REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No
1

REKAMAN/A
RSIP
Jenis-jenis
pelayanan
yang
disediakan
termasuk
jadual, dsb
(brosur,
leaflet,
papan
pengumuma
n,dsb)
Hasil
identifikasi
kebutuhan
dan harapan
pengguna
(hasil
survey, smd,
mmd, dsb)
Hasil analisis
thd
identifkasi
kebutuhan
Bukti
kegiatan
inovatif
Bukti
pelaksanaan

Bab I

Bab II

Bab III

Bab IV

Bab V

1.1.1.EP1

1.1.1.EP4

5.1.6.E
P3

1.1.2.EP3.

5.2.2.E
P1,EP2.
EP3,EP
4

1.1.3.EP3

1.1.3.EP3

Bab
VI

Bab
VII
7.1.4
.EP3

Bab
VIII

Bab
IX

10

11

perbaikan
mutu dan
kinerja
Bukti
pelaksanaan
monitoring
thd
pelayanan/u
paya
puskesmas
dan hasilnya
Hasil
evaluasi thd
kemudahan
akses
Bukti
pelaksanaan
kegiatan
sesuai jadual
Bukti
pelaksanaan
komunikasi
dengan
masyarakat
Hasil kajian
masalah
spesifik/mas
alah
potensial
dan
tindaklanjutn
ya
Hasil
evaluasi thd

1.1.5.EP1.
EP3,
1.2.2.EP2
1.2.5.EP5

1.2.3.EP1,
EP2

1.2.3.EP3
1.2.4.EP3

1.2.3.EP5

1.2.5.EP3,
EP4

1.2.5.EP6

12

13

14

15

pemberian
informasi
Bukti
perbaikan
alur kerja
pelayanan/u
paya
Bukti
evaluasi dan
tindak lanjut
thd
keluhan/ump
an balik
Monitoring
dan
Penilaian
kinerja
puskesmas/p
rogram/upay
a puskemas
yang
melibatkan
lintas
program dan
lintas sector
Bukti analisis
kinerja dan
tindak lanjut
berupa
perbaikan
kinerja
dengan
partisipasi
lintas

1.2.5.EP7

1.2.6.EP2,
EP3,EP4

1.3.1.EP2,
EP3

1.3.2.EP4,
EP5

2.3.6.EP4
2.3.7.EP2

3.1.4.E
P1

4.3.1.E
P1,EP2,
EP3,EP
4,EP5

4.3.1.E
P1,EP2,
EP3,EP
4,EP5

6.1.2
.EP5
6.1.3
.EP1,
EP2,E
P3,EP
4

16

17

18

19

program dan
lintas sector
(dlm bentuk
saran
inovatif)
Bukti adanya
survey untuk
memperoleh
masukan
dari
masyarakat /
sasaran
untuk saran
perbaikan
Bukti adanya
pertemuan
dengan
tokoh
masyarakat,
lsm dsb
untuk
perbaikan
kinerja
Upaya
Puskesmas
Bukti adanya
peran serta
masyarakat
dalam
perbaikan
kinerja
Upaya
Puskesmas
Bukti

6.1.4
.EP1

6.1.4
.EP3

6.1.4
.EP4

6.1.2

20

21

22

23

24

pertemuan
pembahasan
kinerja
program dan
upaya
perbaikan
Bukti
sosialisasi
hasil
perbaikan
kinerja
kepada
lintas
program dan
lintas sektor
Bukti
pelaksanaan
kajibanding
dan tindak
lanjut kaji
banding
Bukti
monitoring
pemeliharaa
n sarana dan
tindak
lanjutnya
Daftar
inventaris
peralatan
dan
pelaporanny
a
Bukti

.EP1
6.1.3
.EP1,
EP2

6.1.5
.EP6

1.3.2.EP4,
EP5

2.1.4.EP3
,EP4,EP5

2.1.5.EP1
2.6.1.EP2
2.6.1.EP1
0

2.1.5.EP2

25

26

27

28
29
30

31

32
33

pelaksanaan
pemeliharaa
n peralatan
Bukti
pelaksanaan
program
kebersihan
lingkungan
Bukti
pemeliharaa
n kendaraan
roda empat
dan roda dua
Bukti
monitoring
peralatan
dan bukti
kalibrasi
Bukti
perijinan alat
Profil
kepegawaian
Hasil analisis
dan evaluasi
kebutuhan
tenaga
Surat ijin
tenaga
kesehatan
Sosialisasi
uraian tugas
Bukti
Evaluasi
uraian tugas,

2.6.1.EP3
,EP4,EP5,
2.6.1.EP6
,EP7

2.6.1.EP8

2.1.5.EP4
,EP5,EP6,
EP7

2.1.5.EP7
2.2.1.EP4
2.2.2.EP1
2.2.2.EP3

2.2.2.EP5

2.3.2.EP3

5.3.1.E
P5
5.3.3.E
P1,EP2,
EP3,EP

34

35

36
37

38

39

40

analisis, dan
tindak lanjut
Evaluasi
kinerja
karyawan
berdasarkan
pelaksanaan
uraian tugas,
analisis dan
tindak lanjut
Bukti
evaluasi
struktur
organisasi
Pola
Ketenagaan
Hasil analisis
kompetensi
pegawai
Rencana
pengembang
an pegawai
Bukti
pelaksanaan
pengembang
an
kompetensi
(melalui
pelatihan,ser
tifikat
pelatihan,
dsb)
Bukti
pelaksanaan

4
5.3.2.E
P1,EP2,
EP3,EP
4

2.3.3.EP1

2.3.4.EP3

7.1.3
.EP4
5.1.1.E
P2,EP3

2.3.4.EP2

5.1.1.E
P4

2.3.4.EP5

5.1.1.E
P4

5.1.2.E
P3,EP4

41

42

43

44

45

46

kegiatan
orientasi
karyawan
baru,
evaluasi dan
tindak
lanjutnya
Bukti
evaluasi thd
hasil
sesudah
mengikuti
pelatihan
Bukti
pelaksanaan
program
orientasi
Bukti
tinjauan thd
tata nilai dan
tujuan
Bukti
pelaksanaan
komunikasi
internal dan
tindak
lanjutnya
Bukti dan
hasil
pelaksanaan
lokakarya
mini
Identifikasi
peran lintas

2.3.4.EP6

2.3.5.EP2

2.3.6.EP3

2.3.12.EP
4,EP5

2.3.10.EP
1

4.1.1.E
P6

5.4.1.E
P1

47

48

49

50

51

sector dan
lintas
program
Pelaksanaan
komunikasi
lintas sector
dan lintas
program
(mini
lokakarya,
dsb)
Evaluasi thd
koordinasi/ko
munikasi
lintas
program dan
lintas sector,
dan tindak
lanjutnya
Hasil
evaluasi
peran lintas
sektor
Hasil analisis
risiko dan
tindak lanjut
risiko dan
dampak
terhadap
lingkungan
Laporan
kejadian
tidak
diharapkan/r

5.4.2.E
P2

5.4.2.
EP4

2.3.10.EP
4

2.3.13.EP
1,EP2,EP
3

5.1.5.E
P1,EP2,
EP3,EP
4,EP6

5.1.5.E
P5

8.5.1
.EP1

52

53

54

55

56

57

isiko
Bukti audit
keuangan,
hasil dan
tindak lanjut
Hasil
evaluasi thd
pengelolaan
data dan
informasi
dan tindak
lanjutnya
Kontrak
pihak ketiga,
monitoring
dan tindak
lanjutnya
Komitmen
bersama
peningkatan
mutu,
kinerja, dan
keselamatan
Bukti
pelaksanaan
perbaikan
mutu dan
kinerja
(koreksi,
tindakan
korektif,
tindakan
preventif)
Notulen

2.3.16.EP
5

2.3.17.EP
5

2.5.2.EP1
,EP2,EP3

3.1.1.E
P5

3.1.2.E
P2
3.1.6.E
P1,EP2,
EP3,EP
4,EP5

3.1.3.E

58

59

60

61

62

rapat
adanya
inovasi
perbaikan
mutu dan
kinerja
Pelaksanaan
tinjauan
manajemen,
hasil, dan
tindak
lanjutnya
Pelaksanaan
audit
internal,
hasil,
rekomendasi
, dan tindak
lanjut
Bukti
pelaksanaan
kajibanding,
analisis,
hasil, dan
tindak lanjut
Komunikasi
dengan
kelompok
sasaran
Hasil
identifikasi
kebutuhan
kelompok
sasaran

