Penatalaksanaan Fraktur Komplek Zygoma Disertai Fraktur Palatum Tipe 2 Secara Open Reduction

Oleh : Imran Aska Saputra 160121100010

Pembimbing : Drg. Abel Tasman Yuza SpBM Dr. Fathurachman, SpOT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNPAD / FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI SUB BAG ORTHOPAEDI / BEDAH MULUT MAKSILOFACIAL

Penatalaksanaan Fraktur Komplek Zygoma Disertai Fraktur Palatum Tipe 2 Secara Open Reduction Abstrak Tulang zygoma merupakan salah satu tulang pada daerah midfasial yang memiliki hubungan yang kompleks dengan tulang sekitarnya os frontale, os temporale, os sphenoidale, dan os maksila. Jika terjadi trauma pada os zygoma dan sering juga melibatkan keempat tulang tersebut maka fraktur tersebut adalah fraktur kompleks zygoma. Penatalaksanaan fraktur kompleks zygoma pada dasarnya sama dengan penatalaksanaan fraktur maksilofasial lainnya yaitu meliputi reduksi, fiksasi, dan imobilisasi. Namun karena strukturnya yang kompleks tentu saja penatalaksanannya lebih rumit. Tujuan laporan kasus ini adalah untuk memberikan gambaran mengenai fraktur kompleks zygoma beserta panatalaksanaannya secara reduksi terbuka. Kami melaporkan suatu kasus fraktur zygoma pada seorang laki-laki berusia 23 tahun datang ke Unit Gawat Darurat RS.Dr.Hasan sadikin Bandung dengan keluhan utama patah pada rahang atas akibat kecelakaan lalu lintas Dari hasil pemeriksaan radiologis foto Schedel AP-LAT menunjukkan adanya garis fraktur pada segmen zygoma dextra dan pada foto panoramik serta waters views terlihat gambaran adanya garis fraktur pada komplek zygoma dextra. Terapi pada pasien ini adalah dengan reduksi terbuka menggunakan pelat pada, zygomaticomaxillary buttress dan ,maxillary. Evaluasi pasca operasi pada pasien ini diperoleh hasil yaitu berupa penyatuan tulang yang baik dan oklusi rahang atas dan rahang bawah yang optimal. Kata kunci: Trauma, Fraktur kompleks zygoma, reduksi, fiksasi, imobilisasi
2

Pendahuluan Fraktur adalah hilangnya kontinuitas jaringan keras tubuh. Fraktur maksilo fasial adalah fraktur yang terjadi pada tulang tulang wajah yaitu tulang frontal,temporal,

orbitozygomatikus,maksila dan mandibula. Fraktur maksilo fasial lebih sering terjadi sebagai akibat dari faktor yang datangnya dari luar seperti kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, kecelakaan akibat olahraga dan juga sebagai akibat dari tindakan kekerasan. Fraktur midfasial terdiri dari fraktur zigomatikomaksilar (zygomaticomaxillary complex /ZMC) termasuk fraktur Le fort, dan fraktur nasoorbitoethmoid (nasoorbitalethmoid /NOE). Fraktur midfasial cenderung terjadi pada sisi benturan terjadi dan bagian yang lemah seperti sutura, foramen, dan apertura.2 Fraktur zigoma merupakan salah satu fraktur midfasial yang paling sering terjadi,3 umumnya sering terjadi pada trauma yang melibatkan 1/3 bagian tengah wajah, hal ini dikarenakan posisi zigoma agak lebih menonjol pada daerah sekitarnya.4 Fraktur ZMC biasanya melibatkan dinding bawah orbita tepat diatas nervus alveolaris inferior, sutura zigomatikofrontal, sepanjang arkus pada sutura zigomatikotemporal, dinding lateral

zigomatikomaksila, dan sutura zigomatikosplenoid yang terletak di dinding lateral orbita, sedangkan dinding medial orbita tetap utuh.2 Fraktur midfasial merupakan tantangan di bidang bedah karena struktur anatomi yang kompleks dan padat.2 Penanganan yang tepat dapat menghindari efek samping baik anatomis, fungsi, dan kosmetik. Tujuan utama perawatan fraktur fasial adalah rehabilitasi penderita secara maksimal yaitu penyembuhan tulang yang cepat, pengembalian fungsi okuler, fungsi pengunyah, fungsi hidung, perbaikan fungsi bicara, mencapai susunan wajah dan gigi-geligi yang memenuhi estetis serta memperbaiki oklusi dan mengurangi rasa sakit akibat adanya mobilitas segmen tulang. 1

