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Anatomie chirurgicale de l’œsophage

S. Durand-Fontanier, D. Valleix

L’œsophage est la partie initiale du tube digestif, conduisant le bol alimentaire du pharynx à l’estomac. Il
traverse successivement la région cervicale, la région thoracique dans le médiastin postérieur, le
diaphragme, puis se termine dans la partie haute de l’abdomen en se jetant dans l’estomac. Nous
décrivons classiquement l’embryologie, l’anatomie descriptive, les rapports, la vascularisation et
l’innervation de l’œsophage en insistant sur l’importance de leur connaissance dans la compréhension de
la pathologie et de la chirurgie œsophagienne.
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Mots clés : Œsophage ; Anatomie de l’œsophage

Plan ■ Embryologie de l’œsophage [2]

(Fig. 1)
¶ Introduction 1
¶ Embryologie de l’œsophage 1 L’œsophage dérive de l’intestin antérieur dès le 22e/23e jour
¶ Anatomie descriptive de l’œsophage 2 de gestation et s’étend depuis le diverticule respiratoire jusqu’à
Limites 2 la dilatation fusiforme de l’estomac. La séparation entre la
Direction 2 trachée et l’œsophage par le septum trachéo-œsophagien
Longueur 2 survient avant la fin de la 5e semaine de gestation. Les fistules
Forme 2 œsotrachéales sont dues à un trouble de cette séparation.
Structure de la paroi œsophagienne 3 Très court au début, l’œsophage s’allonge rapidement à cause
¶ Rapports de l’œsophage 4 du développement céphalique et cardiaque, et de la rétroflexion
Œsophage cervical 4 de la tête, pour atteindre sa taille finale à la 7e semaine de
Œsophage thoracique 5 gestation. Un défaut de cet allongement entraîne un risque
Œsophage supra-azygoaortique 5 d’atrésie.
Œsophage terminal 8 L’épithélium d’origine endodermique prolifère au cours des 7e
Œsophage diaphragmatique 9 et 8e semaines, oblitérant presque totalement la lumière et se
Œsophage abdominal 9 reperméabilise à la 10e semaine de gestation (phénomène de
¶ Vascularisation et innervation de l’œsophage 9 vacuolisation mis en cause dans la duplication de l’œsophage).
Artères 9 Les tissus de soutien, la musculeuse et la vascularisation sont
Veines 10 d’origine mésodermique.
Lymphatiques 10
Nerfs 10
¶ Conclusion 11 Figure 1. Embryologie,
8e semaine (17,5 mm). 1.
Trachée ; 2. C7 ; 3. œso-

■ Introduction
phage ; 4. poumon ; 5. es-
1
tomac ; 6. TH12.
Nous avons entrepris de remettre à jour l’anatomie chirurgi- 2
cale [1] de l’œsophage mais en préambule, nous voudrions
rendre hommage aux auteurs précédents et tout particulière- 3
ment, au regretté Dr D. Bastian, qui avait en collaboration avec
le Dr J. Mourot, rédigé un excellent article sur ce sujet. 4
Nous nous sommes attachés à introduire la nomenclature 5
anatomique internationale indispensable à la bonne compré-
6
hension des articles chirurgicaux anglo-saxons. Cet article est
enrichi d’une série de coupes horizontales avec correspondance
entre l’image anatomique et l’image tomodensitométrique.
Cette étude de coupes sériées permet une analyse précise des
rapports de l’œsophage et de l’extension des tumeurs
œsophagiennes.

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

40-170 ¶ Anatomie chirurgicale de l’œsophage

Le muscle strié des deux tiers supérieurs de l’œsophage dérive une inflexion à droite au niveau TH4, une nouvelle inflexion
du mésenchyme des 4e et 6e arcs branchiaux caudaux (innervés sur la gauche de la 7e vertèbre thoracique (TH7).
par la Xe paire crânienne).
Le muscle lisse du tiers inférieur de l’œsophage se développe Longueur
à partir du mésenchyme splanchnique voisin (innervé par le
plexus nerveux viscéral splanchnique, dérivé des crêtes La longueur totale de l’œsophage est approximativement de
neurales). 25 cm, mais elle varie selon le sexe, l’âge et la taille. En
Les anomalies de développement des arcs aortiques peuvent pratique, on utilise le repère des mesures d’exploration endo-
avoir des retentissements sur l’œsophage et notamment dans les scopique : les incisives supérieures (ou arcade dentaire [AD]),
cas d’artère subclavière droite rétro-œsophagienne à l’origine de situées approximativement 15 cm au-dessus de la jonction
dysphagie à l’âge adulte (dysphagia lusoria). pharyngo-œsophagienne (2 ou 3 cm doivent être rajoutés si le
repère est la narine). La limite inférieure de l’œsophage se situe
alors à 40 cm des AD.
L’œsophage cervical mesure 5 à 6 cm et s’étend de C6 à la 1e
“ Points forts vertèbre cervicale (TH1). Sur sa partie initiale, les fibres du
muscle constricteur inférieur du pharynx associées à celles du
muscle cricopharyngien se mêlent aux fibres circulaires de la
L’origine commune de l’œsophage et de la trachée musculaire pour constituer le sphincter supérieur de l’œsophage.
explique les anomalies embryologiques que sont les L’œsophage thoracique s’étend de TH1 à TH10-TH11 et mesure
atrésies de l’œsophage et les fistules œsotrachéales. 16 cm (situé de 21 à 37 cm des AD).
L’œsophage diaphragmatique traverse l’hiatus œsophagien au
niveau de TH10-TH11.
L’œsophage abdominal présente une longueur variable selon les
■ Anatomie descriptive de auteurs, estimée à 3 cm (situé de 37 à 40 cm des AD).
La notion de sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) ne
l’œsophage (Fig. 2) [3, 4]
correspond pas à l’existence d’un anneau musculaire de la paroi
œsophagienne mais à une zone de haute pression mise en
L’œsophage (oïx, φacEim) est un conduit musculomembra-
évidence par les explorations fonctionnelles manométriques.
neux élastique et contractile destiné à transmettre les aliments
du pharynx à l’estomac, en traversant successivement la région
cervicale, le médiastin postérieur et la région cœliaque. Forme
À l’état de vacuité, l’œsophage est aplati d’avant en arrière et
Limites plus particulièrement dans sa partie supérieure. Les zones
Au niveau du crâne, il se présente sur un plan horizontal constantes de rétrécissement sont au nombre de trois.
rasant le bord inférieur du cartilage cricoïde correspondant, tête Le rétrécissement cricopharyngien est le plus court et le plus
en position anatomique, à la 6e vertèbre cervicale (C6). Cette serré avec un diamètre de 1,4 à 1,6 cm sur 1,5 cm de hauteur.
limite supérieure est représentée extérieurement par le faisceau Le rétrécissement aortobronchique correspond au point de
cricoïdien du muscle constricteur inférieur du pharynx (où contact avec l’aorte et la bronche gauche qui se situe au niveau
s’engage le nerf laryngé inférieur). de TH4-TH5 et s’étend sur 4 à 5 cm ; son diamètre est de
Sa limite caudale correspond au cardia qui est l’ouverture sur 1,7 cm.
l’estomac, au niveau du bord gauche de la 10e ou 11e vertèbre Au niveau de la traversée diaphragmatique, un rétrécissement
thoracique (TH10 ou TH11), repérée extérieurement par l’angu- sur 1 à 2 cm donne à l’œsophage un diamètre de 1,9 cm
lation entre le bord gauche de l’œsophage et le fundus. (Fig. 3).
Entre ces trois rétrécissements, le conduit œsophagien est
séparé en trois segments plus dilatés : le segment cricoaortique,
Direction le segment bronchodiaphragmatique et le segment
Le trajet de l’œsophage est médian et longe le rachis, il en sous-diaphragmatique.
suit les inflexions jusqu’à la 4e vertèbre thoracique (TH4) puis L’œsophage peut aussi être divisé en plusieurs segments en
s’en écarte progressivement. fonction de la région qu’il traverse (cervicale, thoracique et
Dans le sens transversal, il présente trois légères courbures. abdominale) ou en fonction de ses principaux rapports (supra-
On note une inflexion sur la gauche dans la portion cervicale, aortique, rétroaortique, hilaire et terminal).

Endoscopie Longueur Niveau Situation Figure 2. Anatomie descriptive de l’œsophage.

distance / en cm vertébral
arcade dent.
15 cm C6
5 à 6 cm Cervical Cervical Cervical
21 cm TH 2
Supra- 1/3 sup.
aortique = supra-azygo-aortique
TH 4 Rétro- 1/3 moy.
aortique = inter-azygo-
25 cm TH 5
Hilaire aortique
16 cm Thoracique 1/3 inf.
= infra-azygo-
Terminal aortique
37 cm TH 10 Diaphragmatique
3 cm Abdominal Cardia abdominal
40 cm TH 11
Jonction œsogastrique

Total : 25 cm

2 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

 Anatomie chirurgicale de l’œsophage ¶ 40-170

Figure 5. Coupe histologique de la paroi œsophagienne. 1. Épithé-

lium ; 2. lamina propria ; 3. muscularis mucosae ; 4. sous-muqueuse ; 5.
plan circulaire interne de la couche musculaire ; 6. plan longitudinal
externe de la couche musculaire.

La muqueuse œsophagienne est la couche la plus solide de la

paroi œsophagienne, mais elle se rétracte lorsque la totalité de
la paroi est sectionnée. Elle doit être repérée et intéressée par la
suture pour constituer un plan d’appui fondamental pour les
anastomoses.
La zone de jonction endoscopique (ligne Z), entre la
muqueuse œsophagienne (rose) et la muqueuse gastrique (plus
rouge), ne correspond pas à la limite inférieure externe de
Figure 3. Forme de l’œsophage (transit baryté œsogastrique). 1. Rétré- l’œsophage. L’épithélium jonctionnel est un épithélium prisma-
cissement aortobronchique ; 2. rétrécissement de la traversée diaphrag- tique simple sans cellule pariétale.
matique. La sous-muqueuse est un plan de tissus de connexion lâche. Il
contient des plexus artériels, des fibres élastiques et les corps
cellulaires des plexus de Meissner, et surtout deux importants
réseaux veineux et lymphatique.
La musculeuse est constituée d’un plan circulaire interne et
d’un plan longitudinal externe. Entre ces deux plans se trouvent
les ganglions myoentériques d’Auerbach qui, avec ceux des
plexus de Meissner, coordonnent les mouvements impliqués
dans le 3e temps de la déglutition.
Au niveau du quart supérieur de l’œsophage, les deux plans
sont constitués de fibres striées. Un mélange de fibres striées et
lisses est retrouvé sur le deuxième quart. La dernière moitié
contient uniquement des fibres lisses.
L’œsophage n’est pas recouvert de séreuse mais d’un plan
adventitiel constitué par le tissu de connexion du médiastin
postérieur. Ce plan facilite les mouvements de l’œsophage
pendant la déglutition mais ne constitue pas un plan utilisable
comme point d’appui aux sutures chirurgicales [5].

Figure 4. Aspect endoscopique de la muqueuse œsophagienne.

Structure de la paroi œsophagienne (Fig. 4, 5)

La muqueuse œsophagienne, de couleur rosée à l’endoscope, est
“ Points forts
formée de trois plans. Un épithélium stratifié pavimenteux
squameux en continuité avec le recouvrement de l’oropharynx Du fait de sa structure, la capacité de l’œsophage à la
constitue le plan le plus superficiel. Sous l’épithélium, la lamina distension et à l’allongement est assez faible. Ceci
propria est un plan de tissus acellulaire contenant un treillis de constitue un obstacle à la résection partielle de
vaisseaux sanguins et lymphatiques et de glandes productrices l’œsophage avec rétablissement de la continuité par
de mucus. Le plan le plus profond est la muscularis mucosae suture directe, et impose donc la réalisation de plasties
composée de fibres musculaires lisses disposées lon- gastriques ou coliques.
gitudinalement.

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 3

40-170 ¶ Anatomie chirurgicale de l’œsophage

■ Rapports de l’œsophage
Œsophage cervical
L’œsophage cervical fait suite au pharynx à travers la jonc-
tion pharyngo-œsophagienne au niveau de la 6 e vertèbre
cervicale, et se termine à l’orifice supérieur du thorax au niveau
de la 1e vertèbre thoracique.

Jonction pharyngo-œsophagienne (Fig. 6)

Cette zone de transition entre le pharynx et l’œsophage est
remarquée par l’intrication des fibres musculaires striées et
épaisses du pharynx et des fibres musculaires lisses et fines de
l’œsophage. Cette disposition ménage des zones de faiblesse à
la face postérieure de la jonction pharyngo-œsophagienne.
En vue postérieure, cette jonction forme un losange entre les
fibres supérieures du muscle constricteur inférieur du pharynx
en haut et des fibres inférieures qui s’insèrent à la face posté-
rieure du cartilage cricoïde et se prolongent en bas de manière
verticale sur la couche longitudinale superficielle de l’œsophage.
Ce losange est barré transversalement par le faisceau inférieur
du muscle constricteur inférieur du pharynx (ou muscle crico-
pharyngien) et se divise en deux triangles : Figure 7. Vue latérale gauche de l’œsophage cervical. 1. Os hyoïde ;
• un triangle supérieur, au-dessus du muscle cricopharyngien. 2. muscle omohyoïdien ; 3. cartilage thyroïde ; 4. muscle sterno-cléido-
C’est un point de faiblesse fonctionnel à travers lequel font hyoïdien ; 5. muscle sternothyroïdien ; 6. veine thyroïdienne moyenne
issue les diverticules de Zenker. Le muscle cricopharyngien est sectionnée ; 7. artère thyroïdienne inférieure ; 8. parathyroïde inférieure ;
considéré comme le sphincter supérieur de l’œsophage, ce 9. trachée ; 10. nerf laryngé inférieur gauche ; 11. œsophage ; 12. veine
qui, pour certains, légitime sa section dans le traitement du jugulaire interne ; 13. faisceau cricopharyngien du muscle constricteur
diverticule pharyngo-œsophagien de Zenker ; inférieur du pharynx ; 14. muscle sterno-cléido-mastoïdien ; 15. artère
• un triangle inférieur, au-dessous du muscle cricopharyngien. carotide commune ; 16. branche descendante de l’anse cervicale ;
Sa face profonde est comblée par la couche musculaire 17. muscle constricteur inférieur du pharynx.
circulaire de l’œsophage, ce qui explique le peu de traduc-
tions pathologiques de ce point faible anatomique. clivables. L’œsophage se déporte légèrement vers la gauche
expliquant le développement vers la gauche des diverticules
Œsophage cervical (Fig. 7, 8) pharyngo-œsophagiens et la voie préférentielle d’abord
L’œsophage cervical descend profondément dans la région chirurgical à gauche de l’œsophage cervical ;
cervicale, il est au contact du rachis jusqu’à la partie supérieure • latéralement : le paquet vasculonerveux du cou dans la partie
du médiastin postérieur. Ses rapports sont : basse de la région sterno-cléido-mastoïdienne. Ces rapports
• en arrière : le rachis cervical et les muscles prévertébraux dont latéraux intéressent la voie d’abord chirurgical classique de
il est séparé par un tissu cellulograisseux formant ainsi un l’œsophage cervical, une cervicotomie latérale gauche
espace de clivage chirurgical ; présterno-cléido-mastoïdienne.
• en avant : la trachée à laquelle il est uni par des tractus De la superficie à la profondeur, on découvre :
fibromusculaires (muscle trachéo-œsophagien) facilement • la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et les fibres striées du
muscle platysma ;
• le muscle sterno-cléido-mastoïdien dans le dédoublement de
l’aponévrose cervicale superficielle ;
• le muscle omohyoïdien, engainé par l’aponévrose cervicale
moyenne, qui croise en écharpe. Il peut être récliné ou
sectionné pour aborder l’œsophage ;
• le paquet vasculonerveux du cou (artère carotide commune,
veine jugulaire interne et nerf pneumogastrique) qui chemine
en dehors et un peu en avant de l’œsophage ;
• le lobe latéral de la thyroïde qui est au contact de l’œso-
phage. Il doit être récliné vers l’avant, nécessitant parfois la
ligature et la section d’une ou plusieurs veines thyroïdiennes
moyennes. L’artère thyroïdienne inférieure croise la face
latérale de l’œsophage et peut être également liée et section-
née sans conséquence ;
• le nerf laryngé inférieur gauche (nerf récurrent gauche) qui
monte dans l’angle trachéo-œsophagien au contact de
l’œsophage. Il doit être disséqué prudemment et récliné vers
l’avant au cours de la dissection entre œsophage et trachée.
Le nerf laryngé inférieur droit reste plus à distance de
l’œsophage, mais il n’est pas visible par cervicotomie gauche.
Cela nécessite une dissection au plus près de l’œsophage pour
Figure 6. Jonction pharyngo-œsophagienne.
éviter son traumatisme lors de la libération du bord droit de
A. Vue latérale gauche.
l’œsophage.
B. Vue postérieure. 1. Muscle thyrohyoïdien ; 2. arcade fibreuse du
constricteur inférieur ; 3. muscle cricothyroïdien ; 4. cartilage cricoïde ;
5. nerf laryngé inférieur gauche ; 6. raphé inférieur ; 7. muscle constricteur
Transition cervicothoracique (Fig. 9)
inférieur du pharynx ; 8. point faible fonctionnel (diverticule de Zenker) ; La transition cervicothoracique se situe au niveau de l’orifice
9. faisceau cricopharyngien du muscle constricteur inférieur du pharynx ; supérieur du thorax. Cet orifice est limité en arrière par la 1ère
10. point faible anatomique ; 11. œsophage ; 12. artère thyroïdienne vertèbre thoracique, en avant par le manubrium sternal, et
inférieure ; 13. parathyroïde inférieure. latéralement par la 1 ère côte. L’œsophage, élément le plus

4 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

 Anatomie chirurgicale de l’œsophage ¶ 40-170

Figure 8. Coupe horizontale du cou en C7.

A. Coupe anatomique.
B. Coupe tomodensitométrique. 1. Thyroïde ;
1 2. trachée ; 3. veine jugulaire interne ; 4. artère
carotide commune ; 5. œsophage ; 6. artère ver-
tébrale ; 7. nerf pneumogastrique droit (X) ;
2 8. nerf laryngé inférieur droit ; 9. nerf laryngé
3
inférieur gauche ; 10. nerf pneumogastrique gau-
7 10 che (X).
4
8 5 9
6

Figure 9. Orifice supérieur du thorax. 1. Œsophage ; 2. nerf laryngé

inférieur gauche ; 3. artère et veine vertébrales gauches ; 4. conduit
thoracique ; 5. nerf phrénique gauche ; 6. muscle scalène antérieur ;
7. artère subclavière gauche ; 8. veine subclavière gauche ; 9. nerf pneu-
mogastrique gauche (X) ; 10. veine jugulaire interne gauche ; 11. artère Figure 10. Vue latérale droite du médiastin. 1. Œsophage ; 2. trachée ;
carotide commune gauche ; 12. artère thoracique interne ; 13. tronc 3. nerf phrénique droit ; 4. crosse de la grande veine azygos ; 5. veine
veineux brachiocéphalique gauche ; 14. trachée ; 15. tronc artériel bra- intercostale ; 6. artère intercostale ; 7. artère pulmonaire droite divisée ;
chiocéphalique ; 16. tronc veineux brachiocéphalique droit ; 17. nerf 8. chaîne sympathique thoracique ; 9. veine pulmonaire supérieure droite
pneumogastrique droit (X) ; 18. nerf phrénique droit ; 19. tronc thyro- divisée ; 10. veine pulmonaire inférieure droite ; 11. nerf pneumogastri-
bicervico-scapulaire ; 20. nerf laryngé inférieur droit ; 21. dôme pleural. que droit (X) et plexus péri-œsophagien ; 12. conduit thoracique ;
13. nerf grand splanchnique ; 14. ligament pulmonaire droit.

postérieur et dévié légèrement à gauche, est en rapport en avant

avec la trachée et les axes vasculaires. Le rapport spécifique dans On distinguera donc :
• le tiers supérieur ou œsophage supra-azygoaortique au-dessus
cette région frontière est la crosse du conduit thoracique à
des crosses de la grande veine azygos et de l’arc de l’aorte
gauche, qui se dirige vers le confluent jugulo-sub-clavier. Le
(crosse) ;
conduit thoracique croise le bord gauche de l’œsophage de
• le tiers moyen ou œsophage interazygoaortique entre les deux
façon plus ou moins proche et peut alors être menacé dans les
crosses et comprenant la bifurcation trachéale ;
dissections par voie cervicale ou médiastinale. • le tiers inférieur ou œsophage infra-azygoaortique au-dessous
des crosses.
Œsophage thoracique [6]
L’étude des rapports anatomiques de l’œsophage thoracique Œsophage supra-azygoaortique (Fig. 10)
est fondamentale pour la compréhension des coupes horizonta- Il correspond au tiers supérieur de l’œsophage thoracique.
les en imagerie et pour l’abord chirurgical de l’œsophage Plus étendu à droite qu’à gauche du fait de la taille de l’arc de
thoracique par voie thoracique droite ou gauche. l’aorte, il répond :
Nous étudions ces rapports en divisant l’œsophage en trois • en arrière, à la face antérieure du rachis thoracique dont il
tiers, ce qui correspond à la division de l’œsophage définie en est séparé par un tissu celluleux aisément clivable. Le
chirurgie pour la localisation des processus tumoraux. conduit thoracique s’éloigne de la face postérieure de

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 5

40-170 ¶ Anatomie chirurgicale de l’œsophage

Figure 11.
A, B. Vue latérale gauche du médiastin. 1. Artère
subclavière gauche ; 2. œsophage (dans le triangle
de Poirier) ; 3. trachée ; 4. artère carotide com-
mune gauche ; 5. conduit thoracique ; 6. veine
intercostale supérieure gauche ; 7. tronc artériel
brachiocéphalique ; 8. nerf pneumogastrique gau-
che (X) ; 9. nerf laryngé inférieur gauche ;
10. artère pulmonaire gauche ; 11. veine hémi-
azygos supérieure gauche ; 12. artère petite œso-
phagienne ; 13. veines pulmonaires gauches ;
14. nerf phrénique gauche ; 15. artère grande
œsophagienne ; 16. ligament pulmonaire gauche
récliné.

Figure 12. Coupe horizontale du thorax en TH3.

A. Coupe anatomique.
B. Coupe tomodensitométrique. 1. Reliquat du
thymus ; 2. veine brachiocéphalique gauche ;
1 13 3. veine brachiocéphalique droite ; 4. tronc artériel
2 brachiocéphalique ; 5. artère carotide commune
10 gauche ; 6. artère subclavière gauche ; 7. trachée ;
3 4 8. œsophage ; 9. veine intercostale supérieure
5 14
droite ; 10. nerf phrénique ; 11. nerf pneumogas-
7 6 15 trique droit ; 12. tronc sympathique thoracique ;
11
13. artère thoracique interne ; 14. nerf pneumo-
9 gastrique gauche (X) ; 15. nerf phrénique gauche ;
8
16 16. conduit thoracique.

12

l’œsophage pour rejoindre l’artère subclavière gauche et traversé par la veine intercostale supérieure gauche. Rejoi-
l’accompagner à sa sortie de l’orifice supérieur du thorax ; gnant le bord gauche de l’œsophage, le nerf laryngé inférieur
• en avant, à la face postérieure de la trachée à laquelle il est gauche remonte accompagné de lymphocentres appelés aussi
uni par le muscle trachéo-œsophagien. Il s’agit là d’un « chaîne lymphatique récurrentielle gauche ».
rapport intime expliquant l’envahissement précoce de la
trachée par les tumeurs malignes du tiers supérieur de Œsophage interazygoaortique (Fig. 11, 12)
l’œsophage thoracique ;
• à droite, à la plèvre médiastine droite. À sa partie basse, Il correspond au tiers moyen de l’œsophage thoracique et
l’œsophage est rejoint par le nerf pneumogastrique droit entre en rapport étroit à la fois avec l’arbre aérien du niveau
après avoir croisé la face latérale droite de la trachée. Cette de l’axe trachéobronchique et le système artériel au niveau de
région latérotrachéale droite, au-dessus de la crosse de la l’arc de l’aorte, et le début de l’aorte descendante. Il est
grande veine azygos et en arrière de la veine cave crâniale, est l’œsophage de tous les dangers dans son abord chirurgical et
le siège des lymphocentres de la loge dite de Barety ; dans l’extension des tumeurs du tiers moyen de l’œsophage
• à gauche, à la plèvre médiastine gauche. Ce segment œso- thoracique.
phagien plus court est inscrit dans un triangle (triangle de En arrière, l’œsophage répond au plan vertébral puis s’en
Poirier) limité par l’artère subclavière gauche, la face anté- détache progressivement du fait du cheminement vers le bas de
rieure du rachis et l’arc de l’aorte. Ce triangle d’abord l’aorte thoracique descendante. Celle-ci se place sur son bord
chirurgical de l’œsophage thoracique supra-aortique est gauche et le projette vers l’avant. Le conduit thoracique,

6 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

 Anatomie chirurgicale de l’œsophage ¶ 40-170

Figure 13. Coupe horizontale du thorax en TH4.

A. Coupe anatomique.
B. Coupe tomodensitométrique. 1. Reliquat du
thymus ; 2. veine cave crâniale ; 3. arc de l’aorte ;
4. trachée ; 5. œsophage ; 6. grande veine azygos ;
7. veine intercostale supérieure droite ; 8. nerf
1 phrénique droit ; 9. nerf pneumogastrique droit
(X) ; 10. tronc sympathique thoracique ; 11. nerf
laryngé inférieur gauche ; 12. nerf phrénique gau-
che ; 13. nerf pneumogastrique gauche (X) ;
12 14. conduit thoracique.
8 3
2

13
11
4

9
5
6 14

10

appliqué contre la colonne thoracique, se rapproche de l’œso- En arrière, l’œsophage est progressivement refoulé par l’aorte
phage dans la partie haute du médiastin moyen en cheminant descendante, l’éloignant également du conduit thoracique et
dans l’angle dièdre formé par la partie postérieure de la crosse des veines azygos. Il se place à la face antérieure de l’aorte dont
de l’aorte et la veine hémiazygos accessoire. il est le rapport privilégié et auquel il est fixé par un tissu
En avant, l’œsophage est en rapport avec la face postérieure cellulograisseux et lymphatique porteur des artères œsopha-
de la trachée, puis la bifurcation trachéobronchique et enfin la giennes et auquel certains auteurs donnent le nom de
bronche souche gauche. Il est uni à l’arbre aérien par du tissu « méso-œsophage ».
cellulaire dense (muscle trachéo-œsophagien) épaissi au niveau En avant, l’œsophage prend contact avec le péricarde à
de la bronche souche gauche par la présence du plexus nerveux travers le sinus oblique. Il est en rapport direct avec l’atrium
pulmonaire, du nerf pneumogastrique gauche, des voies lym- gauche, ce qui explique la dysphagie de l’insuffisance cardiaque
phatiques et des artères œsophagiennes issues des artères gauche avec dilatation atriale gauche. Plus bas, l’œsophage perd
bronchiques. Au-dessous de la bifurcation bronchique, l’œso- le contact avec le péricarde pour contracter des rapports avec la
phage est au contact en avant avec les lymphocentres intertra- face postérieure du diaphragme.
chéobronchiques, eux-mêmes traversés par les artères À droite, l’œsophage recouvert de la plèvre médiastine
bronchiques. descend dans le médiastin inférieur entre la grande veine azygos
À droite, l’œsophage est croisé transversalement par la crosse en arrière et la « raquette » pulmonaire prolongée par le
de la grande veine azygos qui se jette dans la veine cave ligament pulmonaire en avant. Le nerf pneumogastrique droit
crâniale. Le nerf pneumogastrique droit se rapproche du bord gagne le bord droit puis la face postérieure de l’œsophage. Le
droit de l’œsophage. À ce niveau, il existe un lymphocentre conduit thoracique peut être exposé au cours de la dissection
constant de la crosse de la grande veine azygos (Bartels). Cette par voie droite.
crosse peut être liée et sectionnée sans conséquence faisant de À gauche, l’œsophage masqué partiellement en haut par
la voie thoracique droite, la voie privilégiée de l’abord de la l’aorte descendante devient plus superficiel et descend en arrière
totalité de l’œsophage thoracique. du pédicule pulmonaire puis du ligament pulmonaire. Il
À gauche, la crosse de l’aorte représente, elle, un obstacle à chemine à la partie basse dans un triangle (triangle de Trues-
la libération du tiers moyen de l’œsophage. À ce niveau, dale) délimité par le péricarde avant, l’aorte descendante en
l’œsophage reçoit les artères venant des artères bronchiques et arrière et le diaphragme en bas. Ce triangle expose la face
souvent une artère naissant directement de l’aorte (artère du latérale gauche de l’œsophage et est le lieu des perforations
croisement). À la face supérieure de la bronche gauche, le nerf spontanées de l’œsophage (syndrome de Boerhaave). Le nerf
laryngé inférieur gauche (nerf récurrent gauche) passe sous la pneumogastrique gauche rejoint la face antérieure de l’œso-
crosse de l’aorte et plus précisément en contournant le ligament phage sous l’arc de l’aorte.
artériel. Le nerf laryngé inférieur gauche rejoint alors l’angle On peut considérer autrement les rapports de l’œsophage
trachéo-œsophagien accompagné de sa chaîne lymphatique. thoracique en les étudiant en position de thoracotomie latérale
droite ou gauche.
Œsophage infra-azygoaortique (Fig. 13) Par voie de thoracotomie droite (Fig. 14), les rapports de
Le médiastin inférieur, plus vaste, laisse le tiers inférieur de l’œsophage thoracique sont les suivants :
l’œsophage thoracique plus libre quand on le compare aux tiers • au-dessus de la crosse de la grande veine azygos, l’œsophage
supérieur et moyen (aux rapports vasculaires et trachéobronchi- est directement accessible dans une fossette pleurale entre la
ques intimes). trachée en avant, la colonne vertébrale en arrière et la crosse

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 7

40-170 ¶ Anatomie chirurgicale de l’œsophage

Figure 14. Coupe horizontale du thorax en TH5.

A. Coupe anatomique.
B. Coupe tomodensitométrique. 1. Reliquat du
thymus ; 2. aorte thoracique ascendante ; 3. veine
cave crâniale ; 4. tronc de l’artère pulmonaire ;
1
15 5. artère pulmonaire droite ; 6. artère pulmonaire
4 gauche ; 7. veine pulmonaire supérieure droite ;
2 8. veine pulmonaire supérieure gauche ; 9. bron-
14 che souche gauche ; 10. bronche souche droite ;
11. œsophage ; 12. aorte thoracique descen-
8
7 3 dante ; 13. grande veine azygos ; 14. nerf phréni-
5
que droit ; 15. nerf phrénique gauche ; 16. nerf
pneumogastrique droit (X) ; 17. nerf pneumogas-
6 trique gauche (X) ; 18. conduit thoracique ;
9 10 19. veine hémiazygos accessoire ; 20. tronc sym-
11 pathique thoracique.
16 17
13 12
18
19
20

Figure 15. Coupe horizontale du thorax en TH8.

A. Coupe anatomique.
B. Coupe tomodensitométrique. 1. Ventricule
droit ; 2. atrium droit ; 3. atrium gauche ; 4. ven-
1 tricule gauche ; 5. œsophage ; 6. aorte thoracique
4 descendante ; 7. grande veine azygos ; 8. veine
hémiazygos ; 9. sinus oblique du péricarde ;
2 10. nerf pneumogastrique droit (X) ; 11. nerf
pneumogastrique gauche (X) ; 12. conduit thora-
3 cique ; 13. tronc sympathique thoracique.

9 5 11
10
6
7 8
12

13

de la grande veine azygos en bas. Cette fossette est traversée en arrière et, latéralement, la crosse de la grande veine azygos à
par le nerf pneumogastrique droit. À ce niveau l’œsophage est droite et l’arche aortique à gauche. Cette région est marquée par
en rapport avec le lymphocentre de la loge de Barety ; la présence du nerf laryngé inférieur gauche qui fait sa récur-
• au niveau de la crosse de la veine grande azygos, l’œsophage rence à la face inférieure de l’arche aortique en contournant le
est en rapport en avant avec la bronche droite et la division ligament artériel. La face inférieure de l’arche aortique et les
trachéale. La section et la ligature de la veine grande azygos premiers centimètres de l’aorte descendante donnent naissance
permet l’abord du tiers moyen thoracique de l’œsophage ; à des artères à destinée bronchique et œsophagienne.
• au-dessous de la crosse de la veine grande azygos, l’œsophage Au-dessous de l’arche aortique, l’œsophage est progressive-
est séparé de la cavité pleurale par la plèvre médiastine dont ment repoussé vers l’avant par l’aorte thoracique descendante,
il s’éloigne entre le péricarde en avant et la grande veine il est alors profondément situé dans un triangle à base
azygos en arrière. Le conduit thoracique peut être disséqué diaphragmatique entre le péricarde en avant et l’aorte thoraci-
dans cette région. que en arrière (triangle de Truesdale), lieu d’élection des
Par voie de thoracotomie gauche (Fig. 15A,B), l’œsophage perforations spontanées de l’œsophage. Le nerf pneumogastri-
thoracique est barré transversalement par le passage de l’arche que gauche rejoint la face antérieure de l’œsophage à ce niveau.
aortique.
Au-dessus de l’arche aortique, l’œsophage peut être abordé Œsophage terminal
chirurgicalement dans le triangle de Poirier traversé par la veine
intercostale gauche. À ce niveau, le conduit thoracique quitte la Il est considéré comme l’association de l’œsophage thoraci-
face postérieure de l’œsophage pour s’infléchir à gauche et que inférieur, de l’œsophage diaphragmatique et de l’œsophage
rejoindre le confluent veineux jugulosubclavier de Pirogoff. abdominal.
Au niveau de l’arche aortique, l’œsophage est pincé dans un L’œsophage thoracique inférieur ou œsophage infra-azygos-
défilé étroit entre la bifurcation bronchique en avant, le rachis aortique a été déjà étudié. Nous ne considérons alors que les

8 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

 Anatomie chirurgicale de l’œsophage ¶ 40-170

12 3
4
5
6
7
“ Points forts
8
9 La connaissance des rapports anatomiques de l’œsophage
sur les coupes horizontales est indispensable à
l’interprétation des coupes horizontales tomo-
13 densitométriques qui font partie du bilan systématique
10 des cancers de l’œsophage.
12
11
■ Vascularisation et innervation
Figure 16. Traversée du diaphragme par l’œsophage. 1. Plèvre média-
stinale ; 2. adventice ; 3. musculeuse ; 4. plèvre pariétale ; 5. fascia endo- de l’œsophage
thoracique ; 6. diaphragme ; 7. fascia diaphragmatique inférieur ; 8.
péritoine pariétal diaphragmatique ; 9. péritoine viscéral gastrique ; 10. Artères (Fig. 17)
ligament phréno-œsophagien ; 11. valvule muqueuse de Gubarow ; 12.
ligne Z : jonction œsogastrique muqueuse ; 13. zone de glissement. L’embryologie explique la vascularisation artérielle étagée de
l’œsophage qui reste très variable dans sa distribution. Les
différentes artères, peu volumineuses, pénètrent dans la paroi de
l’œsophage en formant des réseaux dans les différentes couches.
rapports de l’œsophage diaphragmatique et de l’œsophage L’œsophage cervical est vascularisé par les deux artères
abdominal. thyroïdiennes inférieures ; la droite s’épanouissant plus fré-
quemment sur la face postérieure, la gauche sur la face
Œsophage diaphragmatique (Fig. 6) antérieure.
Une branche descendante de l’artère subclavière gauche
La traversée du diaphragme (Fig. 16) se produit à la hauteur
(artère de Luschka) participe à la vascularisation de cet étage.
de l’hiatus œsophagien, au niveau de TH10.
Cet orifice purement musculaire de 2,5 cm de long et de
forme ovalaire est constitué de fibres provenant du pilier droit
12
et divisées en deux faisceaux : l’un antérieur droit et l’autre
postérieur gauche. Ces deux faisceaux entourent l’œsophage en 1
formant alors un système sphinctérien externe qui peut coulis- 7
ser autour de l’œsophage, notamment au cours de la respiration
et de la déglutition. 13
Ce système musculaire échange quelques fibres avec la
musculature œsophagienne et participe à la continence cardiale
pour éviter le reflux gastro-œsophagien. Cette zone constitue
une zone de transition entre le thorax (de pression négative) et

SENS DU DRAINAGE LYMPHATIQUE FINAL

l’abdomen (de pression positive). 14
2
Au cours de sa traversée du diaphragme, l’œsophage est 15
accompagné par le tronc vagal antérieur et le tronc vagal 3
postérieur. 16
4
8
Œsophage abdominal
Il s’étend de l’hiatus œsophagien jusqu’à l’estomac au niveau
5
du cardia. La jonction œsogastrique siège sur le flanc gauche de
TH11 et dans un plan horizontal à hauteur de l’extrémité
inférieure du processus xiphoïde. Dans sa partie inférieure
l’œsophage est relié aux bords de l’hiatus œsophagien par le 17
ligament phrénico-œsophagien (membrane de Laimer), exten- 9 18
sion du fascia diaphragmatique inférieur. Ce ligament est
ensuite recouvert par du péritoine et du petit omentum (ligne
de réflexion du péritoine viscéral gastrique et du péritoine
10
pariétal recouvrant la face inférieure du diaphragme). Il existe
donc autour de la partie distale de l’œsophage une gaine en
forme de double cône réuni par leur base (membrane de
Laimer-Bertelli) qui correspond à la lamination du tissu 11
conjonctif périœsophagien par les mouvements du diaphragme.
En avant l’œsophage abdominal est accompagné du plexus 6
vagal antérieur qui tend à se dissocier. Il est en rapport, par 19
l’intermédiaire du ligament phréno-œsophagien et du feuillet
péritonéal pré-œsophagien, avec la face postérieure du lobe Figure 17. Vascularisation de l’œsophage. 1. Artères thyroïdiennes
gauche du foie. inférieures ; 2. artère du croisement ; 3. artère bronchique ; 4. artère
En arrière, le plexus vagal postérieur, le pilier droit du petite œsophagienne ; 5. artère grande œsophagienne ; 6. artère gastri-
diaphragme, le tissu cellulaire rétropéritonéal et l’aorte sont les que gauche ; 7. veine thyroïdienne inférieure ; 8. veine azygos ; 9. anas-
rapports de l’œsophage abdominal. tomoses portocaves ; 10. veine gastrique gauche ; 11. tronc porte ;
À gauche l’œsophage est en rapport avec la base du ligament 12. nœud lymphatique (NL) jugulaire interne ; 13. nœuds lymphatiques
triangulaire gauche du foie et son bord gauche est séparé du (NL) latérotrachéaux ; 14. nœuds lymphatiques hilaires ; 15. nœuds lym-
fundus par l’incisure cardiale (angle de His). phatiques sous-carinaires et bronchiques ; 16. nœud lymphatique para-
Le bord droit de l’œsophage est lui en contact direct avec aortique ; 17. nœud lymphatique para-œsophagien ; 18. nœuds lympha-
l’estomac et le lobe caudé du foie. tiques cardiaux ; 19. nœuds lymphatiques cœliaques.

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 9

40-170 ¶ Anatomie chirurgicale de l’œsophage

Ces branches artérielles suivent un trajet descendant en réali-

sant un réseau supérieur et s’étendent jusqu’à la bifurcation 2 1
trachéale en s’anastomosant avec le système sous-jacent. 4 3
La portion supra-azygoaortique de l’œsophage thoracique est
vascularisée par le réseau descendant à partir des artères
thyroïdiennes inférieures [3]. 6
La portion interazygo-aortique, est vascularisée par : 5
• des branches des artères bronchiques ;
• l’artère œsophagotrachéale antérieure (de Demel), collatérale
directe de la crosse aortique ou de l’artère bronchique
gauche ;
• l’artère œsophagotrachéale postérieure, naissant de la face
droite de l’aorte descendante, elle atteint l’œsophage à son
bord gauche et est appelée artère du croisement.
La portion infra-azygoaortique est vascularisée par des
rameaux directement issus de l’aorte descendante. Au maxi-
mum quatre rameaux peuvent être retrouvés abordant 7
l’œsophage par son bord postérieur gauche. Deux rameaux
sont constants :
• l’artère petite œsophagienne au niveau T6-T7 assez courte ;
• l’artère grande œsophagienne au niveau T7-T8 : elle a un
trajet plus long et peut participer à la vascularisation du
ligament pulmonaire et du péricarde.
Dans la partie terminale de l’œsophage thoracique, la plèvre
médiastinale droite et gauche, tendue de la face antérieure de
l’aorte à la face postérieure de l’œsophage, constitue un 8 9
véritable « méso-œsophage ». 10
L’apport sanguin de l’œsophage semble pauvre. Deux seg-
ments, l’un sous-carinaire, l’autre immédiatement sus-
diaphragmatique, ont été décrits comme des zones à risque sur 11
le plan vasculaire, spécialement pour envisager des anastomoses.
Quoi qu’il en soit, la richesse des anastomoses intrapariétales
permet l’activité métabolique faible de l’œsophage et la réalisa-
tion d’anastomoses chirurgicales à condition qu’elles se fassent
sans tension et sur un œsophage non libéré de son « méso ».
Figure 18. Innervation de l’œsophage. 1. Nerf pneumogastrique droit
(X) ; 2. nerf pneumogastrique gauche (X) ; 3. ganglion sympathique
Veines cervical droit ; 4. ganglion sympathique cervical gauche ; 5. nerf laryngé
Naissant d’un riche plexus veineux à mailles longitudinales inférieur droit ; 6. nerf laryngé inférieur gauche ; 7. plexus vagal ; 8. nerf
situé dans la sous-muqueuse et en continuité avec un plexus grand splanchnique ; 9. tronc vagal antérieur ; 10. tronc vagal postérieur ;
musculaire péri-œsophagien, les veines ont une disposition très 11. plexus cœliaque.
variable. Le drainage veineux des deux tiers supérieurs de
l’œsophage se produit dans le système cave supérieur par le
biais des veines thyroïdiennes inférieures et dans le système On peut cependant considérer que le drainage se fera de
azygos par le biais de veines bronchiques, péricardiques et façon préférentielle vers le haut pour les deux tiers supérieurs de
phréniques supérieures. Le drainage veineux du tiers inférieur de l’œsophage et vers le bas pour le tiers inférieur.
l’œsophage se produit dans le système porte par le biais Ainsi, l’œsophage cervical se drainerait dans les nœuds
essentiellement de la veine gastrique gauche. Il n’existe pas de lymphatiques trachéaux supérieurs et jugulaires internes, et il
limite franche entre ces deux zones et de nombreuses anasto- existerait une continuité sous-muqueuse des lymphatiques de
moses se produisent entre les deux systèmes en intrapariétal, cette portion avec les lymphatiques du pharynx.
formant des anastomoses portocaves physiologiques. L’œsophage thoracique se drainerait dans les nœuds lympha-
Les veines de la sous-muqueuse sont plus superficielles au tiques médiastinaux postérieurs, intercostaux et diaphragmati-
niveau de l’œsophage distal, où se développent les varices ques. La partie inférieure de l’œsophage se draine dans les
œsophagiennes en cas d’hypertension portale. nœuds de la région péricardiale et cœliaque.
Il n’y aurait pas de continuité des lymphatiques sous-
Lymphatiques muqueux au niveau de la jonction œsogastrique.
Le drainage final de l’œsophage se produit soit par le biais du
Les lymphatiques de l’œsophage forment des plexus occupant premier relais ganglionnaire, soit directement dans le conduit
tous les plans pariétaux (muqueuse, sous-muqueuse, thoracique qui remonte de la citerne du chyle, située générale-
musculeuse). ment au niveau des vertèbres lombaires L1 ou L2. Il a ensuite
Les troncs collecteurs prennent leur origine dans le plan sous- un trajet ascendant dans le médiastin, croisant de droite à
muqueux et se drainent dans les lymphonœuds les plus gauche la face postérieure de l’œsophage entre T6 et T7, et
proches. remonte jusqu’à C7 où il rejoint la face postérieure du
Ces nœuds lymphatiques para-œsophagiens sont distribués le confluent jugulo-sub-clavier gauche.
long de l’œsophage et des groupes ont été nommés en fonction
de leur rapport avec les organes adjacents. Ils forment le Nerfs (Fig. 18)
premier relais ganglionnaire.
Ils sont dénommés de haut en bas : nœuds lymphatiques
Innervation intrinsèque
jugulaires internes, paratrachéaux, hilaires, trachéobronchiques,
sous-carinaires, para-aortiques, paracardiaux, gastriques gauches. La paroi œsophagienne contient deux types de plexus ner-
Mais le sens du drainage lymphatique reste imprévisible veux :
pouvant prendre un trajet ascendant ou descendant directement • les plexus de Meissner dans la sous-muqueuse, à fonction
à partir du réseau sous-muqueux. essentiellement sensitive ;

10 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

 Anatomie chirurgicale de l’œsophage ¶ 40-170

• les plexus d’Auerbach entre la couche longitudinale et la

couche circulaire de la musculeuse, à fonction motrice.
■ Conclusion
Ces plexus forment des réseaux de cellules ganglionnaires Une connaissance précise de l’anatomie de l’œsophage [7, 8]
multipolaires et reçoivent des axones provenant des nerfs est indispensable aux chirurgiens de l’œsophage pour compren-
vagues. Les fibres postganglionnaires de ces plexus innervent les dre :
cellules musculaires lisses et contrôlent le péristaltisme de la • sa structure et ses problèmes de suture ;
partie distale de l’œsophage. • ses rapports avec les organes avoisinants, en particulier, dans
L’absence de ces plexus myentériques dans le bas œsophage
l’analyse des coupes tomodensitométriques et dans les
constitue la lésion initiale de l’achalasie.
précautions nécessaires à sa dissection.
Innervation extrinsèque
Elle possède trois composantes : centrale, sympathique et
parasympathique. .

Innervation centrale ■ Références

Elle contrôle la musculature striée de l’œsophage à partir du
[1] Maillet. Anatomie chirurgicale de l’œsophage. Nouveau traité de tech-
centre bulbaire de la déglutition. Les neurones issus du noyau
nique chirurgicale. Tome X. Paris: Masson; 1975.
ambigu empruntent les fibres du nerf pneumogastrique (X) et se
[2] Larsen WJ. Embryologie humaine. Bruxelles: De Boeck Université;
distribuent aux fibres striées de l’œsophage (cervical et thoraci-
1996. p. 205-34.
que supérieur) par le biais des nerfs laryngés.
[3] Caix M, Descottes B, Rousseau D, Grousseaud D. La vascularisation
Innervation parasympathique artérielle de l’œsophage thoracique moyen et inférieur. Anat Clin 1981;
3:95-106.
Elle provient des deux nerfs pneumogastriques qui se disso- [4] Gartner LP, Hiatt JL. Atlas en couleur d’histologie. Paris: Pradel;
cient en plexus vagal péri-œsophagien au niveau du tiers moyen 1997. p. 260-1.
thoracique, puis se reconstituent en un tronc vagal antérieur et [5] Nemours-Auguste S, Barag N. Œsophage, déglutition. Anatomie,
postérieur. Ces deux troncs suivent l’œsophage thoracique sur physiologie, radiologie clinique. Paris: Expansion Scientifique
son trajet inférieur et traversent le diaphragme avec lui. Française: 1979. p. 161-252.
Innervation sympathique [6] Francke JP. Le médiastin. In: Chevrel JP, editor. L’œsophage thoraci-
que. Anatomie clinique. Paris: Springer-Verlag; 1994. p. 241-7.
Les nerfs d’origine sympathique sont en relation avec le [7] Skandalakis JE, Ellis H. Embryologic and anatomic basis of esophageal
centre primaire médullaire disposé de T2 à T7 et font relais dans surgery. Surg Clin North Am 2000;80:85-155.
les ganglions sympathiques (cervical supérieur, thoracique et [8] Testut L. Traité d’anatomie humaine. Tome IV. Paris: Doin; 1901.
cœliaque). p. 153-86.

S. Durand-Fontanier.
Service de chirurgie viscérale et transplantations (Pr B. Descottes), CHU Dupuytren, 2 avenue Martin-Luther-King, 87032 Limoges cedex, France.
D. Valleix ([email protected]).
Laboratoire d’anatomie, Faculté de Médecine, 2 rue du Docteur-Marcland, 87025 Limoges cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Durand-Fontanier S., Valleix D. Anatomie chirurgicale de l’œsophage. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-170, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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