Dokumen tersebut merangkum kasus seorang pria usia 22 tahun dengan keluhan nyeri pada tungkai bawah sebelah kiri. Pasien mengalami fraktur tertutup pada tulang kering sebelah kiri akibat kecelakaan 4 hari sebelumnya. Pemeriksaan menunjukkan edema dan nyeri pada area cedera beserta pemasangan spalk. Diagnosis sementara adalah fraktur tertutup tulang kering sebelah kiri disertai luka robek.
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
76 tayangan28 halaman
Dokumen tersebut merangkum kasus seorang pria usia 22 tahun dengan keluhan nyeri pada tungkai bawah sebelah kiri. Pasien mengalami fraktur tertutup pada tulang kering sebelah kiri akibat kecelakaan 4 hari sebelumnya. Pemeriksaan menunjukkan edema dan nyeri pada area cedera beserta pemasangan spalk. Diagnosis sementara adalah fraktur tertutup tulang kering sebelah kiri disertai luka robek.
Dokumen tersebut merangkum kasus seorang pria usia 22 tahun dengan keluhan nyeri pada tungkai bawah sebelah kiri. Pasien mengalami fraktur tertutup pada tulang kering sebelah kiri akibat kecelakaan 4 hari sebelumnya. Pemeriksaan menunjukkan edema dan nyeri pada area cedera beserta pemasangan spalk. Diagnosis sementara adalah fraktur tertutup tulang kering sebelah kiri disertai luka robek.
Dokumen tersebut merangkum kasus seorang pria usia 22 tahun dengan keluhan nyeri pada tungkai bawah sebelah kiri. Pasien mengalami fraktur tertutup pada tulang kering sebelah kiri akibat kecelakaan 4 hari sebelumnya. Pemeriksaan menunjukkan edema dan nyeri pada area cedera beserta pemasangan spalk. Diagnosis sementara adalah fraktur tertutup tulang kering sebelah kiri disertai luka robek.
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 28
MINI - CX
SEORANG LAKI-LAKI USIA 22 TAHUN POST KLL DENGAN KELUHAN
NYERI PADA TUNGKAI BAWAH SEBELAH KIRI
Disusun Oleh : Aditya Yodha Anfasa H2A008003
Pembimbing : Dr. Suhardiono Sp.OT
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPAEDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2014
1
BAB I
I. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. Ahmar Umur : 20 tahun Jenis kelamin : laki-laki Agama : Islam Alamat : Kaliwungu No CM : 41-68-71
II. DATA DASAR Primary survey A : Adekuat B : RR : 20 x /menit C : TD : 123/75 mmHg, N : 90x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, akral hangat, capp refill < 2 D : GCS 15 (E 4 M 6 V 5 ), Pupil isokor 3mm/3mm E : Suhu : 36,8 0 C, Didapatkan jejas dan deformitas pada tungkai bawah sebelah kiri Secondary survey A. Data Subyektif Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis
Keluhan Utama Nyeri pada lengan sebelah kiri 2
Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih 4 hari yang lalu pasien terkena mesin roll dan dibawa ke IGD rumah sakit tugrejo semarang, kemudian dmual (-), muntah (-), pusing (- ) dan pasien mengaku jika tungkai bawah sebelah kiri sulit untuk digerakkan. Selama di IGD telah dilakukan jahit situasi dan pemasangan spalk (+). Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat trauma sebelumnya disangkal Riwayat operasi sebelumnya disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat seperti pasien. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien berobat menggunakan biaya sendiri. Kesan ekonomi cukup.
