LK CKB
LK CKB
LK CKB
IDENTITAS
a. Identitas pasien
Nama
: Tn. E
Umur
: 25 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SMA
Agama
: Islam
Pekerjaan
: wiraswasta
Suku bangsa
: Sunda
Tanggal MRS
: 19 Juli 2015
Tanggal pengkajian
: 20 Juli 2015
Diagnosa medis
: CKB
No Register
: 887649
Alamat
: cilimus
b. Identitas penanggung jawab
Nama
: Tn. Y
Umur
: 56 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: petani
Alamat
: cilimus
Hubungan
: Ayah
B. KELUHAN UTAMA
Cedera kepala berat
C. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien post KLL pada tgl.19 juli 2015, terdapat luka lebam pada pipi
sebelah kanan, brill hematoma pada kedua mata. Kesadaran menurun,
terdengar suara napas tambahan (gurgling), bedrest total, infus
sementara
di
aff karena
plebitis,
gerakan
ekstremitas
tidak
Sebelum Sakit
Tidak bisa dikaji
Setelah Sakit
Tidak bisa dikaji
Baik
3 x sehari
1-2 porsi habis
Tidak ada
7-8 gelas/hari
Jarang
Di atas Pkl.22.00
Tidak ada
Bedrest total
2 x sehari
Rajin/tiap mandi
Pakai shampoo
Baik
Dimandikan di
2-3 x sehari
Coklat
Lunak
4-5 x sehari
Kuning
6.
Jumlah urine
Pola Aktivitas
bekerja di kebun
7.
8.
9.
Pola Koping-Toleransi
saudara-saudaranya
Klien dalam
Stress
pandangan keluarga
Spiritual
waktu
Tidak dapat
melakukan ibadah
E. PEMERIKSAAN FISIK
BB Sebelum Sakit
: 65 kg BB Saat ini : 60 kg TB : 162 cm
Kesadaran
: Menurun
Tanda-tanda vital
: TD : 120/60 mmHg,N : 103 x/mnt, S : 38,9 C,
P : 32 x/mnt
a. Kepala dan Rambut
Inspeksi
: Berkeringat, luka lecet pada dahi kiri dan di atas
mulut,
tampak hematoma dan luka bekas hecting pada
bagian
Palpasi
kanan
b. Telinga
Inspeksi
Palpasi
c. Mata
Inspeksi
Palpasi
d. Hidung
Inspeksi
Palpasi
e. Mulut
Inspeksi
f. Leher
Inspeksi
Palpasi
tulang
leher, tidak teraba adanya benjolan kelenjar tyroid
g. Dada
Jantung
Inspeksi
Auskultasi
tambahan
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi
h. Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
i. Genitalia
Inspeksi
: Terpasang kateter dan pampers
j. Ekstremitas Atas
Inspeksi
: Terpasang manset, tampak luka-luka lecet pada
kedua
tangan, gerakan motorik tidak terkoordinasi
Palpasi
: teraba panas, berkeringat, nadi radialis teraba
k. Ekstremitas Bawah
Inspeksi
: Teampak luka lecet pada kedua kaki
Palpasi
: teraba panas, berkeringat, gerakan motorik 4.
l. Kulit
Inspeksi
: warna sawo matang, berkeringat, memerah
Palpasi
: teraba panas, turgor baik, S : 38,9C
F. THERAPY
No
Jenis obat
Infus NaCl 0,9 %
Ceftriaxone
Therapy
20 tts/menit
1 gr/8 jam
Pemberian
Intravena
Intravena
Keterangan
Cairan elektrolit
Antibiotik
Ranitidine
1 ampul/8 jam
1 ampul/8 jam
100 mg/8 jam
4 x 100 cc
4 x 100 Kcal
Ketorolak
Phenitoin
Manitol
Intravena
Intravena
Intravena
Intravena
Oral
Antiemetik
Antiemetik
Anti-epileptic
Diuretik
Nutrisi
Sonde Ensure
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium 19 juli 2015
Jenis
Hasil
Nilai
Pemeriksaan
WBC
HGB
Grand
Mid
Lim %
Gra %
Pemeriksaan
H 29,4
H 12,9
H 25,5
H 1,6
L 8,0
H 86,7
Rujukan/Normal
3,5 10,0 mg/dl
L : 11,5 16,5 g/dl
1,2 8,0 mg/dl
0,1 1,5 mg/dl
15,0 50,0 %
35,0 80,0 %
Interpretasi
DS
D
O
DATA
: Tidak dapat dikaji
: - Kesadaran menurun
- Bedrest total
- Terpasang tampon pada
PENYEBAB
Cedera kepala
Kontusio
Kerusakan sel otak
Gangguan autoregulasi
Aliran darah ke otak
O2
Ggn metabolisme
As. Laktat
Oedema otak
MASALAH
Gangguan Perfusi
Jaringan
sinistra, fraktur
maxilla dextra, U.app
DS
D
O
frontalis sinistra
- Febris, S : 38,9C
- N : 103 x/menit
: Tidak Bisa dikaji
: - Bedrest total
- Terdengar bunyi napas
tambahan (gurgling)
- Hyperventilasi
- P : 32 x/menit
Cedra kepala
kontusio
Ketidaksfektifan
bersihan jalan napas
edema/hemoragik
Defisit Motorik
Defisit refleks motorik
Refleks batuk
DS
D
O
Hypertermi
Oedema otak/hemoragik
Penekanan pada
hypothalamus
Termoregulasi terganggu
Febris menetap
Hypertermi
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d hemoragi pada daerah subdural
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan akumulasi produksi
sekret
3. Hypertermi b/d penekanan pada daerah hypothalamus
L.
