modificación esencial, se convirtieron
realmente en magistrados de la comunidad cuando la igualdad de
derechos mencionada fue un hecho: a partir de ahora, tales
funcionarios no apoyaban a los plebeyos en sus pretensiones contra
los patricios, sino a los ciudadanos contra los magistrados, y sobre
todo se aplicaron a someter al poder poco claramente definido de
Senado a los magistrados que no le obedecían. La plebe de los
tiempos históricos no es ya un Estado dentro del Estado, y las
instituciones provenientes de la época de las luchas de clase, esto es
las modificaciones en la organización del sufragio y la exclusión de los
nobles de las magistraturas plebeyas, no fueron ahora ya más que
reminiscencias políticas de épocas anteriores.
2. — Los libertos y las clases afines a esta.
Si bien es cierto que en la comunidad patricio-plebeya se atribuyó

el derecho de ciudadano a aquel individuo que hubiere pasado de la
esclavitud a la libertad (pág. 43), sin embargo, había muchas cosas en
que su posición era inferior a la de otros ciudadanos, y estas
desigualdades se extendían también, en parte, a los hijos de ta
individuo y a los nacidos de madre romana fuera de matrimonio
legítimo. De tales desigualdades, muy distintas según los tiempos y la
clase de que se tratara, y las cuales nos son todavía conocidas muy
imperfectamente, vamos a indicar aquí algunas, por vía de ejemplo
Las indicadas categorías de personas estuvieron excluidas durante la
época republicana, y los libertos aun durante el Imperio, de los cargos
públicos y sacerdotales de la comunidad, del Senado y del servicio
militar de caballería. Por lo que toca al servicio militar común y a
derecho electoral íntimamente ligado con el mismo, la posesión de
riqueza, que hasta mediados del siglo V fue condición para disfruta
tales derechos, no le estuvo negada al liberto, y quizá no le fue nunca
difícil jurídicamente adquirirla; es más: como el número de libertos que
llegaran a colocarse en dicha situación no pudo entonces se
considerable, quizá ni siquiera en un principio ocuparan en este
respecto una posición de inferioridad; por lo menos hasta los más
antiguos tiempos de la República, la tradición nada nos dice de que as
sucediera. Luego que, a partir de mediados del siglo V, la capacidad
para el servicio de las armas se hizo depender solo del patrimonio, no
se introdujo variación alguna en el particular que nos ocupa; de hecho
el año 458 (296 antes de J. C.) es la primera vez que se habla de una
diferencia en perjuicio de los libertos en materia de levas; es probable
que entonces comenzara a originarse la posterior costumbre de
adscribir aquellos, no a la legión, sino a la flota. Las primeras noticias
que tenemos respecto a la exclusión de los libertos propietarios de
inmuebles y de los hijos de libertos de las tribus rústicas, y de la
inclusión de los mismos en las cuatro tribus urbanas, compuestas de
ciudadanos no poseedores, se refieren a tiempos poco anteriores a la
guerra de Aníbal; tocante a los hijos de libertos, se abolió tal estado de
cosas el año 565 (189 a. de J. C.) por medio de un acuerdo del pueblo
pero en cuanto a los libertos mismos, siguió subsistiendo en lo
esencial, aunque siendo objeto de frecuentes ataques y con muchas
modificaciones de detalle. En los tiempos del Imperio, la desigualdad
jurídica aumentó más bien que disminuyó; singularmente en lo que se
refiere a la inclusión de los ciudadanos en las tribus, no obstante que
tal inclusión había quedado reducida ahora ya a ser un mero signo de
pleno derecho de ciudadano, aumentaron las prohibiciones: los hijos
de liberto, los nacidos fuera de matrimonio legítimo, los hijos de los
actores en espectáculos públicos, hasta los griegos de nacimiento que
habían conseguido el derecho de ciudadanos romanos, eran llevados
a lo menos con frecuencia, a las tribus urbanas; los libertos mismos no
dejaron tampoco de pertenecer a estas, y, por consiguiente, se
