PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

1.

:
:
:
:
:

PENDAHULUAN

Pedoman Manajemen Mutu ini menjelaskan

secara garis besar sistem

manajemen mutu Puskesmas Timika. Semua ketentuan maupun persyaratan

serta kebijakan yang tertuang dalam Pedoman Manajemen ini merupakan acuan
untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas Timika. Sistem manajemen
mutu ini mulai berlaku tanggal 20 Mei 2015.
Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk menjadikan gambaran
secara umum sistem manajemen mutu dalam mencapai komitmen mutu,
sasaran mutu, serta kepuasan pelanggan sehingga tujuan Puskesmas Timika
secara keseluruhan dalam aspek mutu tercapai.

2.

PROFIL PUSKESMAS

Nama

Alamat

...............................................

Produk:
1. Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan
Pendaftaran dan Rekam Medik
Klinik Umum
Klinik Gigi
Pelayanan Imunisasi
Pelayanan Kesehatan Ibu
Pelayanan Kesehatan Anak
Pelayanan Obat
Pelayanan Laboratorium
Pelayanan KB
Pelayanan Gizi
Pelayanan Konseling Remaja
Pelayanan Gawat Darurat
2. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
Program Posyandu Lansia
Program Posyandu Balita
Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
UKGS
Pusling
Bias

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:

Kesling
PHN
Promkes
Surveilens

Dokumen Terkait:
1. Pedoman Penyelenggaraan Puskesmas: Kemenkes No 75 Tahun
2015
2. Pedoman Pengobatan Puskesmas 2007
3. SPO tiap Program
4. Peraturan Bupati ttg Struktur Organisasi Puskesmas
5. Profil Puskesmas Timika
2.1 VISI MISI PUSKESMAS

Visi:

Misi:
1.

2.3.

STRUKTUR ORGANISASI
Kegiatan operasional dan interaksi fungsi-fungsi dalam menjalankan
kegiatannya dipetakan sebagaimana tampak dalam bagan (terlampir)

3.

LINGKUP APLIKASI

Pedoman Manajemen Mutu ini digunakan pada seluruh pelayanan Puskemas

Timika,

meliputi

Upaya

kesehatan

Perorangan

serta

upaya

kesehatan

masyarakat dan diimplementasikan dengan pengecualian pada klausul 7.3

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:

persyaratan ISO 9001 :2008 tentang desain dan pengembangan. Hal ini
dilakukan karena berdasarkan pada Peraturan Menteri Kesehatan RI No: 75
Tahun 2014 bahwa Puskesmas, dalam hal ini adalah Puskesmas Timika
merupan Unit Pelaksana Teknis (UPT) dari Dinas Kesehatan Kabupaten Mimika.
Oleh karenanya, Puskesmas Timika tidak melakukan proses Desain dan
Pengembangan Pelayanan mandiri.

4.

SISTEM MANAJEMEN MUTU

4.1

Persyaratan Umum
a)

Sistem

Manajemen

Mutu

Dinas

PuskesmasTimika

dibuat

berdasarkan persyaratan standar ISO-9001:2008.

b)

Seluruh

fungsi

ataupun

kegiatan

termasuk

dikontrakkan pada pihak luar dikendalikan

kegiatan
sesuai

yang
sistem

manajemen mutu ini.

c)

Sumberdaya maupun informasi yang diperlukan untuk menjalankan

sistem

manajemen

mutu

sumberdaya untuk mendukung

dipastikan

dipenuhi,

pencapaian

termasuk

sasaran-sasaran

mutu yang ingin dicapai.

d)

Manajemen memantau, mengukur, menganalisa setiap proses atau

kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan.

e)

Kegiatan

sistem

manajemen:

manajemen

mutu

menerapkan

prinsip

PlanDoCheckAction dan pengendalian proses

dilakukan sejak awal.

4.2

Persyaratan Dokumen

4.2.1 Umum
Sistem manajemen mutu PuskesmasTimika didokumentasikan dalam
bentuk dan terdiri dari:
a) Pedoman Manajemen Mutu
b) Prosedur kerja
c) Sasaran mutu

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:

d) Formulir
e) Rekaman/Arsip Mutu
4.2.2 Pedoman Manajemen Mutu
Pedoman Manajemen Mutu ini disiapkan oleh Tim Pengembangan
Manajemen Mutu

Puskesmas Timika dan disahkan oleh Kepala

Puskesmas Timika serta

didelegasikan kepada Wakil Manajemen

(Management Representative/ MR) yang telah ditunjuk oleh Kepala

Puskesmas. Manajemen Representative bertanggung jawab

untuk

menjamin sistem manajemen mutu dengan semua kebijakan/ persyaratan

yang tertuang didalamnya dipahami oleh karyawan dan pimpinan serta
dilaksanakan secara konsisten berdasarkan persyaratan standar ISO
9001:2008.
Pedoman Manajemen Mutu ini termasuk dokumen yang dikendalikan,
sehingga tata cara pengendaliannya mengikuti ketentuan sebagaimana
tertuang dalam prosedur pengendalian dokumen. Pedoman Manajemen
Mutu ini akan ditinjau ulang 1 (satu) tahun sekali untuk penyesuaian /
perbaikan.
DOKUMEN TERKAIT
1. SK Tim Pengembangan Manajemen Mutu Puskesmas
2. SK Wakil Manajemen/MR

4.2.3 Sistem Pengendalian Dokumen

Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.
a)

Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen

yang memuat

informasi yang digunakan sebagai acuan untuk

melaksanakan sistem manajemen mutu.

b)

Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem

manajemen mutu
tepat dan benar.

yang dipergunakan adalah dokumen yang

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

c)

:
:
:
:
:

Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami

oleh semua karyawan..

d)

e)

Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sbb:

Cara pembuatan dokumen

Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan

Peninjauan ulang & revisi dokumen

Penempatan /penggunaan dokumen

Identifikasi dan ketelusuran dokumen

Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku

Pedoman Manajemen mutu, prosedur kerja atau SPO dikendalikan

secara terpusat oleh sekretariat ISO dibawah koordinasi MR.
Sedangkan dokumen pendukung lainnya seperti panduan program
(UKM) dan dokumen eksternal lainnya dikelola

oleh masing-

masing unit setelah medapatkan pengesahan dari secretariat ISO

Puskesmas.
DOKUMEN TERKAIT
1.

Prosedur Pengendalian dokumen

4.2.4 Pengendalian Rekaman/Arsip Mutu

Semua rekaman/arsip/catatan mutu dikelola dengan baik .
a)

Rekaman adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari

kegiatan

b)

yang telah dilaksanakan.

Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua

data

kegiatan

dapat

dimanfaatkan

secara

maksimal

untuk

perbaikan.
c)

Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan

rapi

d)

sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.

Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing

koordinator unit pelayanan/ program.

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:

DOKUMEN TERKAIT
1.

Prosedur Pengendalian Rekaman

5.

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

5.1

Komitmen Top Manajemen

Manajemen

Puskesmas

Manajemen Mutu secara

bertekad

untuk

menjalankan

Sistem

konsisten dan konsekuen untuk mendukung

pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan. Untuk itu maka diwajibkan

Kepala Puskesmas dan koordinator unit pelayanan/program untuk:
f) Memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya
secara konsisten.
g) Mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan tentang pentingnya
mutu dan kepuasan pelanggan.
h) Memastikan

seluruh

karyawan

memahami

esensi

sistem

manajemen mutu.
i) Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin
dicapai
j) Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen
mutu.
k) Memastikan

tersedianya

sumberdaya

untuk

mendukung

pelaksanaan sistem
l) Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan

pada semua

aspek kegiatan
5.2

Fokus Pelanggan
Kepala Puskesmas, koordinator Unit dan Koordinator pelayanan/program
terkait dengan pelanggan berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik
tentang pelanggan Puskesmas Timika.

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

Koordinator

unit

:
:
:
:
:

pelayanan/program

memelihara

dan

senantiasa

memperbaharui data pelanggan serta catatan tentang pelanggan untuk

memungkinkan karyawan memahami profil setiap pelanggan, sedangkan
Wakil Manajemen bertanggungjawab untuk :
a) Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh
pelanggan Puskesmas Timika.
b) Mengkomunikasikan informasi persyaratan pelanggan kepada Unit
secara tercatat
c) Memastikan

setiap

berhubungan

Koordinator

dengan

unit

informasi

pelayanan/program
persyaratan

yang

pelanggan

bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan kegiatan berikutnya

secara terkendali.
DOKUMEN TERKAIT

5.3

1.

Prosedur identifikasi persyaratan pelanggan

2.

Prosedur penanganan keluhan pelanggan

Kebijakan Mutu
a)

Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas Timika yang

memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan
pelanggan.

b)

Isi Kebijakan mutu

sejalan

dengan visi - misi atau tujuan

Puskesmas
c)

Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu,

mengevaluasi

pencapaian sasaran serta acuan perbaikan yang

akan dilakukan .
d)

Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh

seluruh karyawan Puskesmas

e)

Kebijakan

mutu ditinjau

kesesuaiannya

secara

berkala

untuk menjamin

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:

Kebijakan Mutu Puskesmas Timika adalah:

Puskesmas Timika Berkomitmen untuk memberikan pelayanan Prima dan
terbaik sesuai dengan pesyaratan pelanggan dan ketentuan perundangan
yang berlaku dengan melakukan evaluasi dan tindak lanjut secara terus
menerus dan berkesinambungan.