B. Data Obyektif Pemeriksaan Fisik (dilakukan pada tanggal 27 Mei 2013) Status Generalis Keadaan umum: baik, kooperatif Kesadaran : composmentis Tanda Vital : Tek. Darah : 123/65 mmHg Nadi : 90x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Pernapasan : 20x/menit Suhu : 36,8 C ( axiller ) Kepala : mesosefal Mata : conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : nafas cuping (-), sekret (-), septum deviasi (-) Telinga : discharge (-/-) 3
Mulut : bibir sianosis (-) Tenggorokan : T 1 -T 1 , faring hiperemis (-). Leher : simetris, trakhea ditengah, pembesaran limfonodi (-) Thorax Pulmo I : simetris saat statis dan dinamis Pa : stem fremitus kanan = kiri Pe : sonor seluruh lapangan paru Au : Suara dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/- Cor I : ictus cordis tak tampak Pa : ictus cordis teraba pada SIC V 2 cm medial Linea Midclavikularis Sinistra Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal Au : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-). Abdomen I : datar Au : bising usus (+) normal Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-) Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan(-), defans muskuler (-) Ekstremitas Superior Inferior Akral dingin -/- -/- Sianosis -/- -/- Edema -/- -/+ Sensibilitas +/+ +/+ Motorik: Gerak +/+ +/sulit dinilai Kekuatan 5/5 5/sulit dinilai Tonus N/N N/sulit dinilai Reflek fisiologis +/+ +/ + Reflek patologis -/- -/ - 4
Status lokalis : Os Cruris Sinistra Look : luka robek 18cm x 1 cm, bone expose (-), swelling (+), hematoma (+), false movement (+), deformitas (+), terpasang spalk (+), sianosis pada distal lesi (-) Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (+), pulsasi arteri dorsalis pedis (+), akral hangat (+), sensasi (+), capp refill (< 2) Movement : nyeri gerak aktif, nyeri gerak pasif sulit dinilai (terpasang spalk) Measurement kanan / kiri True Length : 72 cm / 71 cm Appearance Length : 82 cm/ 81 cm Anatomical Length : 27,5 cm/ 26,5 cm Kesan : shortening pada daerah fraktur sekitar 1 cm
I. DIAGNOSIS SEMENTARA Fraktur tertutup os cruris sinistra 1/3 tengah disertai vulnus laseratum dari ingunal sinistra sampai ke anus
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Lab. Darah Rutin (tanggal 27-05-2013) Darah rutin Hasil Nilai Normal Leukosit 14,80 (H) 3,8-10,6 Eritrosit 3,63 (L) 4.4 -5,9 Hemoglobin 10,20 (L) 13,2-17,3 Hematokrit 31,00 (L) 40-52 MCV 85,40 80-100 5
- Tampak diskontinuitas os tibia 1/3 tengah - Aposisi dan alignment baik - Struktur tulang normal - Garis fraktur obliq Kesan : fraktur cruris os tibia sinistra 1/3 tengah
III. DIAGNOSIS KERJA Fraktur terutup os tibia sinistra 1/3 tengah disertai dengan vulnus laseratum
7
IV. PENATALAKSANAAN IP.Tx : - Terapi cairan: infus RL 20 tpm - Antibiotik (Injeksi Cefotaxim 2x1 gr IV) - Analgetik (Injeksi Ketorolac 1 amp IV) - Injeksi ATS - PO : asam mefenamat 3x1, vit BC 1x1, dexametason 3x1 - Pemasangan DC - Imobilisasi ( Pemasangan spalk ) - Hecting situasi - Wound toilet - Konsul ke dokter spesialis ortophedi untuk penanganan selanjutnya. IP.Mx : Keadaan umum, tanda vital, perbaikan tanda dan gejala, pola makan, hasil pemeriksaan penunjang, kondisi luka operasi, perbaikan movement. IP.Ex : Penjelasan mengenai penyakit dan prognosisnya, minum obat teratur, makanan tinggi protein, vitamin dan mineral, menjaga kebersihan luka, cukup istirahat, tenangkan pikiran dan menahan emosi, mengikuti fisioterapi teratur.
