Presentasi Kasus Bedah Plastik

Periode: 23 November 29 November 2015

SEORANG PEREMPUAN 18 TAHUN

DENGAN PAN FACIAL FRACTURE

Oleh:
Aisya Fikritama Aditya

G99141150

Noviana Rahmawati

G99141177

Chrystina Yurita P.

G99142035

Pembimbing :
dr. Amru Sungkar, Sp. B. Sp.BP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2015

BAB I
STATUS PASIEN
A.
ANAMNESIS
1. Identitas Pasien

Nama

: Nn. L

Umur

: 18 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat

: Ngawi, Jawa Timur

No RM

: 01320744

MRS

:18 November 2015

Tanggal Periksa : 23 November 2015

2. Keluhan Utama
Luka dan nyeri pada wajah setelah KLL
3. Riwayat Penyakit Sekarang

Dua hari SMRS pasien dibonceng mengendarai sepeda motor dan

menggunakan helm, kemudian terjadi kecelakaan sehingga motornya
bersenggolan dengan sepeda motor lain dari arah yang sama dan terjatuh.
Sebelum terjatuh, helm yang dipakai pasien terlepas dan wajah pasien
membentur aspal. Setelah kejadian tersebut, pasien mengeluh adanya luka di
wajah dan nyeri pada wajah. Pasien tidak pingsan, tidak muntah ataupun
mual. Oleh penolong, pasien dibawa ke Puskesmas Ngawi. Kemudian
pasien ke RS Yarsis dan diinfus, mendapat injeksi obat-obatan, dilakukan
rontgen Toraks, CT scan kepala dengan 3D dan dirawat selama 2 hari.
Karena pasien ingin menggunakan fasilitas BPJS pasien, pasien kemudian
APS dan dibawa ke RS Dr. Moewardi Surakarta.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi
Riwayat penyakit jantung
Riwayat asma
Riwayat diabetes
Riwayat trauma sebelumnya

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat alergi
Riwayat penyakit jantung
Riwayat asma
Riwayat diabetes

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: (+), ibu pasien.

6. Riwayat kebiasaan
Nutrisi

: pasien makan 3 kali sehari dengan gizi

seimbang.
: pasien kurang melakukan aktivitas olahraga
: pasien tidak merokok

Olahraga
Merokok

7. Riwayat sosial ekonomi

Pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara, pasien adalah seorang pelajar.
GENERAL SURVEY
1. Primary Survey
a. Airway
b. Breathing
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
c. Circulation
d. Disability
e. Exposure

: bebas
: spontan, frekuensi pernafasan 20 x/menit
: pengembangan dinding dada kanan = kiri
: fremitus raba kanan = kiri, krepitasi (-)
: sonor/sonor
: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
: tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 88x/menit, CRT<2 detik
: GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/
3mm), lateralisasi (-/-)
: suhu 36,5C, Jejas (+) lihat status lokalis

2.Secondary Survey
a. Keadaan umum
b. Kepala
c. Mata

: compos mentis, tampak sakit sedang

: vulnus terhecting regio frontal s/d nasolabial 15 simpul
: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm),

reflek

cahaya

(+/+),

hematom

supraorbital (-/-), diplopia (-/-), oedem palpebra (+/+),

vulnus terhecting regio supraorbita dextra 7 simpul,
d. Telinga

krepitasi orbita superior (+/+)

: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri

e. Hidung
f. Mulut

tragus (-/-).
: krepitasi (+), epistaksis (+)
: laserasi mukosa ginggiva (+), maloklusi (+), gusi
berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), gigi tanggal 1
gigi tanggal 12
vulnus apertum labia oris superior dextra, maxilla
goyang (+)

g. Leher

: pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri

tekan (-), JVP tidak meningkat.
: bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-).

h. Thorak
i. Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: ictus cordis teraba, tidak kuat angkat.

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising

(-).

j.

Pulmo
Inspeksi

: pengembangan dada kanan = kiri.

Palpasi

: fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan

(-/-).

Perkusi

: sonor/sonor.

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan

(-/-).

k. Abdomen

l.

Inspeksi

: distended (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), defens muscular (-)

Genitourinaria

: BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-),

nyeri BAK (-).

m. Muskuloskletal
n. Ekstremitas

: jejas (-), nyeri (-)

Akral dingin

Motorik

Oedema

B.

ASSESSMENT I
Pan facial fracture

C.

PLANNING I
1. O2 2 lpm
2. Pasang infus NaCl 0,9% 20 tpm

3. Injeksi Metamizole 1 gram/8 jam

4. Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam
5. Cek laboratorium darah

D.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil pemeriksaan laboratorium (18 November 2015)
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Golongan darah
HBsAg
PT
APTT
INR
Gula darah sewaktu
Creatinin
Ureum
Natrium darah
Kalium darah
Chlorida darah

Hasil
Satuan
Darah Rutin
10.3
g/dl
29
%
6.5
ribu/ul
95
ribu/ul
3.38
ribu/ul
B
Non reactive
Hemostasis
250
menit
515
Menit
1.000
KIMIA KLINIK
116
mg/dl
1.0
mg/dl
49
mg/dl
ELEKTROLIT
141
mmol/L
3.5
mmol/L
105
mmol/L

Nilai Normal
14.0 17.5
33 45
4.5 14.5
150 450
4.50 5.90
Non reactive
1-3
3-7
60 - 140
0.9 1.3
< 50
136 - 145
3.3 5.1
98 106

b. Hasil CT scan kepala 3D

Fraktur frontal
Fraktur nasolabial
Fraktur 2 MC dextra
Fraktur maxila dextra
Fraktur arcus nasoorbita lateral dextra sinistra

c. Foto Thoraks di RSDM

Cor : besar dan bentuk kesan normal

Pulmo : tak tampak infiltrate di kedua lapang paru, corakan bronkovaskular normal
Sinus costophrenisus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan
Cor dan pulmo tak tampak kelainan
Tak tampak fraktur.

