1

REFERAT GAWAT JANIN

Oleh: Mirna Primasari ( 0210121)

Pembimbing: D. Dian Indahwati, dr., SpOG

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA BANDUNG 2007

BAB I PENDAHULUAN

Pr ses !ehamilan dan persalinan ibaratn"a seperti a!an mela!#!an s#at# per$alanan. %an"a! hal "ang har#s dipersiap!an, ter#tama leh &al n ib#. Se rang &al n ib# tent#n"a a!an mengharap!an s#at# !eadaan ptimal s#pa"a dirin"a dan ba"i "ang di !and#ngann"a dapat melal#i pr ses persalinan dengan aman dan selamat.1 Men#r#t '(O, t#$#an pela"anan !ebidanan adalah men$amin, agar setiap wanita hamil dan wanita "ang men"#s#i ba"in"a dapat memelihara !esehatann"a sesemp#rna)semp#rnan"a agar wanita hamil melahir!an ba"i sehat tanpa gangg#an apap#n dan !em#dian dapat merawat ba"in"a dengan bai!. Oleh !arena it#, para tenaga medis dit#nt#t #nt#! mamp# mengenali dengan &epat serta menangani !eadaan)!eadaan "ang dinilai dapat membaha"a!an ib# ma#p#n $anin.2 *m#mn"a #!#ran "ang dipa!ai #nt#! menilai bai!)b#r#!n"a s#at# pela"anan stetri dalam s#at# negara ata# daerah adalah !ematian maternal, nam#n se!arang !ematian ba"i dianggap sebagai #!#ran "ang lebih bai! serta lebih pe!a #nt#! menilai !#alitas pela"anan !ebidanan. +ng!a !ematian ba"i di Ind nesia pada tah#n 200, men&apai ,-0 per 10.000 !elahiran hid#p.2 .#$#an dari pen#lisan re/erat ini adalah s#pa"a sebagai tenaga medis mamp# #nt#! memberi!an pela"anan medis "ang sema!simal m#ng!in di bidang bstetri, "ait# dengan mamp# mendete!si !eadaan "ang dinilai membaha"a!an dan menanganin"a ses#ai dengan pr sed#r "ang berla!#, dalam hal ini se&ara !h#s#s adalah !eadaan gawat $anin.

BAB II GAWAT JANIN

2.1. Defini i Gawat $anin adalah s#at# !eadaan dimana terdapat hip !sia pada $anin ( !adar !sigen "ang rendah dalam darah). 0eadaan terseb#t dapat ter$adi bai! pada antepart#m ma#p#n intrapart#m., 2.2. P!"#fi i#$#%i +da beberapa pat /isi l gi "ang mendasari gawat $anin: 1. Dah#l# $anin dianggap memp#n"ai tegangan !sigen "ang lebih rendah !arena $anin dianggap hid#p di ling!#ngan hip !sia dan asid sis "ang !r ni!, tetapi sebenarn"a $anin hid#p dalam ling!#ngan "ang ses#ai dan ! ns#msi !sigen per gram berat badan sama dengan rang dewasa, !e&#ali bila $anin mengalami stress. 2. +/initas terhadap !sigen, !adar hem gl bin, dan !apasitas ang!#t !sigen pada $anin lebih besar dibanding!an dengan rang dewasa. Demi!ian $#ga haln"a dengan &#rah $ant#ng dan !e&epatan ar#s darah lebih besar daripada rang dewasa. Dengan demi!ian pen"al#ran !sigen melal#i plasenta !epada $anin dan $aringan peri/er dapat terselenggara dengan relati/ bai!. Sebagai hasil metab lisme !sigen a!an terbent#! asam pir#1at, sementara 2O2 dan air die!s!resi melal#i plasenta. %ila plasenta mengalami pen#r#nan /#ngsi a!ibat dari per/#si r#ang inter1illi "ang ber!#rang, ma!a pen"al#ran !sigen dan e!s!resi 2O2 a!an tergangg# "ang bera!ibat pen#r#nan p( ata# timb#ln"a asid sis. (ip !sia "ang berlangs#ng lama men"ebab!an $anin har#s meng lah gl#! sa men$adi energi melal#i rea!si anaer bi! "ang tida!
2

e/isien, bah!an menimb#l!an asam darah #ter#s ata# ar#s darah tali p#sat.

rgani! "ang menambah asid sis leh gangg#an ar#s

metab li!. Pada #m#mn"a asid sis $anin disebab!an

,. %radi!ardi $anin tida! har#s berarti mer#pa!an indi!asi !er#sa!an $aringan a!ibat hip !sia, !arena $anin memp#n"ai !emamp#an redistrib#si darah bila ter$adi hip !sia, sehingga $aringan 1ital ( ta! dan $ant#ng) a!an menerima pen"al#ran darah "ang lebih ban"a! dibanding!an $aringan peri/er. %radi!ardia m#ng!in mer#pa!an me!anisme perlind#ngan agar $ant#ng be!er$a lebih e/isien sebagai a!ibat hip !sia., 2.&. E"i#$#%i Gawat $anin dapat disebab!an leh berma&am)ma&am hal. %eberapa pen"ebab "ang #m#m dan sering ter$adi: ) 0 ntra!si Pengen&angan t t #ter#s se&ara in1 l#nter #nt#! melahir!an ba"i. 0 ntra!si se&ara langs#ng meng#rangi aliran darah !e plasenta dan dapat meng! mpresi tali p#sat sehingga pen"al#ran n#trisi tergangg#. (al ini dapat ter$adi pada !eadaan: o persalinan "ang lama ( !ala II lama) o pengg#naan !sit sin o #ter#s "ang hipert ni! ( t t) t t men$adi terlal# tegang dan tida! dapat ber! ntra!si ritmis dengan benar) ) ) ) ) In/e!si Perdarahan +br#psi plasenta Plasenta terlal# dini memisah!an diri dari /et#s .ali p#sat pr laps

(ip tensi %ila te!anan darah ib# men#r#n selama persalinan, $#mlah aliran darah !e /et#s a!an ber!#rang. (ip tensi dapat disebab!an leh: o anestesi epid#ral o p sisi supine (al terseb#t ter$adi !arena adan"a peng#rangan $#mlah aliran darah dari 1ena &a1a !e $ant#ng

) ) ) ) )

Masalah perna/asan $anin P sisi dan presentasi abn rmal dari /et#s 0elahiran m#ltipel 0ehamilan premat#r ata# p stmat#r Dist sia bah#

