Presentasi Kasus

Hepatitis Thyposa
Disusun oleh : Anggi Soraya 110.2005.022 Pembimbing : Dr. Didiet P. Sp.PD

Pendahuluan
Lingkungan yang buruk berperan penting dalam penyebaran penyakit menular. Faktor sosial ekonomi seperti kepadatan penduduk, kepadatan hunian dan kemiskinan juga mempengaruhi penyebarannya. Demam tifoid (typhoid fever) atau tifus abdominalis merupakan salah satu penyakit menular yang berkaitan erat dengan lingkungan, terutama lingkungan yang tidak memenuhi syarat kesehatan. Berdasarkan Profil Kesehatan Indonesia 2005, demam tifoid menempati urutan ke-2 dari 10 penyakit terbanyak pasien rawat inap di rumah sakit tahun 2004 yaitu sebanyak 77.555 kasus (3,6%). Menurut hasil Survei Kesehatan Nasional (Surkesnas) tahun 2001, demam tifoid menempati urutan ke-8 dari 10 penyakit penyebab kematian umum di Indonesia sebesar 4,3%. Pada tahun 2005 jumlah pasien rawat inap demam tifoid yaitu 81.116 kasus (3,15%) dan menempati urutan ke-2 dari 10 penyakit terbanyak pasien rawat inap di rumah sakit di Indonesia.

I. IDENTIFIKASI PASIEN Nama lengkap : Nn. R Umur : 18 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Sumur Lubang Status perkawinan : Belum menikah Pekerjaan : Pelajar Pembiayaan : Umum Suku bangsa : Jawa Agama : Islam Pendidikan : SMA
II. ANAMNESIS Diambil dari : Bangsal Anggrek RSUD Cilegon Tanggal : 19 Mei 2010 Keluhan utama Demam

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari smrs. Demam dirasakan naik perlahan dan meningkat tinggi pada malam hari hingga pasien menggigil. Suhu tertinggi yang pernah diukur adalah 390C. Pasien sudah meminum obat penurun demam, demam sempat dirasakan menghilang, tapi keesokan harinya demam muncul lagi.

Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala, sendi-sendi yang terasa sakit, mual dan muntah 1x yang berisi makanan. Lidah pasien terasa pahit sehingga nafsu makan pasien menurun. Gangguan pola buang air besar mencret 1x tanpa disertai lendir maupun darah dan nyeri pada ulu hati. Batuk dan pilek disangkal pasien. Keluhan perdarahan seperti mimisan dan gusi berdarah disangkal pasien. Sebelum muncul keluhan, pasien hanya beraktivitas di sekolah dan memakan makanan yang dijual di kantin. Bepergian ke kota lain sebelum timbulnya keluhan tidak ada.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat pernah terjangkit demam dengue disangkal. Riwayat pernah terjangkit demam thypoid disangkal.

Riwayat keluarga yang menderita

Tidak ada anggota keluarga dan tetangga yang menderita penyakit serupa.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : sakit ringan Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 100x/menit , regular, isi cukup Respirasi : 23x/menit Suhu axilla : 39,8 0C Tinggi badan : 157cm Berat badan : 47kg Keadaan gizi : cukup

STATUS GENERALIS - Kulit : Berwarna coklat, tidak terdapat kelainan warna kulit (ikterik (-), sianosis (-), suhu raba hangat, kulit tidak basah, dan turgor kulit baik. - Kepala : Bentuk oval, simetris, ekspresi wajah terlihat lelah. - Rambut : Berwarna hitam, tumbuh tipis, tidak mudah dicabut - Alis : Hitam, tumbuh tipis, tidak mudah dicabut. - Mata : Exopthalmus (-/-), Edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), lensa jernih, pupil bulat dan isokor, pergerakan bola mata baik. - Hidung : Tidak terdapat nafas cuping hidung, tidak ada deviasi septum, tidak ada sekret, dan tidak hiperemis. - Telinga : Bentuk telinga normal, tidak ada sekret - Mulut : Bibir tidak sianosis, gusi tidak hipertropi, mukosa mulut basah, tonsil T1-T1 tidak hiperemis. - Lidah : Lidah kotor (+), tremor lidah (+)