Diagnosa
Keperawatan
P. Gangguan perfusi
jaringan cerebral
M.
Q. Setelah
tindakan
N.
Intervensi
dengan GCS
2. Monitor TTV setiap 30 menit
b/d hemoragi pada
menunjukkan tanda-tanda peningkatan TIK.
3. Pertahankan posisi kepala sejajar dan tidak
daerah subdural
Dengan kriteria hasil:
menekan
1. GCS normal (E4 V5 M6)
4. Observasi pemberian oksigen sesuai indikasi
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal
5. Berikan obat-obatan sesuai instruksi pada
lembar observasi dan beri beri tanda lingkaran
S.
2
W.
setelah dilakukan.
R.
T. Ketidakefektifan
U. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji frekuensi dan kepatenan jalan napas
2. Evaluasi pergerakan dada
bersihan
jalan
selama 1 x 24 jam, jalan napas adequat dan
3. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15
napas
b/d
tidak ada tanda-tanda aspirasi. Dengan kriteria
menit bila sekret menumpuk
peningkatan
hasil:
4. Lakukan fisiotherapy dada
5. Lanjutkan instruksi medis pada lembar
akumulasi produksi 1. Tidak terdengar bunyi napas tambahan
2. Tidak ada tanda-tanda sianosis
observasi dan beri tanda setelah dilakukan
sekret
3. RR dalam batas normal
tindakan.
V.
X. Hypertermi b/d
Y. Setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam,
1. Kaji dan dokumentasikan tanda-tanda
penekanan pada
daerah
hypothalamus
2.
3.
4.
5.
kriteria hasil:
1. Suhu tubuh 36,5 - 37C
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi
vital
Lakukan perawatan luka secara kontinue
Berikan kompres hangat
Lakukan balance cairan setiap shift
Lanjutkan instruksi medis pada lembar
observasi
dan
beri
tanda
setelah
dilakukan tindakan
Z.
AA.
AB.
No
AH.
1
AC.
IMPLEMENTASI
Diagnosa Kep
AD.
AE.
Implementasi
AF.
GL/Jam
AJ.
20 1. Memonitor dan mendokumentasikan
AQ.
S:
juli 2016/
AR.
O:
pemberian
oksigen
Respon
GCS : E2V1M3
Posisi kepala 15 lebih tinggi dari kaki
TD : 145/68 mmHg
N : 100 x/menit
S : 38,9C
P : 23 x/menit
O2 nasal terpasang 4 lpm
AS.
A:
P:
AG.
Paraf
AX.
sesuai indikasi
5. Memberikan
sesuai
AW.
AY.
AZ.
Ketidakefektifan
BA.
BD.
S:
BI.
BJ.
BK.
Hypertermi
penekanan
pada
hypothalamus
b/d BL.
2.
-
Bioplacenton
- Mengganti tampon di telinga
3. Memberikan kompres hangat pada
daerah leher dan ketiak
4. Melakukan balance cairan setiap
shift.
BM. Hasil :
BN. Input :
- RL : 400 cc
- Sonde : 250 cc
BO.
Total : 650 cc
BP. Output :
BS.S:
BY.
BT.O:
TD : 120/60 mmHg
N : 103 x/menit
S : 38,9C
P : 23 x/menit
Kulit masih teraba panas dan memerah
Balance cairan + 288 cc
BU.
A:
BV.
BW.
P:
BX.
Urine : 100 cc
IWL : 262 cc
BQ.
Total : 362 cc
BR.
Balance : + 288 cc
5. Melanjutkan instruksi medis
pada
BZ.
CA.
CB.
No
CG.
1
CATATAN PERKEMBANGAN
CC.
Diagnosa Kep
CH.
Gangguan
CD.
GL/Jam
CI.
21
perfusi jaringan
juli 2016/
cerebral b/d
14.30 wib -
hemoragi pada
daerah subdural
CE.
CJ. S:
CK.
Implementasi
CF.
CP.
GCS : E2V1M5
TD : 110/60 mmHg
N : 93 x/menit
S : 39,5C
P : 20 x/menit
Posisi kepala 15 lebih tinggi dari kaki
CL. A:
TTD
CM.
melokalisasi nyeri
CQ.
2
CR.
Ketidakefek CS.
21
sekret
CN.
P:
CO.
CT.S:
CU.
RR : 20 x/menit
Tidak ada penumpukan akumulasi sekret
Suara napas bersih/tidak ada bunyi napas tambahan
OPA terpasang baik
CV.
A:
CW.
jalan napas
CX.
DA.
3
DB.
Hypertermi
b/d penekanan
pada daerah
hypothalamus
P:
21
14.30 wib -
TD : 110/60 mmHg
N : 93 x/menit
S : 39,5C
P : 20 x/menit
Luka sudah dibersihkan dan dioleskan salep Bioplacenton
DJ.
DI.
DK.
DG.
DH.
P: