LES HEMORRAGIES DE LA DELIVRANCE

I. INTRODUCTION :
A. DEFINITION (OMS) : B. ÉPIDEMIOLOGIQUE :
- Pertes sanguines survenues lors de la délivrance et/ou dans les 24h suivant - Incidence : varie de 1 à 5% des
l’accouchement. accouchements.
- L'hémorragie de la délivrance est une urgence obstétricale. Dans ses formes - Première cause de décès maternel (25%) :
graves ou négligées, elle met en jeu le pronostic vital maternel. ↗↗ pays en voie de développement.
- Elle est caractérisée par : - Morbidité ↗↗ :
+ L’origine : site d’insertion placentaire. + Choc hémorragique.
+ L’abondance : > 500 cc pour accouchement voie basse. + Anémie sévère.
> 1000cc accouchement par césarienne. + Accidents transfusionnels.
+ Retentissement rapide sur l’état général : instabilité hémodynamique. + Hystérectomie d’hémostase.
→ Le diagnostic clinique et étiologique précoce. + Infection.
→ Traitement doit être rapide : réanimation et PEC obstétricale. - Évitables dans 60 à 80% des cas.
≡ contribuent à améliorer le pronostic.

II. PHYSIOLOGIE : Délivrance normale se déroule en 3 phases :

- Assuré : phénomène passif : la rétraction de
l’utérus.
→ Enchatonnement du placenta : phénomène
actif : la reprise des CU après 15 min.
A. LE - Il se produit un clivage entre :
DECOLLEMENT + La caduque compacte (couche superficielle).
+ La caduque spongieuse (couche profonde).
→ Régénération ultérieure.
- Cette séparation met à nu de très nombreux
sinus veineux créant l'hématome rétro
placentaire physiologique.

- Sous l’influence : + La reprise des CU.

+ Le poids du placenta.
+ L’hématome rétro
placentaire.
B. LA MIGRATION - Elle évolue en trois phases successives → Le
ET L’EXPULSION placenta de situation :
1- Corporéale : tombe dans le segment inf.
2- Segmentaire : déplissement du segment inf.
3- Vaginale : expulsion à la vulve
+ souvent en mode Baudelocque (fœtal).
+ mode Duncan (maternel).

Trois facteurs interviennent pour l'hémostase utérine :

1. Facteur musculaire ++++ : CU 2. Facteur vasculaire 3. Facteur
- C'est le mécanisme le plus important. (VC) hémostatique
- La rétraction très tonique de l'utérus. - C'est un facteur L’↗ et la libération
- La contraction active des fibres musculaires adjuvant. des facteurs de
de la couche plexiforme. - La vasoconstriction coagulation X-VII-
C. L'HEMOSTASE → Obstruction des Vx utérins dans le cours de leur traversée réflexe des vaisseaux VIII : formation de
UTERINE du myomètre en fermant les mailles de la couche plexiforme. → ↓ le calibre. caillots →
= Phénomène de ligature vivante décrite par PINARD. ↓débit sanguin. thrombose
- Condition obligatoire: l'utérus soit vide de placenta ou de vasculaire et
caillots (+++). oblitération des vx.
Les trois facteurs sont étroitement liés entre eux.
La délivrance physiologique doit réunir 4 conditions : + Insertion normale du placenta.
+ Délivrance complète : vacuité utérine totale.
+ Bonne rétraction et contraction utérine.
+ Coagulation sanguine normale.
 III. DIAGNOSTIC POSITIF :
A. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE :
- Accouchée récente avec état de choc hémorragique, ou
- Découverte d’une hémorragie d’abondance anormale au cours de la surveillance dans le post-partum immédiat.
- Après transfert en SDC. → Gestes d’urgence.
B. INTERROGATOIRE :
- Facteurs de risque :
Terrain GAR Grossesse actuelle : Acct anormal
- ATCD d’hgie de la délivrance. - Pré éclampsie. - Ph active du travail prolongée ou très rapide.
- Âge maternel > 40 ans. - Grossesse gémellaire. - Défaut d’engagement à dilatation complète.
- Obésité maternelle. - Macrosomie fœtale : > 4 kg. - Extraction instrumentale (forceps).
- Anémie pré existante. - La grande multiparité. - Délai acct-délivrance > 30 min.
- Fibrome utérin. - Épisiotomie médio latérale.
- Chorio-amniotite. - Lésions col/périnée/vagin.
- Cicatrice corporéale.
- Date, heure et modalité d’accouchement.
- Caractères de l’hémorragie (abondance).
- État du nouveau-né : SFA.
- Thérapeutique déjà recue.
C. EXAMEN GENERAL (SIGNES DE GRAVITE) :
- Il dépend: + L'état hémodynamique préalable : NFS, ferritine.
+ TA, pouls maternel.
+ L'importance de l'hémorragie.
+ Hauteur et consistance de l’utérus : globe de sécurité.
- Les signes cliniques : 1- L'intolérance maternelle simple jusqu’à
2- Un état de choc hémorragique = complication tardive (une perte sanguine > *1 L (VB) * 1,5 L(VH)).
↓
Décompensation clinique maternelle : - Une sensation de soif intense. - Le pouls filant.
- Une angoisse, agitation. - Polypnée superficielle. - La TA effondrée voire imprenable.
- Des sueurs froides. - La pâleur cutanée très importante. - Oligo-anurie.
D. EXAMEN PHYSIQUE (ORIENTE LE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE) :
- Hémorragie : extériorisée : brutale et abondante (facile à diagnostiquer), insidieuse mais persistante (si négligée : décès mat).
non extériorisée : hématomes du ligament large, hématomes périnéaux, les ruptures utérines.
- Hémorragie survenant immédiatement après l'accouchement :
+ Indolore (exception : la rupture utérine, d’HRP). + Sang rouge + nombreux caillots. + Volume > 500 cc
- Appréciation exacte (+++) → Recueil dans un sac gradué en plastique mis en place dès l'expulsion, le sac est pesé pour avoir
une idée sur la quantité de sang perdue.
1. Avant l'expulsion du placenta → Rétention totale du placenta 2. Après l’expulsion du placenta
- L’utérus est gros, mou, dépourvu de toute activité contractile : disparition du globe de → tableau d’inertie utérine
sécurité de PINARD. - Utérus largement au-dessus de l'ombilic. - Utérus mou, peu contractile.
Diagnostic du décollement Après la délivrance - Le fond utérin nettement au-
La manœuvre de mobilisation de l'utérus vers le haut : - Examen du placenta et des dessus de l'ombilic :
une main empaume la partie basse de l'utérus à travers membranes pour vérifier leur + L'expression utérine →
la paroi abdominale et le remonte vers l'ombilic. intégrité. Persistance de l’hgie avec
1- Placenta non décollé: le cordon pendant à la vulve - Rétention placentaire partielle Expulsion de nombreux
remonte avec l'utérus (l'absence de clivage placentaire). justifie une révision utérine. caillots++++
→ L'absence de décollement après 30 minutes n'est - Poursuivre la surveillance + À l'arrêt de l’expression
pas physiologique et impose une délivrance artificielle. examen toutes les 30min, utérine, l’utérus se relâche :
2- Placenta est décollé, cette manœuvre ne fait plus pendant 2h en salle de travail : pas de globe de sécurité.
remonter le cordon. + Pouls, TA, conscience. - Une vérification du placenta
→ Son expulsion est habituellement favorisée par une + Hauteur et tonicité de doit être faite parallèlement
pression sur le fond utérin, réalisant un mouvement de l'utérus (Globe utérin). pour affirmer que ce dernier est
piston utérin qui amène le placenta à la vulve. + Pertes sanguines. strictement complet.
IV. EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
- Groupage sanguin ABO et Rhésus.
- Numération globulaire et plaquettaire.
- Crase sanguine: TP – TCA ; Fibrinogène ; Produits de dégradation de
la fibrine ; Facteurs de la coagulation (II, V, VII, X).
- Bilan rénal. - Bilan hépatique. - Gaz du sang: SaO2.
- Ionogramme. - Recherche des agglutinines irrégulières.
 V. ÉTIOLOGIES :
A. CAUSES UTERINES (90%)
1. L’inertie utérine (atonie): anomalie 2. Rétention placentaire : 10% 3. Rupture utérine = solution de 4. Inversion utérine 5. Anomalie
de la CU 50-75% Rétention totale : continuité utérine Définition : de la
- La mauvaise rétraction utérine → - Absence de délivrance spontanée Clinique : Retournement de l’utérus en doigt de gant avec invagination placentation:
absence de globe utérin de sécurité. et complète après 30min. - Syndrome de pré rupture : +/- complète du fond utérin. 2%
- Gros utérus mou et sus ombilical → - Due : défaut de décollement → + Douleur segmentaire. - Increta.
les vx utérins reste béants avec enchatonnement du placenta par + Saignement. - Accreta.
absence d’hémostase physiologique. spasme de l’utérus : obstacle à la + Dystocie dynamique. - Percreta
Facteurs favorisants : migration. + Anomalies du RCF.
- Dystocie Dyn ou mécanique (travail Rétention partielle : + Utérus en sablier : anneau de
prolongé ou rapide → épuisement - Délivrance incomplète et rétention rétraction de BANDL. Risques :
musculaire). d’un cotylédon et/ou fragment de - Hémorragie cataclysmique. - Infection. - Nécrose utérine.
- Sur distension utérine : grossesse membranes. Facteurs favorisants :
multiple, hydramnios, macrosomie. - L’intérêt : examen du délivre et - Hypotonie utérine (multiparité, sur distension).
- Multiparité. révision utérine. - Erreurs techniques:
- Rupture utérine brutale : + Traction sur le cordon.
- Une anomalie utérine modifiant la Facteurs favorisants : + Choc hypovolémique.
contractilité : utérus malformé, - Trouble de la dynamique utérine : + Expression sur le fond utérin.
+ Douleur brutale, hgie +++ CAT :
fibrome. hypertonie, inertie. + Fœtus sous la peau.
- Une anomalie placentaire : PP, HRP. - Adhérence anormale du placenta : - Taxis (la réduction manuelle rapide avant la formation de
+ BCF négatifs. l’anneau cervical) si diagnostic précoce + ocytocine pour
- La chorio-amniotite. accrêta, incrêta, percreta. Facteurs favorisants :
- Médicaments : - Anomalie d’insertion placentaire : éviter la récidive.
- Sur distension utérine (GG, - Hystérectomie si diagnostic tardif.
+ Fortes doses ou arrêt placenta prævia (SI), sur utérus hydramnios) et DFP.
prématuré d’ocytociques. cicatriciel, cloison. - Travail prolongé.
+ Une anesthésie profonde à - Faute technique : - Utérus cicatriciel/sain fragilisé.
l’halothane. + Traction prématurée sur cordon. - Multiparité, curetages répétés.
+ Tocolyse récente (les b2- + Expression utérine trop précoce. - Iatrogène : mauvaise utilisation
mimétiques (jusqu’à 6h après + Délivrance artificielle mal faite. syntocinon, extraction instrum,
l’arrêt). + Délivrance dirigée trop tardive. manœuvres obstétricales.
B. DECHIRURES DES PARTIES MOLLES (4-8%) C. HEMATOMES PELVIENS ET PERINEAUX (<1%) D. CAUSES MATERNELLES (1-3%) : TROUBLES DE L’HEMOSTASE
- Déchirures cervicales. Le ligament large, la vulve ou du vagin : 1. Constitutionnelles 2. Coagulopathies acquises
- Déchirures vaginales. - Peuvent s’étendre vers fosse ischio rectale. - Souvent connues. - Elles s’intègrent le plus souvent dans le
- Les déchirures vulvaires : hyménales, - Il n’y a pas de saignement extériorisé +++. - Concernent : l’hémostase cadre d’une pathologie vasculo - rénale de
clitoridiennes. - Diagnostic est évoqué devant : primaire ou la coagulation. type pré éclampsie, compliquée :
- Les déchirures périnéales. + Douleur périnéale importante, pulsatile - Les plus fréquentes : + HRP.
Etiologies : en cas de saignement artériel ou + La maladie de Von Willebrand. + Hellp syndrome (H[emolysis] E[levated]
- Accouchement dystocique. continue en cas de saignement veineux. + Le purpura thrombopénique L[iver function test] L[ow] P[latelet]).
- Efforts expulsifs à dilatation incomplète. + L’examen globe de sécurité est en idiopathique. - Elles peuvent aussi être secondaires :
- Accouchement mal dirigé, rapide. position anormale. + Une infection materno fœtale grave.
- Extractions instrumentales. + Rétention d’une MFIU.
- Fragilité de la muqueuse (infection, malformation, + Une embolie amniotique.
cicatrice…). → L’intérêt de l’examen sous valve.
- Le retard de leur réparation peut → spoliation
sanguine non négligeable.
 VI. EVOLUTION-PRONOSTIC :
A. FAVORABLE : Diagnostic précoce. Prise en charge précoce, adaptée et multidisciplinaire.
B. COMPLICATIONS :

VII. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE :

A. TRAITEMENT PREVENTIF : ↓ de 40 à 60 % le risque d’hémorragie de la délivrance.
- Identifier les patientes à risque prévisibles : interrogatoire.
1. A l’admission - Bilan d’admission: + Une NFS : Supplémentation en fer, transfusion ?
de toute femme + Groupe ABO Rh, RAI.
en travail + Crase sanguine TP, TCK : troubles de coagulation.
- Mettre en place 1 à 2 voies veineuses périphériques.
- Partogramme : le travail prolongé ?
- Utilisation judicieuse des ocytociques et antispasmodiques.
- Délivrance dirigée systématique si FDR = l’injection IM de 5 UI SYNTOCINON®, à la sortie de l’épaule
antérieure du nouveau-né.
2. Lors de - Clampage immédiat du cordon.
l’accouchement - Signes annonciateurs du décollement : + Petit filet de sang vulvaire.
+ Allongement de la portion extériorisée du cordon.
+ Ascension en sus ombilical et latéro-déviation du fond utérin.
- Éviter la traction intempestive sur le cordon et les expressions utérines violentes.
- L’absence de délivrance spontanée 30 minutes après l’accouchement → La délivrance artificielle.
- Examen du placenta et des membranes : + Intégrité complète.
+ Rétention placentaire partielle → révision utérine.
3. Après la
délivrance - Suture immédiate de l’épisiotomie ou plaie des parties molles.
- Si l’utérus hypotonique → massage utérin après expulsion du placenta.
- Poursuivre la surveillance systématique de toute accouchée : 2h en salle de travail.
- Surveiller la patiente tous les 1/4 d’h pendant au moins 2h en salle d’acct en vérifiant :
+ TA, la fréquence cardiaque, conscience, température.
4. Surveillance + Le saignement vulvaire < 500 ml au total : sac de recueil juste après l’expulsion pour évaluer le
du post-partum volume des saignements.
immédiat + La rétraction utérine : HU, consistance de l’utérus : globe de sécurité.
+ Les conjonctives.
→ Feuille de surveillance.
- Attention aux hémorragies non extériorisées ignorées ou sous-estimées.

B. MOYENS THERAPEUTIQUES :
- PEC doit être immédiate sans délai :
+ Méthodique // recherche étiologique.
+ Multidisciplinaire : c’est une affaire d’équipe.
- But :
+ Assurer l’hémostase→ EHD correct.
+ Eviter les complications.
- Moyens :
+ Traitements médicaux.
+ Gestes obstétricaux.
+ Traitements chirurgicaux.
+ Embolisation artérielle.
 1. TRAITEMENTS MEDICAUX
a. Réanimation b. Syntocinon : délivrance dirigée c. Le Méthergin (méthylergométrine) d. Analogues des prostaglandines :
- 2VVP de bon calibre voire voie centrale : mesure PVC + - Syntocinon® (Ocytocine, amp de 1ml = 5UI - 1amp = 0,2 mg administré en puissants utéro toniques +++
contrôle remplissage (F, graves). d’ocytocine), voie IV. injection IM ou intra mural. Nalador (sulprostone) amp :
- Remplissage vx cristalloïdes sans dépasser 3L (diurèse 30ml/h). - Préventif = délivrance dirigée : 5UI en IVDL - Action = utéro tonique puissant. - Une ampoule à 500μg/ 50ml dans SSI dans
- Transfusion sanguine : culots globulaires. à la sortie de l’épaule fœtale ant. - Délai d’action : 10min après son pousse seringue en 1 heure (IV stricte).
→ Si coagulopathie : PFC (facteurs coagulation). - Curatif (atonie utérine) : 5UI en IVDL puis administration. - Suivie d’une ampoule en 5 heures.
Fibrinogène. perfusion de 10 UI /SG10% en 30min - Durée d'efficacité sur la rétraction - Très efficace : le taux de réponse dans les
Concentrés plaquettaires. (accéléré), pour obtenir dose totale de 40UI. utérine : 2h et demi. atonies utérines : 89%.
- Libération des VAS /sonde naso-gastrique + O2TTT + - Le délai d’action : rapide. - Les effets secondaires Cytotec (misoprostol) cp : Voie intrarectale
position de Trendelenburg. - Surdosage (doses > 50 UI) : le risque cardiovasculaires parfois graves : à la dose de 1000μg (5cp de 200μg).
- Fiche de surveillance : d’intoxication par l’eau. + Accès hypertensifs (CI si HTA). Contre-indications : - Asthme.
+ Monitorage : TA, FC (dynamape, scope). - Contre-indications : + Troubles du rythme et de la - Affections cardio-vasculaires.
+ Saturomètre : GDS, SaO2. + HTA. conduction. - Troubles hépatiques.
+ Une sonde urinaire à demeure : diurèse. + Pathologies cardiaques/coronariennes. + Douleurs thoraciques avec spasme - Troubles rénaux.
- Bilan sanguin. + Association macrolides. coronarien. - Diabète décompensé.
2. GESTES OBSTETRICAUX
a. Délivrance artificielle b. Révision utérine (asepsie + AB) c. Examen sous valve de la filière génitale
Consiste à chercher le placenta à l'intérieur - Elle a pour but de vérifier : Elle nécessite une bonne vision et exposition de
de la cavité utérine et son extraction + La vacuité utérine /rétention tout le tractus génital, du cul de sac vaginal et
manuelle hors utérus. partielle. col utérin à la vulve avec réparation des
Conditions : - Vessie vide + Asepsie + AB. + La bonne rétraction utérine. déchirures.
- Sous AG (si patiente agitée). + L’intégrité utérine (fond, faces, d. Massage utérin bi manuel +/- sac de sable
Technique : bords)/RU. Technique : la main abdominale empaume le
- La main gantée intra vaginale suit le cordon pour pénétrer à l'intérieur de la cavité utérine. - Elle vide l’utérus de tout élément fond utérin et réalise des mouvements
- L'autre main abdominale abaisse le fond utérin → maintenir l'utérus dans pelvis et éviter qu'il remonte. placentaire, de membrane ou de circulaires fermes doux et continus : 5 à 10 min
-La main (bord cubital) intra-utérine décolle le placenta de sa zone d'insertion puis le retire en monobloc. caillots sanguins. → stimuler la rétraction utérine.
L’examen du délivre est systématique : placenta complet intègre ou rétention incomplète. - Condition et technique : idem DA. e. Ballon de Barki: tamponnement endo-utérin
3. TRAITEMENTS CHIRURGICAUX 4. EMBOLISATION ARTERIELLE
a. Traitements conservateurs b. Chirurgie radicale - C’est une technique conservatrice de radiologie interventionnelle peu invasive.
- Traction sur le col et rotation. Hystérectomie sub totale inter - Consiste à monter un cathéter fémoral de façon sélective aux artères iliaques
- Packing utérin par méchage ou tamponnement endo-utérin. annexielle d’hémostase : internes et utérines.
- Suture utérine : effectuée en cas de rupture utérine. - Sous AG, un bilan de 1- Localisation la zone responsable de l’hémorragie.
- Capitonnage des parois utérines : manœuvre de B. Lynch coagulation au préalable. 2- Injection de particules de Spongel d’origine bovine, récemment remplacé par
+ Compression mécanique utérus. - Dernière alternative si échec Curaspon (éponge de gélatine d’origine animale non bovine = stérile résorbable
+ Fils résorbables laissés sur place. TTT conservateur quand le insoluble dans l’eau et doté de propriétés hémostatiques). → Occlusion artérielle.
+ Fertilité préservée. saignement est d’origine - Cette occlusion se lève partiellement en qq jours et totalement entre 10 et 40 jours
- Ligatures vasculaires : utérine. plus tard, restaurant une vascularisation pelvienne normale.
1- Ligature bilatérale des artères hypogastriques (A. iliaques internes) : - Retentissement - Indications sont larges dans les hémorragies résistantes aux TTT de 1ère intention :
84% de réussite et 60% d’hystérectomie d’hémostase évitée. psychologique : dramatique + Dans les accts par VB avant d’envisager TTT chirurgicaux.
2- Ligature bilatérale des artères utérines par voie abdominale (Henkel). (primipare !!!! : avenir + Dans les accts par césarienne : Si l’hgie survient ou s’aggrave après la césarienne.
3- Dévascularisation étagée de l’utérus « Strepwise ». obstétrical). Après échec des traitements chirurgicaux.
4-Dé vascularisation ou triple ligature de Tsirulnikov : - La prise de décision doit être - Condition de réalisation : + L’état hémodynamique relativement stable.
Ligature des principaux vaisseaux de l’utérus suivant la méthode de rapide, avec une évaluation + La proximité et la disponibilité d’un plateau technique.
Tsirulnikov: vaisseaux utérins, ligament rond, vaisseaux utéro-ovariens. préopératoire. - Complications rapportées rares : infection, ischémie, thrombose, perf artérielles.
 C. INDICATIONS :
1. Rétention 4. Inertie utérine
- Rétention complète : Délivrance artificielle. - Révision utérine, utéro toniques, massage utérin, sac de sable.
- Rétention incomplète : - Ocytociques sans dépasser 30 min.
+ Révision utérine : compléter la vacuité. - PGD.
+ Utéro toniques. - Si non → Traction su col ; Tamponnement utérin.
+ Massage utérin. - Si échec : Techniques chirurgicales conservatrices :
+ Examen ss valve. + Ligature des artères utérines.
2. Rupture utérine + Ligature des artères hypogastriques.
Laparotomie : sutures ou HT. - Sinon hystérectomie d’hémostase.
3. Inversion utérine 5. Lésions de la filière 6. Thrombus
- Réduction manuelle sous AG + utéro toniques. Réparation – tamponnement. Drainage - hémostase -
- Hystérectomie. tamponnement.
7. Troubles de la coagulation
- Plasma frais congelé : en première intention pour maintenir un TP > 40%.
- Fibrinogène.
- Antithrombine : pas d’indication ds les HPP.
- Anti-fibrinolytiques : moins l’utiliser, effet anti-atonie utérine non documenté.
- Facteur VII activé : source d’espoir dans les situations extrêmes, avant l’embolisation ou hystérectomie d’hémostase.

VIII. CONCLUSION :
- L’hémorragie de la délivrance : urgence obstétricale et anesthésique.
- Souvent imprévisible.
- Le diagnostic doit être précoce.
- 1ère cause de mortalité maternelle au Maroc.
- La prévention : ↓ le risque (40 à 60%) donc souvent évitable car la plupart des patientes à risque peuvent être identifiées
avant ou pendant le travail.
- Une fois l’hémorragie installée, tout retard ou hésitation dans la prise en charge pluridisciplinaire sont préjudiciables, ils
favorisent l’apparition de troubles de la coagulation et l’installation d’un cercle vicieux.
- Il faut établir des protocoles de prise en charge à tous les niveaux.
- Lorsqu’elle est possible, l’embolisation artérielle constitue un énorme progrès dans le traitement conservateur non invasif.
- La chirurgie radicale constitue l’ultime recours pour le sauvetage maternel afin d’améliorer le pronostic.

L.M.