MANAJEMEN PERIOPERATIF PADA

PASIEN DIABETES MELITUS

Pembimbing : dr.Tjahya aryasa em, Sp.An
Ni Luh Ayu Sumbia
Indriani
Content
Pendahuluan
Diabetes
Mellitus
Manajemen
Perioperatif
Penutup
DM adalah masalah endokrin yg paling sering dihadapi oleh
anestesi
Lebih dari 25% px DM mengalami pembiusan dan
pembedahan
Terdapat beberapa komplikasi yg dapat terjadi pda px DM
baik mikro/makrovaskular
Perlunya manajemen perioperatif untuk meminimalkan
komplikasi pasca operasi
DIABETES
Definisi, Klasifikasi, Patofisiologi, Manifestasi Klinik, Diagnosis, Penatalaksanaan
DIABETES MELLITUS
Diabetes melitus (DM) didefinisikan
sebagai suatu kelompok penyakit
metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena
kelainan sekresi insulin, kerja insulin,
atau keduanya.

American Diabetes Association
(ADA), 2010


KLASIFIKASI
Tipe Diabetes Melitus (DM) Etiopatogenesis
DM Tipe 1 Destruksi sel beta pankreas, umumnya
menjurus ke defisiensi insulin absolut.
Autoimun
Idiopatik
DM Tipe 2 Bervariasi, mulai yang dominan resistensi
insulin disertai defisiensi insulin relatif
sampai yang dominan defek sekresi
insulin disertai resistensi insulin.
DM Tipe Lain Defek genetik fungsi sel beta
Defek genetik kerja insulin
Penyakit eksokrin pankreas
Endokrinopati
Karena obat atau zat kimia
Infeksi
Sebab imunologi yang jarang
Sindrom genetik lainnya
DM Gestasional Pada masa kehamilan.
PATOFISIOLOGI
Gangguan fungsi insulin:

DM Tipe 1
Terjadi destruksi sel beta pankreas
dan defisiensi insulin yang
menimbulkan manifestasi
hiperlikemia.
DM Tipe 2
Terjadi resistensi insulin dan
defisiensi insulin yang mengarah
pada hiperglikemia dengan obesitas
sebagai faktor risiko utama.
Insulin
MANIFESTASI KLINIK
Poliuri
Polidipsi
Polifagi
Penurunan berat badan yang
tidak dapat dijelaskan
Keluhan
Klasik
Lemah badan
Kesemutan
Gatal-gatal
Penglihatan kabur
Disfungsi ereksi pada pria dan
pruritus vagina pada wanita
Keluhan
Lainnya
DIAGNOSIS
Diagnosis Pasti
Keluhan klasik (poliuri, polidipsi, polifagi, penurunan berat badan) + gula darah sewaktu > 200 mg/dL
Keluhan klasik (poliuri, polidipsi, polifagi, penurunan berat badan) + gula darah puasa 126 mg/dL
Tes Toleransi Glukosa Oral
Toleransi Glukosa Terganggu (gula darah 2 jam setelah beban glukosa 140-199 mg/dL)
Gula Darah Puasa Terganggu (gula darah puasa 100-125 mg/dL dan gula darah 2 jam setelah beban glukosa 140-199 mg/dL)
Kondisi Normal
Gula darah sewaktu / dua jam setelah makan 140 mg/dL
Gula darah puasa 100 mg/dL
PENATALAKSANAAN
Diabetes Melitus tipe 1 : Terapi Insulin Intensif


Tipe Insulin Onset Peak Action Duration
Kerja singkat :
Lipro
Regular,Actrapid,Velosulin
Semilente, Semitard

10-20 menit
15-30 menit
30-60 menit

30-90 menit
1-3 jam
4-6 jam

4-6 jam
5-7 jam
12-16 jam
Kerja sedang :
Lente, Lentard, Monotard,
Insulatard, NPH

2-4 jam

8-10 jam

18-24 jam
Kerja panjang :
Ultralente, Ultratard, PZI

4-5 jam

8-14 jam

26-36 jam

Diabetes Melitus tipe 2 :

