PERKEMBANGAN TERBARU ONIKOMIKOSIS

Abstrak
Onikomikosis adalah infeksi jamur (dermatofit, ragi dan kapang) pada kuku kaki dan/
atau kuku tangan.
Perkembangan terbaru onikomikosis adalah adanya tujuh subtipe pola klinis,
pemeriksaan onikomikosis dengan dermoscopy dan pengobatan terbaru dengan golongan azol
baru, laser, Photodynamic therapy, Iontopheresis dan ultrasound.
Diagnosis banding yang sering didiagnosis onikomikosis adalah Trachyonychia,
Onikolisis, Brittle nail dan Dermatitis kronis.
Kata kunci : onikomikosis

Abstract
Onychomycosis is a fungal infection (dermatophytes, yeasts and non dermatophytes
molds) of the toenails and/ or fingernails .
In Onychomycosis update, there are seven subtype clinical patterns, dermoscopy of
onychomycosis, and update treatment with new azole, laser, Photodynamic therapy,
Iontopheresis and ultrasound .
Some differential diagnosis are often diagnosed as onychomycosis e.g.
Trachyonychia, Onycholysis, Brittle nail and Chronic Dermatitis .
Keywords : onychomycosis,
PENDAHULUAN
Onikomikosis adalah infeksi jamur (dermatofit, ragi/ yeast dan kapang) pada kuku
kaki dan atau kuku tangan.
Onikomikosis berasal dari bahasa Yunani yaitu onyx artinya kuku dan mykes artinya
jamur. Jamurnya mengenai bagian kuku yaitu lempeng kuku, dasar kuku (nail bed) dan
matriks kuku.1 90% kasus disebabkan dermatofit antropophilik yaitu Trichophyton rubrum
dan Trichophyton mentagrophytes disebut Tinea unguium.2 Prevalensi onikomikosis 2,18
13%, pada pasien usia lanjut dapat 28%3, pada anak-anak < 0,5% atau 30x lebih sedikit
dibandingkan dewasa karena kurangnya faktor resiko, pemeriksaan kukunya lebih kecil dan
pertumbuhan kulitnya lebih cepat.4 Onikomikosis lebih meluas di kuku kaki 4-25 kali
dibanding pada kuku tangan.4

GEJALA KLINIS
1

Ada tujuh subtipe pola klinis Onikomikosis (sebelumnya ada 5 subtipe), yaitu5 :
1. DLSO - Distal Lateral Subungual Onychomycosis
2. SO - Superficial Onychomycosis (white or black)
3. EO - Endonyx Onychomycosis
4. PSO
- Proximal Subungual Onychomycosis
5. MPO - Mixed Pattern Onychomycosis
6. TDO
- Total Dystrophic Onychomycosis
7. Secondary Onychomycosis
1. DLSO
Paling umum dijumpai, paling sering karena T.rubrum, kadang-kadang ada garis kuning
hanya ada di pojok kuku berlanjut ke proksimal (Dermatophytoma), bagian ini sangat
sukar hilang sewaktu diobati perlu debridement kimia atau fisik4,5.
2. SO (white or black)
a. SWO : Superficialis White Onychomycosis
biasanya di kuku kaki walau di kuku tangan dapat terkena, tersering karena
T.mentagrophytes var interdigitalis (90%)
b. SBO : Superficialis Black Onychomycosis
lempeng kuku berwarna hitam karena T.rubrum var. nigricans atau kapang (mold)
Scytalidium dimidatum.4,5
3. EO
Endonyx Onychomycosis adalah suatu varian DLSO dan jarang. Khas invasi lempeng
kuku yang masif dengan tanpa terkena dasar kuku, lempeng kuku opak dan putih, tidak
ada gambaran klasik Onikomikosis dan hiperkeratosis subungual. Penyebabnya
Trichophyton soudanense dan T.violaceum.4,5
4. PSO
Sebagai bercak atau pola strie transversa. Dimuka lipatan kuku proksimal dan berlanjut ke
distal. Penyebab tersering T.rubrum dan Fusarium.4,5
5. MPO
Kombinasi dari subtipe diatas pada pasien yang sama atau bahkan pada kuku yang sama
misalkan DLSO + SO dan DLSO + PSO.4,5
6. TDO
TDO adalah stadium akhir semua bentuk subtipe diatas. Semua kuku rusak dan opak.
Bentuk ini adalah bentuk sekunder. Sedang TDO primer adalah pasien Kandidiasis
mukokutaneus kronik atau pada pasien imunokompromais lainnya.4,5
7. Secondary Onychomycosis
Invasi jamur ke kuku yang rusak, karena trauma atau penyakit seperti psoriasis.4,5
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Merupakan langkah kedua setelah memperkirakan Onikomikosis.
Pengambilan spesimen kuku tergantung jenis infeksinya 4,6 :
DLSO : diambil dari bawah lempeng kuku dan dasar kuku dengan kuret atau bor
SO
: diambil lempeng kuku bagian superficial atas dengan pisau skalpel no. 10 atau 15
2