Pen"ebab "ang paling #tama dari gawat $anin dalam masa antepart#m adalah ins#/isiensi #ter plasental. 4a!t r "ang men"ebab!an gawat $anin dalam persalinan5 intrapart#m adalah ! mple!s, & nt hn"a seperti: pen"a!it 1as!#lar #ter plasental, per/#si #ter#s "ang ber!#rang, sepsis pada $anin, peng#rangan &adangan $anin, dan ! mpresi tali p#sat. Peng#rangan $#mlah &airan !et#ban, hip 1 lemia ib# dan pert#mb#han $anin terhambat di!etah#i memp#n"ai peranan.3 2.'. F!("#) Re i(# +da beberapa /a!t r resi! "ang did#ga berh#b#ngan dengan !e$adian gawat $anin:) ) 'anita hamil #sia 6 ,- tah#n 'anita dengan riwa"at: o %a"i lahir mati o Pert#mb#han $anin terhambat o Olig hidramni n ata# p lihidramni n

o 0ehamilan ganda5 gemelli o Sensitasi rhes#s o (ipertensi o Diabetes dan pen"a!it)pen"a!it !r nis lainn"a o %er!#rangn"a gera!an $anin o 0ehamilan ser tin#s 2.*. T!n+! +!n Ge,!$! Ge$ala "ang dirasa!an leh ib# adalah ber!#rangn"a gera!an $anin. Ib# dapat mela!#!an dete!si dini dari gawat $anin ini, dengan &ara menghit#ng $#mlah tendangan $anin5 8kick count. 9anin har#s bergera! minimal 10 gera!an dari saat ma!an pagi sampai dengan ma!an siang. %ila $#mlah minimal seban"a! 10 gera!an $anin s#dah ter&apai, ib# tida! har#s menghit#ng lagi sampai hari beri!#tn"a. (al ini dapat dila!#!an leh sem#a ib# hamil, tapi penghit#ngan gera!an ini ter#tama diminta #nt#! dila!#!an leh ib# "ang beresi! terhadap gawat $anin ata# ib# "ang mengel#h terdapat peng#rangan gera!an $anin. %ila tern"ata tida! ter&apai $#mlah minimal seban"a! 10 gera!an ma!a ib# a!an diminta #nt#! segera datang !e :S ata# p#sat !esehatan terde!at #nt#! dila!#!an pemeri!saan lebih lan$#t.7 .anda)tanda gawat $anin:3, Me! ni#m !ental berwarna hi$a# terdapat di &airan !et#ban pada leta! !epala .a!i!ardi5 bradi!ardi5 ireg#laritas dari den"#t $ant#ng $anin *nt#! mengetah#i adan"a tanda)tanda seperti di atas dila!#!an pemanta#an mengg#na!an !ardi t ! gra/i +sid sis $anin Diperi!sa dengan &ara mengambil sampel darah $anin.

2.*.1. Me(#ni-. +dan"a me! ni#m sa$a tida! mamp# #nt#! menega!!an s#at# diagn sis gawat $anin. Me! ni#m adalah &airan berwarna hi$a# t#a "ang se&ara n rmal di!el#ar!an leh ba"i bar# lahir mengand#ng m#!#s, emped#, dan sel)sel epitel. %agaimanap#n, dalam beberapa hal, me! ni#m di!el#ar!an dalam #ter#s mewarnai &airan !et#ban. +dan"a me! ni#m pada &airan amni n lebih sering terlihat saat $anin men&apai mat#ritas dan dengan sendirin"a b#!an mer#pa!an tanda)tanda gawat $anin. Me! ni#m dapat mewarnai &airan !et#ban dalam beberapa ting!at, m#lai dari mewarnai ringan sampai dengan berat. +dan"a me! ni#m dianggap signi/i!an bila berwarna hi$a# t#a !ehitaman dan !ental. Me! ni#m !ental mer#pa!an tanda pengel#aran me! ni#m pada &airan amni n "ang ber!#rang dan mer#pa!an indi!asi perl#n"a persalinan "ang lebih &epat dan penanganan me! ni#m pada sal#ran napas ata# ne nat#s #nt#! men&egah aspirasi me! ni#m. Pada presentasi s#ngsang, me! ni#m di!el#ar!an pada saat persalinan a!ibat ! mpresi abd men $anin pada persalinan. (al ini b#!an mer#pa!an tanda !egawatan !e&#ali $i!a hal ini ter$adi pada awal persalinan5 saat b ! ng masih tinggi leta!n"a. ; Pada tah#n 1<0,, 9. 'hitridge 'illiams mengamati dan menganggap !el#arn"a &airan me! ni#m sebagai rela!sasi t t s/ingter ani dia!ibat!an aerasi "ang !#rang dari darah $anin. Para ahli bstetri s#dah lama men"adari bahwa dete!si me! ni#m dalam persalinan mer#pa!an s#at# hal "ang pr blematis dalam mempredi!si gawat $anin ata# as/i!sia.= .erdapat , te ri "ang telah dia$#!an #nt#! men$elas!an tentang !el#arn"a me! ni#m:= ) 9anin mengel#ar!an me! ni#m sebagai resp ns terhadap hip !sia, dan me! ni#m mer#pa!an hasil dari s#at# #saha $anin #nt#! meng! mpensasi.

) )

Me! ni#m

mer#pa!an

tanda

mat#rasi

"ang

n rmal

dari

tra!t#s

gastr intestinal di bawah pengar#h persara/an "ang mempersara/in"a Me! ni#m dapat !el#ar sebagai stim#lasi 1agal dari ter$epitn"a tali p#sat dan gera!an peristalsis "ang mening!at 0 mp nen me! ni#m seperti garam emped# dan en>im)en>im "ang ter!and#ng di dalamn"a dapat men"ebablan ! mpli!asi seri#s bila terinhalasi ata# teraspirasi leh $anin, dapat menga!ibat!an sindr m aspirasi me! ni#m "ang dapat men"ebab!an bstr#!si $alan na/as, !ehilangan s#r/a!tan par#, pne#m nitis !imia. Me! ni#m dalam &airan !et#ban terdapat pada 1, ? !elahiran hid#p, !#rang dari ? persalinan di bawah ,; mingg#, ,0 ? pada ba"i 6 32 mingg#. 4a!t r resi! n"a melip#ti: ins#/isiensi plasenta, hipertensi ib# dan pre)e!lamsi, lig hidr amni n, ib# per ! !, pengg#naan bat) batan terlarang. (internet) :amin d!!. memp#n"ai hip tesis bahwa pat /isi l gi sindr m aspirasi me! ni#m termas#! hiper!apnia $anin, "ang menstim#lasi respirasi $anin menga!ibat!an aspirasi me! ni#m !e dalam al1e li, dan tra#ma paren!im par# se!#nder dari !er#sa!an sel al1e lar !arena asidemia.; 0esimp#lann"a, insidensi tinggi dari me! ni#m pada &airan amni n selama persalinan seringn"a mer#pa!an pr ses /isi l gis "ang n rmal. Mes!ip#n n rmal, me! ni#m dapat men$adi berbaha"a bila asidemia $anin. %#!ti)b#!ti men#n$#!!an bahwa ban"a! ba"i dengan sindr m aspirasi me! ni#m tern"ata menderita hip sia !r nis sebel#mn"a5 saat dilahir!an. (al terseb#t dapat dib#!ti!an dengan !adar eritr p etin $anin dan penghit#ngan eritr sit.= 2.*.2. K!)+i#"#(#%)!fi 0ardi t ! gra/i adalah alat ele!tr ni! "ang dig#na!an #nt#! t#$#an memanta# ata# mendete!si adan"a gangg#an "ang ber!aitan dengan hip !sia $anin dalam rahim, seberapa $a#h gangg#an terseb#t dan menet#!an tinda! lan$#t dari hasil

