UNIVERSITE DELUBUMASHI

FACULTE DE MEDECINE

DEPARTEMENT DE CHIRUGIE

ORTHOPEDIE 2ème PARTIE

« TUMEURS OSSEUSES »

ILUNGA N.D.
Docteur en Médecine
Certifié d’aptitudes Spéciales en Chirurgie
Spécialiste en Chirurgie générale
 PLAN

Introduction

A. Tumeurs osseuses primitives

1. Classification
2. Siège
3. Généralités
4. Etude systématique des tumeurs osseuses primitives

B. Tumeurs osseuses secondaires

 INTRODUCTION

Les tumeurs osseuses (TO)peuvent être primitives ou secondaires

(métastatiques).

Les TO primitives sont rares et peuvent être divisées en 2 groupes : les

TB et les TM.

Les TO malignes primitives représentent moins de 1 % des cancers.

Elles se développent surtout chez l’enfant et l’adolescent ainsi que
chez l’adulte jeune.
A partir et au-delà de 50 ans: +++ tumeurs d’origine métastatique.
 INTRODUCTION
Les TO bénignes : plus fréquentes et observées à tout âge mais
surtout chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte jeune.

Devant toute TO, il est important de déterminer la nature

histologique de façon à orienter le traitement. Cette nature
histologique ne peut être connue qu’après biopsie osseuse dans
un certain nombre de cas.
 A.TUMEURS OSSEUSES PRIMITIVES

1. CLASSIFICATION

Les TO peuvent se développer aux dépens de différentes structures ou

composants qui entrent dans la constitution habituelle d’un os.

• Ainsi, les TO primitives qu’elles soient malignes ou bénignes,

peuvent se développer au dépens du tissu osseux, du tissu
cartilagineux, du tissu conjonctif, de la moelle osseuse, des
vaisseaux, de la graisse, du muscle, du tissu nerveux. C’est
pourquoi, nous pouvons classifier les TO primitives comme suit:
Tumeurs productrices de tissu osseux Tumeurs vasculaires
Bénignes Hémangiome,
Osteomes Lymphangiome,
Osteomes osteoïdes Tumeur glomique
Osteoblastomes Tumeurs du tissu conjonctif
Malignes Fibromes desmoïdes
Osteosarcomes Lipomes osseux
Tumeurs productrices de tissu Fibro-sarcomes
cartilagineux Tumeurs productrices des cellules
Bénignes histiocytaires
Chondromes Granulomes eosinophiles
Osteo-chondromes Histiocytose x
Chondroblastomes Lésions pseudo-tumorales
Fibromes-chondromyxoïdes Kyste osseux solitaire
Malignes Kyste anevrysmal
Chondrosarcomes Kystes juxta-articulaires
Tumeurs à cellules géantes Lacunes metaphysaires
Dysplasie fibreuse
Tumeurs de la moelle osseuse Autres tumeurs osseuses
Sarcomes d'ewing et reticulosarcomes Chordomes
Lymphosarcomes osseux Adamantinomes
Myelomes Neurofibromes
Tumeurs productrices de tissu Tumeurs à cellules géantes
osseux
Bénignes Tumeurs de la moelle osseuse
Ostéomes Sarcomes d‘Ewing et
Ostéomes ostéoïdes réticulosarcomes
Ostéoblastomes Lymphosarcomes osseux
Malignes Myélomes
Ostéosarcomes

Tumeurs productrices de tissu

cartilagineux
Bénignes
Chondromes
Ostéo-chondromes
Chondroblastomes
Fibromes-
chondromyxoïdes
Malignes
Chondrosarcomes
Tumeurs vasculaires Lésions pseudo-tumorales
Hémangiome, Kyste osseux solitaire
Lymphangiome, Kyste anévrysmal
Tumeur glomique Kystes juxta-articulaires
Tumeurs du tissu conjonctif Lacunes métaphysaires
Fibromes desmoïdes Dysplasie fibreuse
Lipomes osseux Autres tumeurs osseuses
Fibro-sarcomes Chordomes
Tumeurs productrices des Adamantinomes
cellules histiocytaires Neurofibromes
Granulomes
éosinophiles
Histiocytose x
 2. SIEGE

• Les régions métaphysaires : svt le siège des tumeurs

cartilagineuses comme les ostéochondromes, qui se développent
au voisinage des cartilages de conjugaison.

