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INFSP
Cours santé publique
Mesures d'associations
Plan:
I / A p p r o c h e du problème
II / Mesures d'associations épidémiologiques mesurant l'excès de risque dû à un facteur
A / Mesures dans une étude cohorte
B / Mesure dans une étude cas Témoins : ODDS Ratio
III / Mesures d'associations épidémiologiques mesurant la contribution d'un facteur de risques
IV/ Notions de causalité
é l a b o r é par le g r o u p e d ' e n s e i g n a n t d u m o d u l e de santé p u b l i q u e 2 0 1 6 - 2 0 1 7
: I / Approche du problème:
Le problème posé en épidémiologie est de tester et quantifier l'association entre l'exposition à un
facteur de risque et la survenue éventuelle d'une maladie.
La réponse qualitative à ce problème est apportée par l'analyse statistique de la liaison entre l'exposition au facteur de risque et la survenue de la maladie
Le plus souvent l'exposition au facteur de risque est mesurée par une variable qualitative à 2 classes :
Les sujets étant :- soit exposés ( E ) +
- soit non exposés (E )
II en est de m ê m e en ce qui concerne la survenue de la maladie, à la fin de leur période
d'observation, les sujets étant : - soit malades ( M ) , +
- soit non malades (M )
Dans ce cas simple, l'analyse d'une enquête épidémiologique consiste à analyser le tableau de contingence suivant :
Tableau 01 : Association d'un facteur de risque et d'une maladie
malade Non malade Total
Exposé a b a + b Non exposé c d c + d
Total a + c b + d N
L'étape ultérieure consiste, à mesurer l'incidence parmi les sujets exposés et parmi les sujets non exposés au facteur de risque et ensuite a combiner ces indices entre eux pour pouvoir calculer les risques.
Il / m e s u r e s d ' a s s o c i a t i o n s é p i d é m i o l o g i q u e s m e s u r a n t l ' e x c è s de r i s q u e d û à un f a c t e u r :
A / Mesures dans une étude c o h o r t e :
Risque relatif : le risque relatif renseigne sur la force de l'association entre un facteur de risque et une maladie
a/ l'expression du risque relatif d'après des notions du tableau 01 :
a /(a + b) R.R= c / ( c + d)
• Le (risque relatif) RR est un nombre sans dimension puisque c'est le rapport de deux taux, il exprime de combien le risque de développer la maladie (ou la complication)
Exemple :
Tableau 02 : Etude cohorte étudiant la relation entre la cholestérolémie et la maladie coronarienne
Soit un groupe initial de sujets qui après un examen de sang ont été départagés en 2 groupes. Le 1 e r groupe de sujets était e x p o s é ayant une hypercholestérolémie. Le 2 e m e groupe comprenait les sujets normaux (sans hypercholestérolémie). A l'état subséquent, à l'issue d'une période de suivi, la cible de l'étude était l'artériosclérose coronarienne (maladie). Les résultats de l'étude sont consignés au tableau 02.
Le taux incidence cumulative de la maladie chez les sujets hypercholestérolémiques est :
a 56 — = = 11,2 pour 100 a + b 500
le taux d'incidence cumulative de la maladie chez les sujets normaux est :
c 90 = = 6,0 pour 100 c + d 1500
RR - [ (a/a + b) ] / [ c/(c + d) ]
56 / 500 RR = = 1,9 90 / 1500
Les sujets présentant une hypercholestérolémie ont un risque près de 2 fois plus élevé de développer une maladie coronarienne que les sujets normaux.
b/ Différence de risque = Risque attribuable; C'est la différence entre 2 risques absolus
DR = [ (a/a + b) ] - [ c/(c + d) ]
Appliquée aux d o n n é e s du tableau 02, la formule donne pour la période considérée
3 Dans notre exemple : les sujets hypercholestérolémiques ont un excès de risque de 5,2 % de développer la maladie coronarienne par rapport aux sujets normaux.
B / Mesure dans une étude cas Témoins : ODDS Ratio
cas témoins total
exposé a b a + b
non e x p o s é c d c + d
total a + c b + d N
- Dans une étude cas témoins, ni le taux de la maladie ni la cote, de développer la maladie ne peuvent é v i d e m m e n t être déterminés.