Laporan kasus ini membahas tentang penatalaksanaan fraktur komplek zygoma disertai fraktur palatum tipe 2 secara open reduction pada seorang pasien laki laki berusia23 tahun yang datang ke UGD RSUP Dr.Hasan Sadikin Laporan Kasus Seorang pasien laki-laki berusia 23 tahun datang ke Unit Gawat Darurat RS.Dr.Hasan sadikin Bandung dengan keluhan patah pada rahang atas. 8jam yang lalu saat pasien sedang bekerja mengecor di lantai tiga tiba-tiba tangga penyangga pasien berdiri patah dan pasien terjatuh dari ketinggian 8m dari lantai dua tersebut, dengan mekanisme jatuh tidak diketahui, tidak terdapat perdarahan telinga hidung tetapi terdapat perdarahan dari mulut,dan terdapat riwayat pingsan 10 menit, mual muntah (-), helm kerja (+). Pasien lalu dibawa ke RS Al-Islam disana dilakukan CT Scan Kepala,pemberian cairan,pemberian antibiotic dan analgetik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal,GCS 14 (E3V5M6) .Pada pemeriksaan ekstra oral di dapatkan wajah asimetri ,terdapat oedem a/r orbita dx dan zygoma dx, serta post hecting a/r infraorbita dx ukuran 1,5cm,post hecting a/r bukal dx uk. 1cm,tidak terdapat fraktur cervical.

Gambar (1) . Gambar klinis penderita (a) tampak samping kanan (b) tampak depan (c) tampak samping kiri.

Pada pemeriksaan intra oral di dapatkan oedem a/r mukosa bukal dx, gingiva a/r anterior 11, 21 dan vestibulum dx a/r 11-26. dan fraktur palatum a/r 11,21

Gambar (2) Intra Oral Untuk menegakkan diagnosa telah dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang radiologi yaitu foto panoramik,schedel AP-LAT dan CT SCAN kepala.

Gambar (3) : Pada CT-Scan menunjukkan adanya fraktur dinding sinus maksilaris kanan, os sphenoid kanan dan os zygomatigus kanan disertai hematom pada sinus maksilaris kanan, sinus ethmoid kanan dan kavum nasi kanan
5

Gambar(4) : Foto Schedel AP-LAT menunjukkan adanya garis fraktur pada segmen zygoma dextra

Gambar (5) Foto Panoramik dan waters views terlihat gambaran adanya garis fraktur pada komplek zygoma dextra dan palatum Pasien kemudian direncanakan untuk dilakukan tindakan ORIF (Open Reduktion internal Fixation) dalam narkose umum.Persiapan pasien untuk tindakan dalam narkose umum meliputi pemasangan eyelet pada gigi 11,21 dan IDW ( Inter Dental Wiring ) pada rahang atas dari gigi 16-26 dan rahang bawah dari gigi 37-47,pemeriksaan darah lengkap,thorax foto,fungsi jantung
6

dan paru.Kemudian pasien dikonsul ke bagian penyakit dalam dan anestesi tidak ditemukan kontra indikasi untuk tindakan anestesi umum.Dilakukan tindakan ORIF dalam narkose umum dengan menggunakan pelat pada zygomaticomaksilaris dan maxilla dengan cara insisi pada vestibulum maksilaris 3 hingga 5 mm diatas perlekatan mukogingiva. Insisi meluas dari area kaninus hingga daerah molar kedua. Penggunaan elektrokauter dapat mengurangi perdarahan. Insisi periosteal dibuat, dan flap mukoperiosteal diangkat untuk memaparkan nervus infraorbital, lempeng piriformis, dan buttress zygomaticomaksilaris (Gambar 10) lalu dipasangkan pelat 8 hole pada maksila dan 4 hole pada zygomaticomaksilaris. Potongan superior tambahan digunakan untuk memvisualisasi lingkaran infraorbital.