8
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI TIBIA FIBULA Os tibia merupakan os longum yang terletak di sisi medial region cruris. Ini merupakan tulang terpanjang kedua setelah os femur. Tulang ini terbentang ke proksimal untuk membentuk articulation genu dan ke distal terlihat semakin mengecil. Os fibula atau calf bone terletak sebelah lateral dan lebih kecil dari tibia. Extremitas proximalis fibula terletak agak posterior dari caput tibia, dibawah articulation genus dan tulang ini tidak ikut membentuk articulation genus. Fascia cruris merupakan tempat perleketan musculus dan bersatu dengan perosteum. Ke proximal akan melanjutkan diri ke fascia lata, dan akan melekat di sekitar articulation genus ke os patella, ligamentum patellae, tuberositas tibiae dan capitulum fibulae. Ke posterior membentuk fascis poplitea yang menutupi fossa poplitea. Disini tersusun oleh serabut-serabut transversal yang ditembus oleh vena saphena parva. Fascia ini menerima serabut-serabut tendo m.biceps femoris femoris disebelah lateral dan tendo m. Sartorius, m.gracilis, m.semitendinosus, dan m.semimembranosus disebelah medial. Ke anterior, fascia ini bersatu dengan perosteum tibia serta perostenium capitulum fibulae dan malleolus fibulae. Ke distal, faascia ini melanjutkan diri ke raetinaculum mm.extensorum superior dan retinaculum mm. flexorum. Fascia ini menjadi tebal dan kuat dibagian proximal dan anterior cruris, untuk perlekatan m.tibialis anterior dan m.extensor digitorum longus. Tetapi, fascia ini tipis dibagian posterior yang menutupi m.gastrocnemeus dan m.soleus. disisi lateral cruris, fascia ini membentuk septum intermusculare anterius dan septum intermusculare posterius. Musculus di region cruris dibedakan menjadi tiga kelompok. Yaitu (a) kelompok anterior, (b) kelompok posterior dan (c) kelompo lateralis. 9
1. Musculus di region anterior 1. M. tibialis anterior 2. M. extensor hallucis longus 3. M. extensor digitorum longus dan m.peroneus tertius 4. Musculus regio cruris posterior kelompok superficialis 1. M. gastrocnemius 2. M. soleus 3. M. plantaris 4. Musculus regio cruris posterior kelompok profunda 1. M. popliteus 2. M. flexor hallucis longus 3. M. flexor digitorum longsu 4. M. tibialis posterior 5. Musculus region cruris lateralis 1. M. peroneus longus 2. M. peroneus brevis B. DEFINISI FRAKTUR Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total ataupun parsial yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan, sering diikuti oleh kerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai pembuluh darah, otot dan persarafan. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh. 10
Fraktur ekstremitas bawah adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang terjadi pada ekstremitas bawah yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa. Trauma yang menyebabkan fraktur dapat berupa trauma langsung, misalnya sering terjadi benturan pada ekstremitas bawah yang menyebabkan fraktur pada tibia dan fibula. Fraktur kruris (L:crus = tungkai) merupakan fraktur yang terjadi pada tibia dan fibula. Fraktur tertutup adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar. Maka fraktur kruris tertutup adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan sendi maupun tulang rawan epifisis yang terjadi pada tibia dan fibula yang tidak berhubungan dengan dunia luar. Fraktur kruris merupakan fraktur yang sering terjadi dibandingkan dengan fraktur pada tulang panjang lainnya. Periosteum yang melapisi tibia agak tipis terutama pada daerah depan yang hanya dilapisi kulit sehingga tulang ini mudah patah dan biasanya fragmen frakturnya bergeser karena berada langsung dibawah kulit sehingga sering juga ditemukan fraktur terbuka.
C. PENYEBAB FRAKTUR Tulang bersifat relatif rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat: 1. Peristiwa trauma Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran, atau penarikan. Bila terkena kekuatan langsung, tulang dapat patah pada tempat yang terkena, jaringan lunaknya juga pasti rusak. Bila terkena kekuatan tak langsung, tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena kekuatan itu, kerusakan jaringan lunak di tempat fraktur mungkin tidak ada. 2. Fraktur kelelahan atau tekanan Keadaan ini paling sering ditemukan pada tibia atau fibula atau metatarsal, terutama pada atlet, penari, dan calon tentara yang jalan berbaris dalam jarak jauh. 11
3. Fraktur patologik Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah (misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit Paget). Daya pemuntir menyebabkan fraktur spiral pada kedua tulang kaki dalam tingkat yang berbeda; daya angulasi menimbulkan fraktur melintang atau oblik pendek, biasanya pada tingkatyang sama. Pada cedera tak langsung, salah satu dari fragmen tulang dapat menembus kulit; cedera langsung akan menembus atau merobek kulit diatas fraktur. Kecelakaan sepeda motor adalah penyebab yang paling lazim.