Edukasi
Terapi Gizi Medik
Latihan Jasmani
Terapi Farmakologik
Obat Anti-Diabetes

Penatalaksanaan DM tipe 2

KOMPLIKASI
Komplikasi DM
Akut
Diabetic
Ketoacid
osis
(DKA)
Hyperosmolar-
Hyperglycemic
State (HHS)
Hipo
glike
mia
Kronik
Vaskuler
Makrovaskuler
(Penyakit Jantung
Koroner, Penyakit
Arteri Perifer,
Penyakit
Serebrovaskuler)
Mikrovaskuler
(Retinopati,
Nefropati,
Neuropati)
Non-
Vaskuler
Gastroparesis,
Infeksi,
Perubahan
Warna Kulit
MANAJEMEN PERIOPERATIF
Faktor Risiko Untuk Px Bedah Pada DM
Px DM memiliki tingkat mortalitas dan morbiditas pasca bedah > px normal yang
disebabkan oleh :
1. Sepsis
2. Neuropati autonomik
3. Komplikasi aterosklerosis
4. Ketoasidosis dan koma hiperglikemik hiperosmolar
Px dengan neuropati autonomik memiliki hipotensi berat jika diberikan
obat anestesi peningkatan gastroparesis,aspirasi,hipoksia,retensi urin.
Infeksi dan sepsis merupakan faktor risiko pembedahan fungsi leukosit
yg terganggu
adanya kesulitan dalam intubasi stiff joint syndrome (adanya jaringan
kolagen abnormal periartikuler yg disebabkan oleh mikroangiopati progresif)
Pengaruh Anestesi Penderita DM
Obat anestesi dapat meningkatkan gula darah melalui perubahan di dalam
metabolisme karbohidrat, tetapi mekanisme dan tempat kerjanya belum jelas

Obat-obat induksi dapat mempengaruhi homeostatis glukosa perioperatif.
Benzodiazepin akan menurunkan sekresi ACTH, dan juga akan memproduksi kortisol
jika digunakan dengan dosis tinggi selama pembedahan. Obat-obat golongan ini akan
menurunkan stimulasi simpatis, tetapi merangsang sekresi growth hormone dan akan
menyebabkan penurunan respon glikemia pada pembedahan. Efek-efek ini minimal
jika midazolam diberikan pada dosis sedatif

Teknik anestesia dengan opiat dosis tinggi tidak hanya memberikan keseimbangan
hemodinamik, tetapi juga keseimbangan hormonal dan metabolik. Teknik ini secara
efektilf menghambat seluruh sistem saraf simpatis dan sumbu hipotalamik-pituitari
Ether dapat meningkatkan kadar gula darah, menoegah efek insulin untuk
transport glukosa menyeberang membran sel dan secara tak langsung
melalui peningkatan aktifitas simpatis sehingga meningkatkan
glikogenolisis di hati

Pengaruh propofol pada sekresi insulin tidak diketahui. Pasien-pasien
diabetik menunjukkan penurunan kemampuan untuk membersihkan lipid
dari sirkulasi

Ketamin peningkatan kadar gula akibat efek simpatomimetiknya.

Penggunaan anestesi lokal baik yang dilakukan dengan teknik epidural
atau subarakhnoid tak berefek pada metabolisme karbohidrat

Epidural anestesia lebih efektif dibandingkan dengan anestesia umum
dalam mempertahankan perubahan kadar gula, growth hormon dan kortisol
yang disebabkan tindakan operatif



Pada pasien yang akan dilakukan pembedahan, maka diperlukan adanya
persiapan yang dilakukan mulai sebelum pembedahan, selama pembedahan
sampai pasca pembedahan untuk mencapai kondisi pasien yang optimal.
Tujuan pokok manajemen perioperatif diantaranya adalah :
Mengoreksi kelainan asam basa, cairan dan elektrolit sebelum
pembedahan.
Memberikan kecukupan karbohidrat untuk mencegah metabolisme
katabolik dan ketoasidosis
Menentukan kebutuhan insulin untuk mencegah hiperglikemia

