PENYEMBUHAN FRAKTUR

Pada kasus fraktur untuk mengembalikan struktur dan fungsi tulang secara cepat maka perlu tindakan operasi dengan imobilisasi.4 Imobilisasi yang sering digunakan yaitu plate and screw. Pada kondisi fraktur fisiologis akan diikuti proses penyambungan. Proses penyambungan tulang menurut Apley dibagi dalam 5 fase. Fase hematoma terjadi selama 1- 3 hari. Pembuluh darah robek dan terbentuk hematoma di sekitar dan di dalam fraktur. Tulang pada permukaan fraktur, yang tidak mendapat pesediaan darah akan mati sepanjang satu atau dua milimeter. Fase proliferasi terjadi selama 3 hari sampai 2 minggu. Dalam 8 jam setelah fraktur terdapat reaksi radang akut disertai proliferasi dibawah periosteum dan didalam saluran medula yang tertembus ujung fragmen dikelilingi jaringan sel yang menghubungkan tempat fraktur. Hematoma yang membeku perlahan-lahan diabsorbsi dan kapiler baru yang halus berkembang dalam daerah fraktur. Fase pembentukan kalus terjadi selama 2-6 minggu. Pada sel yang berkembangbiak memiliki potensi untuk menjadi kondrogenik dan osteogenik jika diberikan tindakan yang tepat selain itu akan membentuk tulang kartilago dan osteoklas. Massa tulang akan menjadi tebal dengan adanya tulang dan kartilago juga osteoklas yang disebut dengan kalus. Kalus terletak pada permukaan periosteum dan endosteom. Terjadi selama 4 minggu, tulang mati akan dibersihkan. Fase konsolidasi terjadi dalam waktu 3 minggu 6 bulan. Tulang fibrosa atau anyaman tulang menjadi padat jika aktivitas osteoklas dan osteoblastik masih berlanjut maka anyaman tulang berubah menjadi tulang lamelar. Pada saat ini osteoblast tidak memungkinkan untuk menerobos melalui reruntuhan garis fraktur karena sistem ini cukup kaku. Celah-celah diantara fragmen dengan tulang baru akan diisi oleh osteoblas. Perlu beberapa bulan sebelum tulang cukup untuk menumpu berat badan normal. Fase remodelling terjadi selama 6 minggu hingga 1 tahun. Fraktur telah dihubungkan oleh tulang yang padat, tulang yang padat tersebut akan diresorbsi dan pembentukan tulang yang terus menerus lamelar akan menjadi lebih tebal, dinding-dinding yang tidak dikehendaki dibuang, dibentuk rongga sumsum dan akhirnya akan memperoleh bentuk tulang seperti normalnya. Terjadi dalam beberapa bulan bahkan sampai beberapa tahun.4,5 Faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan fraktur antara lain: usia pasien, banyaknya displacement fraktur, jenis fraktur, lokasi fraktur, pasokan darah pada fraktur, dan kondisi medis yang menyertainya.2
1

PRINSIP PENANGANAN FRAKTUR

Pengelolaan fraktur secara umum mengikuti prinsip pengobatan kedokteran pada umumnya, yaitu jangan mencederai pasien, pengobatan didasari atas diagnosis yang tepat, pemilihan pengobatan dengan tujuan tertentu, mengikuti law of nature, pengobatan yang realistis dan praktis, dan memperhatikan setiap pasien secara individu. 1,4

Prinsip penanganan fraktur adalah mengembalikan posisi patahan tulang ke posisi semula (reposisi) dan mempertahankan posisi itu selama masa penyembuhan patah tulang (imobilisasi). Pada anak-anak reposisi yang dilakukan tidak harus mencapai keadaan sempurna seperti semula karena tulang mempunyai kemampuan remodeling. 1,3,6,7 Penatalaksanaan umum fraktur meliputi menghilangkan rasa nyeri, Menghasilkan dan mempertahankan posisi yang ideal dari fraktur, Agar terjadi penyatuan tulang kembali, Untuk mengembalikan fungsi seperti semula. 1,2,4 Untuk mengurangi nyeri tersebut, dapat dilakukan imobilisasi, (tidak menggerakkan daerah fraktur) dan dapat diberikan obat penghilang nyeri. Teknik imobilisasi dapat dilakukan dengan pembidaian atau gips.1,2,4 Bidai dan gips tidak dapat pempertahankan posisi dalam waktu yang lama. Untuk itu diperlukan teknik seperti pemasangan traksi kontinu, fiksasi eksteral, atau fiksasi internal.1,2,4 Berapa lama patah tulang diperlukan untuk bersatu dan sampai terjadi konsolidasi? Tidak ada jawaban yang tepat mungkin karena faktor usia, konstitusi, suplai darah, jenis fraktur dan faktor lain mempengaruhi sepanjang waktu diambil.5 Prediksi yang mungkin adalah timetable Perkins yang sederhana. Fraktur spiral pada ekstremitas atas menyatu dalam 3 minggu, untuk konsolidasi kalikan dengan 2; untuk ekstremitas bawah kalikan dengan 2 lagi; untuk fraktur transversal kalikan lagi oleh 2.5 Sebuah formula yang lebih sophisticated adalah sebagai berikut. Sebuah fraktur spiral pada ekstremitas atas memakan waktu 6-8 minggu untuk terjadinya konsolidasi. Ekstremitas bawah membutuhkan dua kali lebih lama. Tambahkan 25% jika bukan fraktur spiral atau jika melibatkan tulang paha. Patah tulang anak-anak, tentu saja, menyatu lebih cepat. 5 Angka-angka ini hanya panduan kasar, harus ada bukti klinis dan radiologis terkait konsolidasi sebelum tekanan penuh diperbolehkan tanpa splintage.5
2

Imobilisasi yang lama akan menyebabkan mengecilnya otot dan kakunya sendi. Oleh karena itu diperlukan upaya mobilisasi secepat mungkin. 4,5 Beberapa penatalaksanaan fraktur secara ortopedi meliputi proteksi tanpa reposisi dan imobilisasi, Imobilisasi dengan fiksasi, Reposisi dengan cara manipulasi diikuti dengan imobilisasi, Reposisi dengan traksi, Reposisi diikuti dengan imobilisasi dengan fiksasi luar, Reposisi secara nonoperatif diikuti dengan pemasangan fiksasi dalam pada tulang secara operatif. Reposisi secara operatif dikuti dengan fiksasi patahan tulang dengan pemasangan fiksasi interna, Eksisi fragmen fraktur dan menggantinya dengan prosthesis.1,3,4 Proteksi tanpa reposisi dan imobilisasi digunakan pada penanganan fraktur dengan dislokasi fragmen patahan yang minimal atau dengan dislokasi yang tidak akan menyebabkan kecacatan dikemudian hari. Contoh adalah pada fraktur kosta, fraktur klavikula pada anak-anak, fraktur vertebrae dengan kompresi minimal. 1,3,4 Pada imobilisasi dengan fiksasi dilakukan imobilisasi luar tanpa reposisi, tetapi tetap memerlukan imobilisasi agar tidak terjadi dislokasi fragmen. Contoh cara ini adalah pengelolaan fraktur tungkai bawah tanpa dislokasi yang penting.3,4,5 Tindakan reposisi dengan cara manipulasi diikuti dengan imobilisasi dilakukan pada fraktur dengan dislokasi fragmen yang berarti seperti pada fraktur radius distal. Reposisi dengan traksi dilakukan terus-menerus selama masa tertentu, misalnya beberapa minggu, kemudian diikuti dengan imobilisasi. Tindakan ini dilakukan pada fraktur yang bila direposisi secara manipulasi akan terdislokasi kembali dalam gips. Cara ini dilakukan pada fraktur dengan otot yang kuat, misalnya fraktur femur.3,5 Reposisi diikuti dengan imobilisasi dengan fiksasi luar dilakukan untuk fiksasi fragmen patahan tulang, dimana digunakan pin baja yang ditusukkan pada fragmen tulang, kemudian pin baja tadi disatukan secara kokoh dengan batangan logam di kulit luar. Beberapa indikasi pemasangan fiksasi luar antara lain fraktur dengan rusaknya jaringan lunak yang berat (termasuk fraktur terbuka), dimana pemasangan internal fiksasi terlalu berisiko untuk terjadi infeksi, atau diperlukannya akses berulang terhadap luka fraktur di sekitar sendi yang cocok untuk internal fiksasi namun jaringan lunak terlalu bengkak untuk operasi yang aman, asien dengan cedera multiple yang berat, fraktur tulang panggul dengan perdarahan hebat, atau yang terkait dengan cedera kepala fraktur dengan infeksi. 3,5

Reposisi dilakukan secara non-operatif diikuti dengan pemasangan fiksator tulang secara operatif, misalnya reposisi patah tulang pada fraktur kolum femur. Fragmen direposisi secara non-operatif dengan meja traksi, setelah tereposisi, dilakukan pemasangan prosthesis secara operatif pada kolum femur. 1,4,5 Reposisi secara operatif dikuti dengan fiksasi patahan tulang dengan pemasangan fiksasi interna dilakukan, misalnya pada fraktur femur, tibia, humerus, atau lengan bawah. Fiksasi interna yang dipakai bisa berupa pen di dalam sumsum tulang panjang, bisa juga plat dengan skrup di permukaan tulang. Keuntungan reposisi secara operatif adalah dapat dicapai reposisi sempurna, dan bila dipasang fiksasi interna yang kokoh, sesudah operasi tidak diperlukan pemasangan gips lagi dan segera bisa dilakukan imobilisasi. Indikasi pemasangan fiksasi interna adalah fraktur tidak bisa di reduksi kecuali dengan operasi, fraktur yang tidak stabil dan cenderung terjadi displacement kembali setelah reduksi fraktur dengan penyatuan yang buruk dan perlahan (fraktur femoral neck), fraktur patologis, fraktur multiple dimana dengan reduksi dini bisa meminimkan komplikasi, fraktur pada pasien dengan perawatan yang sulit (paraplegia, pasien geriatri). 3,5 Eksisi fragmen fraktur dan menggantinya dengan prosthesis dilakukan pada fraktur kolum femur. Caput femur dibuang secara operatif dan diganti dengan prosthesis. Tindakan ini diakukan pada orang tua yang patahan pada kolum femur tidak dapat menyambung kembali.3,4,5

Empat tujuan utama dari penanganan fraktur adalah : 1. Untuk menghilangkan rasa nyeri. Nyeri yang timbul pada fraktur bukan karena frakturnya sendiri, namun karena terluka jaringan disekitar tulang yang patah tersebut. Untuk mengurangi nyeri tersebut, dapat diberikan obat penghilang rasa nyeri dan juga dengan tehnik imobilisasi (tidak menggerakkan daerah yang fraktur). Tehnik imobilisasi dapat dicapai dengan cara pemasangan bidai atau gips.

2. Untuk menghasilkan dan mempertahankan posisi yang ideal dari fraktur.

Bidai dan gips tidak dapat mempertahankan posisi dalam waktu yang lama. Untuk itu diperlukan lagi tehnik yang lebih mantap seperti pemasangan traksi kontinyu, fiksasi eksternal, atau fiksasi internal tergantung dari jenis frakturnya sendiri.

Menggunakan beban untuk menahan sebuah anggota gerak pada tempatnya. Sekarang sudah jarang digunakan, tetapi dulu pernah menjadi pengobatan utama untuk patah tulang paha dan panggul.

Dilakukan pembedahan untuk menempatkan piringan atau batang logam pada pecahanpecahan tulang.

Gambar. Pembidaian

Gambar. Fiksasi internal

G a m b a r .

Fiksasi eksternal

3. Agar terjadi penyatuan tulang kembali Biasanya tulang yang patah akan mulai menyatu dalam waktu 4 minggu dan akan menyatu dengan sempurna dalam waktu 6 bulan. Namun terkadang terdapat gangguan dalam penyatuan tulang, sehingga dibutuhkan graft tulang. 4. Untuk mengembalikan fungsi seperti semula Imobilisasi yang lama dapat mengakibatkan mengecilnya otot dan kakunya sendi. Maka dari itu diperlukan upaya mobilisasi secepat mungkin.

