KOMUNIKASI DAN KOORDINASI

No. Dokumen ::
Daftar No. Revisi : 00
Tilik TanggalTerbit : Januari 2017
Halaman : 1/3
Unit Layanan Agustinnus,SR,S.Kep
Puskesmas 19780810 200212 1 005
Koto Besar
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Kepala Puskesmas memanggil penanggung jawab program
dan pelaksana program;
2 Apakah Penangung jawab dan pelaksana program puskesmas
mengadakan pertemuan untuk membicarakan hal hal yang akan
dibicarakan didalam pertemuan lintas program-program
puskesmas;
3 Apakah Penangung jawab dan pelaksana program menentukan
program mana yang akan diundang;
4 Apakah Bagian kepegawaian membuat surat undangan, dan
meminta tandatangan kepada pimpinan puskesmas;
5 Apakah Pimpinan puskesmas menandatangani surat undangan;
6 Apakah Bagian kepegawaian puskesmas yang ditunjuk
menyampaikan undangan / memberikan informasi kepada
penangung jawab program lain yang diundang
7 Apakah Pada hari pelaksanaan pertemuan, penangung jawab
program puskesmas membuka dan memimpin pertemuan;
8 Apakah Penangung jawab program puskesmas memberikan waktu
kepada pelaksana yang ditunjuk untuk menyampaikan hal hal
yang akan dibicarakan
9 Apakah Penangungjawab program puskesmas memberikan
kesempatan kepada peserta pertemuan / koordiator lain / yang
mewakili;
10 Apakah Penangungjawab program-program puskesmas membahas
apa yang disampaikan oleh program lain maupun yang
disampaikan oleh program-program puskesmas;
11 Apakah Penangungjawab program-program puskesmas memimpin
kesepakatan bersama dan pembagian tugas sesuai dengan peran,
tugas dan kewenangan masing masing;
12 Apakah Pelaksana administrasi mencatat pertemuan didalam
notulen pertemuan;
13 Apakah Pelaksana administrasi meminta tandatangan peserta
pertemuan;
 14 Apakah PelaksanaAdministrasi membacakan hasil pertemuan;
15 Apakah Penangung jawab program-program puskesmas menutup
pertemuan;
16 Apakah Peserta pertemuan melakukan kegiatan sesuai dengan
peran tugas dan kewenangan masingmasing dengan
didokumentasikan pada buku / kegiatan individu.

Compliance rate (CR) : %

..,
Pelaksana / Auditor

.............
NIP: ...................

KOMUNIKASI DAN KOORDINASI

No. Dokumen ::
 No. Revisi : 00
Daftar
TanggalTerbit : Januari 2017
Tilik
Halaman : 1/3

Puskesmas Agustinnus,SR,S.Kep
Koto Besar 19780810 200212 1 005
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Kepala Puskesmas memanggil penanggung jawab program
dan pelaksana program;
2 Apakah Penangung jawab dan pelaksana program puskesmas
mengadakan pertemuan untuk membicarakan hal hal yang akan
dibicarakan didalam pertemuan lintas program-program
puskesmas;
3 Apakah Penangung jawab dan pelaksana program menentukan
program mana yang akan diundang;
4 Apakah Bagian kepegawaian membuat surat undangan, dan
meminta tandatangan kepada pimpinan puskesmas;
5 Apakah Pimpinan puskesmas menandatangani surat undangan;
6 Apakah Bagian kepegawaian puskesmas yang ditunjuk
menyampaikan undangan / memberikan informasi kepada
penangung jawab program lain yang diundang
7 Apakah Pada hari pelaksanaan pertemuan, penangung jawab
program puskesmas membuka dan memimpin pertemuan;
8 Apakah Penangung jawab program puskesmas memberikan waktu
kepada pelaksana yang ditunjuk untuk menyampaikan hal hal
yang akan dibicarakan
9 Apakah Penangungjawab program puskesmas memberikan
kesempatan kepada peserta pertemuan / koordiator lain / yang
mewakili;
10 Apakah Penangungjawab program-program puskesmas membahas
apa yang disampaikan oleh program lain maupun yang
disampaikan oleh program-program puskesmas;
11 Apakah Penangungjawab program-program puskesmas memimpin
kesepakatan bersama dan pembagian tugas sesuai dengan peran,
tugas dan kewenangan masing masing;
12 Apakah Pelaksana administrasi mencatat pertemuan didalam
notulen pertemuan;
13 Apakah Pelaksana administrasi meminta tandatangan peserta
pertemuan;
14 Apakah PelaksanaAdministrasi membacakan hasil pertemuan;
15 Apakah Penangung jawab program-program puskesmas menutup
pertemuan;
 16 Apakah Peserta pertemuan melakukan kegiatan sesuai dengan
peran tugas dan kewenangan masingmasing dengan
didokumentasikan pada buku / kegiatan individu.

Compliance rate (CR) : %

..,
Pelaksana / Auditor

.............
NIP: ...................