Gambar ( 6) (a) Insisi pada vestibulum sampai molar kedua (b) pemasangan pelat dan screw pada maxilla

Gambar (7) Insisi pada sulsilia Kemudian dilakukan Sebuah insisi subsilia dibuat 1 hingga 2 mm dibawah dan paralel terhadap margin bulu mata bawah (Gambar 7). Ia harus meluas dari lateral hingga punctum pada lipatan kulit alami. Serat-serat dari otot orbicularis dipisahkan secara horisontal pada tingkat yang sama seperti insisi kulit, dan sebuah flap otot kulit komposit diangkat anterior terhadap septum orbita. Sebuah insisi periosteal dibuat pada permukaan anterior lingkaran infraorbital. Potongan subperiosteal kemudian dilengkapi untuk memaparkan lingkaran orbita dan dasar

orbita.kemudian dilakukan pemasangan mess pada infra orbita,untuk menyangga bola mata7. Follow up pasien pasca operasi POD 2 dilakukan pemasangan rubber elastic untuk fiksasi intermaxillary serta dilakukan pemeriksaan foto panoramik ( gambar 9) Pada hari ke 14 pasien kontrol ke poli bedah mulut dan menunjukkan perbaikan oklusi (gambar 10 a dan b)

Gambar ( 8 ) pemasangan rubber elastik

Gambar (9) Foto panoramic

Gambar (10a) Oklusi sentrik dex

Gambar (10b) Oklusi sentrik sin

Pada hari ke 30 pasien kemudian kontrol kembali ke poli bedah mulut untuk dilakukan pembukaan IDW ( Interdental wiring) fiksasi serta ro panoramik dan menunjukkan hasil yang baik dalam oklusi gigi (gambar 11a,b,c)

Gambar (11a)

Gambar(11b)

Gambar (11c)

Pembahasan

Fraktur zigoma merupakan merupakan fraktur fasial yang paling sering terjadi. Tingginya insiden dari fraktur zigoma berhubungan dengan lokasi zigoma yang lebih menonjol. Predileksi terutama pada laki-laki, dengan perbandingan 4:1 dengan perempuan. Penyebab dari fraktur zigoma yang paling sering adalah dikarenakan kecelakaan kendaraan bermotor. Bilateral fraktur zigoma jarang terjadi, hanya sekitar 4 % dari 2067 kasus yang diteliti oleh Ellis et al. Zigoma mempunyai peran yang penting dalam membentuk struktur wajah, dan disrupsi dari posisi zigoma dapat mengganggu fungsi okular dan mandibular; oleh karena itu trauma pada zigoma harus didiagnosa secara tepat dan ditangani secara adekuat.5

Pada kasus ini untuk mendiagnosa fraktur zigoma didasarkan pada pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang.5 Riwayat trauma pada wajah dapat dijadikan informasi kemungkinan adanya fraktur pada kompleks zigomatikus selain tanda-tanda klinis.4,7 Tetapi pemeriksaan klinis seringkali sulit dilakukan karena adanya penurunan kesadaran, oedem dan kontusio jaringan lunak dari pasien yang dapat mengaburkan pemeriksaan klinis, dan pula tidak ada indikator yang sensitif terhadap adanya fraktur zigoma.5

Dari anamnesis dapat ditanyakan kronologis kejadian trauma, arah dan kekuatan dari trauma terhadap pasien maupun saksi mata. Pada kasus ini arah trauma dari arah lateral yang sering mengakibatkan fraktur arkus zigoma terisolasi atau fraktur zigoma komplek yang terdislokasi inferomedial.6

Pemeriksaan zigoma termasuk inspeksi dan palpasi. Inspeksi dilakukan dari arah frontal, lateral, superior, dan inferior. Diperhatikan simetri dan ketinggian pupil yang merupakan petunjuk

10

adanya pergeseran pada dasar orbita dan aspek lateral orbita, adanya ekimosis periorbita, ekimosis subkonjungtiva, abnormal sensitivitas nervus, diplopia dan enoptalmus; yang merupakan gejala yang khas efek pergeseran tulang zigoma terhadap jaringan lunak sekitarnya. Pada kasus ini terdapat tanda yang khas dan jelas pada trauma zigoma yaitu hilangnya tonjolan prominen pada daerah zigomatikus dan terdapat deformitas pada tepi orbita, terutama pada tepi orbital lateral dan infraorbita.4,5