Aposisi dan immobilisasi serta perawatan setelah operasi yang baik. 1. Penyembuhan bagi penderita patah tulang itu membutuhkan kesabaran 2. Kebanyakan dari pasien masih mempunyai kekhawatiran kalau tubuh digerakkan pada posisi tertentu pasca operasi akan mempengaruhi luka operasi yang masih belum sembuh yang baru saja selesai dikerjakan. Padahal tidak sepenuhnya masalah ini perlu dikhawatirkan, bahkan justru hampir semua jenis operasi membutuhkan mobilisasi atau pergerakan badan sedini mungkin

3. Pada saat awal, pergerakan fisik bisa dilakukan di atas tempat tidur dengan menggerakkan tangan dan kaki yang bisa ditekuk atau diluruskan, mengkontraksikan otot-otot dalam keadaan statis maupun dinamis termasuk juga menggerakkan badan lainnya, miring ke kiri atau ke kanan. 4. Post perawatan dari Rumah sakit bila luka berlokasi di alat gerak (kaki) biasanya dokter akan merekomendasikan penggunaan tongkat. a. Minggu pertama untuk mobilisasi menggunakan 2 tongkat dengan posisi kaki tidak menyentuh lantai atau tidak di tapakkan b. Minggu ke dua hanya menggunakan 1 tongkat dengan posisi kaki boleh menyentuh lantai dan ditapakkan (sesuai dengan hasil foto roentgen perkembangan luka) c. Minggu Ke tiga pasien diwajibkan untuk mencoba kaki di tapakkan secara perlahan d. Minggu ke empat diharapkan tulang sudah menyatu walau belum sempurna dan pasien dapat berjalan walau dengan bantuan tingkat e. Pada proses Penyembuhannya bergantung pada beberapa faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tulang tersebut, antara lain utamanya ialah usia dan zat makanan yang dikonsumsi sehari-harinya sebaiknya yang banyak mengandung kalsium dan vitamin D.

Dengan bergerak, hal ini akan mencegah kekakuan otot dan sendi sehingga juga mengurangi nyeri, menjamin kelancaran peredaran darah, memperbaiki pengaturan metabolisme tubuh, mengembalikan kerja fisiologis organ-organ vital yang pada akhirnya justru akan mempercepat penyembuhan luka. Menggerakkan badan atau melatih kembali otot-otot dan sendi pasca operasi di sisi lain akan memperbugar pikiran dan mengurangi dampak negatif dari beban psikologis yang tentu saja berpengaruh baik juga terhadap pemulihan fisik. Pengaruh latihan pasca pembedahan terhadap masa pulih ini, juga telah dibuktikan melalui penelitian penelitian ilmiah. Mobilisasi sudah dapat dilakukan sejak 8 jam setelah pembedahan, tentu setelah pasien sadar atau anggota gerak tubuh dapat digerakkan kembali setelah dilakukan pembiusan regional.

Penanganan Fraktur Tebuka

Khusus pada fraktur terbuka, harus diperhatikan bahaya terjadi infeksi, baik infeki umum maupun infeksi lokal pada tulang yang bersangkutan.4 Empat hal penting yang perlu adalah
7

antibiotik profilaksis, debridement urgent pada luka dan fraktur, stabillisasi fraktur, penutupan luka segera secara definitif. 3

DAFTAR PUSTAKA 1. Helmi ZN. Buku Ajar GANGGUAN MUSKULOSKELETAL. Jakarta: Salemba Medika. 2011. p411-55 2. Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM. Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition. USA: Maryland Composition. 2006. p80-331 3. Sjamsuhidayat, de Jong. BUKU AJAR ILMU BEDAH EDISI 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG. 2011. p959-1083 4. Salter RB. Textbook Disorders and Injuries of The Muskuloskeletal System Third Edition. USA: Lippincott Williams and Wilkins. 1999. p417-498 5. Nayagam S. Principles of Fractures. Dalam: Solomon L, Warwick D, Nayagam S. Apleys System of Orthopaedics and Fractures Ninth Edition. London: Hodder Education. 2010. p687-732 6. Brunicardi FC, Anderson DK, Billiar TR Dunn DL, Huter JG, Pollock RE. Orthopaedics. Dalam: Brunicardi FC, Anderson DK, Billiar TR Dunn DL, Huter JG, Pollock RE. Schwartz's Principle of Surgery. The McGraw-Hill Companies: USA. 2004. 7. Klingensmith ME, Chen LE, Glasgow SC, Goers, TA, Melby SJ. Dalam: Klingensmith ME, Chen LE, Glasgow SC, Goers, TA, Melby SJ. Washington Manual of Surgery, The 5th Edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins. 2008. p578-597