PENDAFTARAN
 No. Dokumen ::
Daftar No. Revisi : 00
Tilik TanggalTerbit : Januari 2017
Halaman : 1/3
Puskesmas Agustinnus,SR,S.Kep
Koto Besar 19780810 200212 1 005
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
Apakah petugas memanggil pasien dengan cara memanggil nomor
urut pendaftaran
Apakah petugas mendaftarkan pasien setelah pasien datang
mendaftarkan diri di loket pendaftaran,
Apakah petugas membuatkan nomor index, nama KK dan alamat
pada register nomor index pada pasien baru
Apakah petugas membuatkan data identitas pasien yang
bersangkutan(nama pasien, umur, jenis kelamin,alamat, pasien
umum/JKN dan nomor KTP/JKN)
Apakah petugas mencatat pada buku register rawat jalan,

Apakah petugas mencarikan data rawat jalan sesuai nomor index

SIK atau nama KK untuk pasien yang sudah pernah
berobat/berkunjung, jika pasien yang sudah memiliki family folder
Apakah Petugas mencatat pada buku register rawat jalan

maka petugas meminta pasien menunjukan kartu jamkesmas/askes,

kemudian memeriksa keanggotaan JKN sesuai data PPK, jika
pasien merupakan peserta JKN,
Apakah petugas mencatat nomor Kartu JKN dan identitas pasien
yang terdaftar sebagai anggota pada lembar khusus Jamkesmas,
Apakah petugas meminta tanda tangan peserta JKN yang dilayani,

11.
Apakah petugas memasukkan data kunjungan pasien pada
computer SIK
12.
Apakah petugas memasukan data kunjungan pasien pada buku
register,
13.
Apakah petugas menarik retribusi dari pasien umum sesuai dengan
Perda yang berlaku,
14.
Apakah petugas menyerahkan family folder pada tempat tujuan
pelayanan yang diinginkan pasien,

15. Apakah petugas di ruang pelayanan yang dituju menerima pasien

dan melaksanakan pelayanan sesuai dengan protap / standar
pelayanan yang berlaku.
 Jumlah

Compliance rate (CR) : %

..,
Pelaksana / Auditor

.............
NIP: ....................

KEPUASAN PELANGGAN
 No. Dokumen ::
No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : Januari 2017
Halaman : 1/3
Puskesmas Agustinnus,SR,S.Kep
Koto Besar 19780810 200212 1 005
1. 1. Pengertian Kepuasan pelanggan adalah suatu keadaan dimana keinginan, harapan dan
kebutuhan pelanggan terpenuhi.

Pelanggan adalah : Seseorang yang memperoleh dampak pelayanan atau proses

pelayanan, baik itu pelanggan internal maupun eksternal.

Pelanggan internal adalah : orang yang memperoleh dampak pelayanan dan

merupakan anggota organisasi pemberi pelayanan

Pelanggan eksternal : pelanggan yang memperoleh dampak pelayanan tetapi

bukan anggota organisasi pemberi pelayanan
2. 2. Tujuan Membentuk komitmen yang lebih mendalam dan berkesinambungan antara
pemberi pelayanan dengan pelanggan sehingga terjalin hubungan kerja dan
kemitraaan yang harmonis
3. 3. Kebijakan
4. 4. Referensi
5.Prosedur Tim akreditasimemasangkotak saran
danmenginformasikanalamatpengaduan,kontak person

Tim akreditasi membuatbukukeluhanpelanggan yang disediakan di masing-

masing unit pelayanan,

Tim survaidanatautimAkreditasimenampung keluhan pelanggan dan saran,

Tim survai dan atau Akreditasi mengidentifikasikeluhanpelanggan yang

berasaldarikotaksaran,surat,SMS/kontak person,
telponmaupundaribukukeluhanpelanggan,

Tim survaimelaporkanhasilrekapankeluhandan saran pelanggankepada MR

setiapawalbulandanataumenjelangrapatpuskesmas,

MR danatau Tim
5. survaimenyampaikanhasilrekapankeluhanpelanggankepadaKepalaPuskesma
ssebulansekali,

Kepalapuskesmasbersama MR
merencanakanpertemuankhususdalammembahaskeluhanpelanggan,ataumela
luirapatkerjaPuskesmas,
 Seketaris akreditasimendokumentasikanhasilpertemuanrapat,

Sekretaris mendokumentasikan hasil tindaklanjutnyadenganmenggunakan

format tindaklanjutperbaikandanpencegahan yang terdokumentasi,

KepalaPuskesmasbersama-samadengantim
akreditasidankaryawanmenindaklanjutisesuaiperencanaanhasilrapat,

6. 6. Bagan AliR

7. 7. Unit Terkait Koordinator admin

8. Dokumen Prosedur tindakan perbaikan
Daftar keluhan pelanggan
Terkait
Survey kepuasan pelanggan

9.RekamanHistorisPerubahan.

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulaidiberlakukan.

