LAPORAN CASE REPORT

PENYAKIT INFEKSI
(Demam Thypoid)

DISUSUN OLEH:

Mutawaffika Mahir

11020140124

SUPERVISI:

dr. Nurelly N.Waspodo, Sp.KK

KULIAH KERJA NYATA (KKN) PROFESI

FAKUTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2017
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N

Umur : 20 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan :-

Alamat :-

Tanggal MRS : 18 November 2017

Waktu : 10.00 WITA

Nama RS : Puskesmas Jongaya

No.Register : XXXXXXX

dr.Jaga : dr. A

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Demam

Anamnesis Terpimpin :

Pasien masuk dengan demam sejak 5 hari yang lalu. Dirasakan naik turun

terutama pada malam hari. Kadang menggigil, batuk (+), lendir (+) warna putih.

Sejak 4 hari yang lalu. Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati. BAK lancar, BAB

belum 2 hari.

Riwayat penyakit terdahulu : Belum pernah masuk Rumah sakit sebelumnya,

pernah demam dan diare.

Riwayat pengobatan : Pernah berobat di puskesmas.

 Riwayat penyakit keluarga : Tidak diketahui.

a. Keadaan Umum

- Sakit Sedang

- Composmentis (GCS 15)

b. Tanda Vital

- Tekanan Darah : 90/70 mmHg

- Nadi : 80x/ menit

- Pernafasan : 20x/ menit

- Suhu : 37 C

- Berat badan - kg

- Tinggi badan - cm

c. Kepala

Kesan normal, tidak ada trauma atau benjolan, ubun-ubun besar menutup,

muka simetris, rambut hitam, lurus, tidak mudah dicabut.

d. Mata

Konjungtiva kanan dan kiri pucat/ Anemis (+), tidak ada sclera ikterik

pada kedua mata, udema palpebral (-) dan cekung (+).

e. Telinga

Bentuk normal, tidak ada secret, cairan, luka, maupun pendarahan,

fungsi pendengaran baik.

f. Hidung

Bentuk auricular normal, septum nasi di tengah, tidak ada deviasi, mukosa

tidak hiperemis, tidak ada edema concha. Tidak terdapat secret pada kedua lubang

hidung dan epistaksis.

g. Tenggorokan

Tonsil (T1/T1), faring Hiperemis (-), Trachea di tengah.

h. Kulit

Tidak terdapat kelainan, dilakukan Rumple leede hasil (-)

i. Gigi dan Mulut

Bibir tampak kering (+), tidak ada sianosis dan stomatitis. Lidah kotor

(+), hiperemis (+)

j. Leher

Tidak tampak adanya benjolan. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar

getah bening dan tidak ada kaku kuduk.

k. Thoraks

a ) Inspeksi : Pada keadaan statis terlihat simetris kanan dan kiri, pada keadaan

dinamis dada terlihat simetris kiri dan kanan, tidak terdapat retraksi atau

penggunaan otot pernapasan tambahan. Pulsasi iktus kordis tidak terlihat.

b ) Palpasi : Fremitus tidak melemah pada lapangan paru kanan dan kiri.

c) Perkusi : Pada lapangan paru didapatkan bunyi sonor, Bp= Vesiculer, Br= Rh -

/- W2 -/-, efusi pleura (-).

d) Auskultasi : Sonor kanan dan kiri.

l. Batas jantung

a ) Batas atas : Incisura costalis space 3

b) Batas bawah : incisura costalis spae 6

c ) Batas kanan : Linea parasternalis dextra

d) Batas kiri : Linea medioclavicularis sinistra

e) Auskultasi : Bunyi paru vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- , bunyi

jantung S1, S2 murni reguler, murmur (-) Gallop (-).

m. Abdomen

a) Inspeksi ; Turgor baik, dinding abdomen ikut gerak napas dan tidak adanya

penonjolan massa ataupun luka.

b) Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal.

c) Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak

teraba.

d) Perkusi : Thympani (+)

n. Punggung

Tampak normal, tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang, Skoliosis

(-), gibbus (-).

o. Ekstremitas atas dan bawah

Kesan normal, udem (-), luka trauma (-), hematom (-)

p. Alat kelamin

Tidak di evaluasi, kesan normal (+)

Tindakan Pengobatan

Pasien N Dalam kasus ini, mendapatkan terapi simptomatis yaitu ;

Anjuran untuk istirahat mutlak ( tirah baring), pasien diberi diet lunak dan jika

demam lakukan kompres. Pada dietik pasien mendapatkan IVFD RL 28 tpm,

anjuran minum banyak agar menjamin intake dan menjaga keseimbangan cairan

dan elektrolit.

Pengobatan kausal yang dipilih pada pasien ini yaitu pemberian

Paracetamol Tab 3 x 1, penobatan kausal lainnya pasien juga diberikan

Acetylistein 2x1, diberikan obat oral Thyerrest 4x1.

RESUME

Seorang pasien perempuan umur 20 tahun, masuk rumah sakit dengan

keluhan utama demam sejak 5 hari yang lalu pada tanggal 13 september 2017.

Dirasakan naik turun terutama pada malam hari kadang sampai menggigil. Pasien

sakit kepala (+), pusing (+), batuk (+) berlendir warna putih, nafsu makan

menurun. Sejak 4 hari yang lalu. Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati. BAK lancar,

BAB belum 2 hari.

Pasien demam 8 hari dan menjalani 2 hari perawatan di Puskesmas,

mulai tanggal 13-15 september 2017. Sepanjang masa perawatan didapatkan sifat

demam yang kadang meninggi saat malam hari, pasien merasa lemah dan batuk.

Selera makan pada pasien juga menurun dan selera minum ; biasa.

Pada pemeriksaan fisis pasien tampak sakit sedang / status gizi baik dan

tidak ada gangguan kesadaran, didapatkan Tonsil (T1/T1), hiperemis

(- ), Perkusi : Pada lapangan paru didapatkan bunyi sonor, Bp= Vesiculer, Br=

Rh -/- W2 -/-. Didapatkan hasil tanda-tanda vital :

- Tekanan Darah : 90/70 mmHg,

- Nadi : 80x/ menit,

- Pernafasan : 20x/ menit,

- Suhu : 37 C.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan tanda-tanda infeksi dengan

menurunnya WBC dan PLT pada pasien tersebut, dan hasil tes widal didapatkan

(+).

Diagnosis Demam tifoid ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang pada pasien ini. Penegakan diagnosis demam

tifoid berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan darah, dimana ditemukan

hasil tes widal yang masuk dalam kriteria demam tifoid, dalam literature

dijelaskan bahwa Penemuan hasil biakan darah didapatkan kenaikan titer O =

1/320, ditambah dengan hasil pemeriksaan fisik kesan tifosa pada pasien ini

perjalanan hari perawatan keadaan umum pasien lemah, apati dan selalu

mengantuk saat dilakukan pemeriksaan ataupun follow up.

Diagnosis : Demam Thypoid

LAMPIRAN FOTO
LAMPIRAN REKAM MEDIK
 PEMBAHASAN

A. DEFINISI

Demam Tifoid adalah suatu penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh

kuman salmonella typhi dengan gejala utama demam, gangguan saluran

pencernaan, serta gangguan susunan saraf pusat / kesadaran. Demam Tifoid pada

anak umumnya bersifat ringan dan mempunyai potensi sembuh spontan, namun

demam tifoid yang berat / dengan komplikasi harus ditangani secara adekuat.

B. EPIDEMOLOGI

Insiden cara penyebaran dan konsekuensi demam tifoid sangat berbeda di

negara maju dan yang sedang berkembang. Insiden sangat menurun di negara

maju. Di amerika serikat sekitar 400 kasus demam tifoid dilaporkan setiap tahun,

memberikan insiden tahunan kurang dari 0,2 per 100.000, yang serupa dengan

insiden tahunan di eropa barat dan jepang. Di eropa selatan insiden tahunan

adalah 4,3 - 14,5 per 100.000. Di negara yang sedang berkembang Salmonella

Typhi sering merupakan isolate Salmonella yang paling sering dengan insiden

yang dapat mencapai 500 per 100.000 ( 0,5 %) dan angka mortalitas tinggi.

Organisasi kesehatan sedunia (WHO) telah memperkirakan bahwa 12,5 juta kasus

terjadi setiap tahun di seluruh dunia. ( tidak termasuk china )

Karena manusia merupakan satu-satunya reservoir alamiah S.Typhi,

kontak langsung atau tidak langsung dengan orang yang terinfeksi (pengidap sakit

atau kronis) diperlukan untuk infeksi. Penelanan makanan atau air yang

terkontaminasi dengan tinja manusia merupakan cara penularan yang paling

 sering. Ledakan serangan yang disebarkan air kerena sanitasi jelek dan

penyebaran fekal-oral karena ditemukan hygiene personal jelek, terutama di

negara yang sedang berkembang.

C. PATOGENESIS

Masuknya kuman Salmonella Thypi (S.typi) dan salmonella parathypi (

S.Paratyphi ) ke dalam tubuh manusia terjadi melalui makanan yang

terkontaminasi kuman. Sebagian kuman akan dimusnahkan di dalam lambung

sebagian lagi lolos masuk ke dalam usus dan selanjutnya berkembang biak. Bila

respons imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik maka kuman akan

menembus sel-sel epitel ( Terutama sel-M) dan selanjutnya ke lamina propria. Di

lamina propria kuman berkembang biak difagosit oleh sel-sel fagosit terutama

oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan

selanjutnya di bawa ke plak peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah

bening mesenterika. Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman dapat yang

terdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah ( menyebabkan

bakteremia pertama yang asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ

retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Di organ-organ ini kuman

meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau

ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi

mengakibatkan bacteremia yang kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda gejala

penyakit infeksi sistemik.

 Di dalam hati kuman masuk ke dalam kantung empedu, berkembang biak

dan bersama cairan empedu dieksresikan secara intermitten ke dalam lumen usus.

Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi ke dalam

sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung

makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman salmonella

terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan

menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, myalgia,

sakit kepala, sakit perut, instabilitas vascular, gangguan mental dan koagulasi.

Dalam plak peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hyperplasia

jaringan (S.Typhi intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe lambat,

hyperplasia jaringan dan nekrosis organ). Pendarahan saluran cerna dapat terjadi

akibat erosi pembuluh darah sekitar plaque peyeri yang sedang mengalami

nekrosis dan hyperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuclear di dinding usus.

Proses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot,

serosa usus dan dapat mengakibatkan perforasi. Endotoksin dapat menempel di

reseptor sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti gangguan

neuro psikiatrik, kardiovaskuler, pernapasan dan gangguan organ lainnya.

D. GAMBARAN KLINIS

Penegakan diagnosis sedini mungkin sangat bermanfaat agar bisa

diberikan terapi yang tepat dan meminimalkan komplikasi. Pengetahuan

gambaran klinis penyakit ini sangat penting untuk membantu mendeteksi secara

dini. Walaupun pada kasus tertentu di butuhkan pemeriksaan tambahan untuk

 menegakkan diagnosis. Masa inkubasi biasanya 7-14 hari tetapi dapat berkisar

antara 3-30 hari, tergantung terutama pada besar inoculum yang tertelan.

Manifestasi klinis demam tifoid tergantung umur.

a. Anak usia sekolah dan remaja

Mulainya gejala secara tersembunyi, Gejala awal demam, malaise,

anoreksia, mialgia, nyeri kepala dan nyeri perut berkembang selama 2-3 hari.

Walaupun diare berkonsistensi sop kacang mungkin ada selama awal perjalanan

penyakit, konstipasi kemudian gejala yang lebih mencolok. Mual dan muntah

adalah jarang dan memberi kesan komplikasi terutama jika terjadi pada minggu

kedua atau ketiga. Batuk dan epistaksis mungkin ada. Kelesuan berat dapat terjadi

pada beberapa anak. Demam yang terjadi secara bertingkat menjadi tidak turun-

turun dan tinggi dalam 1 minggu sering mencapai 40 C.

Selama minggu kedua penyakit, demam tinggi bertahan dan kelelahan,

anoreksia, batuk, dan gejala-gejala perut bertambah parah. Penderita tampak

sangat sakit, bingung dan lesu. Mengigau dan pingsan (Stupor) mungkin ada.

Tanda-tanda fisik adalah bradikardi relatif yang tidak seimbang dengan tingginya

demam. Hepatomegali, splenomegaly dan perut kembung dengan nyeri difus amat

lazim, lidah yang berselaput ( Kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta tremor).

Penderita mungkin menjadi lebih kurus pada akhir penyakit,

b. Bayi dan anak muda (< 5 tahun)

Demam tifoid relatif jarang pada kelompok umur ini. Walaupun sepsis

klinis dapat terjadi, penyakit pada saar datang sangat ringan, membuatnya sukar di

diagnosis dan mungkin tidak terdiagnosis. Demam ringan dan malaise, salah
 interpretasi sebagai sindrom virus, ditemukan pada bayi dengan demam tifoid

terbukti secara biakan. Diare lebih lazim pada umur ini (anak muda) dengan

demam tifoid dari pada orang dewasa, membawa pada diagnose gastroenteritis

akut. Yang lain dapat datang dengan infeksi saluran pernapasan bagian bawah.

E. DIAGNOSIS

Klinik :

1. Riwayat penyakit : Demam terus menerus 7 hari atau lebih, tinggi sore/malam

dari pada pagi/siang, anoreksia dan konstipasi.

2. Pemeriksaan fisik : Kesan tifosa / status tifosa ( kesadaran menurun, rambut

kering, kulit kering, bibir kering/pecah-pecah/terkupas/berdarah, lidah kotor,

pucat )

Laboratorium :

1. Biakan darah : Salmonella typhi (+)

2. Uji gumpal widal :

- Cara Tube : titer 0 > 1/320

- Cara Slide (mikro titre plate) titer 0 > 1/80

- Kenaikan titer 0 progresif

Ex Juvantibus : Demam hilang 4-5 hari setelah pemberian klorafenikol digunakan

untuk : Memperkuat diagnosis, dalam keadaan ragu-ragu, menyatakan relaps.

F. PENEMUAN HASIL LABORATORIUM

Walaupun pada pemeriksaan darah perifer lengkap sering ditemukan

leukopenia, dapat pula terjadi kadar leukosit normal atau leukositosis.

Leukositosis dapat terjadi walaupun tanpa disertai infeksi sekunder. Selain itu

pula dapat ditemukan anemia ringan dan trombositopenia. Pada pemeriksaan

hitung jenis leukosit dapat terjadi aneosinofilia maupun limfopenia. Laju endap

darah pada demam tifoid dapat meningkat.

SGOT dan SGPT seringkali meningkat, tetapi akan kembali menjadi

normal setelah sembuh. Kenaikan SGOT dan SGPT tidak memerlukan

penanganan khusus. Pemeriksaan rutin yang dilakukan adalah uji widal dan kultur

organisme. Sampai sekarang, kultur masih menjadi standar baku dalam penegakan

diagnostic. Selain uji widal, terdapat beberapa metode pemeriksaan serologi lain

yang dapat dilakukan dengan cepat dan mudah serta memiliki sensitivitas dan

spesifitas lebih baik dari antara TUBEX, Typhidot dan dipstick.

1. Darah : Rutin ( HB, leukosit, hitung jenis) dilakukan pada saat MRS dan

diulangi seminggu sekali. Trombosit, waktu pendarahan, PT, PTT diperlukan bila

ada tanda-tanda hemoragik. Khusus bila ada anemia ( Gambaran darah tepi,

hematocrit, retikulosit, besi serum, dan TIBC). Biakan darah dan uji gumpal widal

diperiksa pada waktu masuk rumah sakit dan diulangi setiap minggu.

2. Urin : Rutin (Aspek, sendimen), Biakan dan uji kepekaan (bila ada kecurigaan

ISK)
3. Radiologi : Foto thorax bila ada tanda-tanda infeksi paru, Foto polos perut (

Cross table lateral position) bila ada kecurigaan tanda-tanda perforasi usus dan

peritonitis.

4. Tinja : Rutin ( Makroskopis dan Mikroskopis)

5. EKG : Bila ada tanda – tanda kecurigaan miokarditis

6. Pemeriksaan : Bila ada kecurigaan tanda-tanda meningitis,

ensefalitis/ensefalopati.

G. PENATALAKSANAAN

Sampai saat ini masih dianut trilogi penatalaksanaan deman tifoid yaitu

dengan tujuan ; mencegah komplikasi, mencegah relaps, mempercepat

penyembuhan.

1. Simptomatis

a. Istirahat mutlak ( Tirah baring ) :

- Anak baring terus di tempat tidur dan letak baring harus sering diubah.

- Lamanya istirahat baring berlangsung sampai 5 hari bebas demam, dilanjutkan

dengan mobilisasi secara bertahap sebagai berikut :

Hari 1 : duduk 2 x15 menit

Hari 2 : duduk 2 x 30 menit

Hari 3 : Jalan dan pulang

Seandainya selama imobilisasi bertahap ada kecenderungan suhu meningkat,

maka istirahat mutlak diulangi kembali.

b. Dietik ;

- Makanan biasa, keadaan khusus ; makanan cair personde ( bila kesadaran jelas

menurun dan anoreksia)

- IVFD (bila ada dehidrasi berat, keadaan toksis, komplikasi berat) Maksud IVFD

pada keadaan-keadaan ini adalah ; Menanggulangi gangguan sirkulasi, menjamin

intake ( Keseimbangan cairan dan elektrolit ), pemberian obat-obatan intravena

berkesinambungan.

Menanggulangi sirkulasi :

- Renjatan diberikan Ringer laktat 20 -30 cc/kg BB/ Jam

- Renjatan berat ( Profound shock) diberikan ringer laktat diguyur sampai tekanan

darah terukur dan nadi teraba, kemudian jumlah cairan yang diberikan disesuaikan

dengan keadaan penderita.

- Diare Dehidrasi diatasi sesuai dengan protol gastroenterology.

2. Kausal

a. Kloramfenikol

Dosis 75 – 100mg/kgBB/hari, dibagi dalam 3 atau 4 dosis per oral atau parenteral,

sesuai dengan keadaan penderita.

Lama pemberian : 10 hari untuk demam tifoid ringan, 14 hari untuk Demam tifoid

berat, keadaan toksik dan komplikasi berat, bronchitis, pneumonia, masih demam

setelah 10 hari pemberian kloramfenikol

b. Obat Pilihan

Diberikan bila ada tanda - tanda resistensi atau intoksikasi kloramfenikol.

 Kontrimoksasol dosis ; Trimetropim 6 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis, lama

pemberian 10 hari

Amoksilin dosis : 100mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 atau 4 dosis, lama pemberian

10 hari.

3. Kortikosteroid

Indikasi ; Keadaan toksik, komplikasi berat (perforasi / pendarahan usus,

ensefalitis) untuk ini diberikan deksametason 1 mg/kgBB/hari intravena selama 2-

3 hari, kemudian dilanjutkan dengan prednisone 2 mg/kgBB/hari sampai dengan 2

minggu. Khusus renjatan septik mempunyai penanganan tersendiri.

4. Tindakan khusus

a. Perforasi/ pendarahan ;

- Stop intake per oral

- IVFD (untuk koreksi gangguan sirkulasi, elektrolit dan menjamin intake), -

transfuse darah ( untuk atasi anemia pasca pendarahan dan renjatan/ syok

hemoragik), diberikan 10-20 cc/ kgBB, dapat diulangi sesuai keadaan penderita.

- Kloramfenikol 100mg/KgBB/hari intravena

- Deksametason 1 mg/kgBB/hari intravena

- Khusus untuk perforasi usus segera konsul bedah

- Kalau pendarahan masih berlangsung lebih dari 72 jam ; perlu dipertimbangkan

hemostatic corbazochrome sodium sulfonat 50 mg bolus intravena. Kemudian

dilanjutkan 100mg/24 jam secara drips.

b. Renjatan septik

- IVFD (lihat penanggulangan sirkulasi)

- Kloramfenikol 100mg/KgBB/ hari intravena

- Dimulai dengan dexamethasone 3mg/kgBB 1 dosis, setelah 6 jam diikuti 8 dosis

1 mg/kgBB/setiap 6 jam. Setiap kali pemberian kortikosteroid dilarutkan di dalam

50 cc dextrose 5 % dan diberikan selama 30 menit.

- Dapat dipertimbangkan obat –obatan inotropic ; dopamine dengan dosis 5 – 20

mikrogram / kgBB/menit secara drips

- Bila perlu diberikan plasma ekspander untuk mempertahankan tekanan koloid

- Bila ada tanda-tanda anoksia beri oksigen 2 – 4 liter /menit.

c. Pengamatan lanjut setiap hari untuk mengevaluasi penyembuhan klinis, untuk

mengawasi kemungkinan terjadinya komplikasi

- Suhu badan di ukur 3 kali dalam 24 jam ( jam 6, 12, 18)

- Keadaan umum : Kesadaran, nadi, pernapasan, tekanan darah (kalau perlu)

- Pemeriksaan fisis : thoraks dan abdomen

- Tinja ; Makroskopis

H. KRITERIA

1. Bebas demam : Suhu rektal < 37, 8 selama 24 jam

2. Relaps :

- Laboratorium : Uji kepekaan

- Klinis : tanpa penyulit / penyakit yang lain penderita masih demam setelah 14

hari terapi kloramfenikol.

3. Renjatan Septik
Tanda-tanda gangguan perfusi organ ( lesu, gelisah, kulit dingin dan lembab, akral

dingin dan kebiru-biruan, oligouri), tekanan darah sistol < 80 mmHg, nadi cepat

dan kurang berisi.

 DAFTAR PUSTAKA :

1. Standar Pelayanan Medik, 2013 “ Ilmu Kesehatan Anak “, Dept. Ilmu Kesehatan

Anak FK-UNHAS.

2. Nelson, Edisi 15, Vol.2, 2012 “ Ilmu Kesehatan Anak ”, EGC.