contaban entre los componentes de ellas para los efectos de las
distribuciones de grano y otros análogos repartimientos, que se
verificaban por tribus, pero según todas las apariencias, estaba
prohibido expresamente hacer que figurasen sus nombres en las
tribus. En lo relativo al servicio militar de esta época dominaron iguales
tendencias: los ciudadanos de segunda clase, colocados en las tribus
urbanas, son incapaces para prestar el servicio en la guardia y en la
legión, y solamente lo prestan en la guarnición de la capital, guarnición
menos apreciada que aquellas otras; los libertos estaban excluidos de
este servicio como tales, aun cuando posteriormente, cuando se les
concedía la ingenuidad ficticia, formaron una gran parte de los
soldados de la flota. — En conjunto, todas estas reglas eran aplicables
a las organizaciones municipales; pero como aquí la clase de los
libertos llegó a comprender una buena parte de los ciudadanos ricos
colocada frente a la nobleza municipal, de manera análoga a como en
la capital se había establecido frente al Senado el orden de los
caballeros, Augusto, a semejanza del sexvirato de quasi-magistrados
para la caballería (pág. 83), estableció el sexvirato de los Augustales
compuesto sí de individuos quasi-magistrados, pero que no tenía más
aplicación práctica que para las fiestas públicas. — Durante la época
republicana, no se borró nunca la mancha que llevaban consigo los
que hubieran sido esclavos, y aun en los mejores tiempos del Imperio
esa mancha no se borraba más que por medio de la concesión a
liberto del anillo de oro, y, por tanto, del derecho de caballero
solamente a la época de la decadencia es cuando se encuentra la
concesión directa de la ingenuidad ficticia (natalium restitutio).
3. — Los semi-ciudadanos.
Hacia la mitad de la República, del IV al VI siglo de la ciudad, se

incorporaron a la romana una serie de ciudadanías de la Italia central
pero de tal suerte, que las mismas no se identificaron completamente
con aquella, y los individuos que las componían eran, sí, ciudadanos
romanos, mas no disfrutaban del derecho de sufragio (cives sine
suffragio); la posición híbrida que ocupaban la denominamos nosotros
derecho de semi-ciudadanos. El fundamento político de tal fenómeno
fue el deseo de mantener separada la nación latina de la etrusca y de
la osca; de esta manera, tales comunidades quedaban sometidas a la
comunidad directora del Latium sin confundirse con ella, lo que tiene
su expresión más clara en la circunstancia de negarse a las
comunidades referidas el derecho de servirse oficialmente de la lengua
latina. — La institución se originó, por tanto, cuando las armas de
Roma traspasaron los límites del Lacio, y desapareció posteriormente
cuando venció la tendencia contraria de la latinización de los italianos
puesto que entonces las localidades de Italia fueron recibiendo, unas
después de otras, el pleno derecho de ciudadanía. Cada una de estas
localidades que entraba en la relación dicha con Roma era regulada
por el estatuto local romano, y por tanto, para todas regían análogas
reglas jurídicas, aunque no en todas ellas iguales. Regularmente, cada
una de estas localidades tuvo su particular administración. Esta, o era
puramente romana, y por consiguiente quedaba proscrita toda
autonomía administrativa local, como ocurrió con Cervetere y otras
comunidades colocadas en igual situación que esta, o se dejaba que
las autoridades, magistrados, Comicios y Senado locales continuaran
en pie, compartiendo con los de Roma el conocimiento de los asuntos
que es lo que sucedió especialmente con Capua. El pode
propiamente soberano se lo reservaba, claro está, la comunidad
romana, y las leyes de esta eran las que decidían de las materias
tocantes a la limitación o abolición del derecho de semi-ciudadanos
Los asuntos religiosos de cada una de las comunidades quedaron
invariablemente confiados a aquellos individuos puestos por las
mismas para que les sirvieran de órgano, si bien los sacra, según su
