Infections du Haut

Appareil Urinaire
Pr Yoro DIALLO
Urologie
 1. Généralités
• Définition
– Présence et prolifération de germes au niveau du haut
appareil urinaire (Rein, Calices, Bassinet, Uretère)

• Intérêt
– Gravité  Atteinte du REIN
– Diagnostic tardif
• Suppurations rénales – Insuffisance rénale Septicémies
 Pathogénie
• 3 Voies
– Ascendante +++ (Uropathies …..)
– Hématogène
– Lymphatique
• Infections
– Non spécifiques
– Spécifiques
• Entérobactéries +++
 2. Diagnostic Positif
2.1 Clinique
Signes fonctionnels
– Douleur +++
• Fosse lombaire
– Troubles mictionnels
• Dysurie, pollakiurie, modification des urines
– Signes digestifs
Signes généraux
– Fièvre
– Altération de l’état général
• Signes Physiques
– Miction
• Aspect des urines : Hématurie, Pyurie …
– Fosses lombaires
• Voussure
• Points douloureux para rénaux
• Gros reins
• Défense, contracture
• Douleur provoquée à l’ébranlement de la fosse lombaire (Signe
de Giordano)
– Points urétéraux douloureux
– Examen de l’hypogastre (globe vésical, tumeur)
– Examen des Organe génitaux externes
2.2 Biologie
– NFS
• Hyperleucocytose à PN
– Fonction rénale
• Azotémie
• Créatininémie
– ECBU
• Conditions de recueil
• Interprétation des résultats
• Isolement du germe
 Tests de localisation de l'infection urinaire

• Tests directs
– cathétérisme urétéral bilatéral (Stamey)
– lavage vésical ou bladder washout (Fairley)
– ponction biopsie rénale

• Tests indirects
– fonction tubulaire
• concentration-dilution
• enzymurie (LDH,NAG, ß2-microglobuline)

– réaction immunologiques
• anticorps sériques contre la bactérie
• anticorps contre la bactérie urinaire (ACB)
• auto-anticoprs sérique contre la protéine de Tamm-Horsfall
 2.3 Imagerie
• Echographie
– Obstacle
– Evolution des dégâts du parenchyme rénal
– Facteurs favorisants : lithiases ….
– Une échographie normale n'élimine pas une uropathie

• Urétro-cystographie
– Indispensable chez l'enfant en cas de suspicion de reflux
– Ou lorsque l'UIV a montré au niveau rénal des images de rétraction
corticale

• Urographie intraveineuse
• Uroscanner
• Scintigraphie
– très utile pour évaluer l'atteinte rénale

• Cystoscopie
 3. Les différents tableaux cliniques
3.1 Pyélonéphrite Aigue
– Infection et inflammation aigue du parenchyme rénal
d'origine bactérienne
– Clinique
• Début souvent brutal, parfois précédé de courbatures et d’un
malaise général
• Parfois signes d’infection urinaire basse
• SG +++
– Fièvre élevée, Altération état général
• SP
– Urines rares, foncées ou troubles.
– Signe de Giordano
– Biologie
• NFS
• ECBU : pyurie / cylindrurie
• Fonction rénale
• Echographie
– Plages hypoéchogènes au sein d'un rein discrètement
augmenté de volume
– séméiologie tardive, liée à l'oedème et rencontrée que
dans environ 30 % des cas.
• UIV peu sensible
– rein modérément augmenté de volume
– diminution et retard d'opacification des calices grêles
– muqueuse pyélocalicielle striée par l'oedème.
• TDM plus performante mais sensibilité
fonction de la technique utilisée
– Morphologie
• rein augmenté de volume,
• plages hypodenses radiaires , classiquement
triangulaire à base corticale et sommet sinusal,
homogènes ou hétérogènes, avec une alternance de
zones pathologiques et de parenchyme sain
• parfois discret épaississement fascia périrénal .
• TDM
Fonctionnel
• phase tubulaire plus
sensible que phase
corticale
• aspect de néphrographie
retardée possible
correspondant au Pyélonéphrite aiguë droite.
ralentissement du transit Tomodensitométrie avec injection de
du produit iodé par produit de contraste. Foyer hypodense
l'oedème ou l'obstuction triangulaire au temps néphrographique
dû à la desquammation associé à une pyélite.
des cellules.
 Formes cliniques
• Formes symptomatiques – Récidivantes
– Pseudo-rhumatismale, • Rechute infectieuse
colitique ou – Germe
appendiculaire – Traitement
– Etat des voies
– Pauci symptomatiques urinaires
– Pyurie fébrile • Réinfections
– Hématurie fébrile – Compliquées
– Fébrile pure • Septicémie : Hémoculture
• Terrain • Pyonéphrose
• Nécrose papillaire
• Femme enceinte
• Enfant
• Traitement
– Buts
• Stériliser les foyers infectieux
• Prévenir les récidives
– Moyens
• Mesures hygiéno-diététiques
– Médicaux
• Antibiothérapie
– Adaptée au germe
– Adapté au terrain
– 3 semaines
– Contrôles
• Antalgiques, Antipyrétiques
• Rééquilibration hydro-électrolytique
– Chirurgicaux : correction uropathie
 3.2 Pyélonéphrite chronique
• ASTHENIE  
• FIEVRE  
• POLYURIE 
• POLYDIPSIE

• URINES
– CYTOLOGIE LEUCOCYTURIE > HEMATURIE 
– PROTEINURIE MODEREE 
– NATRIURESE ELEVEE (> 250 MEQ/24 H) //FUITE SODEE 
– BACTERIURIE > 100 000/ML 

• ECHOGRAPHIE
– REIN BOSSELE 
– DIFFERENCIATION CORTICO-MEDULLAIRE ABSENCE 

• RADIO UIV
– CALICES DETRUITS 
– HYPOTROPHIE RENALE 
– REIN CONTOUR IRREGULIER 
– DISTANCE CORTICO-PAPILLAIRE DIMINUEE 
 3.3 La pyélonéphrite xanthogranulomateuse

• Variété pyélonéphrite d'évolution chronique

• Infection à bas bruit du parenchyme
– réaction histiocytaire de type xanthogranulomateux
• histiocytes avec inclusions cytoplasmiques de résorption de
germes ou de nécrose cellulaire
– Généralement due à une infection à grams négatifs
(Proteus, E. Coli)
– Se développe en règle sur une obstruction d'origine
lithiasique
• Clinique
– amaigrissement avec hyperleucocytose et parfois
masse lombaire.
• Imagerie doit être suggéré devant l'association
– masse plus ou moins vascularisée, parfois cavitaire,
d'origine rénale, mais infiltrant fréquemment les
espaces péri et para rénaux,
– calculs mis en évidence par l'ASP, l'écho ou la
scanographie.
• Diagnostic différentiel avec Tumeur rénale
 3.4 Abcès Rénal
• Clinique
– Tableau plus ou moins franc
– fièvre, douleurs lombaires, nausées, vomissements, et éventuellement
matité du flanc
– L'examen des urines peut être normal
• Echographie
– image à centre anéchogène, à coque d'échogénicité variable, à
contours mal limités
– l'exploration en mode Doppler couleur peut montrer une
hypervascularisation au niveau de la coque.
• L'UIV est peu contributive
 Abcès Rénal

• TDM
– caractéristiques morphologiques
(taille, situation ..)
– centre hypodense,sans rehaussement après injection,
plus ou moins anfractueux,
– coque périphérique avec rehaussement variable après
injection; l'image en double cible est exceptionnelle.
– l'extension vers le péri-rein est très évocatrice d'une
lésion infectieuse avec réaction de la graisse et
densification des fascias.
 Abcès Rénal
• TDM
– exceptionnellement, l'abcès
contiendra du gaz qui fait
évoquer, en premier lieu, un
germe anaérobie (candida
chez le diabétique) ou,
exceptionnellement, une
fistule vers un organe creux.
• Dans les cas douteux, une
ponction percutanée peut être
réalisée, confirmant la présence
de pus et permettant la
réalisation d'un antibiogramme
et eventuellement d'un drainage.
 3.5 Pyonéphrose
• Infection grave du rein avec
– rétention de pus dans les cavités pyélo-calicielles
– Infection et destruction du parenchyme
• Etiologies à rechercher
– Lithiases
– Tuberculose
– Bilharziose
• Clinique
– Syndrome infectieux
– Altération de l’état général
– Gros rein +++
• Biologie
– ECBU
– Fonction rénale
• Imagerie
– Echographie
• Gros rein – collection purulente – état du parenchyme
• Ponction échoguidée
– Uroscanner
• En plus fonction rénale
• Etat de la voie excrétrice
– UIV
• En plus fonction rénale
• Etat de la voie excrétrice
• Evolution
– Favorable sous traitement et fonction de la valeur du rein
controlatéral
– En l’absence de traitement complications possibles (septicémies
….)
• Traitement
– Buts
• Éradiquer le foyer infectieux
– Moyens
• Antibiothérapie
• Rééquilibration hydro-électrolytique
• Néphrostomie
• Néphrectomie
– Indications
• Valeur fonction rénale
• Traitement chirurgical
 Phlegmon péri-néphritique
• Suppuration propagée à l’atmosphère péri-rénale
• Douleur de la fosse lombaire
• Psoitis côté atteint
tat général altérériss
• Fièvre irrégulière

• Urines troubles
• Défense ou contracture de la fosse lombaire

• Radiographie
– Surélévation de la coupole diaphragmatique homolatérale
– Disparition de l’ombre du Psoas

• Hyperleucocytose à polynucléose
• VS accélérée
• ECBU +
• Traitement
– Buts
– Moyens
• Mesures hygiéno-diététiques
• Antibiothérapie
• Chirurgicaux
– Drainage
– Néphrectomie
– Indication
• Valeur fonction rénale