OSTEOMIELITIS RAHANG

Pendahuluan
Osteomielitis rahang adalah suatu infeksi yang ekstensif pada
tulang rahang, yang mengenai spongiosa, sumsum tulang, kortex, dan
periosteum. Infeksi terjadi pada bagian tulang yang terkalsifikasi ketika
cairan dalam rongga medullary atau dibawah periosteum mengganggu
suplai darah. Tulang yang terinfeksi menjadi nekrosis ketika ischemia
terbentuk. Perubahan pertahanan host yang mendasar terdapat pada
mayoritas pasien yang mengalami ostemyelitis pada rahang. Kondisikondisi yang merubah persarafan tulang menjadikan pasien rentan
terhadap onset ostemielitis, kondisi-kondisi ini antara lain radiasi,
osteoporosis, osteopetrosis, penyakit tulang Paget ( osteitis yang
menyebabkan perubahan bentuk tulang), dan tumor ganas tulang.
Komplikasi yang dapat terjadi akibat osteomielitis, serupa dengan
komplikasi yang disebabkan oleh infeksi odontogen, dapat merupakan
komplikasi ringan sampai terjadinya kematian akibat septikemia,
pneumonia, meningitis, dan trombosis pada sinus kavernosus. Diagnosis
yang tepat amat penting untuk pemberian terapi yang efektif, sehingga
dapat memberikan prognosis yang lebih baik.
Osteomielitis pada maksilla jauh lebih jarang dibanding pada
mandibula karena suplai darah ke maksilla jaruh lebih ekstensif. Gangguan
suplai darah merupakan sebuah faktor penting dalam perkembangan
ostemielitis. Mandibula menerima suplai darah utamanya dari arteri
alveolar inferior. Sumber sekunder adalah suplai periosteal yang

melepaskan pembuluh-pembuluh nutrien yang menembus tulang kortikal

dan beranastomosis dengan cabang-cabang arteri alveolar .
Definisi
Osteomielitis dental atau yang disebut osteomielitis pada tulang
rahang adalah keadaan infeksi akut atau kronik pada tulang rahang,
biasanya disebabkan karena bakteri. Penyakit ini sulit untuk didiagnosis
dan diterapi. Gejala-gejala fisik pada penderita yang tidak dapat
didiagnosis sebagai penyakit khusus, seperti kelelahan, dan nyeri pada
sendi atau edema pada jaringan di sekitar tulang rahang sering disebabkan
karena adanya infeksi bakteri yang tersembunyi pada tulang rahang yang
kumannya menyebarkan toksin ke jaringan sekitarnya.
Osteomielitis merupakan peradangan difus yang mengenai
perioisteum, tulang kortikal, dan komponen-kompoenen tulang kanselus.
Invasi bakteri pada tulang berasal dari organisme yang terdapat pada abses
atau selulitis yang terjadi di dekatnya, inokulasi melalui tindakan bedah/
trauma atau penyebaran hematogen. Organisme penyebab adalah
Staphylococcus, dan osteomielitis dahulu diduga merupakan furunkel pada
tulang. Pemeriksaan kultur yang lebih lengkap sering mengungkapkan
adanya infeksi polibakterial dan kemungkinan terlibatnya kuman anaerob.
Pada kasus tertentu perlu dilakukan kultur beberapa kali khususnya pada
infeksi yang berlangsung sangat lama. Di antara kondisi-kondisi sistemik
yang merupakan predisposisi osteomielitis adalah penyakit Paget pada
tulang, atau anemia sel sabit.

Etiologi
Osteomyelitis secara umum disebabkan oleh :
1. Biasanya osteomyelitis merupakan kelanjutan dari infeksi gigi
seperti abses periapikal atau periodontitis apikalis
2. Pada beberapa kasus disebabkan oleh suatu trauma (fraktur maksila
atau mandibula), akibat ektraksi gigi, perawatan saluran akar.
3. Dapat disebabkan oleh inokulasi bakteri odontogenik seperti
Streptococcus, Peptostreptococcus spp, genus Fusobacterium dan
Prevotella, Staphylococcus ke dalam rahang
4. Dapat juga infeksi bersumber kulit dan juga sistemik.
Sumber Infeksi dan Predisposisi
Berbagai infeksi yang dapat menjadi sumber infeksi atau menjadi infeksi
primer bagi terjadinya osteomielitis rahang adalah:
1) Odontogenik yang meliputi infeksi periapikal, marginal dan perikorona,
infeksi soket pasca ekstraksi, infeksi kista dan tumor odontogenik.
2) Non odontogenik meliputi fraktur rahang (compound fracture) yang diikuti
infeksi mikroorganisme, tonsilitis dengan penyebaran ke ramus asendens,
infeksi sinus paranasalis yang mencapai rahang secara langsung melalui
suatu tindakan operasi, furunkulosis pada dagu yang mencapai tulang
rahang secara limfogen, serta infeksi lainnya seperti kulit, telinga bagian
tengah yang mencapai rahang secara hematogen.
Faktor predisposisi yang berperan dalam terjadinya osteomielitis berupa faktor
lokal dan sistemik. Faktor lokal meliputi radioterapi, trombosis vaskuler dan

kelainan tulang seperti penyakit Paget, osteopetrosis dll. Faktor sistemik yang
berperan antara lain malnutrisi, anemia berat, leukemia dan diabetes mellitus.
Faktor predisposisi
(1) Sistemik

Malnutrisi

Anemia berat

Leukemia

Diabetes melitus

Agranulositosis

Kecanduan alkohol kronis

Penyakit dengan demam seperti typhoid, virus

(2) Lokal

Kelainan pada tulang karena perubahan vaskularisasi

Radiasi

Penyakit paget pada tulang (osteitis deformans)

Osteopetrosis

Fibrous dysplasia

Keganasan pada tulang

Nekrosis tulang karena hg

Bismuth dan arsen

Factor Predisposisi Osteomyelitis

Rongga mulut adalah tempat banyaknya jumlah bakteri, beberapa dapat
diidentifikasi sebagai pathogen yang dapat menyebabkan infeksi tulang rahang.
Tingginya frekuensi dan tingkat keparahan dari infeksi odontogenik, serta
dalamnya hubungan antara apeks akar dan rongga medulla dari tulang rahang
berpengaruh pada insidensi osteomyelitis. Insidensi dari osteomyelitis dapat
dijelaskan dari empat factor yang mempengaruhi dalamnya invasi bakteri kedalam
medulla dan korteks tulang dan menyebabkan infeksi :
1)
2)
3)
4)

Jumlah patogen
Virulensi patogen
Imunitas lokal dan sistemik dari host
Perfusi lokal jaringan
Beberapa factor sistemik yang dapat menurunkan imunitas host, diabetes

mellitus; AIDS; anemia; leukemia; sifilis; malnutrisi; alcohol dan tobacco, obatobatan, HSV, dll. Pada diabetes mellitus berkurangnya kemotaksis leukosit,
fagositosis, serta berkurangnya vaskularitas jaringan yang menyebabkan turunnya
perfusi jaringan dan kemampuan untuk respon inflamasi. Pada malnutrisi dan
kanker terjadi penurunan respon imun.

Table .1 : faktor sistemik yang dapat menurunkan imunitas (Osteomyelitis of the

Jaws Oleh Robert E. Marx,Marc Baltensperger,Gerold K)

Tabel .2 : mekanisme penyakit sistemik sebagai predisposisi osteomyelitis

(Osteomyelitis of the Jaws Oleh Robert E. Marx,Marc Baltensperger,Gerold K)
Patogenesis Osteomyelitis
Proses menuju osteomyelitis dimulai oleh peradangan akut seperti
hyperemia,peningkatan permeabilitas kapiler,dan infiltrasi granulosit. Nekrosis
jaringan terjadi ketika enzim proteolitik dilepaskan dan ketika perusakan bakteri
dan trombosisi vascular terjadi. Ketika terjadi nanah, kerusakan jaringan nekrotik
dan bakteri mati dan berkumpul didalam sel darah putih,pertambahan tekanan
intramedulari yang merupakan hasil dari vascular colaps,vena statis dan
ischemia.Nanah mengalir melalui haversian dan nutrisi kanal kemudian
berkumpul di bawah periosteum, meningkatnya dari korteks dan untuk itu

penurunan suplai vascular. Tekanan ikatan neurovascular mengakselerasi

thrombosis, ischemia,dan hasil dari disfungsi saraf oesteomyelitis media inferior.
Peningkatan periosteum terjadi lebih besar pada anak-anak karena periosteum
terikat tidak lebih kuat pada tulang dibandingkan orang dewasa.
Jika nanah terus menerus berkumpul akan terjadi penembusan nanah ke
mukosa dan adanya abses akut dan fistula. Seiring dengan keefektifan pertahanan
host dan peningkatan terapi, osteomyolitis akan menjadi kronik. Peradangan
regresi, bentuk jaringan granulasi, dan pembuluh darah baru tulang melisiskan,
sehingga memisahkan fragmen tulang nekrotik (sequestra) dari tulang fiabel.
Bagian kecil dari tulang akan melisis sepenuhnya,mengingat yang lebih besar
akan terisolasi oleh peradangan jaringan granulasi dalam bentuk tulang baru
(involucrum). Sequastra akan tervaskularisasi, tetap diam, resorbsi,atau terinfeksi
secara kronis dan memerlukan operasi pembuangan sebelum infeksinya hilang
sepenuhnya. Kadang- kadang involcrum terpenetrasi oleh chanel ( clocae )
melalui nanah yang keluar pada permukaan epitel. Tulang yang mengelilingi
sequestrum kadang- kadang muncul secara radiografi yang bermineral kurang
padat dari pada sequestrum itu sendiri karena kenaikan vascular tulang vital yang
berdekatan dan menghasilkan demineralisasi yang relative.

Diagnose Osteomielitis
Osteomyelitis akut pada anak-anak pada dasarnya merupakan suatu
diagnosis klinis yang didasarkan pada serangan yang cepat. Gejala sistemik
seperti demam , lesu , dan sulit membuka dan menutup mulut . Pemeriksaan fisik
harus fokus pada mengidentifikasi temuan umum, seperti eritema , pembengkakan
jaringan lunak atau efusi sendi , penurunan rentang gerak sendi , dan nyeri tulang .
Identifikasi infeksi bakteri mungkin sulit karena kultur darah positif hanya sekitar
satu - setengah dari cases.Karena kesulitan diagnosis , potensi keparahan infeksi
pada anak-anak , tingkat kekambuhan penyakit yang tinggi pada orang dewasa ,
dan mungkin kebutuhan untuk intervensi bedah , konsultasi dengan subspecialist
penyakit menular dan subspecialist ortopedi atau ahli bedah plastik advised.

Pemeriksaan laboratorium meliputi needle aspiration atau bone biopsy

yang merupakan gold standar dalam mennentukan diagnose. Kultur darah untuk
menentukan kuman yang menginfeksi dan dilakukan sebelum pemberian
antibiotic. Pada osteomyelitis akut ditemukan Leokositosis, sedangkan
osteomyelitis kronik tidak ditemukan.
Pemeriksaan radiografis untuk mendiagnosis osteomielitis pada rahang
dapat dilakukan dengan bantuan radiografis konvensional (panoramik/periapikal),
Computed Tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), dan
radionuclide bone scanning.
Alat bantu pemeriksaan radiografis yang tepat akan menentukan perluasan
serta tingkat keparahan penyakit, lokasi sekuestra, dan merencanakan tindakan
pembedahan yang luas. Pemeriksaan radiografis juga diharapkan mampu untuk
menentukan apakah perawatan telah dapat dihentikan dan membantu
membedakan osteomielitis dengan tumor tulang lainnya (Topazian, 2002).
Setelah diagnosis osteomielitis rahang ditegakkan, perubahan radiografis
biasanya menunjukkan kelompok karakteristik seperti yang diungkapkan oleh
worth (cit. Topazian, 2002), yaitu: (1) daerah yang bercak-bercak (scattered) dari
destruksi tulang sangat bervariasi dalam ukuran dan jumlah, dipisahkan oleh
berbagai variable jarak dan tulang dengan penampakkan tulang yang normal.
Tulang memiliki gambaran moth-eaten karena adanya pembesaran rongga
medula dan pelebaran kanalis Volkmann akibat yang dihasilkan dari destruksi
melalui proses lisis dan penggantian oleh jaringan granulasi; (2) destruksi tulang