- Leher

Inspeksi : tidak terlihat adanya pembesaran Palpasi : tidak ada pembesaran kel. Tiroid, trakea di tengah, tidak ada pembesaran kgb, tekanan vena jugularis = 5 + 2 cm H20 - Thoraks Paru-paru Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri pada saat statis dan dinamis, tidak terdapat retraksi diafragma. Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kiri dan kanan Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, terdapat peranjakan paru-hati Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, rhonki -/-, wheezing -/Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis teraba 2cm pada 2 jari medial ICS IV linea midklavikula sinistra, kuat angkat, dan tidak terdapat thrill Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS IV linea sternalis dextra, batas jantung kiri pada 2 jari medial ICS V linea midklavikula sinistra, batas pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis sinistra, proyeksi besar jantung normal. Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler takikardi, murmur (-) gallop (-)

- Abdomen Inspeksi
Auskultasi

Palpasi

Perkusi

- Genitalia - Ekstrimitas

- Refleks

: Tampak simetris, datar, dan tidak terdapat kelainan kulit. : Bising usus meningkat, bising aorta abdominalis terdengar. : Supel, turgor baik, terdapat nyeri tekan epigastrium, hepar teraba 3 jari di bawah arcus costae. : Suara timpani di lapang abdomen, redup di hipokondrium kanan, tidak terdapat nyeri ketuk. : tidak dilakukan pemeriksaan : Akral hangat, cappilary refill kurang dari 2 detik, kekuatan otot 5-5-5-5 tidak terdapat udem di ke-empat ekstrimitas. : refleks biceps, triceps, patella, achilles dalam batas normal. Refleks patologis (-)

IV. LABORATORIUM Tanggal 19 Mei 2010

Hb Ht Leukosit Trombosit S.Thypi O S.Parathypi AO S.Parathypi CO S.Thypi H S.Parathypi BH SGOT SGPT : 12,2 : 36,9 % : 5.940/ ul : 202.000/ul : 1/320 : 1/80 : 1/80 : 1/160 : 1/60 : 170 u/l : 174 u/l

DIAGNOSIS KERJA
Hepatitis Thyposa Dasar diagnosa : Anamnesis : Nn. R umur 18 tahun datang dengan keluhan demam sejak 2 hari smrs yang meningkat tinggi pada malam hari disertai nyeri kepala, nyeri sendi, mual, muntah 1x, nyeri pada ulu hati, mencret 1x, keluhan perdarahan seperti mimisan dan gusi berdarah disangkal. Pemeriksaan Fisik : Didapatkan vital sign TD 110/80 mmHg, nadi 100x/menit, pernafasan 23x/menit, dan suhu 39,8 0C. Coated tounge (+), tremor lidah (+). Pemeriksaan fisik thorak dalam batas normal. Pada palpasi abdomen didapatkan nyeri tekan epigastrium dan hati teraba 3 jari di bawah arcus costae. Jaundice (-).

Pemeriksaan Laboratorium : Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb : 12,2 Ht : 36,9 % , Leukosit : 5.940/ ul Trombosit : 202.000/ul Pada pemeriksaan serologi thypoid didapatkan : S.Thypi O : 1/320 S.Parathypi Ao : 1/80 S.Parathypi CO : 1/80 S.Thypi H : 1/160 S.Parathypi BH : 1/60 Kadar transaminase yang meningkat SGOT : 170 u/l SGPT : 174 u/l

VI. DIAGNOSIS DIFERENSIAL Hepatitis Viral Akut Demam Dengue Gastroenteritis Akut Malaria

VII. Pemeriksaan Penunjang - Pemeriksaan darah rutin tiap 12 jam

Pemeriksaan serologi IgM anti HAV, HBsAg, anti HCV Pemeriksaan Dengue Bloth

VIII. Rencana terapi

Non farmakologis: Tirah baring Diet makanan lunak, rendah serat dan banyak minum
Farmakologis : Infuse Ringer Laktat 20 tpm Paracetamol tablet 3 x 500 mg Ceftriaxone 1 x 2 gr dlm NaCl 100 cc Ranitidin 2 x 1 amp Curcuma 3 x 1

IX. Prognosis Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam

DISKUSI KASUS
1. Apakah penegakkan diagnosis pada pasien ini sudah tepat? Demam typhoid disebabkan oleh kuman Salmonella typhi yang merupakan basil Gram (-) S.typhi mempunyai tiga macam antigen,diantaranya : 1. Antigen O (Ohne Hauch/tidak menyebar) somatik antigen, bagian dari dinding sel bakteri. 2. Antigen H (Hauch/menyebar) terdapat pada flagel dan bersifat termolabil, 3. Antigen Vi (Virulence) merupakan kapsul yang meliputi tubuh kuman dan melindungi antigen O terhadap fagositosis. Kuman yang mengandung antigen Vi mempunyai virulensi yang lebih besar baik terhadap manusia maupun binatang. Dari ketiga jenis antigen didalam tubuh manusia akan menimbulkan pembentukan tiga macam antibodi yang lazim disebut aglutinin. Selain mempunyai antigen, kuman S.typhi juga mempunyai kompleks makromolekul lipopolisakarida sebagai endotoksin yang terbentuk dari bagian luar dari dinding sel.