De même, les ostéosarcomes, les kystes essentiels et les fibromes

non ossifiants.

• Les épiphyses :le siège des chondroblastomes, des tumeurs à

cellules géantes et des kystes anévrysmaux.

• Les diaphyses: le siège, chez l'enfant, des dysplasies fibreuses et

chez l'adulte, des adamantinomes et surtout les ostéomes
ostéoïdes.
 2. SIEGE

• Le rachis est le siège, chez l'enfant, des granulomes

éosinophiles et chez l'adulte, des angiomes, des kystes
anévrysmaux, de l'ostéoblastome ou du chordome
(sacrum).

- Les os plats sont souvent le siège des granulomes

éosinophiles
- Les os de la main sont le siège des chondromes.

- Certaines tumeurs ont des tendances plurifocales,

comme la dysplasie fibreuse, l'ostéo-chondromatose
et l'enchondromatose.
 3. GENERALITES

Clinique

==> Il y a des tumeurs au tableau douloureux

le caractère de la douleur, peut orienter le diagnostic:
ostéome ostéoïde et d'ostéoblastome => douleur
souvent nocturne et calmée par l‘Aspirine.

Les TM :presque tjrs douloureuses.

==>une tuméfaction palpable : signe d'appel dans
certaines TB en particulier pour les
ostéochondromes.

Certains chondromes, surtout lorsqu'ils sont

développés au niveau des ceintures, donnent des
tumeurs volumineuses.

Toutes les TM finissent par donner une tuméfaction

par envahissement des parties molles.
Certaines tumeurs se révèlent par une fracture pathologique

Chez l'enfant : cas de kyste essentiel

des fibromes non ossifiants
Le granulome éosinophile
la dysplasie fibreuse.

Chez l'adulte : c'est surtout le cas des tumeurs à cellules

géantes et
des kystes anévrysmaux.
 Bilan para clinique

La démarche importante consiste, dès que la Rx

simple a mis en évidence, il est important de
reconnaître s’il s’agit d’une TB ou d'une TM; cette
démarche n’est pas très facile.

Le diagnostic s'appuiera sur toute une série

d'examens complémentaires, jusqu'à la biopsie qui
permettra dans la majorité des cas de faire le
diagnostic.
La bénignité est probable, devant une image bien cernée
avec une corticale normale.

La malignité :évidente devant une ostéolyse large sans

contours nets surtout si rupture de la corticale,
réaction périostée et envahissement des parties
molles.

Parfois la différence est difficile on ne peut affirmer la

malignité, en particulier au début de l'évolution des
TM, et aussi lorsque certaines TB érodent les corticales.
TB ( kyste osseux) TM ( ostéosarcome)
 Diagnostic différentiel difficile entre TB et TM

Kyste osseux et K. anévrysmal Chondrosarcome

- Radiographie : le diagnostic est évident pour le cas de kyste
essentiel, d' ostéochondrome (exostose).
Parfois, il est nécessaire de compléter par un bilan radiologique
du reste du squelette, à la recherche d'autres lésions.

-Les TDM ou le scanner utiles dans certains cas, pour préciser

la nature de la trame osseuse, par ex. à la recherche du nidus
dans un ostéome ostéoïde, ou
l'existence de calcifications intra-tumorales comme dans les
ostéoblastomes.

On peut enfin, préciser l'atteinte des la corticale ou

l'envahissement des parties molles.

- L'IRM : pour faire le bilan précis de l'extension locale.

- La scintigraphie osseuse : utile pour montrer une
hyperfixation locale et pour faire le bilan
d'extension générale.

- L'artériographie peut faire partie du bilan pré op.,

soit pour préciser le degré de compression
vasculaire périphérique, soit pour évaluer le degré
de vascularisation tumorale.

L'embolisation artérielle peut précéder et préparer

un traitement chirurgical.

-
La biologie est rarement utile, sauf dans le cas d'un
myélome.

- La Biopsie : Elle doit être systématique lorsqu'il y

a le moindre doute. Elle doit obéir à des règles
strictes et donner en particulier des fragments
suffisants.