FOTO KLINIS PASIEN

E.

ASSESSMENT II
Vulnus apertum multiple regio facial
Vulnus apertum regio palatum
Pan facial fracture

F.

PLANNING II
Pro debridement dan repair vulnus

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
FRAKTUR PANFACIAL
A. Definisi
Fraktur panfacial adalah patah tulang yang melibatkan wajah bagian
atas, tengah, dan bagian bawah. Cedera tersebut umumnya terkait dengan
cedera

multisistem

atau

politrauma,

sehingga

pengobatan

sering

membutuhkan pendekatan tim. Setelah pasien stabil, dokter bedah

maksilofasial berperan memulihkan bentuk dan fungsi dari wajah pasien
(Erdem et al., 2010).
B. Etiologi
Fraktur panfacial dapat disebabkan oleh berbagai cedera traumatis pada
wajah. Penyebab paling umum dari fraktur panfacial adalah penyerangan
(36%), kecelakaan lalu lintas (32%), jatuh (18%), olahraga (11%), pekerjaan
(3%), dan luka tembak (2%). Tabrakan kendaraan bermotor dan luka tembak
ditemukan menjadi prediktor signifikan dari patah tulang panfacial (Mall, et
al., 2014).

C. Anatomi
Struktur muskuloskeletal wajah sangat rumit. Wajah dibentuk oleh
sistema tulang yang kompleks dan jaringan ikat yang memberi bentuk wajah.
Sistem saraf pusat terletak sangat dekat dengan wajah. Pada kenyataannya,

bagian posterior/permukaan internal wajah membentuk bagian anterior dari

kubah kranial, dimana otak berada. Hal ini sangat penting diperhatikan ketika
menilai cedera wajah (Kris et al., 2009).
Wajah memiliki suplai darah yang relatif besar dengan sistem arteri dan
vena yang luas. Sebagian besar pasokan arteri ke wajah berasal dari arteri
fasialis dan termporalis eksternal. Kecuali arteri ophthalmic, yang berasal dari
arteri karotis internal intrakranial dan kemudian masuk melalui kanal optik
untuk memvaskularisasi bagian-bagian wajah. Hal ini membuat pembuluh
darah wajah yang sangat kompleks - pada kenyataannya, cukup unik untuk
wajah, banyak pembuluh wajah menyeberangi garis tengah untuk membentuk
anastomosis dengan pembuluh darah yang berasal di sisi kontralateral.
Karena fenomena ini, cedera yang membahayakan keutuhan pembuluh darah
wajah

(terutama

arteri)

dapat

menyebabkan

perdarahan

dalam.

Mengendalikan perdarahan ini dapat sedikit bermasalah karena tidak ada

tekanan tunggal. Misalnya, menerapkan tekanan langsung pada laserasi besar
dapat menghentikan pendarahan pada satu sisi laserasi, tetapi karena adanya
anastomosis, hal ini hanya dapat meningkatkan perdarahan pada sisi lain dari
luka (Kris et al., 2009).
Persarafan wajah juga kompleks. Pada dasarnya, semua persarafan dari
wajah melalui saraf kranial. Saraf wajah (saraf kranial VII) berfungsi pada
sebagian besar fungsi motorik wajah. Saraf ini berasal dari batang otak dan
keluar melalui tulang temporal tengkorak sebelum bercabang ke wajah,
sehingga cedera saraf ini dapat menyebabkan kelumpuhan wajah (Kris et al.,
2009).
Sensorik wajah dipersarafi hampir seluruhnya melalui tiga cabang saraf
trigeminal (saraf kranial V). Saraf ini juga berasal dari batang otak, tapi
langsung bercabang menjadi tiga segmen sebelum berjalan melalui tengkorak.
Letak cedera terjadi dan cabang saraf trigeminal yang dipengaruhi akan
menentukan di mana parestesia yang terjadi (Kris et al., 2009).
D. Patofisiologi
Sangat penting untuk membedakan cedera yang membutuhkan tindakan
operasi segera dari cedera-cedera yang dapat ditunda operasinya. Operasi

darurat diindikasikan lebih untuk menstabilkan kondisi pasien daripada untuk

pengobatan definitif. Kadang-kadang, operasi langsung bisa menjadi prosedur
definitif. Pengobatan awal segera pada pasien dengan cedera maksilofasial
ditujukan pada pasien-pasien yang menunjukkan gejala:
- Airway compromize: [5, 6, 7, 8, 9] Airway compromize umum terjadi pada
orang dengan cedera maksilofasial berat dan mungkin memerlukan operasi
segera untuk mengurangi tulang wajah yang patah menghalangi jalan
napas. Sebuah saluran napas artifisial mungkin diperlukan untuk
memfasilitasi prosedur bedah kemudian
- Perdarahan berat: perdarahan berat dari segmen patah tulang juga mungkin
memerlukan pembedahan segera untuk meligasi pembuluh darah besar
atau untuk mengurangi segmen dan dengan demikian mengendalikan
perdarahan
- Luka terbuka lebar: debridement dan menutup luka terbuka yang luas
secara berlapis. Luka yang akan digunakan kemudian sebagai akses untuk
memperbaiki patah tulang bisa ditutup dengan penutup sementara.
- Prosedur bedah kebetulan sedang dilakukan: Kadang-kadang, pasien
dengan cedera multipel menjalani operasi segera dengan tujuan lain untuk
mengobati cedera yang terjadi bersamaan. Melakukan pemeriksaan
lengkap, debridement, dan menstabilkan cedera maksilofasial, serta
mengambil foto gigi saat pasien dibius dapat memberikan keuntungan.
Foto diambil untuk model studi dan dapat digunakan untuk membuat splint
bedah untuk digunakan dalam operasi definitif (Beogo et al., 2013).
E. Klasifikasi
1. Tipe fraktur
a. Fraktur simpel
Merupakan fraktur sederhana, linear yang tertutup misalnya pada
kondilus, koronoideus, korpus, dan mandibula yang tidak bergigi
Fraktur tidak mencapai bagian luar tulang atau rongga mulut.
Termasuk greenstick fracture yaitu keadaan retak tulang, terutama
pada anak dan jarang terjadi
b. Fraktur kompoun

 Fraktur lebih luas dan terbuka atau berhubungan dengan jaringan

lunak
Biasanya pada fraktur korpus mandibula yang mendukung gigi dan
hampir selalu tipe fraktur kompoun meluas dari membrana
periodontal ke rongga mulut, bahkan beberapa luka yang parah dapat
meluas dengan sobekan pada kulit
c. Fraktur komunisi
Benturan langsung terhadap mandibula dengan objek yang tajam
seperti peluru yang mengakibatkan tulang menjadi bagian-bagian
yang kecil dan remuk
Bisa terbatas ata meluas, jadi sifatnya juga seperti fraktur kompoun
dengan kerusakan tulang dan jaringan lunak
d. Fraktur patologis
Keadaan tulang yang lemah oleh adanya penyakit tulang seperti
osteomyelitis, tumor ganas, kista yang besar dan penyakit tulang
sistemik sehingga dapat menyebabkan fraktur spontan
2. Perluasan tulang yang terlibat
a. Komplit
b. Tidak komplit
3. Perluasan tulang yang terlibat
a. Transversal, horizontal atau vertikal
b. Oblique
c. Spiral
d. Komunisi
4. Hubungan antarfragmen
a. Displacement
b. Undisplacement
Angulasi
Distraksi
Kontraksi
Rotasi
Impaksi
F.

Lokasi
Fraktur panfacial dapat terjadi pada berbagai tempat (Yadav et al.,
2012), yaitu antara lain:
1. Fraktur tulang hidung
Pada trauma muka paling sering terjadi fraktur hidung. Diagnosis
fraktur hidung dapat dilakukan dengan inspeksi, palpasi dan pemeriksaan

hidung bagian dalam dilakukan dengan rinoskopi anterior, biasanya

ditandai oleh adanya pembengkakan mukosa hidung, terdapatnya bekuan
dan kemungkinan adanya robekan pada mukosa septum, hematoma
septum, dislokasi atau deviasi pada septum.
Arah gaya cedera pada hidung menentukan pola fraktur. Bila
arahnya dari depan akan menyebabkan fraktur sederhana pada tulang
hidung yang kemudian dapat menyebabkan tulang hidung menjadi datar
secara keseluruhan. Bila arahnya dari lateral dapat menekan hanya salah
satu tulang hidung namun dengan kekuatan yang cukup, kedua tulang
dapat berpindah tempat. Gaya lateral dapat menyebabkan perpindahan
septum yang parah. Sedangkan gaya dari bawah yang diarahkan ke atas
dapat menyebabkan fraktur septum parah dan dislokasi tulang rawan
berbentuk segi empat.
Gambaran klinis yang biasa ditemukan pada pasien dengan riwayat
trauma pada hidung atau wajah, antara lain:
- Epiktasis
- Perubahan bentuk hidung
- Obstruksi jalan nafas
- Ekimosis infraorbital

Pemeriksaan penunjang berupa foto os nasal, foto sinusparanasal

posisi Water dan juga bila perlu dapat dilakukan pemeriksaan CT scan
untuk melihat fraktur hidung atau kemungkinan fraktur penyerta lainnya.
Fraktur nasal dapat diklasifikasikan menjadi:
a. Fraktur hidung sederhana, merupakan fraktur pada tulang hidung saja
sehingga dapat dilakukan reposisi fraktur tersebut dalam analgesi lokal.
Akan tetapi pada anak-anak atau orang dewasa yang tidak kooperatif
tindakan penanggulangan memerlukan anestesi umum.
b. Fraktur tulang hidung terbuka, menyebabkan perubahan tempat dari
tulang hidung tersebut yang juga disertai laserasi pada kulit atau
mukoperiosteum rongga hidung. Kerusakan atau kelainan pada kulit