P3

3.1.2.E
P3,EP4

3.1.4.E
P2,EP3,
EP4,EP
%

3.1.7

4.1.1.E
P1,EP2

4.1.1.E
P2

5.1.3.E
P2

63

64

65

66

Perbaikan
program/upa
ya
puskesmas
berdasar
hasil analisis
kebutuhan
Bukti
pembinaan
oleh atasan
Bukti
pelaksanaan
komunikasi
(koordinasi)
dengan
tokoh
masyarakat,
lintas sector,
dan
kelompok
sasaran
(baik untuk
membahas
peluang
perbaikan ,
maupun
hasil-hasil
pelaksanaan
perbaikan),e
valuasi dan
tindak
lanjutnya
Sosialisasi
ttg jadual

4.1.2.E
P4,EP5

5.1.4.E
P1,EP3
4.1.3.E
P3,EP5

5.1.4.E
P7

4.2.1.E
P3,EP5

5.2.2.E
P5

67

68

69

70

kegiatan
program
Evaluasi thd
pemberian
informasi/sos
ialisasi ttg
program
Bukti
pelaksanaan
kegiatan
sesuai jadual
Bukti
monitoring
dan valuasi
dan tindak
lanjut
pelaksanaan
kegiatan
program
(termasuk
analisis thd
masalah,
hambatan
pelaksanaan
program/upa
ya,
perubahan
regulasi,
dsb)
Evaluasi thd
prosedur
dan kegiatan
monitoring
dan tindak

4.2.2.E
P5
4.2.2.E
P4

5.1.3.E
P3

4.2.1.E
P3

4.1.3.E
P1
4.2.1.E
P5
4.2.2.E
P4,EP5
4.2.3.E
P1,EP2,
EP3

5.2.3.E
P1,EP3,
EP6
5.5.2.E
P1,EP2,
EP3,EP
4,
5.5.3.E
P1,
EP2,EP
3
5.6.2.E
P1,EP2,
EP3,EP
4,EP5
5.6.3.E
P1,EP2,
EP3
5.5.2.
EP5

71

72

73

74

75

76

lanjutnya
Evaluasi thd
akses
masyarakat
thd program
dan tindak
lanjutnya
Evaluasi thd
metoda dan
tehnologi
dalm
penyelengga
raan
program/upa
ya
Hasil
identifikasi
peran lintas
sektor
Bukti
pengendalia
n dokumen
dan rekaman
Bukti adanya
kegiatan
penggalanga
n komitmen
dan bukti
komitmen
Bukti peran
serta lintas
sector, lintas
program
dalam

4.2.3.E
P4,EP5

4.2.3.E
P2

5.4.1.E
P1

5.5.1.E
P4

6.1.1
.EP1
6.1.2
.EP3

6.1.1
.EP6

77

78

79

80

81

perbaikan
kinerja dan
pelaksanaan
program
Bukti
pelaksanaan
program
PONED
Bukti
monitoring
dan evaluasi
program
PONED
Daftar
rujukan
PONED
Bukti
pelaksanaan
program
penanggunla
ngan
HIV/AIDS
(laporan
kerja tim
penanggulan
gan
HIV/AIDS)
Evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap
program
penanggulan
gan
HIV/AIDS

6.1.8
.EP4

6.1.8
.EP5

6.1.8
.EP9
6.1.9
.EP4

6.1.9
.EP5

82

83

84

85

86

Bukti
pelaksanaan
program
DOTS
Bukti
monitoring
dan evaluasi
pelaksanaan
program
DOTS dan
tindak
lanjutnya
Hasil
identifkasi
kebutuhan/k
epuasan
pasien,
analisis dan
tindak lanjut
Bukti
penyampaia
n informasi
hak dan
kewajiban
pasien
kepada
pasien
Bukti
evaluasi thd
pemberian
informasi
kepada
pasien dan
tindak

6.1.1
0 EP2

6.1.1
0.EP5
,EP6

7.1.1
.EP5,
EP6

7.1.3
.EP1,
EP3

7.10.
2.EP3

87

88

89
90

91

92

93

lanjutnya
Bukti
kerjasama
rujukan
Bukti
pelaksanaan
rujukan kritis
yang
dimonitor
oleh staf
yang
kompeten
Bukti umpan
balik rujukan
Bukti
pelatihan
kegawat
daruratan
Monitoring
dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan
prosedur
pelayanan
klinis,
analisis dan
tindak lanjut
Bukti
pelaksanaan
informed
consent
Monitoring
dan evaluasi
thd

7.1.4
.EP4
7.5.4
.EP1,
EP2

7.10.
1.EP4
7.2.3
.EP2,
EP4
7.4.1
.EP4,
EP5

7.4.4
.EP3,
EP4
7.4.4
.EP5

94

95

96

97

98

pelaksanaan
informed
consent
Hasil
identifikasi
hambatan
Bahasa,
budaya,
kebiasaan,
dan kendala
fisik
Bukti analisis
dan tindak
lanjut untuk
mengatasi
kendala fisik,
budaya,
Bahasa dsb
Hasil
monitoring
dan evaluasi
kinerja klinis,
analisis, dan
tindak lanjut
Hasil
identifikasi
keluhan
pasien dan
tindak
lanjutnya
Bukti
monitoring
dan evaluasi
ketersedian

7.1.5
.EP1

7.1.5
.EP2

7.6.4

7.6.5
.EP1,
EP3,E
P4

8.1.5
.EP4

99

10
0

10
1
10
2

10
3

10
4

reagen
dalam
pelayanan
lab dan
tindak
lanjutnya
Bukti
pelaksanaan
kalibrasi dan
validasi
peralatan lab
Upaya
perbaikan
jika ada hasil
lab yang
menyimpang
Bukti
pelaksanaan
PMI dan PME
Bukti
program
pelaksanaan
manajemen
risiko lab,
analisis dan
tindak lanjut
Bukti
pelaporan
insidens
laboratorium
Bukti
pelaksanaan
program
orientasi

8.1.7
EP2,E
P3

8.1.7
.EP4

8.1.7
.EP7
8.1.8
.EP1,
EP5

8.1.8
.EP3

8.1.8
.EP6

10
5

10
6

10
7

10
8

10
9

Bukti
pelaksanaan
pelatihan
prosedur
baru, bahan
berbahaya,
alat baru
Bukti
pelaksanaan
pengawasan
obat oleh
Dinas
Kesehatan
Pelaporan
kejadian
kesalahan
pemberian
obat, KNC,
dsb serta
upaya
perbaikan
dan tindak
lanjut
Bukti
Pelaksanaan
pemberian
informasi
obat pada
pasien
Bukti
pemberian
pelabelan
pada obat
yang

8.1.8
.EP7

8.2.2
.EP6

8.2.2
.EP4

8.2.3
.EP1

8.2.3
.EP4

11
0

11
1

11
2

11
3

diberikan
pada pasien
Bukti
pelaporan
efek
samping
obat, KTD,
kesalahan
pemberian
obat dan
tindak
lanjutnya
Bukti
monitoring
ketersediaan
obat
emergensi
Bukti
pelaksanaan
program
pengamanan
thd risiko
radiasi
Bukti
pelaksanaan
orientasi ttg
prosedur
dan praktik
keselamatan
petugas
radiologi,
prosedur
baru, bahan
berbahaya

8.2.4
.EP1,
EP2,
EP3,
EP4

8.2.6
.EP3

8.3.2
.EP1

8.3.2
.EP6,
EP7

11
4

11
5

11
6

11
7

11
8

11
9
12
0

Monitoring
ketepatan
waktu
penyampaia
n hasil
radiologi
Daftar
inventaris
pealatan
radiologi
Bukti
pelaksanaan
inspeksi dan
testing
peralatan
radiologi
Bukti
monitorin,
pemeliharaa
n, dan tindak
lanjut
peralatan
radiologi
Pelaksanaan
kalibrasi
peralatan
radiologi
Pelabelan
perbekalan
radiologi
Hasil
montoring
pelaksanaan
prosedur

8.3.4
.EP2

8.3.5
.EP2,

8.3.5
.EP3

8.3.5
.EP4.
EP5

8.3.5
.EP3

8.3.6
.EP5
8.3.7
.EP3

12
1

12
2

12
3
12
4

12
5

12
6

pemeriksaan
radiologi
Bukti
pelaksanaan
program
mutu
radiologi

Bukti
monitoring
kinerja
pelayanan
radiologi
Kelengkapan
isi rekam
medis
Bukti
pelaksanaan
monitoring
kelengkapan
isi rekam
medis
Jadual dan
bukti
pelaksanaan
pemeliharaa
n system
utilitas
(listrik, air,
ventilasi, dsb
Bukti
pelatihan
penanggulan

8.3.7
.EP5
8.3.8
.EP1,
EP2,E
P3,EP
4,EP5
8.3.7
.EP6

8.4.4
.EP1
8.4.4
.EP2

8.5.1
.EP2

8.5.1
.EP3

12
7

12
8

12
9

13
0

13

gan
kebakaran
Bukti jadual
dan
pelaksanaan
program
pemeliharaa
n dan
perbaikan
peralatan
klinis
Bukti
pelaksanaan
perbaikan
alat/penggan
tian alat
rusak
Bukti
pelaksanaan
pengendalai
an bahan
berbahaya
dan limbah
berbahaya
Bukti
pelaksanaan
program
pemeliharaa
n lingkungan
puskesmas
(termasuk
pendidikan/p
elatihan)
Bukti

8.5.1
.EP4,
EP5
8.6.2
.EP1,
EP2,E
P3

8.6.2
.EP4

8.5.2
.EP1,
EP2,E
P3

8.5.3
.EP3,

8.5.3

13
2

13
3

13
4

13
5

monitoring
pelaksanaan
program
pemeliharaa
n lingkungan
Bukti
pelaksanaan
penilaian
dan evaluasi
kompetensai
tenaga klinis
Bukti
evaluasi
kinerja
tenaga
klinis,
analisis, dan
tindak lanjut
Bukti
peningkatan
kompetensi
tenaga klinis
Bukti
pemberian
kewenangan
khusus jika
tenaga
kesehatan
yang
berwenang
tidak
tersedia,
evaluasi,
dan tindak

.EP4

8.7.1
.EP1,
EP2,E
P3

8.7.2
.EP1,
EP2,E
P3

8.7.3
.EP4

8.7.4
.EP2,
EP3

13
6

13
7

13
8

14
0

14
1

lanjutnya
Bukti
pengumpula
n data
kinerja/mutu
klinis,
analisis, dan
pelaporan

Bukti
pelaksanaan
monitoring
dan evaluasi
kinerja/mutu
klinis, dan
tindak
lanjutnya
Dokumentasi
pelaporan
KTD,KPC,KN
C
Bukti
Analisis dan
tindak lanjut
KTD,KPC,
dan KNC
Bukti
Identifikasi
risiko
pelayanan
klinis,
analisis, dan
tindak lanjut

9.1.1.
EP3
9.3.3.
EP1,E
P2,EP
3
9.4.2.
EP1,E
P2
9.1.1.
EP4

9.1.1.
EP5

9.1.1.
EP7

9.1.1.
EP8,E
P9,EP
10

14
2

14
3

14
4

14
5

14
6

(bukti
pelaksanaan
FMEA)
Hasil
evaluasi
perilaku
tenaga
klinis,
analisis, dan
tindak lanjut
Bukti
sosialisasi
budaya
mutu dan
keselamatan
pasien,
evaluasi dan
tindak lanjut
Bukti ada
rencana
perbaikan
mutu dan
keselamatan
pasien
Bukti
pelaksanaan
program
peningkatan
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien
Bukti
evaluasi dan

9.1.2.
EP1,E
P3

9.1.2.
EP2

9.4.2.
EP5

9.1.3.
EP2
9.4.2.
EP6

9.1.3.
EP3

14
7

14
8

14
9

tindak lanjut
thd program
peningkatan
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien
Bukti
pelaksanaan
sosialisasi
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien
Bukti
keterlibatan
tenaga klinis
dalam
program
peningkatan
mutu (mulai
dari
penetapan
area
prioritas,
perencanaan
,
pelaksanaan
, monitoring
dan
evaluasi)
Bukti
monitoring
pelaksanaan

9.4.2.
EP8

9.2.1.
EP2

9.2.1.
EP4,E
P5,EP
6,EP7

9.2.2.
EP1

15
0

15
1

15
2

15
3

SPO klinis
Bukti
dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
program
mutu dan
keselamatan
pasien
Bukti
sosialisasi
proses dan
hasil
kegiatan
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien
Bukti
evaluasi thd
pelaksanaan
sosialisasi
proses dan
hasil
program
peningkatan
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien
Bukti
pelaporan
kegiatan dan
hasil

9.4.3.

9.4.4.
EP2

9.4.4.
EP3

9.4.4.
EP4

peningkatan
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/K
ota