propio concepto, se consideraron como romanos. Por regla general, la
administración de justicia correspondió al pretor romano, o en su caso
al representante local que este hubiera nombrado (praefectus), de
manera que en cuanto a este particular, la comunidad de los semi-
ciudadanos y la de los plenos ciudadanos eran esencialmente iguales
únicamente Capua es la que parece que conservó, al lado del romano
un tribunal propio, con competencia limitada. Los miembros de las
comunidades de semi-ciudadanos estaban obligados a todas las
prestaciones que recaían sobre los ciudadanos, y en tal sentido
recibían también aquellas la denominación de municipium civium
Romanorum; se hallaban sometidos a la obligación del servicio milita
y a la de los impuestos, y por consecuencia, también a la del registro o
censo. Allí, donde, como en Cervetere, no se daba autonomía
administrativa, el censo lo hacían los censores romanos, los cuales
formaban una lista especial (tabulae Caeritum) de estos ciudadanos
que no pertenecían a las tribus y que carecían del derecho de sufragio
e igualmente las levas militares y la percepción de los impuestos eran
asuntos encomendados a las autoridades romanas; por eso, la
calificación de aerarii, atribuida a los ciudadanos excluidos de las
tribus pero obligados a pagar impuestos (página 58), se aplicó también
a estos semi-ciudadanos. Con respecto a Capua, hay que advertir, po
el contrario, que los habitantes de esta ciudad prestaban el servicio
militar en una legión al lado de los plenos ciudadanos. En el derecho
de los semi-ciudadanos no se contenían las facultades derivadas de
derecho de los ciudadanos pertenecientes al Estado, así las
propiamente políticas, cuales son el derecho electoral activo y pasivo y
el de provocación o apelación, como las de carácter privado, cuales
son la capacidad para celebrar matrimonio romano y para se
propietario romano; pero a cada localidad debió de reconocérsele un
privativo Derecho romano político secundario y un privativo secundario
Derecho privado romano, y por consiguiente, sus ciudadanos deben
de haber disfrutado de la capacidad para contraer matrimonio legítimo
y para tener propiedad legítima. De la manera que acabamos de
exponer ha debido estar organizada, en sus líneas generales y en
cuanto especiales preceptos locales no lo estorbaran, la clase de los
semi-ciudadanos.
CAPÍTULO VIII
la nación latina y la confederación itálica
El pueblo de Roma es una parte del nombre latino (nomen

Latinum), uno de los grupos armados (populi) urbanos, en los que se
fraccionó, como toda otra nación heleno-itálica, la nación viviente de
los Latinos, unida por comunidad de lengua y costumbres, y en los
más remotos tiempos en alto grado indivisible. La intensidad y la
eternidad que corresponden, desde el punto de vista político, a esta
congregación de nacionales van mucho más lejos de la eufemística
perpetuidad del contrato o pacto político y tienen por base la
indestructibilidad de la relación entre la nación y sus miembros
componentes. Ciertamente, no desconoció Roma esta situación de
cosas en las arrogantes leyendas acerca de su origen. Por eso es po
lo que la comunidad romana existe por sí misma, es autóctona, creada
por el hijo de un Dios sin padre terrenal, por hombres sin patria y
mujeres robadas, sin pacto con ninguna otra comunidad, en guerra
con todas las vecinas, sobre la nación latina, la cual se presenta
también aquí como una unidad cerrada que llega a conseguir la
hegemonía mediante sus victorias militares. Pero no erraremos si en
esta situación ignorada y guerrera de la nacionalidad latina, que
incluye dentro de sí a Roma, vemos un modelo de aquel estado de
cosas que los victoriosos romanos establecieron después de la
disolución de la confederación latina, a principios del siglo V de la
ciudad, y por consiguiente, no incurriremos en error considerando que
Roma fue en sus orígenes una ciudad de la confederación latina.
Las primitivas organizaciones del nombre latino desaparecieron, y
no nos es posible decir cuál fuese la independencia que
correspondiera a cada una de las comunidades que lo componían
cuál la competencia de la confederación y cuáles los derechos
especiales de la potencia superior. De la tradición puede deducirse
que hubo una comunidad directora de la confederación, y que esta
comunidad no fue en un principio Roma, sino Alba; pero difícilmente
fue esta preeminencia otra cosa que una superioridad honorífica
consistente en que las fiestas de la confederación se celebraran
anualmente en el monte Albano. Parece que la confederación, como
tal, tuvo la misma organización y la misma competencia que cada una
de las comunidades que la componían, por tanto, una magistratura
permanente y una Asamblea análoga a los Comicios; la declaración de
la guerra y la celebración de la paz correspondía tanto a cada una de
las comunidades como a la confederación de ellas. La administración y
manejo de las relaciones pacíficas entre las comunidades
confederadas, relaciones que no pueden haber faltado del todo, aun
cuando difícilmente dejaría de haber entre ellas guerra, y la admisión
de nuevas comunidades en la confederación son cosas que solo a
órganos de esta pudieron hallarse confiadas. — La presidencia en las
fiestas federales parece que hubo de corresponder desde los más
antiguos tiempos a la comunidad romana, según se desprende de la
circunstancia de que la ciudad vecina Alba fue destruida por ella, y su
campo, con el monte sagrado, se convirtió en romano. La disolución
de la confederación latina tuvo lugar el año 416 (338 antes de J. C.), y
según todas las probabilidades, ocurrió desapareciendo los
magistrados y los Comicios federales pero trasladándose sus
atribuciones a los magistrados y Comicios de la comunidad romana
de suerte que en realidad la confederación de las ciudades latinas no
desapareció; lo que hubo fue un cambio de órganos, del propio modo
que siguieron celebrándose las fiestas de la confederación sobre e
monte Albano, participando en ellas todas las comunidades
confederadas. Bajo esta nueva forma, que asoció de hecho y de
derecho los medios de fuerza de la nación con la exclusividad de
Estado único, y cuyo resultado podemos decir que fue la dominación
de Roma primero sobre Italia y luego sobre toda la extensión de
antiguo mundo, que lo mismo puede ser llamado romano que latino, es
bajo la que se nos presenta la confederación latina a la clara luz de la
Historia.
Se consideraba como comunidad de derecho latino todo Estado
independiente que pudiera celebrar alianza con Roma y que por lo
mismo fuese reconocido como de igual nacionalidad que esta; la
confederación de todas las comunidades latinas entre sí
confederación que fue sin duda la originaria y la que sirvió de
fundamento a la posterior, hubo de desaparecer. Pertenecían, po
tanto, al nuevo Latium, por un lado, las comunidades comprendidas
dentro de los antiguos límites del nombre latino (prisci Latini); por otro
las ciudades fundadas fuera de estos límites, como comunidades
independientes de nacionalidad latina, primeramente en virtud de una
resolución federal y más tarde por la voluntad de Roma (coloniae
Latinae), y por otro, las ciudades confederadas que en su origen eran
de estirpe extraña, pero a las que Roma había reconocido como
latinizadas. La invariabilidad de estas relaciones jurídicas fundadas
sobre la igualdad nacional continuó con toda su fuerza, por cuanto e
vínculo de la confederación latina no pudo cambiarse en otra más débi
forma de unión; pero pudo muy bien desaparecer al ser negada la
independencia política de las comunidades, como aconteció
indiscutiblemente cuando, por efecto de la guerra entre los miembros
confederados, las comunidades itálicas pertenecientes a la
confederación llegaron por esta vía a tener todas el derecho de los
ciudadanos romanos. Aun cuando los derechos de ciudadanía de las
particulares comunidades latinas se comprendían todos como derecho
latino, la verdad es que este derecho no existía legalmente; cuando la
latinidad aparece por vez primera, como entidad separada del derecho
particular de cada una de las ciudades, es en la disgregación y
confusión jurídica que produjo el Imperio.
La especial situación jurídica de las comunidades latinas se hallaba
constituida, de una parte, por la disminución y la privación de ciertos
derechos que por sí mismos pertenecían a la soberanía de las
comunidades, y de otra, por haber hecho extensivo a los ciudadanos
de las ciudades latinas ciertas atribuciones que por su índole
pertenecían únicamente a los ciudadanos romanos.
La antigua confederación tuvo competencia para limitar los
derechos de soberanía de las ciudades latinas, y esa competencia
pasó luego a Roma, sin duda alguna; pero es probable que al pasa
aumentaran las atribuciones de Roma en este respecto. La limitación
de que se trata tuvo una manifestación doble: en la pérdida de la
independencia con relación a otros Estados, y en la legislación civil.
La plena soberanía se manifiesta ante todo por el derecho de hace
la guerra y por el de celebrar tratados con otras comunidades; ahora
bien, la ciudad latina ni podía hacer por sí la guerra, ni, si se exceptúa
la alianza con Roma, entrar en tratos con otros Estados, ni siquiera
con otra comunidad latina; por el contrario, la guerra, la paz y los
tratados políticos se verificaban por la comunidad romana y en la
forma que esta determinase. — Una consecuencia de esto fue e
quedar las ciudades latinas obligadas a prestar auxilio a Roma en la
guerra, auxilio que dependía de que se presentara un caso de guerra o
hubiese peligro de que esta tuviera lugar; pero las autoridades
romanas eran las que tenían que decidir si tal condición se cumplía o
no, si tal caso de guerra o peligro de guerra existía o no existía, y e
llamamiento del contingente de auxilio se realizaba prácticamente lo
mismo que el llamamiento de las milicias de ciudadanos: hasta donde
nuestras noticias llegan, lo mismo el uno que el otro se hacían todos
los años, y el servicio de campaña, aunque fuese solo nominalmente
se verificaba, lo mismo por los ciudadanos que por los latinos
permanentemente. Cuanto a la extensión del servicio, parece que no
existían limitaciones jurídicas: el Estado tenía facultades para exigir e
servicio de las armas, tanto de sus ciudadanos como de los individuos
de la confederación, en toda la extensión que tal servicio fuere posible
la única restricción que había era la moderación y prudencia políticas
El contingente seguía siendo la tropa de una comunidad
independiente; el jefe del ejército romano era quien nombraba los
oficiales que habían de dirigir ese contingente; a la comunidad le
correspondía la elección de los individuos que habían de prestar e
servicio y el nombramiento de los jefes del contingente, y ella era
también la que tenía que pagar el sueldo a las tropas. Ciertamente, la
realización y perfeccionamiento prácticos de esta organización no eran
posibles sin una cierta vigilancia por parte de los puestos directores, y
probablemente, ya en la época de la confederación, hubo de se
establecido también un registro que sirviera para los fines del servicio
militar, pues el procedimiento empleado en el censo de las ciudades
latinas se corresponde exactamente con el de la más antigua forma
romana antes de que la censura fuera separada de la magistratura
suprema el año 319 (435 a. de J. C.), como también la periodicidad de
uno y otro son esencialmente análogas. Es muy posible que sobre la
formación y resultados de este registro ejercieran asimismo los
romanos alguna inspección, en virtud de la hegemonía y posición
preeminente que les correspondía; pero no tenemos pruebas
determinadas para afirmarlo.
En general, la legislación romana no se extendió a las
comunidades latinas; no faltan pruebas de que las resoluciones de
pueblo romano no eran aplicables a los latinos. Roma privó a los
esponsales de la acción que originariamente producían; en el Latium
siguió subsistiendo esta acción hasta que los latinos de Italia se
convirtieron en romanos. Sobre todo, las comunidades latinas no
podían ser disueltas unilateralmente, por solo un acuerdo del pueblo
romano, mientras las mismas no perdieran sus derechos por romper e
pacto federal. Sin embargo, acaso ya en la época de la confederación
latina, y de seguro en la de la hegemonía de Roma, la autonomía
correspondiente a la confederación, y luego a la potencia directora, ha
de haber mermado las autonomías locales. Las instituciones que en
general eran comunes a Roma y al Lacio, singularmente la censura y
la edilidad, no pueden haber venido a la vida por otra vía, y muchos
preceptos particulares, como, por ejemplo, las disposiciones relativas
al procedimiento sobre las deudas en dinero, dadas el año 561 (193 a
de J. C.), y las conocidas sobre el culto de Baco, del año 568 (186 a
de J. C.), no dejan la menor duda de que el Gobierno romano solo
permitió la autonomía latina en tanto en cuanto le parecía compatible
con el bienestar del Estado. Todas estas disposiciones revisten, es
cierto, carácter excepcional; pero es difícil que en la materia hayan
existido limitaciones formales.
Ni la confederación latina ni su heredera Roma fueron más lejos en
punto a las restricciones políticas a la libertad de las comunidades
latinas. A cada ciudad siguió correspondiéndole el poder político, un
territorio propio, y, por tanto, la exención del encuartelamiento romano
y de las aduanas romanas; un propio derecho de ciudadano, Comicios
propios, y por consiguiente, dentro de los límites dichos, una
legislación propia; magistrados especiales, y por ende, una propia
jurisdicción judicial; sobre todo, un pleno derecho en materia de
impuestos y exención de cualquiera carga financiera en favor de
Roma, excepto de las sumas necesarias para el pago del contingente
militar de las comunidades. La organización dada a las ciudades
latinas en tiempo de los emperadores flavios produjo algunas
modificaciones en la jurisdicción judicial de las mismas, en virtud de

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