dari hidung diusahakan untuk diperbaiki atau direkonstruksi pada saat

tindakan.
c. Fraktur tulang nasoorbitoetmoid kompleks, jika nasal piramid rusak
karena tekanan atau pukulan dengan beban berat akan menimbulkan
fraktur yang hebat pada tulang hidung, lakrimal, etmoid, maksila dan
frontal. Tulang hidung bersambungan dengan prosesus frontalis os
maksila dan prosesua nasalis os frontal. Bagian dari nasal piramid yang
terletak antara dua bola mata akan terdorong ke belakang. Terjadilah
fraktur nasoetmoid, fraktur nasomaksila dan fraktur nasoorbita.
Untuk memperbaiki patah pada tulang hidung tersebut, tindakan
yang dapat dilakukan ialah:
a. Reduksi tertutup, yang dilakukan dengan analgesia lokal atau analgesia
lokal dengan sedasi ringan.
Indikasi :
- Fraktur sederhana tulang hidung
- Fraktur sederhana septum hidung
Reduksi tertutup paling baik dilakukan 1-2 jam sesudah trauma karena
pada waktu tersebut edem yang terjadi mungkin sangat sedikit.
b. Reduksi terbuka, dilakukan dengan sedasi yang kuat atau analgesi
umum.
Indikasi :
-

Fraktur dislokasi ekstensif tulang dan septum hidung

Fraktur septum terbuka

Fraktur dislokasi septum kaudal

Persisten deformitas setelah reduksi tertutup

2. Fraktur zigoma
Fraktur tulang zigoma atau tulang malar selalu disebabkan oleh
kekerasan langsung. Tulang ini biasanya ke belakang atau ke medial
menuju antrum maksila sehingga berdampak disana. Fraktur sering berupa

communited fracture dan mungkin memiliki ekstensi sepanjang dasar dari

rongga orbita atau rima orbita.
Tulang zigoma ini dibentuk oleh bagian-bagian yang berasal dari
tulang temporal, tulang frontal, tulang sfenoid dan tulang maksia. Bagianbagian dari tulang yang membentuk zigoma ini memberikan sebuah
penonjolam pada pipi di bawah mata sedikit ke arah lateral. Fraktur tulang
zigoma ini agak berbeda dengan fraktur tripod atau trimalar.
Gejala dari fraktur zigoma antara lain adalah:
Pipi menjadi lebih rata (jika dibandingkan dengan sisi kontralateral atau

sebelum trauma)
Diplopia dan terbatasnya gerakan bola mata
Edem periorbita dan ekimosis
Perdarahan subkonjungtiva
Enoftalmus
Ptosis
Karena kerusakan saraf infra-orbita
Terbatasnya gerakan mandibula
Emfisema subkutis
Epistaksis karena perdarahan yang terjadi pada antrum

Penanggulangan fraktur tulang zigoma:

Reduksi tidak langsung dari fraktur zigoma:

Pada cara ini reduksi fraktur dilakukan melalui sulkus gingivobukalis.

Dibuat sayatan kecil pada mukosa bukal di belakang tuberositas
maksila. Elevator melengkung dimasukkan di belakang tuberositas
tersebut dan dengan sedikit tekanan tulang zygoma yang fraktur
dikembalikan pada tempatnya. Cara reduksi fraktur ini mudah
dikerjakan dan memberi hasil yang baik.
Reduksi terbuka dari tulang zigoma:

Tulang zigoma yang patah harus ditanggulangi dengan reduksi terbuka

dengan menggunakan kawat atau mini plate. Laserasi yang timbul di

atas zigoma dapat dipakai sebagai marka untuk melakukan insisi

permulaan pada reduksi terbuka tersebut. Adanya fraktur pada rima
orbita inferior, dasar orbita, dapat direkonstruksi dengan melakukan
insisi di bawah palpebra inferior untuk mencapai fraktur di sekitar
tulang orbita tersebut. Tindakan ini harus dilakukan hati-hati karena
dapat merusak bola mata.
3. Fraktur arkus zigoma
Arkus zigoma merupakan bagian dari subunit wajah yang dikenal
sebagai zygomaticomaxillary complex (ZMC), yang memiliki 4 fusi tulang
dengan tengkorak. Fraktur arkus zigoma tidak sulit untuk dikenal sebab
pada tempat ini timbul rasa nyeri waktu bicaraatau mengunyah. Kadangkadang timbul trismus. Gejala ini timbul karena terdapatnya perubahan
letak dari arkus zigoma terhadap prosesus koroid dan otot temporal.
Fraktur arkus zigoma yang tertekan atau terdepresi dapat dengan mudah
dikenal dengan palpasi.
Terdapatnya fraktur arkus zigoma yang ditandai dengan perubahan
tempat dari arkus dapat ditanggulangi dengan melakukan elevasi arkus
zigoma tersebut. Pada tindakan reduksi ini kadang-kadang diperlukan
reduksi terbuka, selanjutnya dipasang kawat baja atau mini plate pada
arkus zigoma yang patah tersebut. Insisi pada reduksi terbuka dilakukan di
atas arkus zigoma, diteruskan ke bawah sampai ke bagian zigoma
preaurikuler.
4. Fraktur tulang maksila (mid-facial)