<

pemanta#an terseb#t. Pemanta#an dila!#!an melal#i penilaian p la den"#t $ant#ng $anin dalam h#b#ngan dengan adan"a ! ntra!si ata#p#n a!ti1itas $anin dalam rahim 0ardi t ! gra/i mer#pa!an s#at# met de pemeri!saan "ang telah ditetap!an sebagai s#at# pemeri!saan standar r#tin #nt#! menent#!an !ese$ahteraan $anin. Mes!ip#n pemeri!saan !ardi t ! gra/i men#n$#!!an hasil dengan ting!at p siti/ pals# "ang tinggi, "ait# se!itar 73 ? dan e1al#asin"a $#ga sangat s#b"e!ti/, tetapi saat ini tetap men$adi met de penapisan diagn sis hip !sia a!#t pada $anin, !arena tida! ada &ara pemeri!saan lain "ang lebih b"e!ti/ dan n n in1asi/.< G!./!) 1. K!)+i#"#(#%)!f0

Pemanta#an dapat dila!#!an dengan 2 &ara: Peng#!#ran e!sternal Dengan mengg#na!an alat "ang dipasang pada dinding per#t ib#, terdapat 2 ele!tr da: ele!tr da $ant#ng "ang ditempat!an tepat di tempat terdengarn"a den"#t $ant#ng $anin dan ele!tr da ! ntra!si "ang ditempat!an #nt#! meng#!#r tegangan dinding per#t, "ang mer#pa!an &ara peng#!#ran te!anan intra #ter#s se&ara tida! langs#ng. 0et#a ele!tr da dipasang dengan

10

mengg#na!an s#at# sab#!, #nt#! mendapat!an hasil "ang ma!simal, sebel#mn"a dig#na!an $eli dengan t#$#an menghilang!an pengar#h #dara. 2ara peng#!#ran ini har#s lebih &ermat, !arena dapat di!a&a#!an leh den"#t a rta ib#. 2ara e!sternal lebih p p#ler !arena bisa dila!#!an selama antenatal ma#p#n intranatal, pra!tis, aman ( men&egah ter$adin"a r#pt#r membran dan in1asi #ter#s), dengan nilai predi!si p siti/ "ang !#rang lebih sama dengan &ara internal "ang lebih in1asi/.= G!./!) 2. Di!%)!. 1!n% .en-n,-((!n 2en%%-n!!n 2e.!n"!-!n e( "e)n!$10

11

G!./!) &. S(e.! 2en%%-n!!n e$e(")#+! -n"-( .e.!n"!- +en1-" ,!n"-n% ,!nin. Den1-" !#)"! i/- ,-%! +!2!" "e)+e"e( i +!n "e)3i"-n%.4

G!./!) '. G!./!)!n +en1-" ,!n"-n% ,!nin 1!n% +i-(-) +en%!n e$e(")#+! 1!n% +i"e.2!"(!n +i (-$i" (e2!$! ,!nin5 +!n +i6!"!" 2!+! (e6e2!"!n (e)"! 1 6.7 .eni" +!n & 6.7 .eni".4

12

Peng#!#ran internal 2ara ini lebih in1asi/, alat pemanta# dimas#!!an !e dalam r ngga rahim ib# dan memb#t#h!an dilatasi ser1i!s, dan memas#!!an !ateter berte!anan serta menempel!an ele!tr da spiral !e !#lit !epala $anin. @le!tr da bip lar dileta!!an pada !#lit $anin bagian terdepan se&ara langs#ng. Peng#!#ran internal lebih tepat dan m#ng!in lebih dipilih pada !eadaan tertent# dimana diper!ira!an a!an ter$adi persalinan "ang ter! mpli!asi.= G!./!) *. G!./!)!n (e.!"i( 2e.!n"!-!n in"e)n!$ +i.!n! e$e(")#+! /i2#$!) "e)2! !n% 2!+! (-$i" (e2!$! ,!nin5 -n"-( .en+e"e( i (#.2$e( 8RS 9 F:5 ,-%! .en-n,-((!n +en1-" ,!n"-n% i/- 9 M: 4

1,

G!./!) *. Pe.!n"!-!n J!nin Me.!(!i K!)+i#"#(#%)!fi11

:ea!ti/

Men&#riga!an

A nrea!ti/ O2 .

+dmissi n .est

Aegati/

Men&#riga!an

P siti/

13

:ea!ti/

Men&#riga!an

*langi es ! hari

Panta# dengan 0.G tiap 2 $am

.inda!an

Gawat $anin berat

Gawat $anin ringan

Se!si sesarea

Pemanta#an dilan$#t!an

A. U,i T!n2! Be/!n 7 N#n S")e AS. adalah pemeri!saan

Te " 9 NST: !esehatan $anin dengan mengg#na!an

!ardi t ! gra/i pada #m#r !ehamilan B ,2 mingg#. Men#r#t +meri&an Pregnan&" +ss &iati n, AS. dila!#!an pada #m#r !ehamilan lebih ata# sama dengan 2= mingg#. Sebel#m #sia 2= mingg#, $anin bel#m &#!#p ber!embang #nt#! memberi!an resp ns terhadap tes. Pemeri!saan ini dila!#!an dengan ma!s#d menilai !esehatan $anin melal#i h#b#ngan per#bahan den"#t $ant#ng $anin dengan gera!an $anin "ang dirasa!an leh ib# Persiapan #$i tanpa beban: Ib# hamil telah ma!an 1) 2 $am sebel#m pr sed#r dila!#!an Ib# tida! sedang mema!ai bat) batan sedati1a 0and#ng !emih di! s ng!an

1-

Informed consent

Indi!asi: Sem#a ! ndisi "ang dapat men"ebab!an $anin lahir dalam !eadaan b#r#!, antara lain: 0 ndisi ib#: (ipertensi !r nis Diabetes mellit#s +nemia berat ( (b C = gr ? ata# (t C 27 ?) Pen"a!it 1as!#ler ! lagen Gangg#an /#ngsi gin$al Pen"a!it $ant#ng Pne#m nia dan pen"a!it par#)par# berat Pen"a!it dengan !e$ang