PSO

: diambil dari bagian subungual proksimal kuku dengan kuret, pisau skalpel no. 15
atau dibor.

1. Pemeriksaan langsung
Dengan KOH 20% atau KOH 20% + DMSO (Dimetil Sulfoksid) 40% 4,6, sensitivity : 5376%
2. Kultur : untuk menentukan spesimen jamur, perlu dua media4,6 :
1. Sabouraud Dextrose Agar (SDA) + Klorampenikol + Sikloheksimide (MycobioticR,
MycocelR atau Dermatophyte Test MediumR/DTM)
2. SDA + antibiotik (Kloramphenikol + Gentamisin) (Littman Oxgall Agar)4,6.
Sensitivity 35-53%. Perlu 4-8 minggu.
3. Histo PA
Pengecatan PAS : sensitivity 75-80% dan memerlukan waktu 2-7 hari
Pengecatan GMS lebih baik/ lebih peka dari PAS 7. Dermatophytoma akan tampak masa
padat hifa dermatofit7.
Indikasinya : bila dua kali pemeriksaan KOH dan kultur memberikan hasil negatif dan
klinis tetap curiga suatu onikomikosis, maka pemeriksaan histo PA perlu dilakukan.
Tampak jamur invasi ke lempeng kuku atau hanya sebagai kontaminan6,8.
4. Kombinasi
KOH dan kultur, sensitivity 74 78 %
KOH dan Histo PA PAS, sensitivity 89 97%
Kultur dan Histo PA PAS, sensitivity 93 96%7
5. Dermoscopy
Akan tampak 3 gambaran khas pada onikomikosis, yaitu9 :
1. Tepi yang bergerigi dan tepi proksimal daerah onikolitik, dengan spektrum tajam
kearah lipatan proksimal
2. Striae longitudinal putih kuning di dalam lempeng kuku onikolitik
3. Tampak keseluruhan lempeng kuku yang terkena dalam ikatan paralel dan warnawarna yang berbeda seperti aurora borealis.
TERAPI
1.
Obat topikal
Indikasi6,8 :
1. SO, perlu dikerok dulu jamurnya
2. DLSO, yang terbatas < 2/3 bagian distal, terbaik kurang 1/3 bagian distal dan yang
terkena tidak lebih dari 3 kuku
3. Kombinasi dengan pengobatan oral untuk mempercepat kesembuhan
4. Pencegahan kambuh sesudah sembuh
Obat :
1. Ciclopirox 8% nail lacquer4,6
Transungual Drug Delivery System (TUDDS)
Dioleskan 1 x/ minggu selama 6 bulan, dapat cara kedua :
Bulan I : dioleskan 3x/ minggu
Bulan II : dioleskan 2x/ minggu
Bulan III
: dioleskan 1x/ minggu sampai 6 bulan
3

2.
3.
4.