Manifestasi klinis
Gejala biasanya didahului demam, sakit kepala, sakit perut, badan lesu, anoreksia (tidak nafsu makan),mual, muntah, dan dapat juga disertai dengan batuk. - Minggu I, suhu tubuh meningkat, berangsur dari suhu normal sampai 38 atau 40C. Suhu lebih tinggi pada sore dan malam hari. Biasanya ditemukan konstipasi, mungkin pula normal atau diare. Timbul bercak rose (bercak-bercak merah) di dada dan perut yang akan menghilang dalam 2-3 hari. - Minggu II, gejala menjadi lebih jelas berupa demam, bradikardia relatif. Bibir kering dan pecah-pecah, kemudian lidah ditutupi selaput putih kotor, ujung dan tepi lidah kemerahan, hepatomegali, splenomegali, meteorism dan dapat terjadi gangguan kesadaran seperti apatis maupun delirium.

- Minggu III, suhu tubuh berangsurangsur turun dan normal kembali. Hal ini terjadi jika penderita tidak mengalami komplikasi. Meskipun demikian, pada saat ini komplikasi perdarahan dan perforasi cenderung terjadi apabila usus mengalami nekrosis dan ulserasi.

Diagnosis
Pemeriksaan Darah Tepi Didapatkan gambaran leukopenia, limfositosis relatif dan aneosinofilia pada permulaan sakit. Kemungkinan terdapat anemia dan trombositopenia ringan. Pemeriksaan Bakteriologis Diagnosis pasti demam tifoid dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri Salmonella typhi dalam biakan dari darah, urin, feses, dan sumsum tulang. Media pembiakan yang direkomendasikan untuk Salmonella typhi adalah media empedu (Gall) dari sapi, dimana media ini dapat meningkatkan positifitas hasil karena hanya S. Thypi yang dapat tumbuh. Pemeriksaan Serologis Mendeteksi antibodi spesifik terhadap komponen antigen S.thypi maupun mendeteksi antigen itu sendiri.

Uji Widal
Uji Widal adalah suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi (aglutinin). Aglutinin yang spesifik terhadap Salmonella typhi terdapat dalam serum penderita demam tifoid, pada orang yang pernah tertular Salmonella typhi dan pada orang yang pernah mendapatkan vaksin demam tifoid. Hanya aglutinin O dan H yang ditentukan titernya untuk diagnosis. Semakin tinggi titer aglutininnya, semakin besar kemungkinan didiagnosis sebagai demam tifoid. Pada infeksi yang aktif, titer aglutinin akan meningkat pada pemeriksaan ulang yang dilakukan selang waktu paling sedikit 5 hari. Peningkatan titer aglutinin empat kali lipat selama 2 sampai 3 minggu memastikan diagnosis demam tifoid. Interpretasi hasil uji widal adalah sebagai berikut : - Titer O yang tinggi ( 160) menunjukkan adanya infeksi akut. - Titer H yang tinggi ( 160) menunjukkan telah mendapat imunisasi atau pernah menderita infeksi. - Titer antibodi yang tinggi terhadap antigen Vi terjadi pada carrier

Hepatitis Thyposa
Pembengkakkan hati ringan sampai sedang dijumpai pada 50% kasus dengan demam tifoid dan lebih banyak dijumpai pada S. thypi daripada S. parathypi. Untuk membedakan apakah hepatitis ini karena thypoid, virus, malaria, atau amuba maka perlu diperhatikan kelainan fisik, parameter laboratorium, dan bila perlu histopatologik hati. Pada demam tiroid kenaikan enzin transaminase tidak relevan dengan kenaikan serum bilirubin (untuk membedakan dengan hepatitis oleh karena virus). Hepatitis tifosa dapat terjadi pada pasien dengan malnutrisi dan sistem imun yang kurang.