0 ndisi $anin: Pert#mb#han $anin terhambat 0elainan ! ngenital min r +ritmia $ant#ng Is im#nisasi In/e!si $anin Pernah mengalami !ematian $anin dalam rahim "ang tida! di!etah#i pen"ebabn"a 0 ndisi "ang berh#b#ngan dengan !ehamilan: 0ehamilan m#ltipel 0et#ban pe&ah pada !ehamilan !#rang b#lan P lihidramni n Olig hidramni n

17

Plasentasi abn rmal S l#si plasenta 0ehamilan lewat wa!t#

Pr sed#r: Pasien ditid#r!an se&ara santai semi 4 wler, 3- miring !e !e !iri .e!anan darah di#!#r tiap 10 menit Dipasang !ardi t ! gra/i Pada ib# diberi!an t mb l penanda "ang har#s dite!an apabila ib# merasa!an gera! $anin 4re!#ensi den"#t $ant#ng $anin di&atat selama 10 menit pertama #nt#! mendapat data dasar den"#t $ant#ng $anin Pemanta#an tida! b leh !#rang dari 20 menit. +pabila pada 20 menit pertama didapat!an hasil n n rea!ti/, lan$#t!an pemanta#an 20 menit lagi. Pasti!an bahwa tida! ada hal)hal "ang mempengar#hi hasil pemanta#an apabila hasiln"a tetap n nrea!ti/ Pemeri!saan AS. #langan dila!#!an berdasar!an pertimbangan hasil AS. se&ara indi1id#al 0 mpli!asi: supine hypotension (asil rea!ti/, bila: Den"#t $ant#ng $anin basal antara 120)170 !ali permenit Dariabilitas den"#t $ant#ng $anin 7 )2- permenit +da gera!an $anin, ter#tama gera!an m#ltipel dan ber$#mlah gera!an ata# lebih dalam pemanta#an 20 menit, dengan !enai!an minimal 1- dpm selama minimal 1- deti! (asil tida! rea!ti/, bila: Den"#t $ant#ng $anin basal antara 120)170 !ali permenit Dariabilitas !#rang dari 7 den"#t5 menit

1;

Gera! $anin tida! ada ata# !#rang dari - gera!an dalam 20 menit .ida! ada a!selerasi den"#t $ant#ng $anin mes!ip#n diberi!an rangsang dari l#ar

+da $#ga hasil "ang merag#!an ( non reassuring), !eadaan ini interpretasin"a s#!ar, dapat disebab!an leh pema!aian bat "ang bat, mendepresi s#s#nan sara/ p#sat. Pada !eadaan hasil "ang merag#!an dimana pasien s#dah dipasti!an tida! sedang dalam pengar#h membai!, dila!#!an pemeri!saan #$i beban ! ntra!si ( O2.) Deselerasi 1ariabel dapat terdete!si selama pemanta#an. +pabila tida! ber#lang dan laman"a tida! lebih dari ,0 menit, biasan"a tida! men#n$#!!an !eadaan $anin "ang b#r#! dan tida! memerl#!an inter1ensi bstetri. Deselerasi lambat "ang berlangs#ng lebih dari 1 menit pada pemeri!saan AS. biasan"a berh#b#ngan dengan !eadaan $anin "ang b#r#!.11 dian$#r!an agar AS. di#lang !ees !an harin"a. %ila rea!ti1itas tida!

%. *$i %eban 0 ntra!si ( 2 ntra&ti n Stress .est5 2S.) ata# *$i Dengan O!sit sin ( OE"t &in 2hallenge .est5 O2.) 2S.5 O2. adalah pemeri!saan !esehatan $anin dengan mengg#na!an !ardi t ! gra/i "ang menilai per#bahan den"#t $ant#ng $anin pada saat ! ntra!si rahim. .#$#an dila!#!ann"a tes ini adalah #nt#! memanta# ! ndisi $anin pada !ehamilan #sia lan$#t sebel#m $anin dilahir!an, menilai apa!ah $anin sangg#p ment lerir beban persalinan n rmal serta menilai /#ngsi plasenta. Indi!asi: %ila terdapat d#gaan ins#/isiensi plasenta:

1=

*$i beban "ang tida! rea!ti/ Diabetes mellit#s Pree!lamsia (ipertensi !r nis Pert#mb#han 9anin .erhambat 0ehamilan lewat wa!t# Pernah mengalami lahir mati 0etagihan nar! ti!a (em gl bin pati a!ibat sel sickle Pen"a!it par# !r nis Gangg#an /#ngsi gin$al

0 ntraindi!asi: F#!a par#t pada rahim 0ehamilan ganda sebel#m ,; mingg# 0et#ban pe&ah sebel#m ,; mingg# :isi! tinggi #nt#! persalinan !#rang b#lan Perdarahan antepart#m Ser1i!s in! mpeten ata# pas!a perasi ser1i!s 0elainan bawaan ata# &a&at $anin berat Indi!asi #nt#! se!si sesarea

0 mpli!asi: persalinan !#rang b#lan Pr sed#r: a. Pasien ditid#r!an se&ara semi 4 wler dan miring !iri b. .e!anan darah di#!#r setiap 10 )1- menit, di&atat di !ertas m nit r &. 0ardi t ! gra/i dipasang d. Selama 10 menit pertama di&atat data dasar

1<

e. Pemberian tetes

!sit sin #nt#! meng#saha!an terbent#!n"a ,

! ntra!si rahim dalam 10 menit. %ila telah ada ! ntra!si #ter#s sp ntan tapi ! ntra!si C , !ali5 10 menit, tetesan dim#lai dengan 0.m*5 menit. %ila bel#m ada ! ntra!si rahim, tetesan dim#lai dengan 1 m*5 menit ( 20 tetes5 menit). %ila ! ntra!si "ang diingin!an bel#m ter&apai, setiap 1- menit tetesan dinai!!an - tetes5 menit, sampai ma!simal 70 tetes5 menit .etesan !sit sin dihenti!an bila: Aegati/ .ida! ter$adi deselerasi lambat ata# deselerasi 1ariabel "ang n"ata Den"#t $ant#ng $anin n rmal, 1ariabilitas 7)2- dpm Fima ! ntra!si ata# lebih dalam 10 menit Dalam 10 menit ter$adi , ! ntra!si "ang laman"a lebih dari -0)70 deti! 0 ntra!si #ter#s hipert n#s Deselerasi "ang meman$ang .er$adi deselerasi lambat "ang ter#s)mener#s Selama 1 $am pemanta#an, hasiln"a tetap men&#riga!an

Interpretasi hasil:

%ila hasil O2. negati/, ma!a !ehamilan dapat diter#s!an sampai ; hari lagi, selan$#tn"a dila!#!an O2. #langan, ata# diarti!an bahwa $anin dapat ment lerir beban persalinan n rmal. P siti/ .er$adi deselerasi lambat "ang menetap pada sebagian besar ! ntra!si rahim, mes!ip#n tida! selal# disertai dengan 1ariabilitas "ang men#r#n dan tida! ada a!selerasi pada gera!an $anin

20

O2. p siti/ men#n$#!!an adan"a ins#/isiensi #ter plasenta. 0ehamilan har#s segera dia!hiri, !e&#ali bila par#)par# bel#m matang Men&#riga!an .er$adi deselerasi lambat "ang tida! menetap, ata# deselerasi 1ariabel "ang ter#s)mener#s Deselerasi lambat ter$adi han"a bila ada ! ntra!si rahim hipert n#s %ila dalam 10 menit merag#!an !e arah p siti/ ata# negati/ +dan"a ta!i!ardi

%ila hasiln"a men&#riga!an, ma!a har#s dila!#!an pemeri!saan #lang 1)2 hari !em#dian .ida! mem#as!an 0 ntra!si rahim !#rang dari , !ali dalam 10 menit Pen&atatan tida! bai!, ter#tama pada a!hir ! ntra!si

%ila demi!ian, pemeri!saan har#s di#lang pada hari beri!#tn"a (iperstim#lasi .er$adi - ata# lebih ! ntra!si rahim dalam 10 menit Fama ! ntra!si <0 deti! ata# lebih . n#s basal #ter#s mening!at ( 6 20 mm(g)

%ila demi!ian, tetesan !sit sin har#s di!#rangi ata# dihenti!an11

G!./!) ;. H! i$ 1!n% .en-n,-((!n baseline rate n#).!$<10

21

Seiring dengan mat#rasi $anin, den"#t $ant#ng men#r#n. Pen#r#nan den"#t $ant#ng $anin ber!isar antara 1 den"#t5 menit per mingg# ata# 23 den"#t5 menit dari antara #sia 17 mingg# sampai dengan aterm. (al ini disebab!an !arena resp ns terhadap mat#rasi p#sat pengat#ran parasimpatis ( 1agal) $ant#ng. Den"#t $ant#ng n rmal adalah antara 110 G 170 den"#t5 menit. Den"#t $ant#ng diat#r leh !eseimbangan antara p#sat a!selerat r ( sara/ simpatis) dan deselerat r ( sara/ 1agal parasimpatis) pada sel pacemaker, selain it# $#ga dipengar#hi leh !em resept r !imia "ang dapat mendete!si adan"a hip !sia dan hiper!apnia.

G!./!) 7. H! i$ 1!n% .en-n,-((!n !+!n1! /)!+i(!)+i<10

22

Den"#t $ant#ng $anin di!ata!an bradi!ardi bila baseline heart rate !#rang dari 110 dpm. 9i!a antara 110 dan 100 di!ata!an men&#riga!an, sementara di bawah 100 di!ata!an pat l gis. Pen#r#nan bertahap "ang ter#s)mener#s adalah s#at# tanda gawat $anin. G!./!) 4. H! i$ 1!n% .en-n,-((!n %!./!)!n "!(i(!)+i10

S#at# gambaran di!ata!an men&#riga!an ta!i!ardi bila den"#t $ant#ng $anin ber!isar antara 1-0 dan 1;0 sementara bent#! "ang pat l gis adalah bila den"#t $ant#ng $anin

2,

di atas 1;0. .a!i!ardi dapat mer#pa!an s#at# tanda dari in/e!si $anin ata# demam dan $#ga gawat $anin. Sebab "ang paling sering ter$adi adalah !arena demam pada ib# "ang disebab!an leh amni nitis, mes!ip#n demam "ang disebab!an leh apap#n dapat mening!at!an den"#t $ant#ng. .a!i!ardi "ang disebab!an leh in/e!si ib# biasan"a tida! berh#b#ngan dengan ! mpensasi $anin !e&#ali terdapat per#bahan den"#t $ant#ng peri di! ata# sepsis $anin. Pen"ebab lain dari ta!i!ardi $anin termas#! ! mpensasi $anin, aritmia $ant#ng, pemberian bat) batan parasimpateti! ( atr pin) ata# simpat mimeti! ( terb#talin).+nestesi epid#ral $#ga dapat men"ebab!an ta!i!ardi pada $anin. 2ara #nt#! membeda!an antara ! mpensasi $anin dengan ta!i!ardi adalah dengan deselerasi den"#t $ant#ng "ang men"ertai. Penghilangan hal) hal "ang memb#at $anin har#s meng! mpensasi, seperti pem#lihan hip tensi ib# "ang disebab!an analgesia epid#ral dapat men"ebab!an pem#lihan !eadaan $anin $#ga.= G!./!) 0. G!./!)!n =!)i!/i$i"!
4

23

G!./!) 10. G!./!)!n /e).!6!.>.!6!. "in%(!" =!)i!/i$i"!

2-

1. .ida! tampa! adan"a 1ariabilitas 2. Dariabilitas minimal H - den"#t5 menit ,. Dariabilitas m derat ( n rmal) 7)2- den"#t5 menit 3. %erma!na, 1ariabilitas B 2- den"#t5 menit -. P la sin#s idal

Dariabilitas adalah penanda penting dari /#ngsi !ardi 1as!#ler dan diat#r leh sistem sara/ t n m, "ait# sistem sara/ simpatis dan parasimpatis, diperantarai leh n d#s sin artrial, "ang menghasil!an silasi den"#t !e den"#t dari den"#t $ant#ng dasar5 baseline. Ireg#laritas den"#t $ant#ng terseb#t dide/inisi!an sebagai 1ariabilitas. Dariabilitas dibagi men$adi 1ariabilitas dini dan 1ariabilitas lan$#t. Dariabilitas dini : bila per#bahan instan den"#t $ant#ng ter$adi dari den"#t $ant#ng sat# langs#ng !e den"#t $ant#ng ata# gel mbang : beri!#tn"a Dariabilitas ini adalah inter1al wa!t# antara sist le $ant#ng Dariabilitas lan$#t : bila per#bahan den"#t $ant#ng ter$adi dalam wa!t# 1 menit. A rmal bila terdapat ,)- per#bahan dalam 1 menit

27

Dariabilitas ini n rmal terdapat dengan batasan 7 G 2- den"#t5 menit. .ida! adan"a 1ariabilitas biasan"a berh#b#ngan dengan asidemia metab li! "ang mendepresi batang ta! $anin ata# $ant#ng it# sendiri. Pen"ebab "ang sering men"ebab!an tida! adan"a 1ariabilitas adalah pengg#naan bat) bat analgesia, dan bat) bat "ang mendepresi s#s#nan sara/ p#sat ( nar! ti!, barbit#rat, /en tia>in, bat penenang).= G!./!) 10. G!./!)!n =!)i!/i$i"! 1!n% .en-)-n 9 ? 10 +2.:<10

Dariabilitas n rmal sehar#sn"a di antara 10 sampai dengan 1- dpm ( !e&#ali selama $anin tertid#r "ang sehar#sn"a tida! lebih lama dari 70 menit).

2;

G!./!) 10. G!./!)!n !( e$e)! i 2!+! )e 2#n "e)3!+!2 "i.-$-

10

Gambaran di atas men#n$#!!an pening!atan transien dari den"#t $ant#ng "ang lebih besar dari 1- dpm #nt#! se!#rangn"a dari 1- deti!. D#a a!selerasi dalam 20 menit dianggap hasil rea!ti/. +!selerasi adalah pertanda bai! !arena men#n$#!!an bahwa $anin resp nsi/ dan me!anisme peng ntr lan $ant#ngn"a bai!. G!./!) 11. G!./!)!n +e e$e)! i !@!$5 $!./!" +!n =!)i!/e$10

2=

Deselerasi dapat n rmal ata# pat l gis. Deselerasi awal timb#l bersamaan dengan ! ntra!si #ter#s dan biasan"a berh#b#ngan dengan dengan ! mpresi !epala $anin, leh !arena it# timb#l pada persalinan seiring dengan t#r#nn"a !epala.

2<

Deselerasi lambat bila deselerasi persisten setelah ! ntra!si selesai, hal ini mengarah pada !eadaan gawat $anin. Deselerasi di!ata!an 1ariabel bila ber1ariasi dengan wa!t# dan bent#! antara sat# sama lain, gambaran ini mengarah pada !eadaan hip !sia ata# ! mpresi tali p#sat. T!/e$ 2. K$! ifi(! i %!./!)!n +!)i (!)+i#"#(#%)!fi12 Den"#t Pasti n rmal .ida! pasti $ant#ng 110)170 100)10< 171)1=0 Dariabilitas Deselerasi +selerasi +da .ida! gambaran ata# n rmal ata#

B.ida! ada ata# C - #nt#! B 30 Deselerasi menit tapi C <0 awal menit deselerasi 1ariabel

ada

ata# a!selerasi pada

sat# deselerasi merag#!an "ang lama H , +bn rmal C 100 ata# 6 1=0 ata# %ent#! sin#s id selama B 10 ) ) ) menit C - selama B Deselerasi <0 menit .ida! ada

1ariabel atipi! a!selerasi pada ata# deselerasi gambaran lan$#t ata# sat# n rmal deselerasi lama merag#!an ata#

menit 6 , menit A rmal bila 3 di atas termas#! dalam g l ngan pasti n rmal Men&#riga!an bila ada 1 g l ngan tida! pasti .ida! n rmal bila B 2 g l ngan tida! pasti ata# B 1 tida! n rmal

2.*.&. Pen%!./i$!n !.2e$ +!)!3 ,!nin

,0

Ses#ai dengan +meri&an 2 llege O/ Obstetri&ians and G"ne& l gists, peng#!#ran p( pada darah !apiler !#lit !epala dapat membant# #nt#! mengidenti/i!asi !eadaan gawat $anin. Pr sed#r ini memang $arang dila!#!an, tetapi mer#pa!an pemeri!saan pen"erta #nt#! menega!!an diagn sis gawat $anin pada hasil AS. "ang merag#!an.= Pengambilan darah $anin har#s dila!#!an di l#ar his dan sebai!n"a ib# dalam p sisi tid#r miring. Pemeri!saan darah $anin ini dila!#!an bila terdapat indi!asi sebagai beri!#t: o Deselerasi lambat ber#lang o Deselerasi 1ariabel meman$ang o Me! ni#m pada presentasi !epala o (ipertensi ib# o Osilasi5 1ariabilitas "ang men"empit 0 ntraindi!asi: o Gangg#an pembe!#an darah $anin o Presentasi /et#s "ang tida! dapat di&apai o In/e!si pada ib# S"arat: o Pemb#!aan lebih dari 2 &m o 0et#ban s#dah pe&ah o 0epala s#dah t#r#n hingga dasar pel1is 2ara pengambilan sampel darah:1, 1. Mas#!!an amni s! pi melal#i ser1i!s "ang s#dah didilatasi setelah r#pt#r membran 2. Oles!an lapisan $el sili! n #nt#! mendapat!an tetesan darah pada tempat insisi ,. %#at insisi ta! lebih dari 2 &m dengan pisa# tipis 3. +spirasi darah dengan tab#ng !apiler "ang telah diberi heparin

,1

-. Peri!sa p( darah 7. Setelah insisi, henti!an perdarahan G!./!) 12. Te(ni( 2en%!./i$!n !.2e$ +!)!3 +!)i (-$i" (e2!$! ,!nin .en%%-n!(!n !.ni# (#2i4

T!/e$ &. In"e)2)e"! i +!)i !.2e$ 2H +!)!3 ,!nin /e)+! !)(!n 2e+#.!n RAOG +!n NIAE 1!n% "e)/!)-<12

,2

(asil sampel p( darah $anin B ;.2-

.inda!an *langi pengambilan sampel darah $i!a abn rmalitas den"#t $ant#ng $anin persisten *langi pengambilan sampel darah dalam ,0 menit ata# pertimbang!an terminasi !ehamilan $i!a ter$adi pen#r#nan p( "ang &epat dibanding!an sampel "ang tera!hir Indi!asi terminasi !ehamilan

;.21 G ;.23

H ;.20

Sem#a per!iraan hasil sampel terseb#t har#s diinterpretasi bersama dengan hasil peng#!#ran p( terdah#l#, ting!at !ema$#an dalam persalinan dan gambaran !linis ib# dan $anin. Dalam interpretasi, dapat ter$adi hasil "ang abn rmal ata# n rmal pals#. 0eadaan)!eadaan "ang men"ebab!an ter$adin"a hasil abn rmal pals#: +sid sis ib# :esp ns s#s#nan sara/ p#sat $anin terhadap asid sis 0 ntaminasi sampel darah Sampel darah terlal# lama didiam!an sebel#m dianalisis 0eadaan)!eadaan "ang men"ebab!an ter$adin"a hasil n rmal pals#: Aar! se In/e!si +s/i!sia saat pengambilan sampel Premat#ritas Obstr#!si $alan na/as ne natal .ra#ma persalinan +n mali ! ngenital

,,

Recovery incomplete asphyxia 0 mpli!asi "ang dapat ter$adi dari tinda!an pemeri!saan: Perdarahan Insisi terlal# dalam In/e!si 2.*.'. P)#fi$ Bi#fi i( 0 nsep dasar dari pr /il bi /isi! adalah penilaian beberapa 1ariabel dari !egiatan bi /isi! /et#s "ang lebih sensiti/ dan lebih dapat diandal!an daripada pemeri!saan sat# parameter sa$a. Pemanta#an !egiatan bi /isi! /et#s, memain!an peranan dalam mengidenti/i!asi $anin "ang mengalami as/i!sia. Pr /il bi /isi! terdiri dari - ! mp nen, salah sat#n"a adalah standar tes n n stress. @mpat parameter lainn"a dila!#!an dengan pemeri!saan #ltras ni!. +dap#n ! mp nen pr /il bi /isi! melip#ti:13 1. :ea!si $ant#ng /et#s 2. Pergera!an perna/asan ,. Pergera!an badan 3. . n#s -. 0edalaman &airan amni n Setiap ! mp nen diberi nilai 0 sampai dengan 2, sehingga s! r t tal minimal adalah 0 dan ma!simal 10.1,

T!/e$ '. S(#) /i#fi i( ,!nin1& Parameter S! rI 2 Re!("if S! rI 0 N#n )e!("if

,3

AS.

Se!#rang)!#rangn"a berlangs#ng 6 1-

2 .ida! ada deti!,

a!selerasi dari 6 1- dpm, berh#b#ngan dengan gera!an $anin dalam peri de 20 menit Gera!an perna/asan $anin Paling sedi!it sat# peri de .ida! ada pernapasan dengan laman"a 70 Gera!an $anin . n#s deti! dalam peri de bser1asi ,0 menit , ata# lebih gera!an badan C , gera!an dalam wa!t# ,0 menit Paling sedi!it sat# gera!an .ida! ada gera!an !a!i dari /le!si !e e!stensi dan !embali lagi D #me &airan amni n A rmal :ag#)rag# +bn rmal : = ata# 10 : 3 ata# 7 : 0 ata# 2 Sat# !ant ng &airan se!#rang) C 1 &m !#rangn"a 2 &m dalamn"a

Pr /il bi /isi! !#rang begit# men"ita wa!t# bila dibanding!an dengan O2. ( OE"t &in 2 ntra&ti n .est), dan ada beberapa peneliti "ang mengan$#r!an pemeri!saan bi /isi! sebagai lang!ah selan$#tn"a setelah tes n n stress dan b#!ann"a O2.. %ila tes !ed#a setelah AS. "ang n n rea!ti/ adalah s! r bi /isi!, ma!a pengel laann"a sebagai beri!#t: 1. S! r 0)2 biasan"a mer#pa!an indi!asi adan"a gangg#an terhadap $anin dan &#!#p alasan #nt#! melahir!an $anin 2. S! r 3)7 setelah AS. "ang n n rea!ti/, henda!n"a tes di#langi ata# la!#!an O2.

,-

,. S! r = ata# lebih setelah AS. "ang n n rea!ti/ men#n$#!!an $anin terseb#t sehat dimana AS. dapat di#langi pada inter1al tertent#. 2.;. T!"! L!( !n! T!/e$ '. K)i"e)i! T!"! L!( !n! Un"-( P#$! Den1-" J!n"-n% J!nin 1!n% Me)!%-(!n4 Tin+!(!n /e)i(-" 3!)- +i6!"!" +!$!. )e(!. .e+i < 1. :ep sisi pasien 2. (enti!an stim#lansia #ter#s dan ! re!si hiperstim#lasi #ter#s ,. Pemeri!saan 1aginal 3. 0 re!si hip tensi ib# "ang berh#b#ngan dengan anestesi regi nal -. Pemberitah#an tenaga anestesi dan perawat #nt#! !eb#t#han persalinan dar#rat 7. M nit r den"#t $ant#ng $anin G dengan m nit r $anin ele!tr ni! ata# a#s!#ltasi G di r#ang perasi sebel#m men"iap!an !elahiran per abd minal ;. +dan"a tenaga ! mpeten "ang hadir #nt#! res#sitasi dan penanganan ne nat#s =. Pemberian !sigen !e ib# 2.;.1. T#(#$i"i( In$e!si s#b!#tan ata# intra1ena t#nggal dari 0.2- mg terb#talin s#l/at diberi!an #nt#! rela!sasi #ter#s telah di$elas!an sebagai tinda!an sementara dari penanganan den"#t $ant#ng "ang merag#!an selama persalinan. Inhibisi ! ntra!si #ter#s dapat mening!at!an !sigenasi $anin, dan menghasil!an res#sitasi intra#ter#s. 2 ! dan Spinat ( 1<<3) men$abar!an pengalaman mere!a mengg#na!an t ! liti! terb#talin #nt#! res#sitasi intra #ter#s pada ,7= !ehamilan selama 10 tah#n. :es#sitasi seperti ini dapat mening!at!an nilai p( darah dari !#lit !epala $anin, dan

,7

terb#!ti men l ng !eadaan seperti diseb#t!an di atas. D sis !e&il nitr gliserin intra1ena ( 70 sampai dengan 1=0 Jg) $#ga dilap r!an dapat memberi!an !e#nt#ngan.= 2.;.2. Amnioinfusion Gabbe d!!. mela!#!an per& baan pada m n"et dengan &ara mengel#ar!an &airan amni n "ang tern"ata menghasil!an deselerasi 1ariabel dan penggantian dengan &airan /isi l gis menghilang!an deselerasi terseb#t. Mi"a>a!i dan .a"l r ( 1<=,) memas#!!an &airan /isi l gis melal#i !ateter berte!anan pada wanita melahir!an "ang mengalami deselerasi 1ariabel ata# deselerasi lama berh#b#ngan dengan ter$epitn"a tali p#sat. .erapi ini terb#!ti mening!at!an p la den"#t $ant#ng pada setengah dari $#mlah sampel "ang diteliti. %erdasar!an lap ran)lap ran terdah#l#, amnioinfusion trans1aginal !ini dig#na!an #nt#!: Penanganan deselerasi 1ariabel ata# deselerasi lama Pr /ila!sis !a#s)!as#s lig hidr amni n, seperti !et#ban pe&ah dini *saha #nt#! mengen&er!an ata# 8men&#&i8 me! ni#m "ang !ental. Pr t ! l pemberiann"a sendiri masih bel#m ada !etent#an ba!# hingga se!arang. -00 sampai =00 ml b l#s &airan /isi l gis hangat dii!#ti dengan in/#s ! ntin"# , ml per menit. Pada penelitian lain, :inehart d!! men"aran!an &#!#p han"a dengan pemberian -00 ml b l#s &airan /isi l gis dalam temperat#r r#angan, ata# -00 ml b l#s ditambah in/#s ! ntin"# , ml per menit.= T!/e$ '. K#.2$i(! i Amnioinfusion Be)+! !)(!n S-)=ei +!)i 14; P- !" Pe$!1!n!n O/ "e")i4 K#.2$i(! i J-.$!3 $!2#)!n 9 B:

,;

(ipert n#s #ter#s Den"#t $ant#ng $anin abn rmal +mni nitis Pr laps tali p#sat :#pt#r #ter#s maternal +br#psi plasenta 0ematian ib#

2; 1; ( <) ; ( 3) - ( 2) 3 ( 2)

0 mpensasi respirat ri#s ata# $ant#ng , ( 2) 2 ( 1) 2 ( 1)

.ata la!sana #m#m #nt#! !eadaan gawat $anin:1 :ep sisi pasien !e sisi !iri (enti!an pemberian !sit sin Identi/i!asi pen"ebab maternal ( demam ib#, bat) batan), dan diterapi ses#ai dengan pen"ebab 9i!a pen"ebab ib# tida! ada tetapi den"#t $ant#ng tetap abn rmal minimal , ! ntra!si, la!#!an pemeri!saan 1aginal o Perdarahan dengan n"eri ! nstan ata# intermiten, &#rigai s l#si plasenta o .anda in/e!si ( demam, se!ret 1agina berba#), beri!an antibi ti! ses#ai dengan penatala!sanaan amni nitis o %ila tali p#sat di bawah bagian "ang terendah, ata# ada di 1agina, tangani ses#ai dengan penanganan tali p#sat pr laps 9i!a den"#t $ant#ng abn rmal menetap ata# ada tanda tambahan gawat $anin, ren&ana!an persalinan: o 9i!a ser1i!s terdilatasi pen#h dan !epala $anin tida! lebih dari 15- di atas sim/isis p#bis ata# #$#ng t#lang terendah dari !epala pada stasi n 0, lahir!an dengan e!stra!si 1a!#m ata# / rsep.

,=

o 9i!a ser1i!s tida! terdilatasi pen#h ata# !epala $anin lebih dari 15- di atas sim/isi p#bis ata# #$#ng t#lang terendah dari !epala di atas stasi n 0, lahir!an dengan se!si sesarea.

BAB III Ke i.2-$!n

,;

,<

1. Gawat $anin mer#pa!an s#at# !eadaan "ang membaha"a!an bagi ib# dan $anin. Saat ini, !riteria diagn sis gawat $anin adalah: me! ni#m berwarna hi$a# !ental, hasil AS. n n rea!ti/, asidemia $anin 2. Penting #nt#! mengenali tanda)tanda gawat $anin sedini m#ng!in, adap#n ban"a! pemeri!saan "ang bisa diman/aat!an ,. Penting bagi tenaga medis #nt#! memahami dan menangani pasien dengan gawat $anin ses#ai pr sed#r "ang berla!#.

BAB IV DAFTAR PUSTAKA

30

1. +r#l!#maran S., Gibb. 4etal M nit ring in Pra&ti&e, OE/ rd: %#tterw rth) (einemann Ftd, 1<<2:1)137 2. (ani/a 'i!n$ sastr , +bd#l %ari Sai/#din, .ri$atm :a&himhadhi, dalam: Ilm# 0ebidanan, edisi !etiga. 9a!arta: Ka"asan %ina P#sta!a Sarw n Prawir hard$ , 2007:1:3)10 ,. (ani/a 'i!n$ sastr , +bd#l %ari Sai/#din, .ri$atm :a&himhadhi, dalam: Ilm# %edah 0ebidanan, edisi pertama. 9a!arta: Ka"asan %ina P#sta!a Sarw n Prawir hard$ , 2007:7:-2)70 3. 2le1eland. 4etal Distress. 2le1eland: Department / Patient @d#&ati n and (ealth In/ rmati n. indeEI12301 -. (a"le" 'illa&". 4etal Disress. *0: PatientPl#s. 22 9#ni 200;. Dia!ses tanggal 11 +g#st#s 200; di http:55www.patient.& .#!5sh wd &5300002205 7. Steele, 'anda 4., 'hat are the signs / /etal distressL In: She0n ws Pregnan&" and %ab". Penns"l1ania. 200;. Dia!ses tanggal 11 +g#st#s 200; di http:55pregnan&"andbab".& m5pregnan&"5bab"5'hat)are)the)signs) /)/etal) distress)-<70.htm ;. (a"le" 'illa&". Me& ni#m Stained FiM# r. *S: PatientPl#s. ; +g#st#s 2007. Dia!ses tanggal 11 +g#st#s 200; di http:55www./etal./reeser1e.& .#!5me& ni#m.html =. 2#nningham, Garr" 4., M. D. et al: +ntepart#m +ssesment, 'illiams Obstetri&s, 200;. Dia!ses tanggal 1; +g#st#s 200; di http:55www.&le1eland&lini&. rg5health5health)in/ 5d &s5,=005,=<7.aspL

31

22nd ed, 2 nne&ti&#t: +pplet n N Fange, 2002:30:10<-)110= <. 'i!ipedia. 2ardi t & graph". *S:'i!ipedia 4 #ndati n. 20 September 2007. Dia!ses tanggal 11 +g#st#s 200;, di http:55www./etal./reeser1e.& .#!5me& ni#m.html 10.2ardi t &h graph". 21 9an#ari 2001. Dia!ses tanggal 11 +g#st#s 200; di http:55www./etal./reeser1e.& .#!5&tg.html 11. S /ie :i/a"ani 0risnadi, 9 hanes 2. M se, 9#s#/ S. @//endi. Ped man Diagn sis dan .erapi Obstetri dan Gine! l gi. %and#ng: :#mah Sa!it (asan Sadi!in. 200-:;)1 12. Sean 0a1anagh. 4etal M nit ring. *0: 2< +g#st#s 2007. Dia!ses tanggal 11 +g#st#s 200; di http:55www.patient.& .#!5sh wd &53000023-5 1,. (ida"at 'i$a"anegara. Dalam: Ma!alah Feng!ap 0#rs#s Dasar *ltras n gra/i 0ardi t ! gra/i. Malang: :S*D D:. Sai/#l +nwar.2002:DIII1)13. 2hildren8s ( spital / .he 0ing8s Da#ghters. %i ph"si&al Pr /ile. ,0 September 200-. Dia!ses tanggal 11 +g#st#s 200;, dari http:55www.&h!d. rg5highris!pregnan&"5bpp.htm 1-. ' rld (ealth Organi>ati n. 4etal Distress in Fab #r.200,. Dia!ses tanggal 1; +g#st#s 200; di http:55www.wh .int5repr d#&ti1e) health5impa&5S"mpt ms54etalOdistressOS<-OS<7.html

32