Survenant Pendant Le 3 Eme Trimestre Ou Pendant Le Travail.: I-Definition

HRP
I-DEFINITION
 C’est la formation rapide de collection sanguine entre la face postérieure du placenta et la paroi utérine,
survenant pendant le 3 eme trimestre ou pendant le travail.
 Malgré de nombreux progrès diagnostiques et thérapeutiques, il reste encore souvent un accident
imprévisible ou de diagnostic difficile en raison de la fréquence des formes atypiques.
II-L’INTERET DE LA QUESTION
 Double gravite du pronostic maternel et fœtal.

 Le syndrome de COUVELAIRE : c’est un HRP grave compliqué de trouble de la coagulation
 Apoplexie utero placentaire : c’est une souffrance des tissus de l’utérus suite à l’hémorragie
 Pronostic fœtal mauvais : souffrance fœtale par interruption de la circulation utero-placentaire.
 Si le décollement > 2/3 du placenta : mort fœtale
III- ETHIOLOGIES ET FACTEURS DE RISQUE

Fréquence = rare 2 a 6 cas/ 1000 grossesses
⦿ Les facteurs étiologiques :

● HTA facteur principale du fait de l’ischémie.
● Parité : survient surtout chez la primipare et la grande multipare.
● Traumatisme :par une manœuvre obstétricale ou autres.
● TRT par des anticoagulants au long cours.
● Tabagisme et abus d’alcool
● Terrain prédisposant : obésité, diabète, carence en protéine et en acide folique.
● Un déterminisme génétique (au moins partiellement),
IV- PHYSIOPATHOGENIE
⦿ 1/ Pathogenie :
 Une altération de l'invasion trophoblastique des artères spiralées qui aboutira à une ischémie utéro
placentaire
 Dans un 1IER temps une augmentation de la résistance placentaire (par l'apparition de micro thromboses
placentaires).
 Dans un 2EME temps, les lésions deviennent beaucoup plus importantes avec de véritables infarctus placentaires.
 Au niveau de certaines zones, les foyers de thrombose peuvent céder la place (en particulier lors d'accidents
hypertensifs) à de véritables hémorragies rétro placentaires qui constituent de façon macroscopique
l'hématome rétro placentaire.
⦿ 2/ Variétés anatomiques :
✿ L’HRP est spontané dans 70% des cas
✿ Mécanisme de décollement : Multiple, mais la cause vasculaire reste la plus déterminante.
✿ 2 types d’HRP :
● HRP décidual basal :

 Les lésions sont artérielles = les artères utero placentaires.
 Ceux sont les plus grave car l’hémorragie est plus importante
 La mort fœtale est précoce par interruption de la circulation foeto-maternelle,
 Apparition des troubles de la coagulation par migration des substances vaso actives
● HRP marginal :
 Les lésions sont veineuses = les veines utero placentaires,
 Il est moins grave.
 L’extension est limitée du fait de la faible pression veineuse.
⦿ 3/ Conséquences :
Le fœtus : hypoxie SFA mort fœtale
La mère :
● 1er temps : l’Hémorragie entraîne une hypovolémie puis un état de choc avec passage dans la circulation de
substances vaso-constrictrice d’origine placentaire qui induit une souffrance rénale se traduisant par un syndrome
hypertensif (en dehors d’une toxémie).
Cet hématome sera à l’ origine d’une consommation massive des facteurs de la coagulation et des plaquettes avec
libération de ces substances actives dans la circulation maternelle.
● 2eme temps : rétraction du caillot et mise en circulation des PDF qui est proportionnelle a la pression qui règne
dans le caillot. Ceci explique la gravite des hématomes basaux, et l’importance de la RAM précoce et franche.
● Complication ultime : c’est la CIVD et une hémorragie incoercible engageant le pronostic maternel.
V- CLINIQUE :
A- forme habituelle : de gravite moyenne

 Type de description : multipare, mal-suivie, ACTD d’HTA, au T3 et qui présente brutalement :
1- Début : brutal
● Douleur abdominale en coup de poignard sus ombilical, aigu, brutal, de type chirurgicale
● Hémorragie externe minime, discrète et noirâtre
● Un état de choc : d’emblé sévère camouflé par l’HTA préexistante, apprécié par les éléments périphériques :
Refroidissement des extrémités – tachycardie- sueurs- pouls rapide- soif.
2- Examen :
● Palpation:  Utérus dur, hypertonique, douloureux, d’une dureté pathognomonique = U de bois,
 Contracture permanente.
 La hauteur utérine augmente a des examens successifs.
●Auscultation : BCF assourdis ou absents.
●TV :  Segment inférieur tendu en « sébile de bois »
 Col est spasmé « cerclé par un fil de fer »
 Membranes intactes lisses et tendues, le doigtier ramenant du sang.
3- Examens complémentaires :
✿ a- biologie :
● Protéinurie massive : en rapport avec la sévérité du syndrome vasculaire.
● Hyper uricémie.
● Hématocrite.
● Bilan d’hémostase : à la recherche de CIVD ( fibrinogène, plaquette, PDF et Anémie sévère).
✿ b- échographie :
● Image anéchogène ou finement echogène au niveau de la plaque basale qui traduit la présence de l’HRP.
● Elle peut être typique en lentille biconcave.
✿ c- ERCF :
● Aspect typique est celui d’une souffrance anoxique sévère : tracé aréactif, plat avec décélérations résiduelles.
B- formes cliniques
1- Forme selon la gravité : classification de PAGET
 degré 0 infra clinique : le diagnostic n’est fait qu’après l’examen du délivre .
 Degrés 1 : il y a une tension utérine, une petite hémorragie mais pas l’état de choc.
 Degrés 2 : formes de gravite moyenne.
 Degrés 3 : tableaux du syndrome de COUVELAIRE .
2- Formes associées :
● forme associée a l’éclampsie convulsive
● Forme associée au diabète
● Forme associée au placenta preavia : la plus fréquente 30% se traduit par un mauvais relâchement utérin,
●Forme précoce < 5mois : le tableau peut simuler une menace d’ABRT
IV- DIAGNOSTIC
A- DIAGNOSTIC POSITIF : souvent clinique
● Contracture permanente de l’utérus