Il faut insister sur le fait que le diagnostic

anatomo-pathologique est parfois très difficile
 4.ETUDE SYSTEMATIQUE DES TUMEURS OSSEUSES PRIMITIVES

4.1. TUMEURS PRODUCTRICES DE TISSU OSSEUX

4.1.1. BÉNIGNES

a) Ostéomes :
Cette tumeur correspond à une ossification des parties molles
(muscle en général, précisément un hématome
intramusculaire) faisant svt suite à un traumatisme.

Peu douloureux, il n'entraîne qu'une gêne musculaire modérée.

Son évolution paraît stabilisée.

Lorsque l'ablation est incomplète, des récidives peuvent survenir

• Ici l’ostéome peut être rapproché de myosite ossifiante.

 b) Ostéomes ostéoïdes
L’ostéome ostéoïde est une tumeur osseuse bénigne
relativement fréquente.

Age et sexe: Adolescent et adulte jeune (80 % < 30 ans)

Prédominance masculine

Siège : Elle peut siéger n’importe où (épiphyse, métaphyse ou

diaphyse ),sur les os courts, plats ou longs.

Clinique : - Douleurs avec paroxysmes nocturnes calmées par

l'aspirine
-Tuméfaction rare
Para clinique
- Rx :dans la corticale, au sein d’une zone osseuse
hyperdense (hyperostose), on observe une toute
petite plage ostéolytique qui représente l’image
classique dite « en nidus ». Cette image permet
d’affirmer le diagnostic avec une grande
certitude.

(nidus= petite lacune au sein d'une condensation

corticale).
- Tomographie et scanner recherchent le nidus

- Scintigraphie : hyperfixation nette

- L'artériographie peut aider à localiser l'ostéome

dans des formes atypiques

Traitement chirurgical : L'ablation du nidus suffit

.
Évolution : Guérison obtenue si l'ablation du nidus est
complète.
 c) Ostéoblastomes

L'ostéoblastome est l'ostéome ostéoïde géant ( > 1 cm)

- Images lytiques ou condensées
- Atteinte vertébrale fréquente (arc postérieur)

Traitement chirurgical : Exérèse complète, parfois greffe

osseuse
Ostéoblastome: atteinte de l’arc postérieur
 4.1.2. MALIGNES
a) Ostéosarcomes
Il s’agit d’un sarcome ostéogénique.

Le diagnostic repose sur la biopsie chirurgicale

Age : enfant et adolescent ++
Siège : métaphyse, « près du genou, loin du coude » jamais pied et
main
Clinique
-Douleurs majeures,
-État général conservé au début
-Pas d'adénopathie
-Amyotrophie parfois
-Tuméfaction parfois
Para clinique
Biologie
VS augmentée,
Phosphatases alcalines augmentées.

Radiologie
-Zone lytique dans le tissu spongieux métaphysaire
-Réaction périostée lamellaire
-Rupture de la corticale
-Image en feu d'herbe et ossifications des parties molles

On peut noter différentes formes :

Formes lytiques, Formes condensantes, Formes mixtes

Parfois formes centrales, dans la cavité médullaire.

Parfois formes périostées, dans les parties molles.
Formes lytiques
Formes condensantes
Formes mixtes
Fractures pathologiques
Extension aux parties molles
Scanner ,IRM
Scintigraphie : hyperfixation,

Bilan d'extension : par la scintigraphie

La Recherche des métastases : poumons (radio et
scanner), Cerveau , Foie

Biopsie chirurgicale : urgente

Traitement
-Chimiothérapie
-Chirurgie: Amputation , Reconstruction (prothèse)
- Radiothérapie à utiliser surtout lorsque l'on ne veut pas amputer

Evolution
Amélioration de la survie à 5 ans (de 40 à 50% avec chimiothérapies
modernes)

Surveillance radiographique, scanner thoracique.

 4.2. TUMEURS PRODUCTRICES DE TISSU
CARTILAGINEUX
4.2.1. BÉNIGNES

a) Chondromes

Le chondrome est une tumeur cartilagineuse bénigne.

Ce sont des nodules cartilagineux blanchâtres ou bleutés, consistance
élastique.
Il peut s’agir des nodules agglomérés dans une enveloppe conjonctive.

Il en existe plusieurs variétés :

-Développement à l'intérieur de l'os : enchondrome
-Développement à la surface de l'os : chondrome périphérique ; c’est la variété
la plus classique
-Chondromes multiples (disséminés au niveau des membres et des ceintures):
Maladie d'OLLIER ou enchondromatose d’OLLIER.