 KEPUASAN PELANGGAN
No. Dokumen ::
Daftar No. Revisi : 00
Tilik TanggalTerbit : Januari 2017
Halaman : 1/3
Puskesmas Agustinnus,SR,S.Kep
Koto Besar 19780810 200212 1 005
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah tim akreditasimemasangkotak saran
danmenginformasikanalamatpengaduan,kontak person
2 Apakah tim akreditasi membuatbukukeluhanpelanggan yang
disediakan di masing-masing unit pelayanan
3 Apakah tim survaidanatautimAkreditasimenampung keluhan
pelanggan dan saran
4 Apakah tim survai dan atau Akreditasi
mengidentifikasikeluhanpelanggan yang
berasaldarikotaksaran,surat,SMS/kontak person,
telponmaupundaribukukeluhanpelanggan
5 Apakah tim survaimelaporkanhasilrekapankeluhandan saran
pelanggankepada MR
setiapawalbulandanataumenjelangrapatpuskesmas
6 Apakah MR danatau Tim
survaimenyampaikanhasilrekapankeluhanpelanggankepadaKepalaP
uskesmassebulansekali
7 Apakah kepalapuskesmasbersama MR
merencanakanpertemuankhususdalammembahaskeluhanpelanggan,
ataumelaluirapatkerjaPuskesmas,
8 Apakah seketarisakreditasimendokumentasikanhasilpertemuanrapat
9 Apakah sekretaris mendokumentasikan hasil
tindaklanjutnyadenganmenggunakan format
tindaklanjutperbaikandanpencegahan yang terdokumentasi
 10 Apakah kepalaPuskesmasbersama-
samadengantimakreiditasidankaryawanmenindaklanjutisesuaiperen
canaanhasilrapat
Jumlah

Compliance rate (CR) : %

..,
Pelaksana / Auditor

.............
NIP: ...................

IDENTIFIKASI PASIEN
No. Dokumen ::
No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : Januari 2017
Halaman : 1/3
Puskesmas Agustinnus,SR,S.Kep
Koto Besar 19780810 200212 1 005
8. 1. Pengertian Identifikasi pasien adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan
tentang bukti-bukti pasien sehingga kita dapat menetapkan dan
mempersamakan keterangan tersebut dengan pasien, dengan kata lain bahwa
dengan identifikasi kita dapat mengetahui identitas pasien dan dengan
identitas tersebut kita dapat mengenal pasien yang satu dengan membedakan
dari pasien yang lain.
9. 2. Tujuan Agar keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran
Pelaksanaan pendaftaran dapat menjamin keselamatan / mencegah terjadinya
kesalahan.
10. 3. Kebijakan Uraian tugas pihak terkait
11. 4. Referensi Manajemen Mutu pelayanan Kesehatan, Airlangga Offset 1999
 5.Prosedur
4. Jika pasien datang dengan keluhan, maka petugas mengenali fisik
seseorang secara umum,
5. Petugas menilai apakah pasien tersebut termasuk pasien rawat jalan
atau tidak,
6. Petugas meminta data pribadi pada pasien, misalnya KTP/SIM
7. Petugas membandingkan wajah pasien dengan gambar/foto pada
KTP/SIM
8. Petugas menanyakan keluhan pasien,
9. Petugas menentukan ruang pelayanan yang sesuai dengan keluhan
pasien,
10. Petugas menanyakan data pribadi pasien, seperti Nama, Alamat,
Agama, Tempat/Tanggal lahir, Tanda tangan, Nama orang
1. tua/Suami/Istri dsb,
11. Petugas mengecek kesamaan data pribadi pasien dengan data yang ada
di KTP/SIM,
12. Petugas mengisi pada buku rekam medis,
13. Petugas menyerahkan data-data yang sudah di dokumentasi pada
rekam medis ke ruangan yang sesuai dengan keluhan pasien.

6. Alat dan bahan Daftar hadir,buku notulen

7. Dokumen Terkait Identifikasin pasien

8.RekamanHistorisPerubahan.

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulaidiberlakukan.

 IDENTIFIKASI PASIEN
No. Dokumen ::
Daftar No. Revisi : 00
Tilik TanggalTerbit : Januari 2017
Halaman : 1/3
Puskesmas Agustinnus,SR,S.Kep
Koto Besar 19780810 200212 1 005
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Jika pasien datang dengan keluhan, apakah petugas mengenali fisik
seseorang secara umum
2 Apakah petugas menilai apakah pasien tersebut termasuk pasien
rawat jalan atau rawat inap
3 Apakah petugas meminta data pribadi pada pasien, misalnya
KTP/SIM
4 Apakah petugas membandingkan wajah pasien dengan gambar/foto
pada KTP/SIM
5 Apakah petugas menanyakan keluhan pasien
6 Apakah petugas menentukan ruang pelayanan yang sesuai dengan
keluhan pasien
 7 Apakah petugas menanyakan data pribadi pasien, seperti Nama,
Alamat, Agama, Tempat/Tanggal lahir, Tanda tangan, Nama orang
tua/Suami/Istri dsb
8 Apakah petugas mengecek kesamaan data pribadi pasien dengan
data yang ada di KTP/SIM
9 Apakah petugas mengisi pada buku rekam medis
10 Apakah petugas menyerahkan data-data yang sudah di dokumentasi
pada rekam medis ke ruangan yang sesuai dengan keluhan pasien.
Jumlah

Compliance rate (CR) : %

..,
Pelaksana / Auditor

.............
NIP: ...................

PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN

PASIEN
No. Dokumen ::
No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : Januari 2017
Halaman : 1/3
Puskesmas Agustinnus,SR,S.Kep
Koto Besar 19780810 200212 1 005
1. Pengertian Hak adalah sesuatu yang diperoleh setelah melaksanakan kewajiban.

Kewaiban adalah sesuatu yang harus dilakukan sebelum menerima yang

seharusnya diperoleh.
2. Tujuan Agar pasien mendapatkan haknya dan melaksanakan kewajibannya sesuai
dengan ketentuan
3. Kebijakan 1.
4. Referensi
 5. prosedur 1. Petugas mengorientasikan ruang perawatan pasien,
2. Petugas menjelaskan kewajiban pasien, seperti pasien wajib mentaati
segala peraturan yang berlaku di Puskesmas Watumalang,
3. Petugas menjelaskan bahwa pasien wajib mematuhi anjuran dokter /
paramedis,
4. Petugas menjelaskan bahwa pasien wajib membayar semua biaya
pelayanan dari tindakan yang diterima kecuali pasien jamkesmas &
Askes ( gratis ),
5. Petugas menjelaskan bahwa pasien wajib memenuhi hal-hal yang telah
disepakati dalam inform consent ( surat perjanjian ) yang telah ditanda
tangani,
6. Petugas menjelaskan bahwa pasien wajib membawa foto kopi kartu
Askes / jamkesmas bagi pasien Askes / Jamkesmas,
7. Petugas wajib menyampaikan hak pasien, seperti pasien berhak
1 mendapatkan informasi mengenai peraturan yang berlaku,
8. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak mendapatkan pelayanan yang
baik & bermutu,
9. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak menyetujui / menolak
tindakan yang akan dilakukan setelah mendapatkan penjelasan yang
lengkap dari dokter tentang jenis dan resiko tindakan.
10. Petugas menjelaskan bahwa pasien yang menyetujui tindakan yang akan
dilakukan,maka pasien menandatangani lembar persetujuan tindakan,
11. Petugas menjelaskan bahwa pasien yang menolak tindakan yang akan
dilakukan ,maka pasien menandatangani lembar penolakan tindakan,
12. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak mengajukan usul , saran ,
perbaikan atas pelayanan terhadap dirinya,
13. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak mendapatkan penjelasan dari
dokter Puskesmas yang lain jika kurang puas terhadap penjelasan dokter
pertama yang menangani,
14. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak menolak jika diberi resep
luar oleh dokter / petugas,
15. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak memilih tenaga medis yang
akan memberikan pelayanan terhadap dirinya,
16. Petugas menjelaskan bahwa pasien berhak mendapatkan pelayanan
medis sesuai dengan klasifikasi penyakitnya,
17. Petugas membuat bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi
Setelah petugas menyampaikan kewajiban dan hak pasien kepada
pasien.
2 6.Alat dan
Bahan

7.Dokumen Terkait
9.RekamanHistorisPerubahan.

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulaidiberlakukan.

PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN

PASIEN
No. Dokumen ::
Daftar No. Revisi : 00
Tilik TanggalTerbit : Januari 2017
Halaman : 1/3
Puskesmas Agustinnus,SR,S.Kep
Koto Besar 19780810 200212 1 005
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah petugas mengorientasikan ruang perawatan pasien
2 Apakah Petugas menjelaskan kewajiban pasien, seperti pasien wajib
mentaati segala peraturan yang berlaku di Puskesmas.
3 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib mematuhi anjuran
dokter / paramedis,
4 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib membayar semua
biaya pelayanan dari tindakan yang diterima kecuali pasien JKN,
5 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib memenuhi hal-hal
yang telah disepakati dalam inform consent ( surat perjanjian ) yang
telah ditanda tangani,
6 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien wajib membawa foto
kopi kartu JKN bagi pasien JKN.
7 Apakah petugas menyampaikan hak pasien, seperti pasien berhak
mendapatkan informasi mengenai peraturan yang berlaku,
8 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak mendapatkan
pelayanan yang baik dan bermutu,
 9 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak menyetujui /
menolak tindakan yang akan dilakukan setelah mendapatkan
penjelasan yang lengkap dari dokter tentang jenis dan resiko
tindakan.
10 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien yang menyetujui
tindakan yang akan dilakukan,maka pasien menandatangani lembar
persetujuan tindakan,
11 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien yang menolak tindakan
yang akan dilakukan ,maka pasien menandatangani lembar
penolakan tindakan,
12 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak mengajukan
usul, saran, perbaikan atas pelayanan terhadap dirinya.
13 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak mendapatkan
penjelasan dari dokter Puskesmas yang lain jika kurang puas
terhadap penjelasan dokter pertama yang menangani,
14 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak menolak jika
diberi resep luar oleh dokter / petugas,
15 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak memilih tenaga
medis yang akan memberikan pelayanan terhadap dirinya,

16 Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien berhak mendapatkan

pelayanan medis sesuai dengan klasifikasi penyakitnya,
17 Setelah petugas menyampaikan kewajiban dan hak pasien kepada
pasien, Apakah petugas membuat bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi.
Jumlah

Compliance rate (CR) : %

..,
 Pelaksana / Auditor

.............
NIP: ...................

KOORDINASI DAN KOMUNIKASI ANTARA

PENDAFTARAN DENGAN UNIT-UNIT
PENUNJANG TERKAIT
No. Dokumen ::
No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : Januari 2017
Halaman : 1/3
 Puskesmas Agustinnus,SR,S.Kep
Koto Besar 19780810 200212 1 005
12. 1. Pengertian Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit unit penunjang
terkait adalah : penyampaian informasi mengenai hal hal yang berkaitan
dengan pendaftaran ke unit unit yang ada di Puskesmassehingga seluruh unit
terkait mengetahui mengenai prosedur pendaftaran sehingga pelayanan klinis
dapat berjalan lancar

13. 2. Tujuan Informasi mengenai pendaftaran di Puskesmas disampaikan sesuai prosedur dan
tepat sasaran sehingga dapat memberikan pelayanan yang maksimal kepada
pasien.
14. 3. Kebijakan
15. 4. Referensi
5.Prosedur a. Penanggung jawab pendaftaran menentukan informasi pendaftaran
(termasuk di dalamnya mengenai transfer pasien) yang akan disampaikan
pada unit unit penunjang terkait,
b. Penanggung jawab pendaftaran menentukan metode yang akan digunakan
untuk menyampaikan informasi pendaftaran ,
c. Penanggung jawab pendaftaran menyiapkan bahan / materi informasi
pendaftaran ,
d. Penanggung jawab pendaftaran menentukan sasaran penyampaian
informasi pendaftaran ,
e. Penanggung jawab pendaftaran menentukan tempat untuk menyampaikan
informasi pendaftaran ,
f. Penanggung jawab pendaftaran menentukan waktu untuk menyampaikan
informasi pendaftaran ,
g. Penanggung jawab pendaftaran menyampaikan informasi pendaftaran
termasuk di dalamnya transfer pasien,
h. Penanggung jawab pendaftaran mengevaluasi mengenai keefektifan
16.
penyampaian informasi,
i. Penanggung jawab pendaftaran mencatat dan melaporkan hasil
penyampaian informasi,
j. Penanggungjawab pendaftaran secara rutin mengupdate pemberian
informasi melalui minilokakarya yang dilaksanakan setiap bulan sekali.
17. 6. Unit Terkait Pendaftaran
7. Dokumen Data pelayanan pendaftaran
Terkait

8.RekamanHistorisPerubahan.

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulaidiberlakukan.

KOORDINASI DAN KOMUNIKASI ANTARA
PENDAFTARAN DENGAN UNIT-UNIT
PENUNJANG TERKAIT
No. Dokumen ::
 No. Revisi : 00
Daftar
TanggalTerbit : Januari 2017
Tilik
Halaman : 1/3

Puskesmas Agustinnus,SR,S.Kep
Koto Besar 19780810 200212 1 005
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Penanggung jawab pendaftaran menentukan informasi
pendaftaran (termasuk di dalamnya mengenai transfer pasien) yang
akan disampaikan pada unit unit penunjang terkait ,

2 Apakah Penanggung jawab pendaftaran menentukan metode yang

akan digunakan untuk menyampaikan informasi pendaftaran ,

3 Apakah Penanggung jawab pendaftaran menyiapkan bahan /

materi informasi pendaftaran ,

4 Apakah Penanggung jawab pendaftaran menentukan sasaran

penyampaian informasi pendaftaran ,

5 Apakah Penanggung jawab pendaftaran menentukan tempat untuk

menyampaikan informasi pendaftaran ,

6 Apakah penanggung jawab pendaftaran menentukan waktu untuk

menyampaikan informasi pendaftaran ,

7 Apakah Penanggung jawab pendaftaran menyampaikan

informasi pendaftaran termasuk di dalamnya transfer pasien ,

8 Apakah Penanggung jawab pendaftaran mengevaluasi mengenai

keefektifan penyampaian informasi,

9 Apakah Penanggung jawab pendaftaran mencatat dan melaporkan

hasil penyampaian informasi,
 10 Apakah Penanggungjawab pendaftaran secara rutin mengupdate
pemberian informasi melalui minilokakarya yang dilaksanakan
setiap bulan sekali
Jumlah

Compliance rate (CR) : %

..,
Pelaksana / Auditor

.............
NIP: ...................
 ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Dokumen ::
No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : Januari 2017
Halaman : 1/3
Puskesmas Agustinnus,SR,S.Kep
Koto Besar 19780810 200212 1 005
18. 1. Pengertian Alur pelayanan pasien adalah proses urutan pelayanan pasien sesuai kebutuhan
pasien berdasarkan dengan ketentuan yang berlaku.
19. 2. Tujuan Agar sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap
tahapan dan prosedur pelayanan klinis.
20. 3. Kebijakan
21. 4. Referensi
5.Prosedur 1. Petugas pendaftaran meminta pasien yang dating untuk
mengambil nomor urut dan meminta pasien untuk menunggu di
ruang tunggu,
2. Petugas pendaftaran memanggil pasien sesuai nomor urut dan
mendaftarkan pasien,
3. Petugas menyerahkan family folder pada unit pelayanan yang
dituju,
4. Petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien,
5. Petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke unit terkait
sesuai dengan kebutuhan pasien jika memerlukan pemeriksaan
penunjang,
6. Petugas tersebut menegakkan diagnosa dan membuat resep
untuk pasien,
7. Petugas meminta pasien menyerahkan resep pada bagian obat /
apotik,
8. Petugas pada bagian obat menerima resep dan menyiapkan obat,
2.
9. Petugas memberikan obat pada pasien dan menjelaskan prosedur
mengkonsumsinya.
3. 6. Unit Terkait Pendaftaran,poli umum,poli gigi,poli kia,IGD,apotik,laboratorium.
7. Dokumen 1. Angket identifikasi hambatan
Terkait 2. Laporan hasil rekapitulasi hasil angket

8.RekamanHistorisPerubahan.

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulaidiberlakukan.

 ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Dokumen ::
Daftar No. Revisi : 00
Tilik TanggalTerbit : Januari 2017
 Halaman : 1/3

Puskesmas Agustinnus,SR,S.Kep
Koto Besar 19780810 200212 1 005
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah petugas pendaftaran meminta pasien untuk mengambil
nomor urut dan meminta pasien untuk menunggu di ruang tunggu,
2 Apakah petugas pendaftaran memanggil pasien sesuai nomor urut
dan mendaftarkan pasien,
3 Apakah petugas menyerahkan family folder pada unit pelayanan
yang dituju,
4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien,
5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke ruang
laboratorium, atau ke ruang rontgen, atau ke ruang tindakan jika
memerlukan pemeriksaan penunjang,
6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnosa dan membuat resep
untuk pasien,
7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep pada bagian
obat / apotik,
8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan menyiapkan
obat,
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan menjelaskan
prosedur mengkonsumsinya
Jumlah

Compliance rate (CR) : %

..,
Pelaksana / Auditor

.............
NIP: ...................

MENGIDENTIFIKASI HAMBATAN
No. Dokumen ::
 No. Revisi : 00
SOP TanggalTerbit : Januari 2017

Halaman : 1/3

Puskesmas Agustinnus,SR,S.Kep
Koto Besar 19780810 200212 1 005
22. 1. Pengertian Identifikasi Hambatan adalah suatu proses untuk mengetahui hambatan yang
ada di puskesmas selama proses pendaftaran.

Proses identifikasi hambatan dilakukan setiap 1 tahun sekali.

23. 2. Tujuan Sebagai pedoman dalam melaksanakan pelayanan untuk mencegah hambatan
yang terjadi pada proses pelayanan sehingga proses pelayanan bisa berjalan
maksimal tanpa mengalami kesulitan ataupun hambatan.
24. 3. Kebijakan
25. 4. Referensi
5.Prosedur 1.Kepala puskesmas merencanakan pertemuan untuk membahas proses
identifikasi hambatan

2.Kepala puskesmas meminta kepala TU untuk membuat undangan pertemuan

pembahasan proses identifikasi hambatan kepada petugas pendaftaran dan
administrasi

3.Petugas pendaftaran dan administrasi menghadir pertemuan pembahasan proses

identifikasi hambatan

4.Kepala puskesmas dan peserta pertemuan membahas mengenai cara

mengidentifikasi hambatan

5.Kepala puskesmas dan peserta pertemuan menentukan cara mengidentifikasi

hambatan yaitu dengan pembuatan angket

6.Peserta pertemuan membuat angket identifikasi hambatan untuk diiisi oleh

4.
semua petugas.

7.Peserta pertemuan menyebarkan angket identifikasi hambatan kepada petugas

8.Peserta pertemuan mengumpulkan angket yang sudah diisi oleh petugas

9.Petugas pendaftaran menganalisa hasil angket identifikasi hambatan

10.Petugas pendaftaran menyimpulkan hasil angket identifikasi hambatan

11.Petugas membuat laporan dari hasil angket identifikasi hambatan

12.Petugas melaporkan laporan hasil angket identifikasi hambatan kepada kepala

puskesmas

13.Kepala puskesmas menerima laporan hasil angket

5. 6. Unit Terkait Pendaftaran,poli umum,poli gigi,poli kia,IGD,apotik,laboratorium.
7. Dokumen 3. Angket identifikasi hambatan
Terkait 4. Laporan hasil rekapitulasi hasil angket

8.RekamanHistorisPerubahan.