FRAKTUR TIBIA a. Definisi Fraktur pada shaft (batang) tibia yang sering disebut fraktur kruris merupakan fraktur yang sering terjadi dibandingkan dengan fraktur pada tulang panjang lainnya. Periosteum yang melapisi tibia agak tipis terutama pada daerah depan yang hanya dilapisi kulit sehingga tulang ini mudah patah dan biasanya fragmen frakturnya bergeser karena berada langsung dibawah kulit sehingga sering juga ditemukan fraktur terbuka. b. Ruang lingkup Mekanisme Injuri Cedera yang terjadi sering terjadi akibat trauma langsung pada kecelakaan mobil dan sepeda motor. Cedera terjadi akibat gaya angulasi yang hebat yang menyebabkan garis fraktur transversal atau oblik, kadang-kadang dengan fragmen komunitif. Tenaga rotasi dapat juga terjadi pada olahragawan seperti pemain bola. Gambaran klinis Gambaran klinis yang terjadi berupa pembengkakan dan karena kompartment otot merupakan sistem yang tertutup, sehingga pembengkakan sering menekan 12
pembuluh darah dan dapat terjadi sindrom kompartment dengan gangguan vaskularisasi kaki. Terapi Jika tibia fraktur yang diperhatikan adalah reposisi tibia. Angulasi dan rotasi yang paling ringan sekalipun dapat mudah terlihat dan dikoreksi. Pemendekan kurang 2cm tidak akan jadi masalah karena akan dikompensasi pada waktu pasien sudah mulai berjalan. Sekalipun demikian pemendekan sebaiknya dihindari. Fraktur tibia dengan garis fraktur transversal atau oblik yang stabil, cukup diimobilisasi dengan gips dan jari kaki sampai puncak paha dengan lutut posisi fisiologis yaitu fleksi ringan, untuk mngatasi rotasi pada daerah fragmen. Setelah dipasang, harus ditunggu sampai gips menjadi kering betul yang biasanya membutuhkan waktu 2 hari. Saat itu gips tidak boleh dibebani. Penyambungan fraktur diafisis biasanya terjadi antara 3-4 bulan. Angulasi dalam gips biasanya dapat dikoreksi dengan membentuk insisi baji pada gips. Pada fraktur yang tidak dislokasi diinstruksikan untuk menopang berat badan dan berjalan. Makin cepat fraktur dibebani maka makin cepat penyembuhan. Gips tidak boleh dibuka sebelum penderita dapat jalan tanpa nyeri. Garis fraktur yang oblik dan membentuk spiral merupakan fraktur yang tidak stabil karena cenderung membengkok dan memendek sesudah reposisi. Oleh karena itu diperlukan tindakan reposisi terbuka dan penggunaan fiksasi interna atau eksterna. Fraktur dengan dislokasi fragmen dan tidak stabil membutuhkan traksi kalkaneus terus menerus. Setelah terbentuk kalus fibrosis, dipasang gips sepanjang tungkai dan jari hingga paha. Metode terapi alternatif lain pada fraktur shaft tibia tertutup adalah dengan intramedullary nailing dan bagian teratas tibia. c. Indikasi Operasi Fraktur terbuka Fraktur dengan gangguan vaskular d. Kontra indikasi Operasi 13
Keadaan umum jelek e. Pemeriksaan Penunjang Fraktur tibia yang tidak stabil terlebih dahulu harus diimobilisasi sebelum pemeriksaan radiologis untuk mengurangi nyeri dan kerusakan jaringan lunak. Proyeksi foto 4 posisi yaitu anteroposterior, lateral dan 2 oblik merupakan yang terbaik. Teknik operasi Ekspos fraktur dilakukan dengan anterolateral approach yaitu melalui insisi 1cm lateral batas anterior tibia. Jika diperlukan insisi dapat diperpanjang sampai seluruh tibia terekspos, tetapi prinsipnya panjang insisi harus cukup untuk mengekspos tibia tanpa retraksi soft tissue berlebihan. Periosteum harus dipreservasi sebaik mungkin Reduksi fragmen fraktur Pemasangan plate pada permukaan anteromedial dengan memakai 6 screw pada masing-masing fragmen fraktur. f. Komplikasi Operasi Komplikasi pada fraktur tibia adalah cedera pada pembuluh darah, cedera saraf terutama n. peroneus, pembengkakan yang menetap, pertautan lambat, pseudoartrosis dan kekakuan sendi pergelangan kaki. Sindrom kompartmen sering ditemukan pada fraktur tungkai bawah tahap dini. Tanda dan gejala 5P harus diperhatikan siang dan malam pada hari pertama pasca cedera atau pasca bedah, yaitu nyeri (pain) dikeadaan istirahat, parestesia karena rangsangan saraf perasa, pucat karena iskemia, paresis atau paralisis karena gangguan saraf motorik, dan denyut nadi (pulse) tidak dapat diraba lagi. Selain itu didapatkan peninggian tekanan intrakompartmen yang dapat diukur (pressure), gangguan perasaan yang nyata pada pemeriksaan yang membandingkan dua titik (points) dan kontraktur jari dalam posisi fleksi karena kontraktur otot fleksor jari. Operasi fasiotomi ketiga kompartmen tungkai bawah merupakan operasi darurat yang harus 14