2.

Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat?

Pengobatan demam tifoid terdiari atas 3 bagian : Perawatan Diet Obat

Perawatan Pasien demam typhoid perlu dirawat di RS untuk isolasi, observasi dan pengobatan. Pasien harus tirah baring absolut sampai minimal 7 hari bebas demam atau kurang lebih selama 14 hari.
Diet Bubur saring bubur kasar nasi makanan padat dini yaitu nasi dan lauk-pauk rendah selulosa (pantang sayuran dengan serat kasar) Obat Obat-obat antimikroba yang sering digunakan, antara lain :

Kloramfenikol Tiamfenikol Kotrimoksazol Ampicillin dan Amoxycillin Sefalosporin generasi ke tiga Fluorokuinolon

Kloramfenikol Bekerja menghambat pertumbuhan bakteri dengan menghambat sintesis protein. Efektif terhadap bakteri Gram-negatif dan Grampositif. Di Indonesia, kloramfenikol masih merupakan obat pilihan utama untuk demam typhoid. Dosis untuk orang dewasa 4 x 500 mg PO/IV sampai 7 hari bebas demam. Efek samping : kelainan darah yang reversible dan irreversible seperti anemia aplastik, neuritis perifer, neuritis optik, eritema multiforme, mual, muntah, diare. Kontraindikasi : wanita hamil dan menyusui. Dengan penggunaan kloramfenikol, demam pada demam typhoid turun rata-rata setelah 5 hari. Tiamfenikol Dosis dan efektivitas Tiamfenikol pada demam typhoid sama dengan kloramfenikol, namun komplikasi hematologinya lebih jarang dari pada kloramfenikol. Dengan Tiamfenikol demam pada demam typhoid turun setelah rata-rata 5-6 hari.

Kotrimoksazol (kombinasi Trimetoprim dan Sulfametoksazol) Efektivitas kurang lebih sama dengan kloramfenikol. Dosis untuk dewasa 2 x 2 tablet sehari ( 1 tablet mengandung 80 mg Trimetoprim dan 400 mg Sulfametoksazol) digunakan sampai 7 hari bebas demam. Demam pada demam typhoid turun rata-rata setelah 5-6 hari. Ampicillin dan Amoxycillin Dalam hal untuk kemampuannya menurunkan demam, efektivitasmya lebih kecil. Indikasi mutlak penggunaannya adalah pasien demam typhoid dengan leukopenia Dosis untuk dewasa antara 75-150 mg/kgBB sehari,digunakan sampai 7 hari bebas demam. Demam turun rata-rata setelah 7-9 hari. Sefalosporin generasi ke tiga. Antara lain Sefoperazon, Seftriakson dan Sefotaksim efektif untuk demam typhoid. Fluorokuinolon Efektif untuk demam typhoid, tetapi dosis dan lama pemberian yang optimal belum diketahui dengan pasti.

Obat-obat simtomatik : Antipiretik Antipiretik tidak perlu diberikan secara rutin pada setiap pasien demam typhoid. Kortikosteroid Pasien yang toksik dapat diberikan kortikosteroid oral atau parenteral dalam dosis yang menurun secara bertahap (tapering off) selama 5 hari. Hasilnya biasanya sangat memuaskan, kesadaran pasien menjadi pulih dan suhu badan cepat turun sampai normal.Akan tetapi kortikosteroid tidak boleh diberikan tanpa indikasi,karena dapat menyebabkan perdarahan intestinal dan relaps. Vitamin dan Mineral Untuk mendukung keadaan umum pasien,diharapkan dengan menjaga keseimbangan homeostasis sistem imun dan enzim akan tetap berfungsi dengan optimal.

DAFTAR PUSTAKA Harrison, editor, Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 2, edisi 13.EGC, Jakarta, 1999. WHO, 2004. Typhoid Fever. www.who.int. Crump, J.A., dkk, 2004. The Global Burden of Typhoid Fever. Buletin WHO. Sjaifullah Noer H.M,prof,dr,dkk,Demam Thypoid buku ajar ilmu penyakit dalam,jilid I,Balai penerbit FKUI,edisi ketiga,Jakarta 1996 Depkes RI, 2000. Manual Pemberantasan Penyakit Menular. Edisi 17. www.depkes.go.id. Mansjoer, A., dkk, 2001. Kapita Selekta Kedokteran . Edisi ketiga. Media Aesculapius FKUI. Jakarta.