sangat bervariasi perluasannya, yang disebut sebagai pulau-pulau atau sekuestra,

dengan bukti adanya pola trabekula dan rongga sumsum. Sebongkah tulang baru
(involukrum) sering kali dijumpai, terpisahkan oleh sekuestra melalui zona
radiolusensi; (3) adanya sekuestra di bagian tengah osteomielitis dapat
membedakannya dari fibrous dysplasia.
Anamnesa, pemeriksaan klinis serta radiografis yang adekuat dapat
membedakan osteomielitis dengan kelainan tulang lainnya seperti pada
neoplasma. Biopsi sebaiknya dilakukan apabila sejarah perjalanan penyakit,
penemuan klinis, dan radiografis memperlihatkan keadaan ekuivokal dan resolusi
terjadi tidak seperti harapan.
Fibrous dysplasia, osteoid osteoma, Pagets disease of bone serta tumor
tulang yang cenderung maligna (osteosarkoma) dapat didiagnosis bandingkan
dengan osteomielitis, khususnya adanya pembentukan tulang periosteal pada
pasien pra-dewasa. Seluruh kelainan tersebut memiliki kemiripan dalam
karakteristik radiografis, namun berbeda dalam pemeriksaan klinisnya (Singer
dkk.,2005).

Gambaran Klinis
Pada anak-anak, infeksi tulang yang didapat melalui aliran darah, dapat
menyebabkan demam dan kadang-kadang di kemudian hari, menyebabkan nyeri

pada tulang yang terinfeksi. Daerah diatas tulang bisa mengalami luka dan
membengkak, dan pergerakan akan menimbulkan nyeri.
Infeksi tulang belakang biasanya timbul secara bertahap, menyebabkan
nyeri punggung dan nyeri tumpul jika disentuh. Nyeri akan memburuk bila
penderita bergerak dan tidak berkurang dengan istirahat, pemanasan atau minum
obat pereda nyeri. Demam, yang merupakan tanda suatu infeksi, sering tidak
terjadi.
Infeksi tulang yang disebabkan oleh infeksi jaringan lunak di dekatnya
atau yang berasal dari penyebaran langsung, menyebabkan nyeri dan
pembengkakan di daerah diatas tulang, dan abses bias terbentuk di jaringan
sekitarnya. Infeksi ini tidak menyebabkan demam dan pemeriksaan darah
menunjukkan hasil yang normal. Penderita yang mengalami infeksi pada sendi
buatan atau anggota gerak, biasanya memiliki nyeri yang menetap di daerah
tersebut.
Jika suatu infeksi tulang tidak berhasil diobati, bisa terjadi osteomielitis
menahun (osteomielitis kronis). Kadang-kadang infeksi ini tidak terdeteksi selama
bertahun-tahun dan tidak menimbulkan gejala selama beberapa bulan atau
beberapa tahun.
Osteomielitis menahun sering menyebabkan nyeri tulang, infeksi jaringan
lunak diatas tulang yang berulang dan pengeluaran nanah yang menetap atau
hilang timbul dari kulit.

Pengeluaran nanah terjadi jika nanah dari tulang yang terinfeksi

menembus permukaan kulit dan suatu saluran (saluran sinus) terbentuk dari tulang
menuju kulit.

Diagnosa Banding
Gambaran radiologik osteomielitis dapat menyerupai gambaran penyakitpenyakit lain pada tulang diantaranya yang terpenting adalah tumor ganas primer
tulang.
1.Osteosarkoma
Biasanya mengenai metafisis tulang panjang seperti osteomielitis sehingga
stadium dini sangat sukar dibedakan dengan osteomielitis.Pada stadium yang
lebih lanjut, kemungkinan untuk membadakan lebih besar karena pada
osteosarkoma pembentukan tulang yang lebih banyak serta adanya infiltrasi tumor
yang disertai penulangan patologik ke dalam jaringan lunak. Juga pada
osteosarkoma ditemukan segitiga Codman.
2.Ewing sarkoma
Ewing sarcoma biasanya mengenai diafisis,tampak destruksi tulang yang
bersifat infiltratif, reaksi periosteal yang kadang-kadang menyerupai kulit bawang
yang berlapis-lapis dan massa jaringan lunak yang besar.
OSTEOMYELITIS SUPURATIF AKUT

Merupakan suatu inflamasi yang melibatkan seluruh struktur tulang mulai dari
myelum,korteks, periosteum, dan tulang spongiosa. Terbagi atas early acute dan
subacute. Dari inflamasi akut ini dapat bertambah parah menjadi inflamasi yang
bersifat kronis

Pada inflamasi akut awal gejala klinisnya yaitu :

1) Rasa sakit hebat dari dalam tulang
2) Demam intermiten tinggi
3) Paresthesia bibir bawah yang disebabkan terjadinya paresthesia
pada N. Alveolaris inferior
4) Karies dalam pada gigi yang terlibat
5) Gigi belum goyah
6) Pembengkakan yang minimal
7) Belum ada fistula

Pada pemeriksaan radiografis terlihat jaringan yang tampak normal (-)

dikarenakan inflamasi yang masih awal dan pada pemeriksaan darah terdapat
sedikit leukositosis

Setelah terjadi inflamasi akut awal, jika inflamasi awal tidak terkontrol maka
dapat bertambah parah menjadi inflamasi subakut. Inflamasi ini dapat terjadi 1014 hari setelah inflamasi akut awal yang tidak terkontrol. Pada inflamasi subakut
mulai terjadi akumulasi pus yang menembus hingga ke jaringan lunak melalui
kanalis harversi pada tulang sehingga menghasilkan suatu fistula ekstraoral.

Gejala klinis inflamasi subakut :

1) Rasa sakit hebat dari dalam tulang
2) Pembengkakan membesar
3) Malaise
4) Demam
5) Anorexia
6) Gigi goyah dan sensitif terhadap perkusi
7) Terlihat pus menembus ke sulcus gingiva dan mukosa
8) Mungkin terdapat fistula ekstraoral
9) Terdapat sellulitis yang keras pada pipi
10) Terjadi abses yang tersebut terlokalisir, hangat, eritema, lunak saat
palpasi
11) Paresthesia N. Mentalis
12) Trismus (jarang)
13) Regional lymphadenopathy
14) Dehidrasi

Pada pemeriksaan radiografis terlihat sequestra besar dan pada pemeriksaan darah
terdapat leukositosis dengan jumlah 8000-15000 (dapat mencapai 20000) sel/mm3

Penatalaksanaan dari osteomyelitis supuratif akut terbagi menjadi dua tahap. Jika
inflamasi masih pada tahap akut awal maka dapat dilakukan pengontrolan
terhadap penyebab infeksi, kontrol diet (pada malnutrisi), mengurangi alkohol dan
merokok, antibiotik (jika perlu). Jika inflamasi sudah bertambah parah dan
memasuki tahap subakut maka dapat dilakukan hal sebagai berikut :

1) Drainase pus
2) Antibiotik intravena/parenteral dosis tinggi :
i.

Penicillin

ii.

Clindamycin : digunakan pada alergi penisilin

iii.

Cephalosporin (cefoxitin) : digunakan pada alergi penisilin

ringan

iv.

Erythromycin (sekarang sudah tdk digunakan)

Osteomyelitis Supuratif Kronis

Osteomyelitis kronis terjadi setelah stadium akut menjadi reda. Osteomyelitis
kronis yang melalui fase akut disebut Osteomyelitis Supuratif Kronis Sekunder.
Sedangkan Osteomyelitis kronis yang terjadi tanpa melalui atau memperlihatkan
fase akut, dimana terus berjalan dengan ringan disebut Osteomyelitis Supuratif
Kronis Primer dan hal ini jarang terjadi.
Pada tahap kronis, suhu tubuh turun dari batas normal dan gejala yang paling
subyektif bisa menghilang atau menjadi minim. Gigi di daerah yang terkena

memperlihatkan berbagai mobilitas dan sensitif terhadap palpasi dan perkusi.

Pembengkakan menjadi lokal dan beberapa abses subperiosteal biasanya jelas.
Munculnya kerusakan tulang dan potongan tulang nekrotik, (sequestrum)
dapat dikonfirmasi menggunakan radiografi sederhana. Sequestrum kemudian
akan terpisah dari tulang yang masih hidup. Sebuah lapisan tulang baru bisa
terbentuk di sekitar tulang nekrotik, dan ini disebut involucrum. Bagian-bagian
dari osteosclerosis berkaitan dengan reaksi hyperinflamatory dapat ditemukan di
daerah yang terkena.
Dalam beberapa kasus, sequestra yang diresorpsi sepenuhnya dalam jaringan
granulasi atau secara spontan dikeluarkan melalui mukosa atau kulit, dan dalam
hal ini dilepas melalui prosedur pembedahan kurang invasif. Dalam kasus
tersebut, resolusi penuh dari infeksi adalah mungkin. Sebaliknya, kasus dapat
timbul di mana tulang nekrotik tetap ada untuk waktu yang lama. Dalam kasus
ekstrim, fraktur patologis terjadi karena ke salah satu volume yang signifikan dari
kehilangan tulang dari penyerapan atau karena kekuatan tulang berkurang.

Gejala Klinis
Gambaran klinis osteomyelitis kronis sama dengan yang akut, hanya gejalagejalanya lebih ringan. Rasa sakit sudah berkurang, tapi demam masih ada. Gigigigi yang goyang pada fase akut kegoyangannya berkurang dan dapat berfungsi
kembali meskipun terasa kurang sempurna. Parestesi bibir berkurang bahkan

mungkin juga hilang, trismus perlahan-lahan berkurang sehingga penderita

merasa lebih enakan. Supurasi dan abses lokal tetap ada dan membentuk fistel
multipel pada mukosa dan kulit, tempat keluarnya pus dan tulang-tulang nekrosis.
Pada keadaan lebih lanjut mungkin sudah tampak sekuester, sebagai tulang
yang terbuka ataupun suatu fraktura patologis. Eksaserbasi akut dari stadium
kronis dapat terjadi secara periodik dengan gejala-gejala sama seperti
osteomyelitis akut.

Gambaran radiografi

Gambar osteomyelitis supurativ kronik

Sumber:http://www.ijdr.in/article.asp
Terdapat tampakan mulut seperti tergigit, gambaran skuester, involukrum, dan
kloaka. Serta terjadi reaksi periosteal berupa pembentukan tulang baru.
Gambaran darah
Dalam keadaan kronis jumlah leukosit berkisar antara 8000-12000. Adanya
sel-sel leukosit muda menunjukan adanya toksemia dan bila toksisitas berkurang,
sel-sel dewasa bertambah sampai terjadi keseimbangan.

Treatment
Antibiotika (clyndamycin) adalah yang pertama dan utama diberikan.
Antibiotika diberikan sedini mungkin dengan dosis masif secara parenteral. Dosis
yang tidak adekuat dapat membuat mikroorganisme resisten.
Drainase harus dibuat sesegera mungkin, untuk mengeluarkan pus,
mengurangi absorpsi bahan toksis, mencegah penyebaran infeksi di dalam tulang
dan memberi jalan untuk terlokalisasinya penyakit. Drainase bisa berupa ekstraksi
gigi yang menjadi infeksi primer dan gigi lainnya yang terkena penyakit dan pada
ekstraksi ini kalau mungkin septum inter radikuler juga diangkat untuk
mendapatkan drainase yang cukup.
Sekuesterektomi (intervensi bedah) berupa pengangkatan sekuester dilakukan
sesudah fase akut reda dan diindikasikan bila sekuester memang sudah tampak
pada foto (fase kronis). Pada fase ini penderita dan antibiotika telah dapat
mengatasi virulensi bakteri. Di samping sekuesterektomi, pada beberapa kasus
dimana timbul lubang besar, perlu dilakukan dekortisasi dan suserisasi, agar
periosteum yang dilepaskan dari tulang dapat dikembalikan menutup dan kontak
dengan permukaan tulang, sehingga mempercepat penyembuhan. Pada kasus yang
disertai dengan fraktura patologis dilakukan fiksasi rahang.
a. Osteomyelitis Anak
Osteomyelitis Supuratif Anak terjadi pada bayi dan anak-anak
dan lebih banyak menyerang maksila dengan gejala yang lebih hebat.