dikerjakan segera setelah diagnosis ditegakkan sebab setelah kematian otot tidak ada kemungkinan fungsinya pulih kembali. g. Mortalitas Pada umumnya rendah h. Perawatan Pasca Bedah Post op sebaiknya tungkai dielevasi untuk mengurangi edema. Weight bearing harus ditunggu sampai fraktur benar-benar telah union. i. Follow-Up Setelah 16 minggu dilakukan foto X Ray kontrol dengan posisi AP, Lateral dan 2 oblik untuk menilai fraktur sudah union. Jika fraktur telah union weight bearing bertahap dapat dimulai dengan bantuan kruk. Pasien harus tetap dimonitor untuk meyakinkan tidak terjadinya displacement. Latihan Jalan Latihan transfer dan ambulasi penting bagi pasien agar pasien dapat kembali ke aktivitas sehari-hari. Latihan transfer dan ambulasi di sini yang penting untuk pasien adalah latihan jalan. Mula-mula latihan jalan dilakukan dengan menggunakan dua axilla kruk secara bertahap dimulai dari non weight bearing atau tidak menumpu berat badan sampai full weight bearing atau menumpu berat badan. Metode jalan yang digunakan adalah swing, baik swing to ataupun swing through dan dengan titik tumpu, baik two point gait, three point gait ataupun four point gait. Latihan ini berguna untuk pasien agar dapat mandiri walaupun masih menggunakan alat bantu. Latihan berjalan dilakukan pada hari kedua namun juga harus melihat kondisi pasien. Sebelum dilakukan latihan berjalan, pasien duduk ongkang-ongkang di tepi bed. Tungkai yang sehat diturunkan dari bed terlebih dahulu, tungkai yang sakit diturunkan dengan bantuan dari terapis. Terapis menyangga dengan cara meletakkan satu tangan di bawah bagian distal tungkai atas dan yang lainnya di distal tungkai bawah. Setelah itu pasien diberdirikan dengan menggunakan dua axilla kruk, kemudian latihan berjalan di mulai non weight bearing dengan metode three point gait dan swing to. 15
PENYEMBUHAN FRAKTUR FRAKTUR HEALING Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang menajubkan. Tidak seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan fraktur merupakan dasar untuk mengobati fragmen fraktur. Proses penyembuhan pada fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai tejadi konsolidasi. Factor mekanis yang penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat penting dalam penyembuhan, selain factor biologis yang juga merupakan suatu factor yang sangat essential dalam penyembuhan fraktur. Proses penyembuhan fraktur berbeda pada tulang kortikal pada tulang panjang serta tulang kanselosa pada metafisis tulang panjang atau tulang pendek, sehingga kedua jenis penyembuhan tulang ini harus dibedakan. Proses penyembuhan fraktur terdiri dari beberapa fase, sebagai berikut : 1. Reactive Phase i. Fracture and inflammatory phase ii. Granulation tissue formation 2. Reparative Phase iii. Callus formation iv. Lamellar bone deposition 3. Remodeling Phase v. Remodeling to original bone contour
PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG KORTIKAL Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri dari 5 fase, yaitu
16
Fase hematoma Apabila tejadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam system haversian mengalami robekan dalam daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah kedalam jaringan lunak. Osteosit dengan lakunannya yang terletak beberapa millimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskular tulang yang mati pada sisi sisi fraktur segera setelah trauma. Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 3 minggu. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagi aktivitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferansiasi sel sel mesenkimal yang berdiferensiasi kedalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi penambahan jumlah dari sel sel osteogenik yang memberi penyembuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologist kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radioluscen. Pada fase ini dimulai pada minggu ke 2 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada minggu ke 4 8.
17
Fase pembentukan kalus (Fase union secara klinis) Setelah pembentukan jaringan seluler yang tumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblast dan kemudian pada kondroblast membentuk tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam garam kalsium pembentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut moven bone. Pada pemeriksaan radiolgis kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur. Fase konsolidasi (Fase union secara radiology) Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamellar dan kelebihan kalus akan di resorpsi secara bertahap. Pada fase 3 dan 4 dimulai pada minggu ke 4 8 dan berakhir pada minggu ke 8 12 setelah terjadinya fraktur. Fase remodeling Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru akan membentuk bagian yang meyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodeling ini perlahan lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetapi terjadi osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan lahan menghilang. Kalus intermediet berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi system haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk susmsum. Pada fase terakhir ini, dimulai dari minggu ke 8 12 dan berakhir sampai beberapa tahun dari terjadinya fraktur. PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG KANSELOSA Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi secara cepat karena beberapa faktor, yaitu : 1. Vaskularisasi yang cukup 2. Terdapat permukaan yang lebih luas 3. Kontak yang baik memberikan kemudahan vaskularisasi yang cepat 18
4. Hematoma memberikan peranan dalam penyembuhan fraktur Tulang kanselosa yang berlokalisasi pada metafisis tulang panjang, tulang pendek serta tulang pipih diliputi oleh korteks yang tipis. Peyembuhan fraktur pada tulang kanselosa melalui proses pembentukan kalus interna dan endosteal. Pada anak anak proses penyembuhan pada daerah korteks juga memegang peranan penting. Proses osteogenik peyembuhan sel dari bagian endosteal yang menutupi trabekula, berproliferasi untuk membentuk woven bone primer di dalam daerah fraktur yang disertai hematoma. Pembentukan kalus interna mengisi ruangan pada daerah fraktur. Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi pada daerah dimana terjadi kontak langsung diantara permukaan tulang fraktur yang berarti satu kalus endosteal. Apabila terjadi kontak dari kedua fraktur maka terjadi union secara klinis. Selanjutnya woven bone diganti oleh tulang lamellar dan tulang mengalami konsolidasi.
PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG RAWAN PERSENDIAN Tulang rawan hialin permukaan sendi sangat terbatas kemampuan untuk regenerasi. Pada fraktur interartikular penyembuhan tidak terjadi melalui tulang rawan hialin, tetapi terbentuk melalui fibrokartilago.
WAKTU PENYEMBUHAN FRAKTUR Waktu penyembuhan fraktur bervariasi secara individual dan berhubungan dengan beberapa factor penting pada penderita, antara lain: Umur penderita Waktu penyembuhan tulang pada anak anak jauh lebih cepat pada orng dewasa. Hal ini terutama disebabkan karena aktivitas proses osteogenesis pada daerah periosteum dan endoestium dan juga berhubungan dengan proses remodeling tulang pada bayi pada bayi sangat aktif dan makin berkurang apabila unur bertambah.
19
Lokalisasi dan konfigurasi fraktur Lokalisasi fraktur memegang peranan sangat penting. Fraktur metafisis penyembuhannya lebih cepat dari pada diafisis. Disamping itu konfigurasi fraktur seperti fraktur tranversal lebih lambat penyembuhannya dibanding dengan fraktur oblik karena kontak yang lebih banyak. Pergeseran awal fraktur Pada fraktur yang tidak bergeser dimana periosteum intak, maka penyembuhannya dua kali lebih cepat dibandingkan pada fraktur yang bergeser. Terjadinya pergeseran fraktur yang lebih besar juga akan menyebabkan kerusakan periosteum yang lebih hebat. Vaskularisasi pada kedua fragmen Apabila kedua fragmen memiliki vaskularisasi yang baik, maka penyembuhan biasanya tanpa komplikasi. Bila salah satu sisi fraktur vaskularisasinya jelek sehingga mengalami kematian, maka akan menghambat terjadinya union atau bahkan mungkin terjadi nonunion. Reduksi dan Imobilisasi Reposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk vaskularisasi yang lebih baik dalam bentuk asalnya. Imobilisasi yang sempurna akan mencegah pergerakan dan kerusakan pembuluh darah yang akan mengganggu penyembuhan fraktur. Waktu imobilisasi Bila imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi union, maka kemungkinan untuk terjadinya nonunion sangat besar. Ruangan diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lemak. Bila ditemukan interposisi jaringan baik berupa periosteal, maupun otot atau jaringan fibrosa lainnya, maka akan menghambat vaskularisasi kedua ujung fraktur. Adanya infeksi Bila terjadi infeksi didaerah fraktur, misalnya operasi terbuka pada fraktur tertutup atau fraktur terbuka, maka akan mengganggu terjadinya proses penyembuhan. 20