Penggunaan CT Scan dan foto roentgen sangat membantu menegakkan diagnosa, mengetahui luasnya kerusakan akibat trauma, dan perawatan.4 CT scan pada potongan axial maupun coronal merupakan gold standard untuk mengetahui kecurigaan fraktur zigoma, mendapatkan pola fraktur, derajat pergeseran, dan evaluasi jaringan lunak orbital. Secara spesifik CT scan dapat memperlihatkan keadaan pilar dari midfasial: pilar nasomaxillary, zygomaticomaxillary, infraorbital, zygomaticofrontal, zygomaticosphenoid, dan zygomaticotemporal.6 Penilaian radiologis fraktur zigoma pada pasien ini menggunakan foto waters, dan panoramik. Dari foto waters dapat dilihat pergeseran pada tepi orbita inferior, maksila, dan bodi zigoma. Foto panoramik dapat menunjukkan oklusi dental, pergeseran komplek zygoma ,maxilla dan mandibula.4

Fraktur midfasial merupakan tantangan di bidang bedah karena struktur anatomi yang kompleks dan padat.2 Penanganan yang tepat dapat menghindari efek samping baik anatomis, fungsi, dan kosmetik. Tujuan utama perawatan fraktur fasial adalah rehabilitasi penderita secara maksimal yaitu penyembuhan tulang yang cepat, pengembalian fungsi okuler, fungsi pengunyah, fungsi hidung, perbaikan fungsi bicara, mencapai susunan wajah dan gigi-geligi yang memenuhi estetis serta memperbaiki oklusi dan mengurangi rasa sakit akibat adanya mobilitas segmen tulang.1

11

Penatalaksanaan fraktur zigoma pada kasus ini menggunakan satu minipelat pada buttres zygomatiko maxilary dan maxilary serta titanium mesh pada dasar orbita yang berguna untuk reduksi dan menstabilisasi tulang zigoma, maksilla dan dasar orbita .

Kesimpulan

Fraktur zigoma merupakan merupakan fraktur fasial yang paling sering terjadi. Penyebab dari fraktur zigoma yang paling sering adalah akibat dari kecelakaan kendaraan bermotor.Untuk menentukan diagnosa diperlukan pemeriksaan fisik dan penunjang yang tepat agar dapat penatalaksanaan yang baik. Tujuan utama perawatan fraktur fasial adalah rehabilitasi penderita secara maksimal yaitu penyembuhan tulang yang cepat, pengembalian fungsi okuler, fungsi pengunyah, fungsi hidung, perbaikan fungsi bicara, mencapai susunan wajah dan gigi-geligi yang memenuhi estetis serta memperbaiki oklusi dan mengurangi rasa sakit akibat adanya mobilitas segmen tulang dengan cara menggunakan mini pelat dan titanium mesh dan pemasangan IDW untuk mendapatkan reduksi,stabilisasi dan immobilisasi.

12

Daftar pustaka

1. Sofii I, Dachlan I. Correlation between midfacial fractures and intracranial lesion in mild and moderate head injury patients. (online), (http://bedahugm.com/Correlationbetween-midfacial-fractures-and-intracranial-lesion-in-mild-and-moderate-head-injurypatients.php , diakses 18 april 2008). 2. Dwidarto D. Affandi M. Pengelolaan deformitas dentofasial pasca fraktur panfascial (Management of the Dentofacial Defomity Post Panfacial Fracture : Case Report). (online), (http://www.pdgionline.com/web/index. php ?option=co ntent

&task=category&sectionid=4&id=10&Itemid=26, diakses 18 april 2008). 3. Tucker MR, Ochs MW. Management of facial fractures. Dalam : Peterson lj et al. contemporary oral and maxillofacial surgery. St louis: mosby co. 2003 4. Prasetiyono A. Penanganan fraktur arkus dan kompleks zigomatikus. Indonesian journal of oral and maxillofacial surgeons. Feb 2005 no 1 tahun IX hal 41-50. 5. Bailey JS, Goldwasser MS. Management of Zygomatic Complex Fractures. Dalam : Miloro M et al. Petersons principles of Oral and Maxillofacial Surgery 2nd. Hamilton, London : BC Decker Inc. 2004

6. Ellis E. fractures of the zygomatic complex and arch. Dalam : fonseca rj et al. oral and maxillofacial trauma. St. louis : Elsevier. 2005

7. Lars A,Karl E, Anthony P. Fracture of Zigomatic bone and Fraktur of the orbit. Dalam : Oral And Maxillo facial Surgery.Willey Blackwell.2010

13

14