Ainsi il est possible de calculer la cote d'être exposé chez les cas d'une part et chez les témoins d'autre part. a - La cote d'être exposé chez les cas :E c = c b - la cote d'être exposé chez les cas témoins : E t = — d On en détruit le rapport des cotes d'exposition
a / c ad = - OR b/d b c
Ainsi, le rapport des cotes de maladie dans une étude cohorte et le rapport des cotes d'exposition dans une étude cas témoins ont la m ê m e expression / L ' o d d s ratio
l'odds ratio dans une étude cas témoins est ne bonne approximation du RR Il apprécier l'intensité de la relation entre le facteur de risque étudié et la maladie.
E x e m p l e : une étude cas témoins a été réalisée en vue de déterminer les facteurs de risque de l'infection urinaire nosocomiale symptomatique. Les résultats sont consignés au tableau 03
Tableau 03 : Résultats dune étude cas témoins visant à étudier la relation entre le sondage vésical et l'infection urinaire
infectés non infectés total
sondé 58 57 115
non s o n d é 23 105 128
total 81 162 243
OR = (58 x 1 0 5 ) / ( 2 3 x 57) = 4 , 6 4 Ainsi les malades sondés courent un risque 4,6 fois plus grand de développer une infection urinaire nosocomiale que les malades non sondés.
III / M e s u r e s d ' a s s o c i a t i o n s épidémiologiques m e s u r a n t la contribution d'un facteur de
risques;
A / Concept de contribution :
le risque relatif renseigne donc sur la force de l'association entre un facteur de risque et une maladie
la contribution d'un facteur de risque va mesurer la proportion de cas de maladie qui peut être évité.
Ainsi c'est la fraction étiologique du risque (FER) qui traduit la contribution d'un facteur de risque.
B / Fraction étiologique d a n s une étude cohorte :
RR - 1 FER a / (a + b) (a + b) (c + d)_ RR
C'est donc le rapport entre la différence de risque et le risque dans le groupe des sujets exposés.
Le calcul de la FER pour les d o n n é e s du tableaux 02
Donne : F E R = [ (56 / 500) - (90 / 1500) ] / [ 56 / 500 ] = 0,464 = 46,4 %
Ainsi, plus de 46 % des cas d'artériosclérose coronarienne survenant chez les
hypercholestérolémiques sont dus au facteur de risque qu'est la cholestérolémie.
5 C / Fraction étiologique dans une étude cas témoins puisque l'odds ratio est une estimation acceptable du RR:
La fraction étiologique du risque dans le groupe exposé a pour expression
OR - 1 FER = OR
La FER pour données du tableau 03 (Relation entre le sondage vésical et l'infection urinaire)
infectés non infectés total
sondé 58 57 115 non s o n d é 23 105 128 total 81 162 243
FER = (4,6 - 1 ) / 4 , 6 = 0,783 = 78,3%
Ainsi, 78,3 % des infections urinaires survenant chez les malades sondés sont attribuable au sondage.
En d'autres termes, 78,3 % des infections urinaires auraient pu être évitées dans ce groupe s'ils n'avaient pas été sondés.
IV / Notions de causalité
Définition : c'est une association causale, dans laquelle une modification de l'exposition au facteur de risque est suivie d'une modification dans la survenue d'une maladie.
En fait, il existe différents critères simples de jugement de l'existence ou non d'une relation causale :
1 / La cohérence de l'association
Est-ce que l'on observe cette association de façon répétée ? La probabilité qu'une association soit causale est d'autant plus élevée qu'une telle association est retrouvée dans différentes populations, dans différentes circonstances et dans différents types d'enquêtes.
Cette répétition des résultats garantit que l'association a peu de chance d'être un artefact dû à un biais dans la méthodologie de l'enquête ou dans la sélection des sujets.
Par exemple, la cohérence des résultats entre les enquêtes anglaises, américaines et françaises sur la relation entre t a b a g i s m e et cancer du poumon est presque parfaite, malgré des approches méthodologiques différentes.
6 2 / La force de l'association
La force de l'association est décrite par le risque relatif ou l'odds ratio.
En général, un risque relatif ou un odds ratio supérieur à quatre a peu de chance de s'expliquer par des biais dans l'enquête.
3 / La spécificité de l'association
Est-ce que le facteur de risque étudié, et lui seul induit la maladie Ce critère n'est pas aussi utile 9
que les précédents car un facteur de risque peut effectivement jouer sur plus d'une maladie et les maladies peuvent être d'étiologie multifactorielle.
Le critère de spécificité s'applique surtout aux agents infectieux.
Exemples :
La consommation excessive d'alcool joue un rôle dans l'apparition de la cirrhose du foie des ulcères gastroduodénaux, des polynévrites...
Le principal facteur de risque de cancer du poumon est la c o n s o m m a t i o n de tabac, mais cette
maladie est multifactorielle : d'autres facteurs d'exposition professionnelle et d'environnement jouent également un rôle dans sa genèse.
4 / La relation temporelle
La maladie suit l'exposition au facteur de risque avec une distribution des périodes d'incubation que l'on peut prédire.
Cette propriété est essentielle et doit être vérifiée pour affirmer la causalité.
Par exemple, la forte c o n s o m m a t i o n d'alcool précède bien l'apparition de la cirrhose du foie de
plusieurs années.
5 / La plausibilité clinique et biologique
Existe-t-il un m é c a n i s m e biologique qui explique cette association ? l'hypothèse est-elle
cohérente avec ce que l'on sait de l'histoire naturelle de la maladie ? De façon expérimentale chez l'animal, l'administration prolongée d'alcool peut induire une cirrhose du foie.
6 / La gradation biologique
A-t-on des arguments en faveur d'une relation de type dose-effet ? une augmentation de la fréquence de la maladie lorsque l'exposition au facteur de risque augmente est un argument de poids quant à la causalité de l'association.
Ce type de relation est plus facile à mesurer dans l'enquête prospective de cohorte.
7 En résumé
- la mise en évidence d'une association entre le facteur de risque et la maladie ne permet
pas de conclure de façon absolue à l'existence d'une relation causale. Cependant, la satisfaction de plusieurs des critères de causalité permet d'affirmer avec une très forte probabilité une relation causale.
Exercices Exo 1 :
Dans un service d'urologie 556 personnes hospitalisées pour cancer de vessie, ont été Interrogées sur leurs antécédents tabagiques. 474 d'entre elles ont confirmé qu'elles fumaient depuis plusieurs années. On sélectionne 540 sujets indemnes de cancer de vessie et on les interroge également sur leurs habitudes tabagiques, on trouve parmi eux 372 fumeurs.
1- Quel type d'étude s'agit-il ?
2- Quel est le risque approprié à calculer ? 3- Calculer ce risque . ? -s
4- Interpréter vos résultats ?
Exo 2 :
Dans une étude 2000 f e m m e s âgées entre 20 et 30 ans ont été suivies pendant une période de 20 ans. La moitié d'entre elles prenait le traitement ( X ) et les autres non. A l'issu de l'étude, on a observé 30 cas de c a n c e r de s e i n chez les f e m m e s exposées et seulement 15 dans le s e c o n d groupe.
1- Etablir le tableau de contingence ?
2- Calculer les taux d'incidences dans les deux groupes ? 3- Calculer les mesures d'associations appropriées ? 4- Interpréter les résultats ?
Bibliographie:
-J. J S c h l e s s e i m a n : C a s e Control S t u d i e s . Design C o n d u c t , A n a l y s i s N e w York
Oxford Univ Press 1982, J. Bouyer, D. H e m o n , S. Cordier, F. Derrienie, L. Stucker, B. S t e n g e l , J. Clavel : E p i d é m i o l o g i e , P r i n c i p e et m e t h o d s quantitatives. Les éditions I N S E R M . C . R u m e a u R o u q u e t t e , B. B l o n d e l , M. K a m i n s k i , G. Breéart : E p i d é m i o l o g i e , M é t h o d e s et Pratiques Médecine - Sciences Flammarion J. Hoey, R. L a m b e r t : E l é m e n t s d ' é p i d é m i o l o g i e pour le clinicien. Edition du C N R S • - F.Dabis, J. D r u c k e r , A. M o r e n : E p i d é m i o l o g i e d'intervention. A m e t t e Paris.