Cairan Sinovia Pada persendian dimana terdapat cairan sinovia merupakan hambatan dalam penyembuhan fraktur. Gerakan aktif dan pasif anggota gerak Gerakan pasif dan aktif pada anggota gerak akan meningkatkan vaskularisasi daerah fraktur tapi gerakan yang dilakukan didaerah fraktur tanpa imobilisasi yang baik juga akan mengganggu vaskularisasi. Penyembuhan fraktur berkisar antara 3 minggu 4 bulan. Waktu penyembuhan pada anak secara kasar setengah waktu penyembuhan daripada orang dewasa. Perkiraan penyembuhan fraktur pada orang dewasa dapat di lihat pada table berikut :
PENILAIAN PEYEMBUHAN FRAKTUR Penilaian penyembuhan fraktur (union) didasarkan atas union secara klinis dan union secara radiologik. Penilaian secara klinis dilakukan dengan pemeriksaan daerah fraktur dengan melakukan pembengkokan pada daerah fraktur, pemutaran dan kompresi untuk mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada penderita. Keadaan ini dapat dirasakan oleh pemeriksa atau oleh penderita sendiri. Apabila tidak ditemukan adanya gerakan, maka secara klinis telah terjadi union dari fraktur. Union secara radiologik dinilai dengan pemeriksaan roentgen pada daerah fraktur dan dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya trabekulasi yang sudah menyambung pada kedua fragmen. Pada tingkat lanjut dapat dilihat adanya medulla atau ruangan dalam daerah fraktur.
PROBLEM DALAM PROSES PENYEMBUHAN TULANG Compartment syndrome Setelah terjadi fraktur terdapat pembengkakan yang hebat di sekitar fraktur yang mengakibatkan penekanan pada pembuluh darah yang berakibat tidak cukupnya supply darah ke otot dan jaringan sekitar fraktur. Neurovascular injury Pada beberapa fraktur yang berat dapat mengakibatkan arteri dan saraf disekitarnya mengalami kerusakan. Post traumatic arthritis Fraktur yang berhubungan dengan sendi (intra artikuler fraktur) atau fraktur yang mengakibatkan bertemunya tulang dengan sudut abnormal di dalam sendi yang dapat mengakibatkan premature arthritis dari sendi. Growth abnormalities Fraktur yang terjadi pada open physis atau growth plate pada anak anak dapat menyebabkan berbagai macam masalah. Dua dari masalah ini adalah premature partial atau penutupan secara komplit dari physis yang artinya salah satu sisi dari 22
tulang atau kedua sisi tulang berhenti tumbuh sebelum tumbuh secara sempurna. Jika seluruh tulang seperti tulang panjang berhenti tumbuh secara premature dapat mengakibatkan pendeknya salah satu tulang panjang dibandingkan tulang panjang lainnya, membuat salah satu tulang kaki lebih pendek dibandingkan tulang kaki lainnya.
PENYEMBUHAN ABNORMAL PADA FRAKTUR MALUNION Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang terbentuk angulasi, varus / valgus, rotasi, kependekan atau union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna. Etiologi Fraktur tanpa pengobatan Pengobatan yang tidak adekuat Reduksi dan imobilisasi yang tidak baik Pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan Osifikasi premature pada lempeng epifisis karena adanya trauma Gambaran klinis Deformitas dengan bentuk yang bervariasi Gangguan fungsi anggota gerak Nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi Ditemukan komplikasi seperti paralysis tardi nervus ulnaris Osteoarthritis apabila terjadi pada daerah sendi Bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang mengalami deformitas Pemeriksaan radiologist Pada foto roentgen terdapat penyambungan fraktur tetapi pada posisi yang tidak sesuai dengan keadaan yang normal.
23
Pengobatan Konservatif Dilakukan refrakturisasi dengan pembiusan umum dan imobilisasi sesuai dengan fraktur yang baru. Apabila ada kependekan anggota gerak dapat digunakan sepatu orthopedic. Operatif Osteotomi koreksi (osteotomi Z) dan bone graft disertai dengan fiksasi interna Osteotomi dengan pemanjangan bertahap, misalnya pada anak anak. Osteotomi yang bersifat baji DELAYED UNION Delayed union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3 -5 bulan (3 bulan untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah) Etiologi Etiologi delayed union sama dengan etiologi pada nonunion Gambaran klinis Nyeri anggota gerak pada pergerakan dan waktu berjalan. Terdapat pembengkakan Nyeri tekan Terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur Pertambahan deformitas Pemeriksaan radiologist Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah fraktur Gambaran kista pada ujung ujung tulang karena adanya dekalsifikasi tulang Gambaran kalus yang kurang disekitar fraktur. Pengobatan Konservatif Pemasangan plester untuk imobilisasi tambahan selama 2 3 bulan.
24
Operatif Bila union diperkirakan tidak akan terjadi, maka segera dilakukan fiksasi interna dan pemberian bone graft.
NONUNION Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6 8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga didapat pseudoarthrosis (sendi palsu). Pseudoarthrosis dapat terjadi tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi sama sama dengan infeksi disebut infected pseudoarthrosis. Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan ujung ujung fragmen tulang. Hipertrofik Ujung ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari normal yang disebut gambaran elephants foot. Garis fraktur tampak dengan jelas. Ruangan antar tulang diisi dengan tulang rawan dan jaringan ikat fibrosa. Pada jenis ini vaskularisasinya baik sehingga biasanya hanya diperlukan fiksasi yang rigid tanpa pemasangan bone graft. Atrofik (Oligotrofik) Tidak ada tanda tanda aktivitas seluler pada ujung fraktur. Ujung tulang lebih kecil dan bulat serta osteoporotik dan avaskular. Pada jenis ini disamping dilakukan fiksasi rigid juga diperlukan pemasangan bone graft. Gambaran klinis Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada Gerakan abnormal pada daerah fraktur yang membentuk sendi palsu yang disebut pseudoarthrosis. Nyeri tekan atau sama sekali tidak ada. Pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak terdapat pembengkakan sama sekali Pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua fragmen.
25
Pemeriksaan radiologist Terdapat gambaran sklerotik pada ujung ujung tulang Ujung ujung tulang berbentuk bulat dan halus Hilangnya ruangan meduler pada ujung ujung tulang Salah satu ujung tulang dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya cekung (psedoarthrosis) Pengobatan Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft Eksisi fragmen kecil dekat sendi. Misalnya kepala radius, prosesus stiloid ulna Pemasangan protesis, misalnya pada fraktur leher femur Stimulasi elektrik untuk mempercepat osteogenesis.
PENYEBAB NONUNION DAN DELAYED UNION Vaskularisasi pada ujung ujung fragmen yang kurang Reduksi yang tidak adekuat Imobilisasi yang tidak adekuat sehingga terjadi gerakan pada kedua fragmen. Waktu imobilisasi yang tidak cukup Infeksi Distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang berlebihan Interposisi jaringan lunak diantara kedua fragmen tulang Terdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen Destruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau osteomielitis (fraktur patologis) Disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia (fraktur intrakapsuler) Kerusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi fraktur atau operasi Fiksasi interna yang tidak sempurna Delayed union yang tidak diobati Pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan 26
Terdapat benda asing diantara kedua fraktur, misalnya pemasangan screw diantara kedua fragmen
. 27
DAFTAR PUSTAKA Ekawati, Indriana Dani. 2008. Penatalaksanaan Terapi Latihan Pada Kasus Post Fraktur Cruris 1/3 Tengah Dextra Dengan Pemasangan Plate and Screw Di Bangsal Bougenville Rumah Sakit Orthopedi Prof. Dr. Soeharso Surakarta. Karya Tulis Ilmiah. Diakses pada tangal 8 Mei 2011. Hadiwidjaja, Satimin. 2004. Anatomi Extremitas (Suatu Pendekatan Anatomi Regional) Jilid 2 Sei Extremitas Inferior. Sebelas Maret University Press. Surakarta Mahyudin, Lestari. 2010. Fraktur Diafisis Tibia. (http://www.Belibis17.tk. Rasjad, Chairuddin. 2007. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar: Bintang Lamumpatue. Sabilla, Harini. 2011. Fraktur Kruris Tertutup. http://www.scribd.com. Sjamsuhidajat R, Jong W. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi II. Jakarta: EGC. Skinner, Harry B. 2006. Current Diagnosis & Treatment In Orthopedics. USA: The McGraw-Hill Companies.
Pembedahan Skoliosis Lengkap Buku Panduan bagi Para Pasien: Melihat Secara Mendalam dan Tak Memihak ke dalam Apa yang Diharapkan Sebelum dan Selama Pembedahan Skoliosis