● État de choc sévère contrastant avec une hémorragie minime
● Ascension du fond utérin a des examens successifs
● Absence des BCF
B- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1- Les hémorragies du T3 et du travail :

Placenta prævia : l’échographie redresse le diagnostic
 Rupture utérine : souvent une cause est retrouvée (dystocie osseuse) avec un syndrome de pré rupture et des
éléments négatifs a l’examen :
 Pas de contracture.
 L’hémorragie est plus importante.
 À la palpation : 2 masses, le fœtus rétracté et le fœtus sous la peau.
Hémorragie de BENKISER : c’est une hémorragie d’origine fœtale par rupture d’un vaisseau prævia, avec
altération du rythme fœtale sans hypertonie ni trouble maternels.
2- syndromes douloureux extra-génitaux :

₪ Appendicite et grossesse
₪ Occlusion intestinale : exceptionnelle
₪ Pancréatite aigue hémorragique
₪ Colique hépatique et néphrétique
V- EVOLUTION :
A-FAVORALE :
Le travail et l’accouchement se déclenche rapidement = accouchement en avalanche :
Expulsion du fœtus mort né + placenta + le caillot de sang de façon rapide.
B-DEFAVORABLE = COMPLICATION
1- complications immédiates
 Etat de choc : qui s’aggrave au moment de la délivrance par le relâchement utérin, il y aurait passage de
substance toxique a partir de l’hématome et du placenta vers la mère favorisant l’apparition de trouble de la
coagulation = syndrome obstétricale de YOUND (CRUSH Syndrome )
 Hémorragie de la délivrance : par mauvaise rétraction utérine puis trouble de la coagulation.
 Hémorragie généralisée par CIVD et défibrillation aigue
2- complications tardives
₪ Rénales : 24-48h : nécrose corticale du rein puis anurie permanente par IRA
₪ Syndrome de SHEEHAN : Aménorrhée post-partum avec régression des caractères sexuels secondaires qui
serait du a une thrombose de l’artère hypophysaire antérieure donnant une insuffisance hypophysaire soit :
 Total : pan-hypopituitarisme
 Partielle : insuffisance hypophysaire gonadotrope
VI – TRAITEMENT
1- Objectif
 Le traitement a pour but immédiat de restaurer les pertes sanguines et d'assurer l'hémostase.
 Ceci ne peut être atteint de façon durable que par l'évacuation utérine rapide.
 Le mode d'évacuation de l'utérus sera déterminé en fonction de l'état et de l'âge gestationnel du fœtus et de
l'état maternel.
2- Moyens
 Réanimation médicale
 Traitement obstétricale
 Traitement chirurgicale
CONDUITE A TENIR
1- Réanimation médicale :
ᴥ Doubles voies d’abord

ᴥ Lutter contre l’état de choc : transfusion de sang frais – plasmagel
ᴥ Oxygénothérapie
ᴥ Antibiothérapie a large spectre
ᴥ Lutter contre les troubles de la coagulation : fibrinogène- PCF.
2- Traitement obstétricale :
 1er geste = RUPTURE LARGE DE LA POCHE DES EAUX

 2eme geste = Evacuation de l’utérus :( 2 situations à décrire) :
 Fœtus vivant :
 Si l’accouchement est imminent et l’état maternel est stable : accélérer l’accouchement par voie basse
 Si le travail traîne : césarienne en urgence
 Si le travail est au début : césarienne
 Fœtus mort :
⦿ Si l’état maternel est stable :

 Rupture large de la poche des eaux,
 Déclenchement artificiel du travail,
 Délivrance dirigée et révision utérine
⦿ Si l’état maternel est instable : réanimation + césarienne en urgence
X-CONCLUTION
 Malgré de nombreux progrès diagnostiques et thérapeutiques, il reste encore souvent un accident

imprévisible ou de diagnostic difficile en raison de la fréquence des formes atypiques.
 C’est une urgence médico-obstétricale grave où la prise en charge doit être efficace et rapide
 Fréquence des formes frustres
 Complications mortelles dominées par la CIVD et l’atonie utérine.
 Vigilance chez les patientes à risque.

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 Double gravite du pronostic maternel et fœtal.

III- ETHIOLOGIES ET FACTEURS DE RISQUE

⦿ Les facteurs étiologiques :

● HRP décidual basal :

A- forme habituelle : de gravite moyenne

● Contracture permanente de l’utérus

1- Les hémorragies du T3 et du travail :

2- syndromes douloureux extra-génitaux :

ᴥ Doubles voies d’abord

 1er geste = RUPTURE LARGE DE LA POCHE DES EAUX

⦿ Si l’état maternel est stable :

⦿ Si l’état maternel est instable : réanimation + césarienne en urgence

 Malgré de nombreux progrès diagnostiques et thérapeutiques, il reste encore souvent un accident

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