Maksila (rahang atas) menggambarkan jembatan antara superior

dasar tengkorak dengan bidang oklusal gigi inferior. Hubungan intim
dengan rongga mulut, rongga hidung dan orbita serta banyak struktur yang
terkandung di dalam dan bersebelahan dengannya membuat maksila
merupakan struktur yang penting secara fungsional dan kosmetik. Fraktur
dari tulang maksila ini berpotensi mengancam nyawa karena dapat
menimbulkan gangguan jalan nafas serta perdarahan hebat yang berasal

dari arteri maksilaris interna atau arteri ethmoidalis sering terjadi pada
fraktur maksila. Menstabilkan pasien dengan menangani penyulit yang
serius seperti pada jalan nafas, sistem neurologis, tulang belakang leher
dan perut harus dilakukan segera sebelum pengobatan definitif pada
maksila. Jika kondisi pasien cukup baik sesudah trauma tersebut, reduksi
fraktur maksila biasanya tidak sulit dikerjakan kecuali kerusakan tulang
yang sangat hebat dan disertai infeksi.
Klasifikasi fraktur maksila dibagi menjadi 3 kategori:
a. Fraktur Maksila Le Fort I
Fraktur Le Fort I (fraktur Guerin) meliputi fraktur horizontal
bagian bawah antara maksila dan palatum atau arkus alveolar kompleks.
Garis fraktur berjalan ke belakang melalui lamina pterigoid. Fraktur ini
bisa unilateral atau bilateral. Kerusakan pada fraktur Le Fort akibat arah
trauma dari anteroposterior bawah dapat mengenai nasomaksila dan
zigomatikomaksila vertikal buttress, bagian bawah lamina pterigoid,
anterolateral maksila, palatum durum, dasar hidung, septum dan
apertura piriformis.

b. Fraktur Maksilla Le Fort II

Garis fraktur Le Fort II (fraktur piramid) berjalan melalui tulang
hidung dan diteruskan ke tulang lakrimalis, dasar orbita, pinggir
infraorbita dan menyebarang ke bagian atas dari sinus maksila juga ke
arah lamina pterigoid sampai ke fossa pterigopalatina. Fraktur pada
lamina kribiformis dan atap sel ethmoid dapat merusak sistem
lakrimalis.

c. Fraktur Maksilla Le Fort III

Fraktur Le Fort III (craniofacial dysjunction) adalah suatu fraktur
yang memisahkan secara lengkap antara tulang dan tulang kranial.
Garis fraktur berjalan melalui sutura nasofrontal diteruskan sepanjang
taut ethmoid melalui fisura orbitalis superior melintang ke arah dinding
lateral ke orbita, sutura zigomatiko frontal dan sutura temporozigomatik. Fraktur Le Fort III ini biasanya bersifat kominutif yang
disebut kelainan dishface. Fraktur maksila Le Fort III ini sering
menimbulkan komplikasi intrakranial seperti timbulnya pengeluaran
cairan otak melalui atap sel ethmoid dan lamina kribiformis.

Fiksasi dari segmen fraktur yang tidak stabil menjadi strutur yang
stabil adalah tujuan pengobatan bedah definitif pada fraktur maksila.
Prinsip ini tampak sederhana namun menjadi lebih kompleks pada pasien
dengan fraktur luas. Fiksasi yang dipakai pada fraktur maksila ini dapat
berupa:
a. Fiksasi inter maksilar menggunakan kawat baja untuk mengikat gigi.
b. Fiksasi inter maksilar menggunakan kombinasi dari reduksi terbuka dan
pemasangan kawat baja atau mini plate.

c. Fiksasi dengan pin.

Penanggulangan fraktur maksila sangat ditekankan agar rahang atas
dan rahang bawah dapat menutup. Dilakukan fiksasi inter maksilar
sehingga oklusi gigi menjadi sempurna.
5. Fraktur tulang orbita
Fraktur maksila sangat erat hubungannya dengan timbulnya fraktur
orbita terutama pada penderita yang menaiki kendaraan bermotor. Orbita
dibentuk oleh 7 tulang wajah, yaitu tulang frontal, tulang zigoma,tulang
maksila, tulang lakrimal, tulang ethmoid, tualang sphenoid dan tulang
palatina.

Di dalam orbita, selain bola mata, juga terdapat otot-otot

ekstraokuler, saraf, pembuluh darah, jaringan ikat, dan jaringan lemak,
yang kesemuanya ini berguna untuk menyokong fungsi mata. Orbita
merupakan pelindung bola mata terhadap pengaruh dari dalam dan
belakang, sedangkan dari depan bola mata dilindungi oleh palpebra. Dasar
orbita yang tipis mudah rusak oleh trauma langsung terhadap bola mata,
berakibat timbulnya fraktur blow out dengan herniasi isi orbita ke dalam
antrum maksilaris. Infeksi dalam sinus sphenoidalis dan ethmoidalis dapat
mengikis dinding medialnya yang setipis kertas (lamina papyracea) dan
mengenai isi orbita.
Fraktur orbita ini menimbulkan gejala-gejala berupa:
a. Enoftalmus

b. Eksoftalmus
c. Diplopia
d. Asimetris pada muka
Kelainan ini tidak lazim terdapat pada blow out fracture dari dasar
orbita. Kelainan ini sangat spesifik terdapat pada fraktur yang meliputi
pinggir orbita inferior atau fraktur yang menyebabkan dislokasi zigoma.
e. Gangguan saraf sensoris
Hipestesia dan anestesia dari saraf sensoris nervus infra orbitalis
berhubungan erat dengan fraktur yang terdapat pada dasar orbita. Bila
pada fraktur timbul kelainan ini, sangat mungkin sudah mengenai
kanalis infra orbitalis. Selanjutnya gangguan fungsi nervus infra orbita
sangat mungkin disebabkan oleh timbulnya kerusakan pada rima orbita.
6. Fraktur tulang mandibula
Fraktur ini disebabkan oleh kondisi mandibula yang terpisah dari
kranium. Penanganan fraktur mandibula ini sangat penting terutama untuk
mendapatkan efek kosmetik yang memuaskan, oklusi gigi yang sempurna,
proses mengunyah dan menelan yang sempurna.
Diagnosis fraktur mandibula tidak sulit, ditegakkan berdasarkan
adanya riwayat kerusakan rahang bawah dengan memperhatikan gejala
sebagai berikut:
a. Pembengkakan, ekimosis ataupun laserasi pada kulit yang meliputi
mandibula
b. Rasa nyeri yang disebabkan kerusakan pada nervus alveolaris inferior
c. Anestesia dapat terjadi pada satu bibir bawah, pada gusi atau pada gigi
dimana nervus alveolaris inferior menjadi rusak
d. Maloklusi, adanya fraktur mandibula sangat sering menimbulkan
maloklusi
e. Gangguan morbilitas atau adanya krepitasi
f. Rasa nyeri saat mengunyah

g. Gangguan jalan nafas, kerusakan hebat pada mandibula menyebabkan

perubahan posisi, trismus, hematoma, serta edema pada jaringan lunak
Perbaikan fraktur mandibula menerapkan prinsip-prinsip umum
pembidaian mandibula dengan geligi utuh terhadap maksila. Lengkung
geligi atas biasanya diikatkan pada lengkung gigi bawah memakai batangbatang lengkung ligasi dengan kawat. Batang-batang lengkung ini
memiliki kait kecil yang dapat menerima simpai kawat atau elastis guna
mengikatkan lengkung gigi atas ke lengkung kiki bawah. Fraktur
mandibula yang lebih kompleks mungkin memerlukan reduksi terbuka dan
pemasangan kawat ataupun pelat secara langsung pada fragmen-fragmen
guna mencapai stabilitas, disamping melakukan fiksasi intermaksilaris
dengan batang-batang lengkung.
Skoring fraktur mandibula

7.

Diagnosis dan Tata Laksana

Perawatan awal bergantung pada kepatahan cedera. Cedera rahang
wajah dan sedera laring dapat bervariasi mulai dari fraktur tulang hidung
tanpa epistaksis bermakna dan hanya dengan deeformitas hidung minor
hingga cedera remuk wajah yang paling luas dimana melibatkan secara luas
seluruh kepala dan leher. Perawatan awal berupa evaluasi umum secara cepat
dari tanda-tanda vital pasien dan bila perlu pelaksanaan tindakan-tindakan
dasar penyokong hidup (Tekelioglu et al., 2013).
Pemeliharaan jalan nafas merupakan prioritas pertama dan dapat
memerlukan penghisapan rongga mulut dan hidung untuk mengeluarkan
darah atau debris lainnya. Bila pasien dalam keadaan koma atau bila fraktur
mandibula mengakibatkan dasar mulut menjadi tidak stabil disertai prolaps

lidah ke dalam faring, maka suatu jalan nafas oral mungkin diperlukan. Jika
untuk alasan apapun suatu jalan nafas oral ternyata tidak memuasakan dan
ventilasi trakea merupakan keharusan maka intubasi endotrakea merupakan
metode terpilih. Trakeostomi darurat perlu dihindarkan bila mungkin, oleh
karena prosedur ini penuh bahaya jika operator tidak btul-betul mengenal
anatomi dan telah berpengalaman dalam teknik bedah ini. Trakeostomi
darurat perlu harus dibatasi pada keadaan dimana segala tindakan lain telah
gagal atau jika dicurigai terjadi cedera laring (Tekelioglu et al., 2013).
Prioritas kedua dalam penatalaksanaan awal pasien trauma adalah
pemeliharaan curah jantung yang memadai. Penyebab tersering dari curah
jantung yang tidak adekuat pada pasien trauma adalah syok hipovolemik.
Keadaan ini biasany berespon dengan penggantian volume dan tindakan
hemostatik yang tepat. Setelah stabilitas tercapai maka menyusul tindakan
resusitatif awal, dilakukan pemeriksaan kepala dan leher secara sistematis
(Jayita et al., 2013).
o Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Seperti cedera pada sistem organ lain, maka evaluasi awal pada
trauma kepala dan leher memerlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
yang lengkap dan akurat. Riwayat peristiwa trauma harus termasuk saat
cedera serta deskripsi rinci mengenai keadaan sekeliling pada saat insiden
terjadi. Detil seperti apakah pasien mengenakan sabuk pengaman,
kecepatan kendaraan, dapat memberi petunjuk cedera yang harus dicari
(Ranganath et al., 2011).
Pemeriksaan fisik harus dilakukan sesegera mungkin oleh karena
pembengkakan akan menyamarkan deformitas tulang maupun tulang
rawan. Hal pertama yang harus diamati adalah status kesadaran pasien,
oleh karena adanya cedera otak merupakan prioritas pertama dalam
penatalaksanaan pasien setelah fungsi pernapasan dan kardiovaskular
stabil. Jaringan lunak yang menutup kepala dan leher perlu di inspeksi
secara cermat dan menyeluruh guna mencari laserasi termasuk bagian
dalam telinga, hidung dan mulut. Mobilitas wajah perlu perhatian khusus

karena ada tidaknya paralisis saraf ketujuh sangat penting artinya dalam
penatalaksanaan pasien berikutnya. Semua luka perlu dieksplorasi cukup
dalam untuk menentukan apakah ada cedera tulang atau tulang menjadi
terpapar atau apakah terdapat benda asing dalam luka (de Melo et al.,
2013).
Pemeriksaan mempalpasi seluruh kepala dan leher mulai dari puncak
kepala dan bergerak kebawah, untuk mencari fraktur yang tergeser atau
struktur gerak yang abnormal. Integritas sutura frontozigomatikus perlu
diperhatikan, dimana biasanya mengalami fraktur. Perhatian khusus
diarahkan pada daerah frontal dimana fraktur sinus dapat menimbulkan
komplikasi intrakranial yang cukup bermakna, seperti fistula cairan
cerebrospinal, yang mana memerlukan penanganan segera. Fraktur sinus
frontalis biasanya ditandai dengan suatu lekukan pada daerah tengah dahi.
Terkadang fragmen-fragmen fraktur dapat dipalpasi pada lapisan
epidermis, atau sedalam luka jaringan lunak. Pada palpasi hidung, perlu
diperhatikan adanya deformitas tulang atau gerakan abnormal, khususnya
septum. Mobilitas septum paling baik ditentukan dengan memegang
septum anterior dengan ibu jari dan jari tengah dan ditekan dari samping.
Pipi perlu dipalpasi apakah ada nyeri tekan yang biasanya menunjukan
fraktur

zigoma.

Seluruh

mandibula

seharusnya

dipalpasi

untuk

menentukan ada nyeri tekan yang mengesankan fraktur. Gerakan

mandibula yang abnormal ataupun fraktur tergeser dapat juag diketahui
dari palpasi. Gigi perlu diperiksa apakah ada gerakan abnormal ataupun
peka nyeri oleh karena fraktur dan luksasi gigi memerlukan penanganan
segera. Leher perlu dipalpasi untuk menentukan apakah ada udara bebas
yang memberi kesan ruptur percabangan trakeobronkhial, serta untuk
mencari krepitasi atau nyeri tekan di atas laring yang mengesankan fraktur
laring (de Melo et al., 2013).
Cedera vertebra cervikalis, seperti cedera ataupun dislokasi dapat
disyaratkan oleh spasme otot tengkuk, namun hal itu tidak selalu terjadi.
Dianjurkan imobilisasi pada cedera berat adalah seolah-olah telah terjadi

suatu cedera vertebra servikalis, sampai secara radiografi dan klinis dapat
dibuktikan bahwa vertebra servikalis dalam keadaan normal (Rusman et
al., 2014).
o Pemeriksaan radiografi
Pemeriksaan radiografi dan pemeriksaan lainnya dapat membantu
mencapai diagnosis yang akurat setelah dilakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Fraktur hidung biasanya paling baik terlihat dengan
radiogram lateral, sementara fraktur sepertiga tengah wajah dan sinus
paranasal paling jelas diperlihatkan dengan proyeksi waters. Penilaian
laminagrafik dapat sangat membantu dalam usaha menentukan apakah ada
fraktur dasar orbit ataupun fossa kranii anterior. Fraktur mandibula paling
jelas terlihat dalam pandangan oblik atau lebih disukai dengan radiogram
panoramik. CT scan mungkin akan sangat membantu dalam mendiagnosis
cedera tulang wajah ataupun laring. Laserasi pipi yang hebat dapat
dievaluasi menggunakan teknik sialografi guna menentukan apakah duktus
parotis masih utuh (Navaneetham et al., 2009).
o Prioritas tindakan
Dalam perawatan pasien trauma telah dikembangkan suatu skala
prioritas yang sangat jelas menyusul tindakan resusitasi yang bertujuan
menstabilkan jalan napas dan mempertahankan curah jantung. Urutannya
adalah: a. Evaluasi dan penanganan tiap cedera SSP, b. Evaluasi dan
penanganan tiap cedera abdomen ataupun toraks, c. Penanganan trauma
pada jaringan lunak, wajah dan ekstremitas dan d. Reduksi dan fiksasi dari
fraktur wajah dan ekstremitas. Bilamana diterapkan pada kasus trauma
wajah maka panduan ini mengharuskan luka jaringan lunak ditutup dalam
empat hingga enam jam pertama setelah cedera (Mall et al., 2014).
Pasien dengan fraktur panfacial biasanya stabil setelah masuk rumah
sakit tetapi sebanyak 35% dari mereka memerlukan alat bantu saluran
napas selama jam berikutnya. Cedera midface/Le Fort III dan patah tulang
mandibula dapat menyebabkan obstruksi jalan napas bagian atas. Airway
harus diamankan pada cedera midface dan terutama pada trauma panfacial,

terutama rahang di garis fraktur, memerlukan perhatian khusus. Teknik

intubasi yang berbeda serta modalitas bedah untuk saluran napas telah
dijelaskan dalam berbagai literatur. Penelitian besar telah menunjukkan
bahwa pada kebanyakan kasus trauma maksilofasial, jalan nafas
diamankan dengan (oro/naso) intubasi trakea (80%), sedangkan cara lain
adalah dengan cricothyrotomy darurat (8%) atau tracheostomy (6%) yang
lebih sedikit tersedia. Di sisi lain, rute oral untuk intubasi trakea bisa lebih
aman dalam beberapa cedera maksilofasial terutama pada bidang bedah
dan oklusi dengan gigi yang kadang-kadang diperlukan untuk stabilisasi
fraktur maksila dan mandibula (Deka et al., 2015).
8.

