VALIDATION DES METHODES DIAGNOSTIQUES ET DE

DEPISTAGE
.Pr A. MATARI
Maître de conférences en Epidémiologie et Médecine Préventive

I. Introduction :
La validité d'une méthode diagnostic entre dans le cadre général des méthodes
épidémiologiques détinées à évaluer les effets d'une intervention sur la santé mais
aussi des procédures de cette intervention. La méthode de diagnostic est le processus
d'identification d'un cas de maladie. Elle aboutit à la classification de la population en
individus atteints de la maladie et en sujets indemnes. Face à la multitude de
manifestations de la maladie et d'ensembles appelés communément syndromes, la
démarche diagnostique devient difficile pour le clinicien. Dans ce contexte,
l'évaluation des méthodes diagnostiques est rendue plus délicate car elle exige une
homogénéité des groupes de sujets soumis à l'évaluation, mais surtout une bonne
classification da la maladie et/ou syndrome.

A ce titre, la validation d'une d'une méthode diagnostique ou de dépistage repose , en

premier lieu sur la maladie qu'il s'agit de diagnostiquer ou de dépister , la technique de
diagnostique ou dépistage à l'étude, la méthode de reference qui a permis au préalable
de distinguer les maladies et les non maladies.

II. Définitions d'un test de dépistage et d'un test de diagnostique :

A. Test de dépistage :

Le dépistage consiste à identier présomptivement à l'aide de tests, d'examens ou

d'autres techniques susceptible d'une application rapide les sujets attaints d'une
maladie ou d'une anomalie passée jusque là inaperçue.

Les tests de dépistage doivent permettre de faire le partage entre les personnes
apparemment en bonne santé mais qui sont probablement exemptes. Ils n'ont pas pour
objet de poser un diagnostic.
 Les forms de dépistage sont :

Formes de dépistage Test de dépistage visant :

1 - Simple 1 - Une maladie

2 - Multiple 2 - Plusieurs maladies
3 - Multiphasique 3 - Plusieurs méthodes et/ou plusieurs étapes
4 - Opportuniste 4 - A chaque fois qu'une personne se présente dans un service de
santé
5 – Systématique 5 – population entière
6 - Sélectif 6 - Population à risque élevé
7 - Précoce ou primaire 7 - Recherche de la maladie à son stade initial
8 – Tardif 8 – Recherche des cas développés et non retenus (oubliés) dans la
population
9 – Répété et continu 9 – Faisant partie de la surveillance épidémiologique

B. Test de diagnostique :

La valeur d'une méthode diagnostique est toujours relative à une méthode de reference.
Parfois ces méthodes utilisées doivent être réalisables avec les moyens disponibles et
acceptable pour l'individu : Elles risquent donc d'avoir moins d'éfficacité que les tests
de reference.

D'autre part, leur qualité n'est pas toujours fixe car ils peuvent varier entre autre, selon
la composition de la méthode de diagnostic qui est basée sur plusieurs tests.

Peu de méthodes diagnostiques ont été validées. Chez les maladies une méthode peut
fournir des résultats plus ou moins vrais, il est donc absolument nécessaire de
connaître sa qualité.

Le tableau qui suit fait une distinction entre le test de dépistage et le test de diagnostic.

Test de dépistage Test de diagnostique

1- Appliqué aux personnes apparemment 1- Appliqué aux personnes montrant des troubles
en bonne santé. definis.

2 - Pratiqué sur les groups de population. 2 - Essentiellement sur l'individu.

3 - Moins précis. 3 - Plus précis.

4 - Moins cher. 4 - Plus cher.

5- Ne constitue pas la base de traitement. 5 - Constitue la base du diagnostic.

Le choix d'un programme de dépistage doit toujours se faire selon trois critères : la
maladie, le méthode et la population cible.

La maladie doit être commune et grave. Elle doit être clairement distincte de la
normalité. Son cours doit être reconnu et son stade pré-symptomatique clairement
define par rapport au stade clinique. La maladie doit être traitable et contrôlable en tant
que phenomène de masse.

Les tests de dépistage ont pour objectifs de partager les observations en "normales" et
en "maladie", la normalité étant souvent définie comme l'absence de signes décelables
de la maladie.

III. Evaluation des méthodes diagnostiques et de dépistage :

L'évaluation des méthodes de diagnostiques et de dépistage repose sur :

 La validité interne d'un test :

C'est la capacité d'évaluer correctement l'état de santé d'un sujet. La validité interne
d'un test évalue la qualité de l'instrument de mesure.

Cette capacité est mesurée par la sensibilité, la spécificité, les valeurs prédictives, la
concordance ou l'efficience.

 La validité externe d'un test ou reproductibilité :

 C'est la capacité d'obtenir un même résultat quand on répète un examen chez la même
personne dans des circonstances exactement les mêmes. La reproductibilité peut être
déterminée pour un ou plusieurs observateurs.

1. Sensibilité et spécificité d'un test :

Considérons la population à laquelle est appliqué l'examen diagnostique.
Dans le cas d'un caractère qualitatif à deux classes, les sujets sont préalablement
classés en malades M+ et non malades M-, par une méthode de référence dite
irréfutable ou méthode standard. Les résultats de l'examen diagnostique étudié sont
notés S+ pour un résultat positif et S- pour un résultat négatif. L'ensemble de la
population testée se répartit comme suit :

Cancer du sein Personne malade Personne saine Total

(M+) (M-)
Test de dépistage

Test positif a = Vrai Positif b = Faux Positifs VP +FP = a+b

(VP) (FP)

Test négatif c = Faux Négatif d = Vrai Négatif FN +VN = c+d

(FN) (VN)

Total VP +FN = a+c FP + VN = b+d A+b+c+d

VP : Résultats vraiment positifs (résultats positifs chez les sujets malades)

FP : Résultats faussement positifs (résultats positifs chez les sujets en bonne santé)
FN : Résultats faussement négatifs (résultats négatifs chez les sujets malades)
VN : Résultats vraiment négatifs (résultats négatifs chez les sujets sains)

1.1. Sensibilité (Se) :

La sensibilité (Se) est la capacité d'un test à donner un résultat positif quand la maladie
est présente. Elle est estimée par la proportion de vrais positifs chez des sujets
reconnus comme ayant la maladie.

Se = VP / VP + FN x 100 = a/a+c

La sensibilité d'un test n'est correctement déterminée qu'en appliquant le test chez des
sujets dont on a la certitude qu'ils ont la maladie.

1.2. Spécificité (Sp):

La spécificité (Sp) est la capacité d'un test à donner un résultat négatif quand la
maladie est absente. Elle indique la proportion de sujets sains confirmés comme tels
par le résultat négatif du test. La spécificité est estimée par la proportion de vrais
négatifs chez des sujets reconnus sains.

Sp = VN / VN + FN x 100 = d/b+d

Pareillement, la spécificité d'un test n'est correctement déterminée qu'en appliquant le

test chez des individus dont on a la certitude qu'ils sont indemnes de la maladie.

Au plan pratique, sa valeur réciproque (1 – spécificité) indique la surcharge

opérationnelle et économique qu'encourent les services qui assurent les examens
complémentaires et définitifs, à cause des résultats faussement positifs du test.

Sensibilité et spécificité sont des proportions et prennent des valeurs allant de 0

(aucun sujet n'est correctement identifié), à 100 % (tous les sujets sont correctement
identifiés, il n'y a pas de faux résultats).

Un test idéal identifie tous les malades ainsi que tous les sujets sains. Sensibilité et
spécificité sont alors égale à 100 % et le test est dit "pathognomonique", ou tout au
moins très proche de 100 %. En pratique, il n'existe pas de test parfait et les tests
utilisés sont de moindre puissance.

Exemple d'application :
Dans le diagnostique de la maladie coronarienne, on s'intéresse à la validité de
l'électrocardiogramme après l'épreuve d'effort. Pour ce faire, on a récolté l'information
sur 350 sujets sains et malades (coronariens) confirmés par examen angiographique.
L'ECG d'effort est considéré positif quand le segment ST présente une dépression de 1
mm et plus.

Les résultats sont présentés dans le tableau ci-dessous.

Présente Absente Total

Maladie coronarienne

ECG à l'effort

Positif ( Segment ST > ou = 1 mm) (VP) 137 (FP) 11 148

Négatif (Segment ST < 1mm) (FN) 90 (VN) 112 202

Total 227 123 350

: Les resultants de sensibilité et spécificité sont les suivants

Se = 137/227 x 100 = 60 %

Sp = 112/123 x 100 = 91 %

L'ECG diagnostique plus de sujets sains (bonne spécificité) qu'il ne reconnaît des
sujets malades (faible sensibilité).

Une seule donnée de validité ne suffit pas à elle seule à caractériser un test. Malgrès
une bonne sensibilité, un test peut avoir une spécificité très faible et ne reconnaître
qu'une faible proportion de sujets sains. Il ne sait pas alors faire la discrimination entre
sujets sains et sujets malades.
Relation entre sensibilité et spécificité

La validité interne d'un test peut être estimée à l'aide de l'indice de Youden qui est
l'addition de ses deux qualités, sensibilité et spécificité, et que l'on préfère à la simple
somme (Se +Sp). Il est égal à Se + Sp -1, et varie de -1 à +1. Cet indice vaut zéro
quand l'examen n'a aucune valeur.

2. Valeurs prédictives :
Un test ayant une bonne validité intrinsèque est-il pour autant un bon instrument de
diagnostic ou de dépistage ? En d'autres termes, un individu poistif au test est-il
réellement affecté par la maladie ? ou, un test est-il un bon indicateur de la présence ou
non de la maladie ? Ces questions interrogent sur la validité prédictive d'un test ou sa
capacité à distingure le malade du non malade.

Les valeurs prédictives d'un test sont les mesures de performance de ce test dans une
population donnée.

2.1. Valeur prédictive d'un test positif ou valeur prédictive positif (VPP) :

C'est la probabilité d'avoir la maladie parmi les résultats positifs, ou la proportion des
tests positifs qui correspond à des vrais malades ou la proportion des résultats valables
parmi les résultats positifs du test.o

Valeur prédictive d'un test positif = Vrais positifs / Total des résultats positifs

VPP = VP / VP + FP x 100 = a/a+b

2.2. Valeur prédictive d'un test négatif ou valeur prédictive négatif (VPN):

C'est la probabilité de ne pas avoir la maladie parmi les résultats négatifs, ou la

proportion des tests négatifs qui correspond à des sujets indemnes de la maladie ou la
proportion des résultats valables parmi les résultats négatifs du test.

Valeur prédictive d'un test négatif = Vrais négatifs / Total des résultats négatifs

VPN = VP / VN + FN x 100 = d/d+c

La valeur globale du test ou efficience représente la proportion de résultats valables

VG = VP + V N / VP + VF + VN + FN x 100

Dans l'exemple du diagnostic de la maladie coronarienne, les valeurs prédictives de

l'ECG sont :

VPP = 137/148 x 100 = 92 %

VPN = 112/202 x 100 = 55 %

La valeur globale du test est : VG = 137 + 112 / 350 x 100 = 71 %.

- VP d'un test positif = P (M+ / T+) = probabilité d'être malade (test de

référence +) lorsqu'on est en présence d'un test +.

- VP d'un test négatif = P (M- / T-) = probabilité d'être sain (test de

référence -) lorsqu'on est en présence d'un test -.

3. Prévalence de la maladie et valeurs prédictives d'un test :

Les valeurs prédictives dépendent du taux de prévalence de la maladie mesurée dans

les populations.

Exemple d'application :

Dans une population, on retrouve un taux de prévalence parmi l'ensemble des

consultants pour ulcération génitale de 58/146 = 40.0 %. Si le test ELISA à une
sensibilité de 93.0 % et une spécificité de 99.0 %. Quelles sont les valeurs
prédictives ?

- Pour une séro-prévalence de 40.0 %.

- Pour une séro-prévalence de 0.1 %.

1. Construire un tableau à double entrée et déterminer les valeurs pour une population
de 100.000 patients consultant pour ulcération génitale en tenant compte de la séro-
prévalence de 40.0 %.

Séropositivité Séronégativité Total

Reference
Test

ELISA + (VP) 37200 (FP) 600 37800

ELISA - (FN) 2800 (VN) 59400 62200

Total 40000 60000 100000

En appliquant les formules, on aura :

VP + = 37000 / 37800 = 98.0 %

VP - = 59400 / 62200 = 95.0 %

Interprétation :

Dans la population 600/100.000 seront donc Faux Positifs (FP) ce qui

correspond à 0.6 % de la population et 2800/100.000 seront des Faux Négatifs
(FN) soit 2.8 % de la population.

2. Construire un tableau à double entrée et déterminer les valeurs pour une

population de 100.000 patients consultant pour ulcération génitale en tenant
compte de la séro-prévalence de 0.1 %.
 Reference Séropositivité Séronégativité Total
Test

ELISA + (VP) 93 (FP) 999 1092

ELISA - (FN) 7 (VN) 98901 98908

Total 100 99900 100000

En appliquant les formules, on aura :

VP + = 93 / 1092 = 8.5 %

VP - = 98901 / 98908 = 99.99 %

Interprétation :

Dans la population 999/100.000 seront donc Faux Positifs (FP) ce qui

correspond à 0.99 % de la population et 7/100.000 seront des Faux Négatifs
(FN) soit 0.007 % de la population.

Dans la première situation les FN sont à une proportion de 2.8 % de dans la deuxième
situation ils ne sont que 0.007 % : les FN posent un réel problème de santé publique
dans le cadre de la lutte contre l'infection VIH /SIDA, car les mesures préventives ne
seront pas prises à leur égard. La situation serait donc dramatique dans les contrées à
haute prévalence d'infection VIH en tenant compte de la valeur des valeurs prédictives
calculées.

4. Le théorème de Bayes :
Une méthode appliquée pour déterminer les valeurs prédictives, sans être obligé à
chaque fois de construire un tableau à double entrée pour chaque niveau de prévalence,
est le théorème de Bayes :

Il suffit d'avoir la sensibilité et la spécificité d'un test ainsi que le Taux de Prévalence
(TP) pour la pathologie recherchée.

VP + = Sensibilité x TP / (Sensibilité x TP) + (1 – TP) (1- Spécificité)

VP - = Spécificité (1-TP) / (1-Sensibilité ) x TP + Spécificité (1 – TP)

IV. Evaluation de la validité externe d'un test : la reproductibilité :

La reproductibilité des définit comme étant la probabilité d'obtenir un même résultat

quand on répète un test ou un examen de la même façon chez le même individu dans
des conditions et circonstances similaires.

On distingues 3 types de variations :

1. Variation biologique :

Ce sont tous les facteurs qui font qu'un individu possède ses propres caractéristiques et
qu'il est différent d'un autre selon l'âge, le sexe, la race…

Le résultat des mesures individuelles chez des personnes est différent des mesures
pratiquées de manière répétée pour chaque personne.

Exemple : les mesures de la cholestérolémie chez 100 personnes sont différentes que
celles pratiquées 10 fois de manière répétée, chez 10 personnes.

1. Variation temporelle :

Ce sont les facteurs qui produisent des variations chez un sujet en fonction du temps.
Ce qui oblige de répéter les mesures dans les mêmes conditions.

1. Variations dues aux prises de mesures :

Ces variations représentent les erreurs de mesures.

Ce sont les facteurs qui tendent à produire des différences dans les mesures d'un
phénomène. Ces erreurs peuvent être dues à l'instrument de mesure ou à la personne
qui prend les mesures.

Si les erreurs sont attribuables à l'observateur qui prend les mesures, celles-ci peuvent
être détectées par le test de reproductibilité : 2 situations peuvent se présenter :

- Les erreurs sont reproduites par un seul observateur.

- Les erreurs sont reproduites par plusieurs observateurs.

Pour palier à ce type d'erreur, il faut

- Standardiser les instruments de mesures.

- Contrôler la fiabilité de ces instruments.

- Faire répéter de temps à autre des prises de mesures à l'aveugle.

- Faire superviser de manière continue les mesures par des personnes de

référence.

La reproductibilité d'un test peut être quantifiée de la manière suivante :

Construction d'un tableau à double entrée avec deux pratiques ou lectures du test

2ème Lecture + - Total

1ère Lecture

+ a b a +b

- c d c+d

Total a +c b +d a+b+c+d

Kappa = reproductibilité = a / a+b+c

Exemple d'application :
Afin de connaître la reproductibilité de la lecture de l'ECG, dans le diagnostic d'une
myocardite, un cardiologue a lu 78 ECG de manière aveugle à deux reprises : les
résultats sont présentés au tableau :

2ème Lecture + - Total

1ère Lecture

+ 34 6 40

- 6 32 38

Total 40 38 78

Kappa = reproductibilité = a / a+b+c = 34/34+6+6 = 74 %