Age : enfant ou adulte.

Siège :
• Chondrome solitaire
La region métaphysaire ou métaphyso-diaphysaire
des os long des membres (fémur, humérus, radius,
péroné, tibia ; os de la main (50 %) surtout sur la
1ère phalange)
• Enchondromatose
-Asymétrie des lésions 1 fois sur 2 ;
-Tumeurs disséminées au niveau des membres et
des ceintures, du rachis, des côtes
localisations
Clinique
• -Douleurs
• -Tuméfactions
• -Fractures spontanées (1 fois sur 3) à la
main
• -Découverte fortuite
• -Dans l'enchondromatose : déformation de
la main et du bras,… ;Boiterie, incurvation du
genou ; Tuméfactions des doigts, des côtes
Para clinique
• -Radio : L’image est ostéolytique
et sa nature cartilagineuse peut
être affirmée lorsque la
radiographie révèle l’existence de
fines calcifications dans la zone
ostéolytique .

• -Biopsie :indispensable
Evolution
-Récidive si exérèse incomplète,
Traitement
-Déformations dans
Biopsie en même temps qu'exérèse l'enchondromatose.
Curetage + comblement osseux (par -Inégalité de longueur des
du tissu spongieux), ostéosynthèse membres.
préventive parfois.
-Transformation maligne (20 %)
des enchondromatoses.
 Cas clinique

Chondrome développé au dépend d’une côte

 b) Ostéo-chondromes

C’est une tumeur périphérique étendue à la surface de

l’os et bien souvent bourgeonnante.

TB la plus fréquente (45% des TB)

• Généralement unique et on l’appelle aussi Exostose

ostéogénique solitaire.

• En cas d’ exostoses multiples et disséminées au niveau

des membres et des ceintures, on parle de maladie
exostosante multiple de BESSEL-HAGEN
• Age :Enfant ++

• Sexe ratio identique

• La croissance de l'ostéochondrome cesse habituellement à
maturité osseuse.

• Transmission autosomique dominante.

• Siège : métaphysaire ; Extrémité inf. du fémur et extrémité

sup. du tibia et de l'humérus.
Tous les os peuvent être concernés

• Clinique
-Découverte fortuite,
-Parfois gêne articulaire, accrochage d'un tendon ; compression
vasculaire ou nerveuse
-Tuméfaction si localisée au genou
• Radiologie
-Masse de volume variable, recouverte d'un croissant
cartilagineux
-On peut y noter une Exostose à pédicule d'implantation
étroite ou Exostose sessile à implantation large.

Une biopsie chirurgicale à visée diagnostic n’est pas utile.

• Traitement chirurgical : Pour les exostoses mal tolérées,

N'opérer qu'en fin de croissance, si possible.
Enlever toute l'exostose.

NB :En matière d’exostose, la règle est la suivante :

tout exostose douloureuse doit être enlevée (compte tenu
des risques de dégénérescence rares mais réels).
• Evolution
Bénignité habituelle
Dégénérescence maligne 1% (tronc, racines des
membres)
Formes multiples (maladie exostosante multiple
de BESSEL-HAGEN)
• Siège : épaules, genoux, chevilles, côtes, petits
os, vertèbres, bassin.

• Clinique
-Insuffisance staturale
-Déformations variables (incurvations, coxa
valga, genu valgum etc.)
-Synostoses (chevilles)
• Traitement
-Il est chirurgical pour toutes les exostoses
gênantes
-Ostéotomies pour corriger les déviations
-Traitement des inégalités de longueur, parfois.

• Evolution
Dégénérescence (10%), après 30 ans. Ainsi ,il
faut une Scintigraphie++ Biopsie
 c) Chondroblastomes
Il s’agit d’une tumeur ostéolytique généralement
arrondie et bien limitée dont le siège est
exclusivement épiphysaire.
Une biopsie chirurgicale est nécessaire pour en
faire le diagnostic.
 4.2.2 MALIGNES
Chondrosarcomes

• Tumeur maligne cartilagineuse

• Primaire ou développée sur un chondrome (ou ostéochondrome)
• Fréquence + (10 %)

• Age : de 10 à 70 ans (moyenne 30)

• Siège : Tronc, grand os des membres, ceintures, localisation métaphysaire sur

les os long
• Clinique
-Douleur
-Tuméfaction

• Biologie normale
• Radio
- Chondrosarcome central
- géode de taille variable, polycyclique, irrégulière
- corticale déformée, grignotée de l'intérieur
- Chondrosarcome périphérique, à la surface de l'os en choux-
fleurs

• Artériographie : compression (pré-op).

• Scintigraphie : hyperfixation locale non spécifique.

• Scanner, IRM++ , topographie précise extension (pré op).

• Biopsie
Géodes Os en choux-fleurs
Evolution
• Sans essaimage ganglionnaire, mais par voie
hématogène
• Métastases pulmonaires (plusieurs années)
• Extension locale, envahissement des
structures adjacentes

Traitement
• Radiothérapie et chimiothérapie sont
inefficaces
• Chirurgie : exérèse carcinologique,
amputations, prothèses

Evolution :Récidives ++
 4.3. TUMEURS à CELLULES GÉANTES

Ce type de tumeur produit des cellules géantes qui

s’apparentent à des ostéoclastes.

Ces tumeurs sont généralement agressives.

Leur allure radiologique est ostéolytique et leur siège est
exclusivement épiphysaire.

Le diagnostic repose sur la biopsie chirurgicale.

Le traitement consiste à proposer une résection tumorale
complète mais ne met pas à l’abris des risques de
récidive.
Récidives fréquentes (50 %)
Délai 5 mois à 20 ans. Parfois 2 à 3 récidives.

Dégénérescence sarcomateuse (15 %)

• Soit d’emblée
• Soit après radiothérapie
• Soit après les autres traitements
• Métastases pulmonaires (accessibles à
l’exérèse)
 4.4. TUMEURS PRODUCTRICES DU TISSU
HISTIOCYTAIRE
a) Granulomes éosinophiles

C’est une tumeur d’origine histiocytaire et dont le siège

peut être ubicuitaire au niveau osseux.
La tumeur se manifeste le plus svt sous forme
ostéolytique et peut s’observer au niveau des os plats,
courts ou longs.

La clinique n’a aucune spécificité.

et les examens complémentaires ne sont d’aucune aide
pour le diagnostic histologique qui repose ici sur la
biopsie chirurgicale.
La lésion s’observe le plus souvent chez l’enfant et
guérit après résection complète.

ll n’est pas rare d’observer des localisations multiples

qui peuvent être décelées par l’examen
scintigraphique.

b) Histiocytose x

L’histiocytose x est une maladie où les tumeurs

histiocytaires diffusent au niveau de la peau, des
poumons, des os et du tissu nerveux.
 4.5. LÉSIONS PSEUDO-TUMORALES

a) Kyste osseux solitaire

Kyste solitaire des os - dystrophie de croissance.

• Age : Enfant de 3 à 19 ans
• Prédominance masculine
• Fréquence ++
• Pathogénie: inconnue
• Siège :
Métaphyse des os longs
Extrémité sup. de l'humérus (50%). Extrémité sup.du fémur (30 %).
Découverte :
- Fracture pathologique (80 % des cas)
- Douleurs
- Tuméfaction profonde parfois
• Biologie : négative
• Radiologie :
-Lacune unique, ovalaire, centrale, Contours bien limités.
-Corticales amincies, mais respectées.
-Pas de réaction périostée.

-Le pôle sup. est au contact du cartilage de croissance (qu'il

ne traverse jamais).
-Le pôle inf. est en "fond de coquetier".

• Diagnostic différentiel : kyste anévrysmal

• Biopsie : optionnelle
La cavité a des parois fines et contient un liquide citrin ou
séro-hématique
Membrane tapissant la cavité
Pôle inf. : lamelle plus dure.
• Traitement
- Surveillance radiologique possible pour les kystes inactifs
- Injections locales de corticoïdes (pour l'humérus)
- Curetage Bourrage, avec de l'os spongieux
- Greffe + ostéosynthèse, en cas de fracture (surtout pour le
fémur)
• Evolution
- Persistance, en général, d'une image lacunaire cicatricielle
ou kyste résiduel
- Fragilisation et fractures possibles à l'âge adulte.
- Kyste évolutif
Augmentation de la lacune
Enfant jeune (< 10 ans)
Fractures fréquentes
Parfois lésion du cartilage de croissance
 Cas clinique
Age: 15ans sexe F
Plaintes:
Douleur et tuméfaction localisées à la malléole externe gauche.
Ex clinique:
La cheville gauche: tuméfaction,fusiforme prenant toute la
malléole externe, de ±5 cm de Ø. La peau en regard est saine.
Consistance dure, faisant corps avec l’os, de surface lisse,
légèrement sensible.

CAT :Rx
TTT chir: - Ablation des fragments osseux fragilisés
-Curettage+ bourrage du foyer par un
greffon iliaque

Rx contrôle
4 mois 10 mois
 b) Kyste anévrysmal

• Il s’agit d’une dystrophie osseuse kystique ou

pseudo-kystique dont l’évolution initialement
lytique se fait vers une organisation fibreuse plus
ou moins calcifiée.
• Il est toujours bénin et habituellement solitaire.
• La biopsie est nécessaire pour pouvoir affirmer le
diagnostic.
Ce kyste anévrysmal qui a envahi les parties molles
peut prêter à confusion avec une tumeur maligne
• On note à l’anapath :
-Une distension cavitaire uni ou pluriloculaire
remplie de sang non coagulé. Lésion est centrale,
parfois périphérique à développement sous
périosté : Dimension : 2 à 25 cm
-Les lacunes sont séparés par des cloisons
conjonctives porteuses d’ostéoclastes et d’une
ostéogénèse réactionnelle
 B. TUMEURS SECONDAIRES

= Métastases
• La tumeur secondaire est la plus fréquente des tumeurs osseuses
(60%).
• Elle se rencontre surtout chez l’adulte ou vieillard.

• La tumeur primitive (celle qui a donné des métastases) peut être

connue ou non (révélatrice dans 30 % des cas)

• Localisation des métastases :

Rachis (80%) (tassement, troubles neurologiques)

Bassin (60%)
Côtes (30%)
Crâne (15%)
Os longs : humérus, fémur
Os périphériques
1. Clinique

Elle peut être découverte soit :

Lors d’un examen systématique
En cas de douleur ou rarement en cas de tuméfaction
En cas de Fracture pathologique

L’examen clinique met en évidence un Etat Général

marqué par : asthénie, amaigrissement.
• On peut rechercher les adénopathies périphériques
(froides) si possibles.

• Il est important de rechercher le foyer primitif :

• Corps thyroïde : (fixation de l’ I131)

• Sein : (50% à 75% des cas) localisations multiples

• Rein : localisation unique

• Prostate ++ : métastase souvent révélatrice (phosphatases acides

augmentés).
C’est pourquoi l’on dit que le cancer de la prostate est prévalent.

• Poumon
• Sphère digestive

• NB : En cas d’absence de cancer primitif visible, l’essentiel est

d’éliminer une tumeur osseuse primitive maligne dont le traitement
serait très différent
• 2. Para clinique

Le labo

• -VS augmentée, Anémie

• - Les marqueurs biologiques sont utiles dans la recherche du
cancer primitif
• - Les phosphatases acides voire alcalines.

L’imagerie

• La Rx : La tumeur osseuse peut se présenter sous trois

aspects :
-Aspect ostéolytique le plus souvent
-Plage s de condensation plus rarement
-Formes mixtes pagétoïdes
Forme ostéolytique
Forme condensante Forme pagetoïde
• Le scanner précise une image osseuse détectée par
la radio

• L'IRM permet de déceler des lésions non visibles en

radiologie apprécie le retentissement sur le canal
vertébral et la moelle.

• Scintigraphie osseuse --> autres métastases.

• Biopsie
Elle est très importante ; elle permet de connaitre la
nature histologique de la tumeur.
3. Complications
Elles sont propres à chaque localisation : Fractures, paraplégie etc. ...

4. Traitement

Les métastases osseuses influencent peu le pronostic vital, mais menacent

les fonctions locomotrices.
Ex : TTT des metastases osseuses du néo de la prostate: ZOMETA
Certaines sont accessibles aux TTT et à la radiothérapie.
Elles sont accessibles à la chirurgie par des techniques différentes en
fonction de la localisation. Par exemple :

• Ostéosynthèse à foyer fermé

• Ostéosynthèse à foyer ouvert
• Curetage tumoral
• Résection tumorale
• Reconstruction squelettique
Merci pour votre attention