Amorolfin nail lacquer4,6

Tioconazole 28% nail lacquer4
Terbinafine nail lacquer4

2. Pengobatan Sistemik
Indikasi6,8 :
1. DLSO > 2/3 distal atau lebih 3 kuku yang terkena
2. Mengenai lunula (PSO, TDO atau Candida onychia)
3. Oleh karena kapang (mold)
Pengobatan sistemik sebagai gold standard
1. Griseofulvin
Untuk Tinea unguium saja, yaitu dermatofit sebagai penyebabnya.
Dosis semua umur 10 mg/ Kg BB/ hari selama 12-24 bulan sampai pertumbuhan penuh
dan seluruh lempeng kuku baru. Angka kesembuhan rata-rata 30% (20-60%).
Kombinasi obat dengan obat topikal akan lebih baik3.4.
2. Ketokonazol
Seperti pada Griseofulvin angka kesembuhan rendah, perlu waktu lama 12-18 bulan,
Dosis 200 mg (1 tablet)/ hari4,8.
Kedua obat Griseofulvin dan Ketokonazol masih digunakan di Indonesia oleh karena ada
generiknya dan masuk formularium RS se Indonesia untuk pasien maskin/ jamkesmas.

3. Terbinafine
Fungisidal dan fungistatik pada dermatofit. Fungisidal dengan menghambat produksi
squalen epoxidase. Fungistatik dengan menghambat biosintesa ergosterol3,4,6.
Dosis 250 mg (1 tablet) / hari selama 3-4 bulan, sesudah makan atau perut kosong3,4.6.
Lipopilik kuat menyebabkan mengikat jaringan lemak dan kulit hingga eliminasi dari
tubuh pelan, sehingga walau berhenti minum obat masih menetap di kuku selama 6
bulan4,10. Perlu pemeriksaan fungsi liver sesudah 4-6 minggu4,6,8,10.
4. Itrakonazol
Spektrum luas untuk semua jamur.
Cara pemberian ada 2 :
1. Dosis 200 mg (2 Kapsul)/ hari selama 3 bulan
2. Terapi denyut 400 mg (4 Kapsul)/ hari selama 7 hari tiap bulan untuk kuku tangan 2
bulan, kuku kaki 3-4 bulan3,4,6.
5. Flukonazol
Angka kesembuhan lebih rendah dari Terbinafine dan Itrakonazole. Sebaiknya tidak
digunakan untuk kuku3,4.
6. Golongan Azol lain :
Ada enam obat golongan azol lain, yaitu4 :
1. Voriconazole
4

2.

3.

4.
5.

6.

Efektif untuk kapang dan Candida.

Posaconazole
Baik untuk Aspergillus, Candida dan infeksi zygomycete. Dosis 200 mg/ hari selama
24 minggu.
Ravuconazole
Efektif untuk Candida, Cryptococcus neoformans, dermatofit dan jamur
dematiaceous (jamur berwarna gelap). Dosis 200 mg/ hari selama 12 minggu.
Isavuconazole
Seperti Terbinafine. Masih uji klinik phase 3. Baik untuk kapang dan Candida.
Pramiconazole
Untuk dermatomikosis, onikomikosis dan dermatitis seboroik. Dosis sekali sehari,
mengurangi
pertumbuhan
Malassezia globosa, C.albicans, T.rubrum,
T.mentagrophytes dan M.canis . Masih uji klinik phase 1 dan 2.
Albaconazole
Anti jamur spektrum luas, efektif terhadap Kandidiasis, aspergilosis sistemik dan
Kriptokokkosis. Uji klinik phase 2, tampak lebih efektif daripada Flukonazol di
Tinea pedis dan onikomikosis kaki. Pemberiannya sekali seminggu.

3. Pembedahan/ cabut kuku

Adanya obat-obat bagus sekarang sudah tidak perlu lagi pencabutan kuku6.
1. SO, dikuret dulu jamurnya baru diobati topikal
2. Subungual debris untuk mengurangi beban kuku yang harus diobati sistemik sehingga
mempercepat penyembuhan
Indikasi pencabutan kuku bila DLSO karena kapang, pada anak-anak, pada usia tua dan
pasien yang menolak pemberian obat topikal/oral6,8,11,12. Pencabutan seluruh kuku tidak
dianjurkan11. Pencabutan kuku ada 3 cara yaitu : Kimia, Bedah dan Laser3,4,12.
4. Laser
Beberapa laser untuk onikomikosis adalah13 :
1. Long pulsed Nd : YAG, 1064 nm
2. Short pulsed Nd : YAG, 1064 nm, 1320 nm
3. Q-Switched Nd : YAG, 1064 nm
4. Diode : 879, 930, 980 nm
5.
Photodynamic Therapy (PDT)
PDT menggunakan sinar spektrum yang tampak untuk mengaktifkan bahan fotosensitaizer
yaitu 5-aminolevulinic acid (ALA 20%) dan methyl ester methylominolevulate (MAL
16%) yang dioleskan topikal yang menghasilkan spesies oksigen reaktif yang memulai
kematian sel13. Sumber sinar yang dipakai untuk onikomikosis adalah sinar merah 634 nm
lebih baik daripada sinar biru 410 nm13.
6.
Iontopheresis
Tujuannya untuk meningkatkan masuknya obat terbinafin kedalam lempeng kuku13
7.
Ultrasound
Suatu ultrasound mediated nail drug delivery system13
5

DEFINISI PENYEMBUHAN
Penentuan penyembuhan total pada onikomikosis adalah kombinasi4 :
1. Penyembuhan klinis 80-100%
2. Pemeriksaan langsung KOH hasilnya negatif atau dapat masih positif (hifa non viable)
3. Kultur jamur negatif
Faktor prognosis jelek untuk penyembuhan total anti jamur dilihat dari beberapa sisi4:
1. Kuku
Tebal lempeng kuku > 2 mm, lempeng kuku tumbuh lambat, > 75% lempeng dan dasar
kuku terkena, matriks terkena, ada garis longitudinal (Dermatophytoma), penyakit kuku
lateral, onikomikosis dengan onikolisis berat, subungual dermatophytoma, Nail Severity
Index tinggi
2. Pasiennya
Pasien imunokompromais, onikomikosis pada keluarga, higiene buruk, pasien usia lanjut,
Downs syndrome, onikomikosis berat, kepatuhan buruk, vaskularisasi buruk, diabetes
mellitus, tinea pedis berat, trauma besar atau kecil yang berulang
3. Laboratorium
Diagnosa salah yaitu kapang atau ragi tidak terdiagnosa (sehingga tidak sembuh) oleh
karena kultur memakai sikloheksimid, misinterprestasi hasil kultur dan kesalahan teknis di
laboratorium.
4. Sifat Obat anti jamur
Bioavailability buruk, interaksi jelek, dosis salah, obat diminum dengan makanan atau
tidak, lamanya salah, dan obat anti jamur salah.
Diagnosis banding yang sering didiagnosis onikomikosis adalah :
1. Trachyonychia
Disebut juga juga 20-nail-dystrophy yaitu lempeng kuku tampak garis-garis longitudinal,
lekukan longitudinal, titik-titik kecil teratur pada satu garis lurus, kuku kasar, tipis dan
kutikel hiperkeratotik. Mengenai anak-anak.6,14
Terapi diolesi krim krim urea 10-20% biarkan 30 menit baru diolesi Tretinoin 0,1% setiap
malam6,14. Atau krim 5-Fluoro uracil 5% setiap pagi dan malam 15. Bila ada minum Biotin
2,5 mg/ hari selama 6-15 bulan, atau makan putih telur yang mengandung Biotin tinggi
setiap hari14. Sebetulnya akan sembuh sendiri, hanya perlu lama dapat beberapa tahun6,14,15.
2. Onikolisis
Lepasnya lempeng kuku dari dasar kuku, kuku tipis dan tampak rongga kosong antara
lempeng dan dasar kuku. Biasanya karena kontak iritan, trauma dan jamur ragi (yeast)16.
Terapi : hindari bahan-bahan kontak, kuku tetap pendek, hindari trauma. Pemberian obat
topikal anti jamur 2 kali/hari atau bila perlu pemberian Itrakonazol16.
3. Brittle nail
Gejalanya lempeng kuku permukaannya kasar dan terkelupas, sering pada usia tua.
Terapinya pengolesan krim urea 10-20%, 30 menit kemudian olesi krim Tretinoin 0,1%
pagi-malam, jangan sering oleh karena malah merusak lempeng kuku. Juga Biotin 2,5mg/
hari selama 6-15 bulan atau makan putih telur yang mengandung biotin tinggi setiap hari.
6

Hindari terkena air lama, jangan sering menggunakan pembersih kuku, tidak manicure
berlebih17,18.19.
4. Dermatitis kronis
Penyebab perubahan kuku tampak jelas bila ada gambaran eksim / dermatitisnya pada tepi
kuku, dapat karena dermatitis atopik, dermatitis numular atau dermatitis lainnya 11. Tampak
gangguannya pada matrik kuku sebagai penebalan, pitting dan bergaris
transversal/melintang6,11.
Terapi diolesi urea 10-20% , 30 menit kemudian diolesi salep Klobetasol 0,05% diberikan
setiap hari, satu-dua kali/ hari6.

DAFTAR PUSTAKA :
1. Roberts D, Taylor W, Boyle J. Guidelines for treatment of onychomycosis. Br J Dermatol
2003; 148 (3) : 402-410.
2. Elewski BE. Onychomycosis : phatogenesis, diagnosis and management. Clin Microbiol
Rev 1998; 11 (3) : 415-429.
3. Finch JJ, Warshaw EM. Toenail onychomycosis : current and future treatment options.
Dermatol Ther 2007; 20 (1) : 31-46.
4. Shemer A. Update : Medical treatment of onychomycosis. Dermatol Ther 2012; 25 : 582593.
5. Hay RJ, Baran R. Onychomycosis : a proposed revision of the clinical clasification. J Am
Acad Dermatol 2011; 65 (6) : 1219-1227.
6. Suyoso S. Onychomycosis : Problematik penatalaksanaannya. Berkala I.P Kulit &
Kelamin 2004; 16 : 231-242.
7. Stewart CL, Rubin AI. Update : nail unit dermatophatology. Dermatol Ther 2012; 25 : 551568.
8. Gupta AK, Scher RK. Management of onychomycosis : a North American perspective.
Dermatol Ther 1997; 3 : 58-65.
9. Piraccini BM, Bruni F and Starace M. Dermoscopy of non skin cancer nail disorders.
Dermatol Ther 2012; 25 : 594-602.
10. Doncker PD. Pharmacokinetics of oral antifungal agents. Dermatol Ther 1997; 3: 46-57.
11. Baran R. Hay R. Haneke E, Tosti A, Piraccini BM. Onychomycosis. London : Martin
Dunitz Ltd. : 1999.
12. Tosti A, Piraccini BM. Treatment of onychomycosis : A European experience. Dermatol
Ther 1997; 3: 66-72.
13. Gupta AD, Simpson FC. Medical devices for the treatment of onychomycosis. Dermatol
Ther 2012; 25 : 574-581.
14. Tosti A, Piraccini BM, Lorizzo M. Trachyonychia and related disorders; evalution and
treatment plans. Dermatol Ther 2002; 15 (2) : 121-5.
15. Dehesa L, Tosti A. Treatment of inflamatory nail disorder. Dermatol Ther 2012; 25: 525534.
16. Daniel III CR, Daniel MP, Daniel CM, Sullivan S, Ellis G. Treatment of simple chronic
paronchia and simple Onycholysis. Dermatol Ther 1997; 3 : 73-4.
7

17. Dimiters R and Ralph D. Management of simple brittle nails. Dermatol Ther 2012; 25 :
569-573.
18. Draelos ZD. Understanding and treating Brittle nails. Cosm Dermatol. 2009; 22 : 598-9.
19. Draelos ZD. Treating common nail problems with ease. Cosm Dermatol. 2008; 21 : 487488.
======