Penyakit ini merupakan infeksi primer berupa lesi dalam mulut.

Osteomyelitis supiratif anak ini terjadi secara hematogen dengan
sumber infeksi berupa abrasi kecil atau luka dikulit yang terjadi waktu
dilahirkan atau luka di daerah mulut dengan mikroorganisme yang
berasal dari vagina atau susu ibunya.
Gejala Klinis
Gejala umumnya gelisah, hipereksia, konvulsi, dehidrasi,
muntah. Terjadi leukositosis (shift to the left).
Pada ekstraoral berupa :

selulitis fasialis

konjungtivitis

proptosis

edema palpebra

kadang pus keluar dari hidung

Pada intraoral berupa :

maksila bengkak bukal dan palatinal

fluktuan

fistel

Treatment

Antibiotika agresif 2 - 4 minggu

Drainase pada daerah flutuasi

Rasa sakit diobati dengan analgesik atau sedatif

Sekuesterektomi

Dekortisasi dan suserisasi

Chronic Focal Sclerosing Osteomyelitis

Focal sclerosing osteomyelitis atau disebut juga condensing osteitis adalah
suatu varian dari periodontitis aplikasi kronis (asimptomatik), terlihat adanya
peningkatan dalam tulang trabekula sebagai respones atas iritasi yang persisten.
Iritan utama berasal dari saluran akar yang berdifusi ke periapeks.
Fokal sclerosing osteomyelitis merupakan infeksi tulang yang menyebabkan
suatu reaksi yang tidak normal. Reaksi disebabkan infeksi bakteri ringan yang
berasal dari gigi karies yang menyebar ke tulang pada seseorang yang memiliki
resistensi dan reaktivitas pada jaringan tinggi. Jaringan tulang bereaksi dengan
berproliferasi terhadap infeksi dibandingkan mendesruksi selama infeksi tersebut
hanya menstimulus daripada menjadi iritan.
Gejala Klinis
Bentuk dari osteomyelitis sering muncul pada anak-anak dan dewasa muda
(<20 tahun ) dan jarang terjadi pada orang tua. Umumnya gigi penyebab adalah
gigi M1 bawah dengan lesi karies yang besar. Gejalanya penyakit bisa timbul atau
tidak mungkin hanya nyeri ringan yang berhubungan dengan infeksi pulpa.
Gambaran Radiografi

Gambaran Radiografi menunjukan gambaran radioopak massa tulang

sklerotik mengelilingi dan menyebar dibawah apeks salah satu atau semua akar.

Gambar Kronik sklerosing fokal osteomyelitis. Apikal sklerosis di kedua akar

dari molar 1 di A. hanya di akar distal molar 1 di gambar B, sementara akar mesial
menunjukan penebalan membran periodontal di apikal.
Sumber : Shafer'S Textbook Of Oral Pathology (6Th Edition)
Seluruh outline akar terlihat dan lamina dura utuh. Ruang ligamen periodontal
meluas dan ini penting untuk membedakan dengan benign cementoblastoma
yang secara radiografi memiliki sedikit kesamaan. Batas dari lesi berbatasan
dengan tulang normal terlihat

halus dan

terpisah atau muncul bercampur

mengelilingi tulang berbeda dengan focal cementoosseus dysplasia dengan batas

radiolusennya. Kasus lain, radioopasitas menonjol terpisah berbeda dengan
trabekula tulang normal.
Gambaran Hisitopatologi

Pemeriksaan histopatologis memperlihatkan masa padat dari tulang trabekula.

Lakuna osteositik terlihat kosong. Tulang trabekula memperlihatkan banyak garis
berputar dan tipis pagetoid. Jaringan lunak intestitial memperlihatkan jaringan
fibrolitik dan hanya menginfiltrasi jumlah kecil dari limposit.

Gambar kronik sklerosis fokal osteomyelitis.

Konsistensi lesi padat, tulang irreguler bercampur dengan jaringan fibrosa.
Sumber : Shafer'S Textbook Of Oral Pathology (6Th Edition)
Penatalaksanaan
Pengobatan untuk osteomielitis sklerosis difus kronis merupakan masalah
yang sulit. Lesinya biasanya terlalu luas untuk diambil dengan pembedahan,
padahal sering terjadi eksaserbasi akut. Pada fase akut bisa diberikan antibiotik.
Lesi ini tidak terlalu membahayakan karena tidak destruktif dan jarang
menimbulkan komplikasi. Jika pada daerah sklerosis ada gigi yang perlu
diekstraksi sebaiknya diperhitingkan kemungkinan terjadinya infeksi dan lamanya
penyembuhan luka pasca ekstraksi. Karena itu kalau giginya akan diekstraksi
sebelumnya dilakukan pendekatan berupa pengambilan tulang yang cukup untuk

memudahkan ekstraksi dan menambah perdarahan, pada kasus dengan

pengambilan tulang yang banyak defeknya bisa diperbaiki dengan transplantasi
tulang.
1. Chronic diffuse sclerosing osteomyelitis
Chronic diffuse sclerosing osteomyelitis adalah suatu kondisi analog dengan
bentuk penyakit focal dan juga tampak sebagai reaksi proliferasi tulang untuk
infeksi tingkat rendah. Dalam banyak kasus , portal masuk bagi infeksi tidak
selalu melalui lesi karies dengan infeksi pulpa , seperti pada chronic focal
sclerosing osteomyelitis melainkan juga melalui diffuse periodontal disease . Sifat
dasar kondisi ini telah dibahas oleh Shafer dan Bell .
Gambaran klinis
Jenis difus sclerosing osteomyelitis , berbeda dengan jenis focal , dapat terjadi
pada semua usia, tetapi paling sering terjadi pada orang yang lebih tua , terutama
di rahang mandibula yang

edentulous atau daerah edentulous dan tidak

menunjukkan adanya dominasi gender. Seringkali penyakit ini bersifat berbahaya

dan tidak menunjukkan adanya gejala klinis . Pada beberapa kasus ada eksaserbasi
akut pada infeksi kronis aktif dan ini menghasilkan nyeri samar-samar , rasa tidak
enak , dan nanah ringan , berkali-kali dengan pembentukan spontan dari
pembukaan fistula ke permukaan mukosa untuk membentuk drainase .
Gambaran radiografi

Tampilan radiografi chronic diffuse sclerosing osteomyelitis, memperlihatkan

bahwa penyebaran merata , sclerosis tulang sering digambarkan sebagai gambaran
' kapas '. Lesi radiopak ini mungkin luas dan kadang-kadang bilateral . Dalam
kasus sesekali , ada keterlibatan bilateral dari kedua rahang atas dan rahang bawah
pada pasien yang sama . Karena bersifat difus, perbatasan antara sclerosis dan
tulang normal seringkali tidak jelas . Pola sebenarnya meniru Pagets disease pada
tulang atau cemento - osteos dysplasia .

Gambar : A. Menunjukkan osteoskelrosis pada pola yang menyebar ; B. Perluasan

sklerosis terlihat pada lateral mandibula
Gambaran histologis
Studi mikroskopis dari jaringan yang diambil dari lesi terlihat padat , trabekula
tulang tidak teratur, beberapa dibatasi oleh lapisan aktif osteoblas. Area focal dari
aktivitas osteoklastik kadang-kadang terlihat . Tulang di beberapa lesi
menunjukkan pola ' mosaik ', menunjukkan periode berulang dari penyerapan dan
diikuti oleh perbaikan jaringan. Jaringan lunak antara trabekula berserat dan

menunjukkan proliferasi fibroblast dan terkadang kapiler kecil sama seperti

kumpulan focal kecil dari limfosit dan sel plasma. Polimorfonuklear leukosit
mungkin ada, terutama jika lesi sedang mengalami fase akut . Dalam beberapa lesi
, komponen inflamasi benar-benar ' terbakar ' , hanya menyisakan tulang sklerotik
dan fibrosis , tapi ini tidak bertentangan dengan diagnosis osteomyelitis sclerosing
kronis.

Gambar: gambaran histologis Chronic diffuse sclerosing osteomyelitis

Pengobatan dan prognosis
Pengobatan chronic diffuse sclerosing osteomyelitis merupakan masalah yang
sulit . Resolusi fokus yang berdekatan dari infeksi kronis sering menyebabkan
peningkatan lesi ini . Lesinya biasanya terlalu luas untuk diambil dengan
pembedahan, sedang pihak lainnya sering terjadi eksaserbasi akut. Pada fase akut
bisa diberikan antibiotika. Pendekatan yang paling masuk akal untuk penyakit ini
adalah salah satu yang konservatif . Meskipun progresif dari lesi mungkin lambat ,

Lesi ini tidak terlalu membahayakan karena tidak destruktif dan jarang
menimbulkan komplikasi. Jika pada daerah sklerosis ada gigi yang perlu
diekstraksi hendaknya diperhitungkan kemungkinan terjadinya infeksi dan
lamanya penyembuhan luka pasca ekstraksi, sebab bagian tulang ini avaskuler dan
kurang bereaksi terhadap infeksi. Karena itu kalau giginya akan diekstraksi,
hendaknya melalui pendekatan berupa pengambilan tulang yang cukup untuk
memudahkan ekstraksi dan menambahkan pendarahan. Pada kasus dengan
pengambilan tulang yang banyak, defeknya bisa diperbaiki dengan transplantasi
tulang. Tulang sklerotik merupakan hypovascular dan respon buruk untuk setiap
infeksi bakteri . Bell telah merekomendasikan pencabutan gigi hanya sebagai
upaya terakhir , menggunakan pendekatan bedah dengan penghapusan jumlah
liberal tulang untuk memfasilitasi ekstraksi dan meningkatkan perdarahan. Tulang
Sclerosed mungkin tetap seperti itu pada beberapa pasien bahkan setelah resolusi
lesi dan dapat diperbaiki pada orang lain.

1.1.1 Osteomyelitis Garre

Merupakan reaksi periosteal terhadap iritasi ringan
berupa pembentukan jaringan tulang akibat rangsang
kronis dan ringan dari mikroba.
Gejala klinis
Terjadi pada anak-anak atau dewasa muda dan pada
umumnya mengenai mandibula. Terjadi pembengkakan

keras pada perifer tulang,. Pasien biasanaya ditandai

adaya keluhan pada sakit gigi/ sakit pada rahang dan
bengkak yang keras yang berasan dari tulang yang
keluar ke permukaan. Berhubungan dengan gigi molar
yang karies.
Gambaran Radiograf
Tampak daerah pembentukan tulang di perifer tulang
dan gambaran berlapis seperti bawang.
Treatment
Treatment dengan ektraksi gigi yang menjadi infeksi
primer.

1. Osteomyelitis Aktinomikosis
Aktinomikosis adalah infeksi yang bermanifestasi supuratif granulomatus,
menyerang jaringan lunak dan tulang. Penyakit ini membentuk sinus yang
mengeluarkan granula sulfur yang menyebar menembus batas anatomi bila bakteri
komensal menginvasi jaringan servikofasial, toraks dan abdomen. Jaringan
diserang melalui ekstensi langsung atau melalui hematogen.
Penyebab penyakit ini adalah Actinomyces israelii, suatu bakteri gram positif,
mikroaerofili, tidak membentuk spora dan tidak tahan asam. Infeksi oleh
aktinomises terjadi pada jaringan yang rusak atau yang meradang bersama-sama
dengan mikroba lainnya seperti Bacteroides. Mikroorganisme masuk ke dalam
jaringan lunak secara langsung atau dengan perluasan dari tulang melalui lesi

periapikal atau periodontal, fraktura dan luka ekstraksi. Kemudian infeksi

menyebar dan cenderung muncul pada permukaan kulit daripada mukosa oral.
Gejala klinis:
Tampak pembengkakan pada jaringan lunak kulit, tegas, keungu-unguan atau
merah gelap, berminyak dengan daerah-daerah kecil yang menunjukkan fluktuasi.
Dapat terjadi drainase cairan serus yang mengandung materi granuler. Bila ditekan
pada kain kasa, granule ini merupakan massa yang kekuning-kuningan, disebut
granula sulfur, yang merupakan koloni bakteri dan dapat dilihat di bawah
mikroskop. Ada limfadenopati regional, tidak ada trismus, kecuali bila terjadi
infeksi sekunder dan tidak ada keluhan demam ataupun sakit.
Penisilin merupakan obat pilihan. Dosis dan lama pengobatan tergantung kepada
keparahan penyakit. Pada penderita yang alergi terhadap penisilin, bisa diberikan
tetrasiklin, terutama minosiklin, 250 mg 4 kali sehari selama 8 sampai 16 minggu,
atau eritromisin 500 mg, 4 kali sehari selama 6 bulan.
Obat pilihan keduanya doksisiklin atau minosiklin yang diberikan satu kali sehari.
Pemberian obat yang lama ini adalah untuk mencegah terjadinya rekuren.
Radiograf

dibuat secara periodik untuk memonitor perubahan pada tulang.

Kadang-kadang perlu sekusterektomi dan sauserisasi. Aktinomikosis meninggalkn

jaringan parut pada kulit dan memerlukan bedah kosmetik.

Gambaran radiologis
Tampak radiolusensi dari berbagai ukuran atau tampak keterlambatan atau
kegagalan penyembuhan luka ekstraksi .perioseitis, radiolusensi
sclerosis bias tampak pada tulang. Kadang-kadang terbentuk sekuester.

difus atau

2. Osteomyelitis radiasi dan nekrosis

Radiasi merupakan salah satu cara terapi untuk kanker maksilofasial, di samping
pembedahan dan kemoterapi. Komplikasi pada tulang adalah osteoradionekrosis,
yaitu penyakit pada tulang yang terkena radiasi yang menimbulkan rasa sakit,
hilangnya tulang serta cacat muka sehingga menunjukkan sebagai suatu luka yang
tidak sembuh diakibatkan oleh hipoksia, hiposelulariti dan hipovaskularisasi dari
tulang yang terkena radiasi.
Mandibula umumnya lebih sering terkena daripada maksila, karena kebanyakan
tumor mulut terdapat di mandibula. Tidak adanya korteks yang padat dan kaya
akan jaringan pembuluh darah di maksila menyebabkan maksila jarang terkena
nekrosis radiasi. Radiasi melebihi 5000 rad mengakibatkan kematian sel-sel

tulang yang berakibat arteritis progresif. Pembuluh-pembuluh darah di

periosteum, dan alveolaris inferior sangat terkena. Terjadi nekrosis asepsis bagian
tulang yang langsung terkena sinar, dengan akibat kurangnya vaskularisasi pada
tulang dan jaringan lunaknya. Respons terhadap infeksi menjadi sangat menurun.
Selama jaringan lunak tidak rusak, tulang akan berfungsi normal.
Bila tulang terkena infeksi dari kulit, maka mikroorganisme yang biasa ditemukan
adalah Staphylococcus aurens dan Staphylococcus epidermidis.
Gejala utama dari osteoradionekrosis adalah rasa sakit dari tulang yang terbuka.
Pada permulaan, penderita mengeluh trismus, halitosis dan kenaikan suhu tubuh,
meskipun tidak ada infeksi akut. Tulang terbuka yang berwarna kekuningkuningan tampak bersama fistel intra oral dan mungkin disertai dengan adanya
fraktur patologis.
Tulang terbuka ini permukaannya kasar dan menyebabkan abrasi jaringan lainnya
yang menambah rasa tidak enak bagi penderita. Jaringan sekitar tulang terbuka
menjadi indurasi, keras dan ulserasi karena infeksi atau tumor yang rekuren. Jika
indurasi persisten sesudah infeksi dikuasai dengan irigasi dan antibiotika, maka
jika perlu atau jika ulserasi tetap ada, harus dilakukan biopsi.
Pengobatan awal adalah pemberian antibiotika bila ada infeksi. Jika ada gejala
toksis dan dehidrasi, penderita dirawat inap untuk pemberian cairan dan
antibiotika IV. Penisilin merupakan obat pilihan pertama, diberikan 500 mg
peroral 4 kali sehari. Irigasi ringan pada tepi jaringan lunak sangat berguna untuk
membersihkan debris dan mengurangi inflamasi. Bila terbentuk abses atau fistula

kulit, kultur aerob dan anaerob dibuat untuk melihat sensitivitas bakteri, dan
penentuan antibiotika yang sesuai.

Gambaran radiologis
Di fase awal, perubahan pada tulang sedikit sekali. Perubahan khas
yang terlihat pada osteomyelitis non radiasi yaitu pembentukan
sekuester atau involukrum, pada tulang teradiasi pembentukan ini
lambat atau tidak terjadi sama sekali, karena adanya pengurangan
suplai darah yang parah.

Alveolitis
Komplikasi yang paling umum dan menyakitkan dalam penyembuhan luka
ekstraksi adalah alveolar osteitis, umumnya dikenal sebagai dry socket. Hal ini
pada dasarnya adalah focal osteomyelitis di mana bekuan darah telah hancur atau
hilang, dengan produksi sakit oldor dan sakit parah dari jenis berdenyut, tapi tidak

terdapat nanah. Setelah gumpalan darah hilang, soket memiliki penampilan yang
kering karena tulang terbuka. Kondisi ini lebih sering terjadi pada wanita dan
pengguna tembakau dan yang paling sering dikaitkan dengan ekstraksi yang sulit
atau traumatik. Kondisi ini juga terkadang berhubungan dengan pencabutan gigi
molar ketiga rahang bawah.
Kadang-kadang dry socket adalah sekuel dari ekstraksi normal gigi yang
erupsi dihasilkan dari disintegrasi bekuan darah dan infeksi lanjutan dari tulang
yang terbuka. Komplikasi ini biasanya timbul dalam beberapa hari pertama
setelah ekstraksi, tetapi telah diketahui terjadi bahkan seminggu atau lebih setelah
ekstraksi.
Telah dilaporkan oleh Macgregor bahwa gigi yang patah selama ekstraksi
lebih sering mengembangkan dry socket. Dia juga mencatat bahwa ada tidak
muncul oleh hubungan yang signifikan antara kesehatan umum individu dan
kemunculan dari dry socket. Namun demikian, dry socket adalah komplikasi yang
terkadang ada pada penyakit Pagets disease dan pada pasien yang menjalani
radioterapi, dimana ada iskemia tulang yang disebabkan oleh endarteritis.
Alveolar osteitis juga sering terjadi pada pasien yang memakai kontrasepsi oral
karena komponen estrogen kontrasepsi oral meningkatan aktivitas fibrinolitik.
Penghancuran bekuan darah disebabkan oleh aksi enzim proteolitik yang
dihasilkan oleh bakteri atau aktivitas fibrinolitik lokal. Aktivator atau fibriolysis
dibebaskan dari tulang alveolar dan jaringan mulut lainnya ketika tulang alveolar

mengalami trauma. Aktivitas fibrinolitik saat ini dianggap bertanggung jawab atas
kerugian bekuan prematur dan sakit parah pada dry socket.
Lisis bekuan terjadi dengan dua mekanisme; plasminogen jalur dependen
seperti yang diusulkan oleh birn, dan plasminogen jalur independen. Plasminogen
ini disintesis dan dilepaskan ke dalam sirkulasi. Plasminiogen berubah menjadi
plasmin yang pada gilirannya bekerja pada fibrinogen sebuah fibrin,
menyebabkan terputusnya bekuan darah. Mikroorganisme anaerobik juga
mungkin memainkan peran penting dalam pengembangan kondisi ini.
Dry socket biasanya dimulai pada hari kedua atau ketiga pasca operasi dan
berlangsung 7-10 hari dan sangat menyakitkan . Kadang-kadang dry socket dapat
berhubungan dengan demam ringan dan lymphadenopaty ipsilateral. Soket
mungkin berisi sisa-sisa makanan yang membusuk yang memberikan bau busuk
dan rasa. Tulang yang terkena mengalami nekrotik, dan penyerapan fragmen biasa
ditemukan.
Pencegahan dan Manajemen
Penyembuhan luka yang terinfeksi tersebut sangat lambat dan sedikit yang
bisa dilakukan untuk pasien selain untuk meringankan gejala subyektif.
Beberapa

peneliti

telah

menyarankan

bahwa

komplikasi

dalam

penyembuhan luka soket ekstraksi jauh bisa dihilangkan atau setidaknya menurun
dalam insiden dan tingkat keparahan dengan menyisipkan satu agen atau lebih
dalam soket gigi pada saat ekstraksi. Beberapa agen yang telah digunakan, telah
dipikirkan oleh para peneliti untuk mempercepat pembentukan bekuan darah,

melindungi infeksi bakteri pada socket dan untuk mendukung penyembuhan.

Berbagai agen yang digunakan dalam kedua studi eksperimental pada hewan dan
dalam studi klinis pada manusia umumnya adalah zat antibakteri tertentu seperti
dari sulfonamid atau antibiotik.
Sulfathiazole telah dievaluasi dengan menggunakannya dalam luka
ekstraksi molar tiga manusia, kemudian Olech melaporkan bahwa meskipun
sulfonamide mendukung penyembuhan dan mengurangi komplikasi pasca operasi,
ini tidak dapat didukung oleh analisis statistic.
Olech juga menguji efek dari penyisipan penicilin ke dalam soket dari
pasien manusia, sampai pada kesimpulan umum yang sama bahwa kesembuhan
tidak signifikan dan komplikasi pasca operasi tidak menurun. Atas dasar ini ia
menyimpulkan bahwa implantasi lokal agen kemoterapi ke soket gigi yang
terkena dampak tidak dibenarkan. Penelitian serupa dari versnel, menggunakan
penicilin dalam luka ekstraksi anjing, menegaskan fakta bahwa antibiotik ini tidak
mendukung penyembuhan.
Periimplantitis
Etiologi dari periimplantitis biasanya adalah infeksi oleh patogen
periodontal atau trauma (periimplantitis retrograde). Perbedaan antara kegagalan
implan yang disebabkan oleh infeksi dengan oleh patogen periodontal dan
kegagalan implan yang terkait dengan periimplantitis retrograde (kegagalan
traumatik) juga tercermin dalam mikroflora yang terlibat. Rosenberg et al, pada
tahun 1991, menunjukkan bahwa gagal implan dengan akibat infeksi

menyebabkan 42% nya terdiri dari flora subgingival yaitu Peptostreptococcus sp ,

Fusobacterium sp , dan batang gram negatif enteric, sedangkan gagal implant
dengan penyebab traumatis memiliki mikroflora yang lebih konsisten dengan
kesehatan gingiva dan terutama terdiri dari streptokokus.
Untuk meringkas, mikrobiota yang berhubungan dengan gagal implan gigi ini
mirip dengan flora yang umumnya terkait dengan gigi periodontal terpengaruh.
Mikroorganisme gram negatif, menyusun sebagian besar flora menghasilkan
endotoksin, suatu lipopolisakarida panas yang telah terbukti untuk memulai
respon inflamasi akut selain memproduksi kerusakan tulang baik pada gigi atau
implant.
Perawatan terutama melibatkan penentuan etiologi, itu kontrol serta tehnik
hygine, instrumentasi dan penggunaan antimikroba.