Manajemen Px DM Pra Operatif
Manajemen penderita dengan DM tidak hanya melihat besarnya nilai gula darah, tetapi
juga perlu perhatian pada umur penderita, penyakit dasar yang menyertai atau
kerusakan end organ yang sudah ditimbulkan, dan sensitivitas insulin
Patient Population Blood Glucose Target Rationale
General medical/surgical Fasting: 90-126 mg/dL
Random: <180 mg/dL
Better outcomes, lower
infection rates
Cardiac surgery <150 mg/dL Reduced mortality, reduced risk
of sternal wound infections
Critically ill 80-110 mg/dL Reduced mortality, morbidity (SICU);
reduced morbidity; length of stay (MICU)
Acute neurological disorders <110 mg/dL Increased mortality if admission
blood glucose >110 mg/dL
American Diabetes Association Recommendations for Target I npatient Blood Glucose Concentrations
Anamnesis
Gejala subyektif, Pola makan, status nutrisi, riwayat excercise dan berat badan.
Terapi terakhir DM, termasuk obat,diet dan hasil pemeriksaan glukosa darah, Frekwensi, berat dan dan penyebab komplikasi akut.(ketoasidosis dan
hipoglikemia)
Kemungkinan penyakit infeksi sekarang (kulit, kaki, ginjal dan saluran kencing)
Gejala dan terapi penyakit sistemik lainnya
Obat nondiabetik yang mempengaruhi kadar gula (kortikosteroid)
Faktor resiko dan Riwayat keluarga DM dan gangguan endokrin
Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah termasuk pemeriksaan orthostatik, Pemeriksaan funduskopi, Penilaian airway, Palpasi kelenjar tiroid, Pemeriksaan jantung,
Pemeriksaan abdominal (mis hepatomegali), Evaluasi nadi secara palpasi dan auskultasi, Pemeriksaan Kaki, Pemeriksaan kulit, Pemeriksaan
neurologis
Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin A1c, serum glikosa
Kadar lemak saat puasa (total kolesterol, HDL kolesterol, HDL kolesterol, LDL kolesterol, dan trigliserida.
Tes fungsi liver (jika abnormal selanjutnya evaluasi apakah ada fatty liver atau hepatitis)
Urinalisis (keton, protein, sedimen), mikroalbuminuria
Serum kreatinin dan perkiraan GFR
Serum elektrolit
Elektrokardiogram
Pencapaian yang diharapkan dari manajemen pasien diabetes adalah
mendapatkan hasil akhir yang sama dengan pasien yang bukan DM
Dasar pemeriksaan perioperatif adalah anamnesa , pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang komprehensif

Untuk mencapai sasaran gula darah yang diinginkan (120-180 mg/dl), berbagai hal perlu
diperhatikan pada penderita DM type 2 yaitu :
Memberikan informasi yang jelas terkait rencana tindakan operasi, anestesi dan
manajemen gula darah, sehingga terjalin kerja sama antara dokter-pasien
Perlu diperhatikan jadwal puasa yang akan direncanakan sesuai dengan jadwal operasi.
Usahakan penderita DM mendapat prioritas pertama (operasi elektif).
Pada penderita DM type 2 yang terkontrol dengan diet tanpa obat, tidak perlu rawat inap
(operasi elektif) untuk stabilisasi gula darah.
Pada penderita DM type 2 yang telah mengkonsumsi obat oral DM (gula darah terkontrol)
pada pembedahan rawat jalan, OAD tipe kerja lama (Klorpropamide) dihentikan 24 jam
sebelum operasi. OAD tipe kerja sedang (glibenclamide), diberikan dari dosis yang biasa
diminum, malam hari sebelum operasi. Sedangkan OAD kerja singkat (metformin) dapat
dihentikan malam hari sebelum operasi.
Pada pembedahan sedang dan besar bagi penderita DM tipe 2 yang terkontrol dengan
obat, kontrol gula darah perioperatif dengan insulin dalam dektrosa menjadi pertimbangan.
Pada penderita DM tipe 2 yang telah memakai insulin kerja panjang, insulin tersebut diganti
dengan insulin kerja sedang atau pendek 1 atau 2 hari menjelang operasi.
Nutrisi penderita selama perawatan perlu diperhatikan dengan kerja sama dengan
konsultan gizi
Koreksi faktor-faktor penyebab timbulnya stres respon (nyeri, infeksi dll)

Pembedahan pada penderita DM tipe II tidak meningkatkan risiko, sehingga hanya
membutuhkan sedikit perubahan terapi yang sudah ada sebelumnya. Untuk bedah minor,
tidak diberikan obat anti diabetes oral kerja pendek pada hari operasi, dan obat kerja lama 2
hari sebelum pembedahan. Untuk bedah mayor, dosis kecil insulin mungkin dibutuhkan
untuk mengontrol kadar gula darah dan glikosuria

Indikasi pemberian insulin pada penderita DM tipe II dengan kondisi seperti di bawah
1. Gula darah puasa > 180 mg/dl
2. Hemoglobin glikosilasi 8-10 g%
3. Lama pembedahan lebih 2 jam

Pada DM tipe untuk bedah minor cukup dengan pemberian insulin subkutan. Pada pagi hari
sebelum pembedahan, pasien diberikan 1/3 sampai 2/3 dosis insulin normal secara subkutan,
bersamaan dengan pemberian cairan dextrose 5% 100 cc/jam/70 kgBB. Dua pertiga dosis
insulin normal diberikan jika kadar glukosa darah puasa lebih dari 250 mg/dl setengah dosis
insulin normal untuk kadar glukosa antara 120 sampai 250 mg/d!, dan sepertiga dosis insulin
normal untuk kadar glukosa di bawah 120 mg/dl. Pasien dengan kadar glukosa darah rendah,
atau normal tetap membutuhkan sejumlah kecil insulin untuk mengimbangi peningkatan
efek katabolik stres pembedahan, penurunan metabolisme protein, dan mencegah lipolisis.
Tanpa insulin, DM tipe I berisiko tinggi untuk mengalami ketosis dengan pembedahan
Terdapat beberapa regimen tatalaksana perioperatif untuk pasien DM. Yang paling sering
digunakan adalah pasien menerima sebagian dimana biasanya setengah dari dosis total
insulin pagi hari dalam bentuk insulin kerja sedang:
Tabel: Dua teknik yang umum digunakan untuk tatalaksana insulin perioperatif pada pasien
DM
Pemberian secara bolus Infus kontinyu
Preoperatif D5W (1,5 ml/kg/jam)
NPH insulin (1/2 dosis biasa pagi hari)
(NPH=neutral protamine Hagedorn)
D5W (1 ml/kg/jam) Regular insulin Unit/jam =
Glukosa plasma : 150
Intraoperattf Regular insulin (berdasarkan sliding scale) Sama dengan preoperatif
Pascaoperatif Sama dengan intraoperatif Sama dengan preoperatif
Metode lainnya adalah dengan memberikan insulin kerja pendek dalam infus secara
kontinyu. Keuntungan teknik ini adalah kontrol pemberian insulin akan lebih tepat
dibandingkan dengan pemberian NPH insulin s.c atau i.m. Dan 10 sampai 15 unit RI dapat
ditambahkan 1 liter cairan dekstose 5% dengan kecepatan infus 1 - 1,5 ml/kg/jam (1
unit/jam/70 kg). Pemberian infus dextrose 5% (1 ml/kg/jam) dan insulin (50 unit RI dalam
250 ml NaCl 0,9%) melalui jalur intravena yang terpisah akan lebih fleksibel.
Apabila terjadi fluktuasi gula darah, infus RI dapat disesuaikan berdasarkan rumus
dibawah ini (Rumus Roizen):

Gukosa plasma (mg/dl)
Unit perjam =
150
atau
Glukosa plasma (mg/dl)
Unit per jam =
100
Diperlukan penambahan 30 mEq KCl untuk tiap 1 L dextrose karena insulin menyebabkan
pergeseran kalium intraselular.
6,8
Pada pasien yang menjalani pembedahan besar
diperlukan perencanaan yang seksama.
Teknik yang dianjurkan oleh Hins adalah sebagai berikut: Glukosa 5-10 gr/jam ekuivalen
dengan 100 - 200 cc dextrose 5% perjam diberikan intra vena. Kalium dapat ditambahkan
tetapi hati-hati pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.
Obesitas dan infeksi berat akan menambah kebutuhan insulin 1,5 - 2 kali lipat Hal penting
yang harus diingat dalam mengelola kadar gula prabedah pada pasien diabetes adalah
menetapkan sasaran yang jelas kemudian pemantauan kadar gula darah untuk
menyesuaikan terapi sesuai sasaran.
9,10

Regimen lain untuk pemberian infus glukosa insulin dan kalium (GIK) dikenal dengan
regimen Alberti. Pemberiannya dapat terpisah atau bersama-sama. Berikut ini salah satu
teknik GIK. Pagi hari diberikan dosis intemiten insulin, kemudian 500 cc dextrose 5%
ditambah 10 KCl diberikan dengan kecepatan 2 cc/kg/jam. Infus insufin disiapkan dengan
mencampurkan 50 unit RI ke dalam 250 cc Nad 0,9% sehingga berkonsentrasi 0,2 unit/cc
larutan. Sebelum pemberian dextrose - kalium atau insulin, ukur kadar gula darah kemudian
cek gula darah tiap 2-3 jam, dan berikan dosis insulin sesuai dengan hasil pengukuran di
bawah ini:

Kadar gula Infus insulin
< 150 mg/dl 5 cc/jam (1 unit/jam)
150 - 250 mg/dl 10 cc/jam (2 unit/jam)
250 - 300 mg/dl 15 cc/jam (3 unit/jam)
300 - 400 mg/dl 20 cc/jam (4 unit/jam)
Manajemen Px DM Post Operatif
Infus glukosa dan insulin harus tetap diteruskan sampai kondisi metabolik pasien
stabil dan pasien sudah boleh makan. Infus glukosa dan insulin dihentikan hanya setelah
pemberian subkutan insulin kerja pendek.
Setelah pembedahan besar, infus glukosa dan insulin harus diteruskan sampai pasien
dapat makan makanan padat. Pada pasien-pasien ini, kegunaan dari suntikan subkutan
insulin kerja pendek sebelum makan dan insulin kerja sedang pada waktu tidur
dianjurkan selama 24-48 jam pertama setelah infus glukosa dan insulin dihentikan dan
sebelum regimen insulin pasien dilanjutkan.


Perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya hipoglikemia atau hiperglikemia pasien
pasca bedah terutama bila terdapat keterlambatan bangun atau penurunan kesadaran.
yang harus dipantau kadar gula darah pasca bedah.
Pemeriksaan EKG postoperatif serial dianjurkan pada pasien DM usia lanjut,
penderita DM tipe I, dan penderita dengan penyakit jantung Infark miokard
postoperatif mungkin tanpa gejala dan mempunyai mortalitas yang tinggi. Jika ada
perubahan status mental, hipotensi yang tak dapat dijelaskar., atau disrimia, maka
perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya infark miokard.
Komplikasi Px DM Post Operatif
Komplikasi DM Potensi Komplikasi Rencana terapi/strategi
Penyakit aterosklerosis vaskuler Infark miokard Ambang rendah thd iskema
Betablocker perioperatif
Aspirin (anti platelet)
Neuropati perifer Ulkus ekstremitas bawah Evaluasi gula darah
Proteksi ekstremitas dari luka
Neuropati otonomi - Penurunan tonus vesika urinaria
- Gastroparesis
- Cegah pengobatan yang
memperberat (anti kolinergik)
- Minimalkan analgetik opiate,
penggunaan agen prokinetik
(metoklorpramida) praoperatif
Nefropati Renal issufisiensi cegah hipotensi (kontrol tekanan darah,
gula darah), ACE inhibitor/ARB, awasi
pemberian agen nefrotoksik
(aminoglikosida, NSAID)
Retinopati Pembatasan visual Kontrol gula darah optimal
PENUTUP
Meminimalkan stres respon baik oleh karena stres psikologis, stres trauma, dan
nyeri menjadi perhatian dalam manajemen perioperatif anestesi-analgesia
sehingga dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas penderita DM.
Manajemen anestesi yang direncanakan tidak terlepas dari kondisi penderita
saat itu dengan pertimbangan tujuan operasi (elektif/emergency), lokasi dan
manipulasi operasi
Manajemen penderita DM tidak semata-mata hanya memperhatikan
naik/turunnya gula darah, tetapi perlu juga diperhatikan kerusakan/komplikasi
end organ yang telah terjadi