Ringkasan

DAFTAR PUSTAKA
1. Sourav S, Vandana D, Surgical Approaches and Management of Panfacial
Trauma : A Case Report. Journal of Clinical and Diagnostic Research.
2015;9(8):ZD13-ZD14
2. Ranganath K, Kumar HRH, The Correction of Post-Traumatic Pan Facial
Residual Deformity. J. Maxillofac. Oral Surg. 2011;10(1):20-24
3. Yadav SK, et al. Rogue-Elephant-Inflicted Panfacial Injuries : A Rare Case
Report. Case Report in Dentistry. 2012. doi:10.1155/2012/127957
4. Asnani U, et al. Panfacial Trauma - A Case Report. International Journal
of Dental Clinics. 2010;2(2):35-38
5. Erdem G, et al. Minimally invasive approaches in severe panfacial
fractures.

Turkish

Journal

of

Trauma

&

Emergency

Surgery.

2010;16(6):541-545
6. Jayita P, et al. Bilateral Sphenopalatine Artery Embolisation in Panfacial
fractures-a case report. International Journal of Collaborative Research
on Internal Medicine Public Health .2013;5(1):30-36
7. Mall BB, et al. Panfacial Trauma-A Flexible Surgical Approach. Journal
of Universal College of Medical Sciences. 2014;2(3):41-44
8. Amaral MB, et al. Superolateral dislocation of the intact mandibular
condyle associated with panfacial fracture: a case report and literature
view. Dental Traumatology. 2011;27: 235-240 doi: 10.1111/j.16009657.2011.00980.x
9. de Melo WM, et al. Using the Bottom-Up and Outside-In Sequence for
Panfacial Fracture Management: Does It Provide a Clinical Sgnificance ?.
The Journal of Craniofacial Surgery . 2013;24(5):e479-e481
10. Anwer HMF, et al. Submandibular approach for tracheal intubation in
patients with panfacial fractures. British Journal of Anaesthesia.
2007;98(6):835-40
11. Navaneetham, et al. Submental intubation the answer to panfacial trauma.
Department Of Oral & Maxillofacial Surgery. 2009
12. Deka D, et al. Submental intubation: A solution for anesthetic dilemma in
mid- and panfacial fractures. Journal of Medical Society. 2015:29(1):23-25

13. Premalatha MS, et al. Submental intubation in patients with panfacial

fractures:

A prospective

study.

Indian

Journal

of

Anaesthesia.

2011;55(3):299-304
14. Babu I, et al. Submental tracheal intubation in a case of panfacial trauma.
Kathmandu University Medical Journal. 2008;6(1):102-104
15. Rusman B, et al. Wire internal fixation: an absolete, yet valuable method
for surgical management of facial fractures. Pan African Medical Journal.
2014; 17:219 doi:10.11604/pamj.2014.17.219.3398
16. Chauhan A, et al. Submandibular intubation in pan-facial trauma patients:
an

alternative

approach

for

intraoperative

airway

management.

International Journal of Research and Development in Pharmacy and Life

Sciences. 2015;4(3):1549-1558
17. Deepak K, et al. (2013). Update on Craniomaxillofacial Trauma. North
Memorial Trauma Updat, July Vol 21.
18. Kris SM, et al. (2009). Facial Trauma, Maxillary and Le Fort Fractures.
Division of Facial Plastic and Reconstructive Surgery, Department of
Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University of Washington School
of Medicine; Clinical Associate Professor of Surgery, Division of Head
and Neck Surgery, University of California, San Diego
19. Hassani A, Motamedi MHK. Salient Points to Observe in Panfacial
Fracture

Management.

Trauma

Monthly.

2012;17(3):361-2.

DOI:

10.5812/traumamon.8090
20. Abhishek S, et al. (2012). Transmylohoid/Submental Endotracheal
Intubation in Pan-facial Trauma: A Paradigm Shift in Airway Management
with Prospective Study of 35 Cases. Indian Journal Otolaryngol Head
Neck Surg (JulySept 2013) 65(3):255259.
21. Bogo R, et al. Associated injuries in patients with facial fractures: a
review of 604 patients. Pan African Medical Journal. 2013;16:119
doi:10.11604/pamj.2013.16.119.3379

22. Arslan ED, et al. Assesment of maxillofacial trauma in emergency

department. World Journal of Emergency Surgery. 2014; 9(13)
23. Udeabor SE, et al. Maxillofacial Fractures: Etiology, Pattern of
Presentation, and Treatment in University of Port Harcourt Teaching
Hospital, Port Harcourt, Nigeria. Journal of Dental Surgery. 2014;
24. Deliverska EG, Rubiev M. Facial Fractures and Related Injuries in
Department of Maxillo-facial Surgery, University Hospital St. Anna,
Sofia. Journal of IMAB- Annual Proceeding (Scientific Papers).
2013;19(2):289-291
25. Tekelioglu UY, et al. Submental Orotracheal Intubation in Maxillofacial
Fracture Surgery: Report of Two Cases. Turk J Reanim. 2013; 41:232-4