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulaidiberlakukan.

 No. Dokumen ::
No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : Januari 2017
Halaman : 1/3
Puskesmas Agustinnus,SR,S.Kep
Koto Besar 19780810 200212 1 005
26. 1. Pengertian

27. 2. Tujuan
28. 3. Kebijakan
29. 4. Referensi
5.Prosedur

6.
7. 6. Unit Terkait
7. Dokumen
Terkait

8.RekamanHistorisPerubahan.

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulaidiberlakukan.

 No. Dokumen ::
No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : Januari 2017
Halaman : 1/3
Puskesmas Agustinnus,SR,S.Kep
Koto Besar 19780810 200212 1 005
30. 1. Pengertian

31. 2. Tujuan
32. 3. Kebijakan
33. 4. Referensi
5.Prosedur 1.

8.
9. 6.Alat dan Bahan
7. Dokumen o
Terkait

8.RekamanHistorisPerubahan.

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulaidiberlakukan.

 No. Dokumen ::
No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : Januari 2017
Halaman : 1/3
Puskesmas Agustinnus,SR,S.Kep
Koto Besar 19780810 200212 1 005
34. 1. Pengertian

35. 2. Tujuan
36. 3. Kebijakan
37. 4. Referensi a.
5.Prosedur

10.
11. 6.Alat dan bahan Daftar hadir, buku notulen, poster
7. Dokumen
Terkait
 8.RekamanHistorisPerubahan.

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulaidiberlakukan.

PENCATATAN DAN PELAPORAN

No. Dokumen ::
No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : Januari 2017
Halaman : 1/3
Puskesmas Agustinnus,SR,S.Kep
Koto Besar 19780810 200212 1 005
38. 1. Pengertian Sistem Pencatatan dan pelaporan adalah pencatatan dan pelaporan yang harus
 dibuat oleh puskesmas dan direkapitulasi di setiap tingkat dengan waktu
tertentu yang merupakan sistem atau satu kesatuan yang terdiri dari komponen
yang saling berkaitan, berintegrasi dan mempunyai tujuan tertentu yang
merupakan gabungan berbagai macam kegiatan upaya pelayanan kesehatan
puskesmas, sehingga dapat dihindarkan adanya pencatatan maupun pelaporan
lain yang akan memperberat beban kerja petugas puskesmas.
39. 2. Tujuan Didapatinya semua data hasil kegiatan puskesmas (termasuk puskesmas
pembantu, PKD, Posyandu, Puskesling dan lain-lain) dan data yang berkaitan,
serta dilaporkannya data tersebut kepada jenjang administrasi diatasnya (Dinas
Kesehatan Kabupaten) sesuai dengan kebutuhan secara benar, berkala dan
teratur guna menunjang pengelolaan upaya kesehatan Masyarakat.
40. 3. Kebijakan Pelaksanaan system pencatatan dan pelaporan puskesmas mengacu pada
langkah-langkah dalam SOP
41. 4. Referensi Depkes RI, Tahun 1995, Pedoman Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas
Propinsi Sumatra Barat.
5.Prosedur
1. Pelaksana pogram mencatat setiap kegiatan pad buku catatan kegiatan
harian,
2. Pelaksana program melaporkan kegiatan yang sudah dilaksanakan kepada
penanggung jawab program,
3. Penangung jawab program mencatat setiap kegiatan pada buku registrasi
yang ada,
4. Penanggung jawab program menerima laporan dari pelaksana program,
5. Penagnggung jawab program mengadakan bimbingan terhadap pelaksanan
program,
6. Penanggung jawab program mengolah data hasil kegiatan,
7. Penanggung jawab program mengisi format laporan sistem pencatatan dan
pelaporan puskesmas sesuai kegiatannya,
12. 8. Penanggung jawab program berkoordinasi dengan penanggung jawab
sistem pencatatan dan pelaporan puskesmas paling lambat setiap tanggal 25
bulan berikutnya sebanyak 3 lembar (rangkap 3) yang ditujukan kepada :
Lembar 1 : untuk kepala seksi program yang bersangkutan.
Lembar 2 : Untuk koordinator sistem pencatatan dan pelaporan
puskesmas yang harus disampaikan ke koordinator sistem pencatatan
pelaporan puskesmas di Kabupaten.

Lembar 3 : Untuk arsip di Puskesmas yang disimpan oleh koordinator

sistem pencatatan dan pelaporan puskesmas di puskesmas.
 9. Penanggung jawab sistem pencatatan dan pelaporan puskesmas
mengirimkan laporan tersebut ke koordinator sistem pencatatan dan
pelaporan puskesmas di Dinas Kesehatan Kabupaten paling lambat tanggal
5 bulan berikutnya,
10. Penanggung jawab system pencatatan dan pelaporan meminta tanda bukti
pengiriman laporan sudah sampai,
11. Penanggung jawab sistem pencatatan dan pelaporan puskesmas mengarsip
tanda bukti laporan,
12. 6.Alat dan bahan Daftar hadir, buku notulen, poster
7. Dokumen 1. Data hasil kegiatan
Terkait 2. Format laporan

8.RekamanHistorisPerubahan.

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulaidiberlakukan.

MEKANISME UMPAN BALIK

No. Dokumen ::
No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : Januari 2017
Halaman : 1/3
Puskesmas Agustinnus,SR,S.Kep
Koto Besar 19780810 200212 1 005
42. 1. Pengertian Mekanisme umpan balik adalah suatu kegiatan umpan balik hasil kegiatan
yang telah didelegasikan dari petugas penerima kepada penanggungjawab
 program maupun pimpinan puskesmas.
43. 2. Tujuan Agar pimpinan puskesmas maupun penanggungjawab program mendapat hasil
dari kegiatan yang telah didelegasikan
44. 3. Kebijakan Pelaksanaan umpan balik
45. 4. Referensi
5.Prosedur
1 Petugas menerima surat pendelegasian dari pimpinan puskesmas.
2 Petugas melaksanakan kegiatan tersebut.
3 Petugas membuat pelaporan dari hasil kegiatan.
4 Petugas menyerahkan pelaporan dari hasil kegiatan.
5 Penanggung jawab program menerima laporan hasil kegiatan.
6 Penanggung jawab program mencermati dan mengevaluasi pelaporan dan
menilai keberhasilan dari kegiatan, kemudian mencatatkan pada buku
laporan kegiatan.

13. 6. Alat dan bahan 1. Daftar hadir

2. buku notulen
7. Dokumen Terkait 1. Format pelaporan
2. data hasil umpan balik

8.RekamanHistorisPerubahan.

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulaidiberlakukan.

No. Dokumen ::
 No. Revisi : 00
SOP TanggalTerbit : Januari 2017

Halaman : 1/3

Puskesmas Agustinnus,SR,S.Kep
Koto Besar 19780810 200212 1 005
46. 1. Pengertian 1.

47. 2. Tujuan 5.
48. 3. Kebijakan
49. 4. Referensi
5.Prosedur
5.

13.
6. Alat dan bahan
7. Dokumen Terkait

8.RekamanHistorisPerubahan.

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulaidiberlakukan.

 PENGELOLA KEUANGAN
No. Dokumen ::
SOP No. Revisi : 00
TanggalTerbit : Januari 2017
 Halaman : 1/3

Puskesmas Agustinnus,SR,S.Kep
Koto Besar 19780810 200212 1 005
50. 1. Pengertian Komunikasi adalah :

2. Seni penyampaian pesan, ide, sikap/ gagasan dari penyampai berita kepada
penerima berita untuk mengubah serta membentuk perilaku komunikan/
penerima berita ke pola dan pemahaman yang dikehendaki bersama.

Koordinasi adalah :

3. perihal mengatur suatu organisasi atau kegiatan sehingg a peraturan dan

tindakan yang akan dilaksanakan tidak saling bertentangan dan simpang
siur.

51. 2. Tujuan Umum :

Untuk menggalang kerjasama lintas sektoral terutama dalam membina peran
serta puskesmas dengan pihak pihak diluar secara baik
Khusus :
6. Adanya saling mengetahui dan mengenal program , peran serta, masing
masing sektor terkait.
7. Saling mengetahui peran masing masing sektor yang mendukung untuk
membina peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan.
8. Terumuskannya rencana kerja masing masing sektor bidang kesehatan
secara terpadu.
52. 3. Kebijakan Uraian tugas pihak terkait
53. 4. Referensi Manajemen Mutu pelayanan Kesehatan, Airlangga Offset 1999
5.Prosedur
1. Dinamika kelompok

Tujuan menjelaskan pentingnya kerjasama secara tim dalam melaksanakan

suatu program.

2. Penjelaan dari sektor

Masing masing sector menjelaskan kegiatannya dalam rangka pembinaan

peran serta masyarakat.

3. Penjelasan tentang keterpaduan antar sector dalam rangka meningkatkan

mutu hidup masyarakat.
4. Penjelasan rencana kegiatan yang akan dilaksanakan
 5. Pengkajian hasil hasil kesepakatan kerjasama lintas sektoral dalam
14. membina keterpaduanbaik tingkat pusat,propinsi, kabupaten, kecamatan,
desa.
6. Infentarisasi peranan
7. Analisa peran masing masing sector.
8. Merumuskan dan membuat rencana kerja.

6. Alat dan bahan Daftar hadir,buku notulen

7. Dokumen Terkait Komunikasih dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait

8.RekamanHistorisPerubahan.

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulaidiberlakukan.

 ANALISIS DATA
No. Dokumen ::
No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : Januari 2017
Halaman : 1/3
Puskesmas Agustinnus,SR,S.Kep
Koto Besar 19780810 200212 1 005
54. 1. Pengertian

55. 2. Tujuan
56. 3. Kebijakan
57. 4. Referensi
5.Prosedur 1.

15.
6. Alat dan bahan
7. Dokumen Terkait

8.RekamanHistorisPerubahan.

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulaidiberlakukan.