L’INSUFFISANCE MITRALE (IM) :

Signes, diagnostic, traitement

OBJECTIFS

1- Définir l’insuffisance mitrale (IM) ;

2- Citer les principaux mécanismes pathogéniques de l’insuffisance

mitrale ;

3- Décrire le souffle d’insuffisance mitrale ;

4- Citer quatre (4) étiologies d’insuffisance mitrale

5- Citer trois (3) complications de l’insuffisance mitrale

6- Enoncer le principe de la prévention des endocardites infectieuses

chez le patient porteur d’insuffisance mitrale organique.

PLAN

Introduction

1. Généralités

1.1. Définition
1.2. Intérêt
1.3. Rappel anatomo-physiologique
1.4. physiopathologie

2. Signes

3. Diagnostic

4. Traitement

Conclusion

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 INTRODUCTION

Les valvulopathies constituent la principale préoccupation en Cardiologie en

milieu sous développé. L’insuffisance mitrale est la plus importante.

1- GENERALITES

1-1- Définition

L’insuffisance mitrale (IM) est un reflux du sang du ventricule gauche vers

l’oreillette gauche lors de la systole ventriculaire, du fait de la perte
d’étanchéité de la valve mitrale.

1-2- Intérêt

Epidémiologique

C’est la valvulopathie l a p l u s fréquente en Afrique. Etiologie dominée par

la cardite rhumatismale chez le sujet jeune d’où la nécessité de la prévention
par le traitement correct des angines à répétition.

Diagnostique

Cette maladie peut rester longtemps asymptomatique mais son diagnostic

clinique est facilité par l’existence du souffle d’insuffisance mitral.
L’échocardiographie transthoracique (ETT) et transoesophagienne (ETO) jouent
un rôle capital dans son évaluation.
Thérapeutique

Seul le remplacement valvulaire ou une correction chirurgicale est le traitement

radical.

Pronostique

L’apparition de symptômes marque un tournant fâcheux vers des complications

dont le décès.

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1-3- Rappel anatomo-physiologique

L’appareil mitral comprend :

– Les valvules ou valves

– Les cordages

– Les piliers

– L’anneau

Dans un état anatomique et physiologique normal, par le jeu des pressions,

l’étanchéité de l’appareil mitral est assurée par deux (2) mécanismes :

– La clé de voûte des valves : il existe une parfaite coaptation

des valves mitrales en systole.

– L’orientation de la grande valve : son allongement dans le sens

du courant sanguin favorise le glissement de celui-ci sur elle.

L’environnement ventriculaire et auriculaire participe au bon fonctionnement.

Le rôle de la contraction auriculaire n’est pas à négliger.

1-4- Physiopathologie

1-4-1-mécanismes

L’altération de l’étanchéité de la valve mitrale peut être classée selon deux

grands groupes.

a- Jeu (mouvement) valvulaire altéré

 A MOUVEMENT REDUIT :
Ce mécanisme est retrouvé dans l’insuffisance mitrale rhumatismale. Les
rétractions et calcifications de la petite valve en limitent les mouvements
entrainant un aspect de pseudo prolapsus de la grande valve.
Ce mécanisme peut se retrouver aussi au cours d’une dysfonction du pilier

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 mitral d’origine ischémique.
 A MOUVEMENT EXAGERE :
Ce mécanisme est retrouvé dans l’IM de type : maladie de Barlow. Ici on note
une dégénérescence myxoïde des valves. Le tissu valvulaire est trop abondant
: ballonnisation, valve en parachute. Cordages distendus, amincis.
b- Jeu valvulaire normal

 VALVES ALTEREES : perforation

 VALVES NORMALES :
Dilatation de l’anneau dans les dilatations ventriculaires
Calcifications de l’anneau
 CAS DES INSUFFISANCES MITRALES FONCTIONNELLES : dilatation
passive de l’anneau.

Pilier
VG Cordages
VD VD VG

OD OG OD OG
Valves

Diastole Systole
Comportement de l’appareil valvulaire mitral pendant le cycle cardiaque

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 IM/ Prolapsus valvulaire (Barlow) IM/ pseudo prolapsus
(Rhmatismale)

Mécanismes des insuffisances mitrales par prolapsus

1-4-2 Conséquences
Le retentissement de l’insuffisance mitrale se fait en amont et en aval de la valve.
a- En amont

1er temps : Augmentation des volumes et des pressions auriculaires.

2ème temps : Augmentation de la pression capillaire d’abord

passive (post capillaire) puis lésionnelle (précapillaire). Il s’en suit une
augmentation post charge du ventricule droit qui à terme
décompense.
Dans l’IM aigue, l’oreillette gauche n’a pas le temps de se dilater et sa pression
augmente rapidement de même que la pression pulmonaire ; il s’en suit
habituellement une dyspnée paroxystique (OAP)
b- En aval

Il survient une surcharge diastolique du ventricule gauche avec dilatation

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 ventriculaire et augmentation du volume d’éjection. Il s’ensuit une dilatation de
l’anneau qui aggrave l’insuffisance mitrale.

2 -SIGNES

2-1 TDD : Insuffisance mitrale chronique pauci symptomatique

de l’adulte

2-1.1 Circonstances de découverte

Parfois des signes fonctionnels : DYSPNEE modérée, puis plus sévère à classer
selon NYHA.

2-1.2 Signes fonctionnels

La dyspnée : NYHA : préciser les stades

2-1.3 Signes physiques

 Inspection et palpation : choc pointe abaissé, élargi, parfois frémissant

 Auscultation : Temps essentiel de l’examen révèle le signe essentiel :

 LE SOUFFLE D’INSUFFISANCE MITRALE.

– Siège : maximal à la pointe

– Irradiation : aisselle gauche
– Durée : holosystolique
– Intensité : variable : 2/6 à 6/6 non influencé (extra systole et diastole longue)
– Timbre : doux, aspiratif en jet de vapeur parfois piaulant.

 l ’ ECLAT du B2 au foyer pulmonaire en cas d’hypertension artérielle

pulmonaire.

2-1.3 Signes paracliniques

 Signes radiographiques

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 Souvent :
– Dilatation de l’oreillette gauche ; « opacité en double contour de l’arc
inférieur droit »
– Dilatation du ventricule gauche : débord de l’arc inférieur gauche

 Signes ECG

Il s’agit d’une hypertrophie auriculaire gauche (HAG) et d’une hypertrophie

ventriculaire gauche (HVG) à un stade avancé.

 Signes échocardiographiques

L’échodoppler cardiaque est le maître examen. Il permet :

- d’objectiver l’insuffisance mitrale
- de quantifier son importance : étendue de la régurgitation dans l’oreillette
gauche, calculer la fraction de débit sanguin régurgitée
- d’évaluer le retentissement sur la taille de l’OG (dilatation), sur la taille du
VG (dilatation) et la fonction VG (contraction altérée ?, remplissage altéré ?
Les signes principaux sont :
– Dilatation de l’oreillette gauche
– Dilatation du ventricule gauche
– La baisse de la contractilité qui est un signe tardif

 Les explorations invasives et la biologie n’ont plus de place dans ce

diagnostic positif ou de retentissement. Le bilan invasif est seulement
nécessaire en préopératoire.

2-1.5 Evolution

L’évolution spontanée se fait vers l’aggravation et la survenue de complications.

Sous traitement médical, l’évolution est plus lente mais le traitement
chirurgical reste toujours à l’esprit.

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 2-2 Formes cliniques

2-2.1 Asymptomatique
Fréquente – c’est la forme de début – la découverte est fortuite.

2-2.2 Etiologiques

- Prolapsus valvulaire mitral de la maladie de BARLOW : Patient adulte ;

Click mésosystolique ; Excès tissulaire valvulaire

- IM ischémique : Insuffisance coronaire inférieure ; IM de gravité

variable en fonction de l’évolution ischémique

- IM/endocardite : IM aigue avec des symptômes bruyants survenant

dans un contexte infectieux aigu ou subaigu ; Présence de végétations à
l’échodoppler cardiaque ;Prévention doit être de mise.

- IM/rupture idiopathique de cordage (Syndrome de rupture) : douleur

thoracique ; OAP ; ECG normal (pas de signe d’insuffisance coronarienne)

- IM fonctionnelle : Contexte de pathologie ventriculaire gauche avec

dilatation Valve et appareil sous valvulaire mitral normal

2-2.3 Formes compliquées

Formes avec insuffisance ventriculaire gauche subaiguës

– dyspnée croissante et ORTHOPNEE

– galop gauche

– râles crépitants bilatéraux

Formes avec Œdème Aigu des Poumons

L’OAP peut survenir au cours d’une histoire connue de dyspnée. Mais peut être
inaugural en particulier dans les insuffisances mitrales par des lésions aigues.

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Formes avec : Insuffisance ventriculaire gauche chronique : tardive

Forme avec arythmie auriculaire (fibrillation atriale) : Risque d’insuffisance

cardiaque et d’embolie systémique.

Forme avec hypertension artérielle pulmonaire.

IM avec endocardite infectieuse

3 DIAGNOSTIC

3-1 Diagnostic Positif

Repose sur la clinique. L’échodoppler vient en appui.

3-2 Diagnostic différentiel

C’est le diagnostic d’un souffle systolique. Les formes typiques d’insuffisance
mitrale ne prêtent pas à discussion. Néanmoins on peut discuter

a) LES SOUFFLES EJECTIONNELS

 Rétrécissement aortique (RA) : Prédomine foyer aortique ; irradiation

cervicale ; rude ; élevé en expiration forcée et après diastole longue

 Souffle en écharpe aorto-mitrale chez le sujet âgé

 Rétrécissement pulmonaire (RP): irradiation para sternale gauche

 Cardiomyopathie obstructive (CMO) : siège parasternal gauche, 4ème

EICG– par une diastole longue, irradie peu.

 Communication interventriculaire (CIV) : Souffle méso cardiaque ;

irradiation en rayon de roue.

b) SOUFFLE DE REGURGITATION : c’est l’insuffisance

tricuspidienne (I.T.) Maximal foyer triscupidien : xyphoïde en

parasternal gauche basse. Elévation franche en inspiration

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 profonde. Pas d’irradiation dans l’aisselle.

3-3- Diagnostic étiologique

3-3.1 Démarche étiologique

Elle découle d’une triple enquête anamnestique, clinique et paraclinique

3-3.2 Causes

a) RAA ou IM rhumatismale

C’est la première cause d’IM en milieu africain.

Le diagnostic repose sur :

- Les antécédents rhumatismaux

 Angines à répétition
 Polyarthrites ou polyarthralgies rhumatismales
 Cardite rhumatismale
– Terrain de polyvalvulopathie
 Insuffisance mitrale (IM) + rétrécissement aortique
(RAO) +++
 Rôle : prévention secondaire ++
 Evolutivité : inflammation, dosage de l’ASLO
– Echodoppler cardiaque
 Calcification et réduction de la mobilité de la petite valve
 Polyvalvulopathie

b) L’Insuffisance mitrale de l’endocardite

Mécanisme : mutilation valvulaire.

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Elle survient dans un contexte infectieux : fièvre, altération état général.
– Souffle d’apparition récente
– Tolérance souvent mauvaise par IVG aigu (OAP).
Biologie : syndrome inflammatoire : la VS e s t a c c é l é r é .
NFS : hyperleucocytose polynucléaire neutrophiles
Echodoppler cardiaque : perforation, végétations , rupture de cordage

c) Les insuffisances mitrales dégénératives

Deux types :
Maladie de Barlow du sujet âgé
Le Mécanisme est une rupture de cordage. Le diagnostic repose sur :
– la brutalité du début
– la sévérité et l’intensité des signes cliniques
– la discrétion du souffle
– Peu ou absence de retentissement : ECG et au Télécoeur
– Echo : valves dystrophiques - Insuffisance mitrale (IM) à
quantifier

d) Les insuffisances mitrales ischémiques

Deux mécanismes au cours d’une ischémie aigue myocardique : ischémie du
fibro- pilier ou rupture du pilier au cours IDM aigu.
Le diagnostic repose sur : - le souffle d’insuffisance mitrale et
- le Contexte : de syndrome coronarien aigu dans le
territoire inférieur avec dégradation hémodynamique brutale réalisant un OAP,
un choc cardiogénique avec souffle d’insuffisance mitrale.
Dans l’insuffisance coronaire chronique du territoire inférieur, la dyspnée est
progressive.

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Dans les deux cas, l’échodoppler cardiaque fait le diagnostic en
montrant soit une rupture de pilier soit un pilier fibrosé
hyperéchogène.

e) L’insuffisance mitrale d’origine traumatique : au décours d’un traumatisme

thoracique violent. Le diagnostic est porté par le contexte, le souffle d’IM et
surtout l’échodoppler cardiaque qui note une rupture valvulaire mitrale ou
rupture de cordage.

f) les insuffisances mitrales fonctionnelles

La symptomatologie est souvent celle de l’insuffisance cardiaque. Le

souffle est peu intense. L’échodoppler cardiaque montre des valves
normales sur une cardiomyopathie dilatée avec dilatation ventriculaire gauche
et/ou auriculaire gauche.

3-4 Diagnostic de gravité

Il est important pour les indications thérapeutiques. L’objectif est de
reconnaître une insuffisance mitrale massive ou une insuffisance mitrale qui
s’aggrave.

3-4.1 Critères d’une insuffisance mitrale massive

Cliniques : une intolérance fonctionnelle, un éclat de B2 au foyer mitral, un
galop gauche
Radiologiques : une dilatation ventriculaire gauche ; une dilatation de l’oreillette
gauche ; des signes pulmonaires d’HTAP.
Electrocardiographiques : une hypertrophie ventriculaire gauche ou ventriculaire
droite.
Echocardiographiques : une fraction régurgitée importante ; une dilatation
cavitaire et une baisse de la FEVG qui est tardive.

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3-4.2 Critères d’une in suffisance mitrale qui s’aggrave
Cliniques : une majoration de l’Intolérance ou de l’insuffisance cardiaque
Radiologiques : une augmentation des diamètres des cavités cardiaques
gauches
Electrocardiographiques: une hypertrophie ventriculaire gauche et des troubles
de la repolarisation
Echocardiographiques: une augmentation des diamètres cavitaires et de la
pression artérielle pulmonaire

4- TRAITEMENT

4-1 Curatif

4-1.1 But

Rétablir l’étanchéité valvulaire.

Prévenir ou traiter les complications

Traiter, si possible, la cause

4-1.2 Moyens

a) Généraux

‒ Mesures hygiéno-diététiques : restriction hydrique, alimentation peu salée

‒ Prévention de l’endocardite infectieuse : soins buccodentaires et

corporels, antibioprophylaxie en cas d’actes invasifs (amoxicilline 2g IV,
2heures avant)

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 ‒ Prévention de l’évolutivité rhumatismale : pénicilline G retard ou
pénicilline V ou érythromycine

‒ Hospitalisation en cas de complication (insuffisance cardiaque+++) avec

prophylaxie anti MTEV

b) Médicaux

Ce sont des mesures symptomatiques qui permettent de gérer les complications

en attendant la cure radicale. Il s’agit de

‒ Diurétiques de l’anse : Furosémide 2mg/kg/24h IV ou per os avec

supplémentation potassique (Kaléorid 1cp de 600 par 40mg de furosémide
administré, à adapter à l’ionogramme et à la fonction rénale)

‒ Antibiotiques : Pénicilline C ou V, Amoxicilline, Ceftriaxone, Gentamycine…

‒ Anticoagulants : Enoxaparine, acénocoumarol, rivaroxaban

‒ Antiarythmiques : Amiodarone, Bisoprolol, Nébivolol

‒ Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : Périndopril

c) Instrumentaux

‒ Choc électrique externe

‒ Défibrillateur automatique externe

‒ Stimulation cardiaque

d) Chirurgicaux

Moyens conservateurs : annuloplastie mitrale

- Reconstruction valvulaire (CARPENTIER) pratiqué sous Circulation Extra

Corporelle – Risque opératoire < 5% si indication avant les grandes

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 dilatations.

Prothèses valvulaires :

Bioprothèses ou prothèses

mécaniques

4-1.3 Indications

 Traitement médical si IM chronique avec des complications

 Chirurgies conservatrices : si intolérance clinique, progression avec

retentissement cavitaire et valves mitrales peu altérées.

 Prothèse valvulaire : si intolérance clinique en progression avec

retentissement cavitaire et valves très altérées.

 Traitement spécifique (revascularisation coronaire).

4-1.4 Surveillance et résultats

 Survie prolongée – Reprise selon type de chirurgie

 Patient sous traitement médical : consultation cardiologique tous les 3-6
mois

 Patient opéré : (plastie mitrale) ; contrôle échographique / 6 mois.

 Patient opéré avec prothèse : évaluation biannuelle de la prothèse.

 Patient sous AVK : suivi mensuel pour AVK.

4-2 Préventif

La prévention de la survenue d’une insuffisance mitrale (IM) par le traitement

précoce des maladies pourvoyeuses. Ainsi pour :

 L’insuffisance mitrale
rhumatismale

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 Traitement précoce des angines de l’enfant par  Lactamines ou macrolides
AMOXICILLINE : 50 mg/ Kg /j en 2 -3 prises
ORACILLINE 50 : 100 000 UI / Kg /j en 2 prises
PHENOXYMETHYL PENICILLINE comprimés 1000 000 unité sachets 250 000 UI
/mL, 500 000 UI /mL, 1 000 000 UI / mL

 Prévention secondaire après polyarthrite ou cardite rhumatismale par

Benzathine Benzyl Penicilline : EXTENCILLINE
Suspension injectable IM : 600 000, 1,2 M et 2,4 M
UI :
Petit enfant 600 000 UI /mois. Grand enfant :
1200 000UI/mois Adolescent / Adulte : 2,4 M UI
/ mois

 Autres : Prise en charge précoce

- Syndrome infectieux par antibiothérapie

- IDM par reperfusion

CONCLUSION

L’insuffisance mitrale est la valvulopathie la fréquente en Afrique

subsaharienne. Son Diagnostic positif est simple, ses étiologies multiples, le
plus souvent organique et dominées dans nos contrées par la maladie
rhumatismale. Sa prise en charge est chirurgicale guidée par des
recommandations bien illustrée

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