5.4

Perencanaan

5.4.1 Sasaran Mutu

a) Setiap Unit menetapkan sasaran-sasaran dengan kaidah SMART
(Specific, Measurable, Achievable, Relevant, Time bound)
b) Koordinator Unit

memastikan

Unit yang dipimpinnya membuat

perencanaan kerja untuk mencapai sasaran-sasaran unit kerjanya.

c) Sasaran mutu

sesuai dengan kebijakan mutu dan mendukung

tercapainya visi dan Misi Puskesmas

d) Sasaransasaran setiap Unit dipastikan terdokumentasi.

5.4.2 Perencanaan sistem manajemen mutu

Puskesmas beserta setiap Unit berkewajiban

membuat perencanaan

kerja (Renja) termasuk :

a)

Merencanakan sistem manajemen mutu

b)

Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan

secara efektif

c)

Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan

dicapai

d)

Memelihara/ mempertahankan

sistem manajemen mutu pada

fungsinya masing-masing
e)

Melakukan perbaikan /penyempurnaan sistem manajemen mutu

f)

Merencanakan peningkatan hasil kerja

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:

DOKUMEN TERKAIT:
1. Dokumen sasaran mutu
2. Laporan Pencapaian Program

5.5

Tugas, Tanggung Jawab & Wewenang

5.5.1 Tanggung Jawab dan Wewenang

Tugas, tanggung jawab & wewenang karyawan/pimpinan diatur dengan
jelas dan terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan
pekerjaan yang terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan
a) Setiap pegawai Struktural dan staf pelaksana dipastikan memahami
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat oleh Kepala
Puskesmas
c) Dokumen uraian tugas dipegang oleh staf yang bersangkutan dan
salinan disimpan di Unit Tata Usaha Puskesmas.
d) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi
perubahan proses pekerjaan.
e) Uraian tugas dibuat berdasarkan Tupoksi yang ada.
DOKUMEN TERKAIT :
1.

Struktur Organisasi dan Tupoksi Puskesmas

5.5.2 Wakil Manajemen (Management Representative)

Wakil manajemen adalah seorang pegawai internal Puskesmas Timika
yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan bertanggung jawab untuk
menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem manajemen
mutu.
Wakil Manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan
tugas dan tanggung jawabnya sbb :

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

a)

:
:
:
:
:

Mengembangkan sistem manajemen mutu

sesuai persyaratan

standar.
b)

Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.

c)

Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.

d)

Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.

e)

Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada

Kepala Puskesmas

f)

Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan

dalam sistem manajemen mutu.

g)

Membina hubungan dengan pihak eksternal

untuk hal-hal yang

berkaitan dengan sistem manajemen mutu.

h)

Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan

kesadaran mutu keseluruh karyawan.

i)

Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan

j)

Mengkoordinasikan kegiatan internal audit

DOKUMEN TERKAIT
1.

Uraian tugas & tanggung jawab Wakil Manajemen

2.

Prosedur Tinjauan Manajemen

5.5.3 Komunikasi Internal

Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan
kegiatan yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja,
karenanya sistem komunikasi dipastikan

diatur dengan baik dan

menekankan hal-hal sbb:

a) Kepala

Puskesmas

mengupayakan

agar

komunikasi

dengan

bawahannya dipastikan berjalan lancar.

b) Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahan
mengenai sistem manajemen mutu.

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

c) Komunikasi

:
:
:
:
:

diarahkan

agar

karyawan

memahami

target-target

pekerjaan yang ingin dicapai .

d) Komunikasi diarahkan untuk memastikan

persyaratan yang telah

ditetapkan dipenuhi.
e) Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
f) Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu
kepada karyawan
g) Komunikasi internal

membangun

kesadaran mutu demi kepuasan

pelanggan
h) Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik.
i) Kepala Puskesmas mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh staf
setiap 1 (satu) bulan sekali dan pertemuan khusus apabila
diperlukan.
DOKUMEN TERKAIT
1.
5.6

Prosedur Komunikasi Internal

Tinjauan Manajemen

5.6.1 Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam
rangka pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam
implementasi Sistem Manajemen Mutu.

5.6.2 Masukan tinjauan manajemen

a)

Wakil manajemen melaksanakan rapat tinjauan manajemen minimal

6 bulan sekali.

b)
c)

Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan

Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi
dilaksanakan.

d)

Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:

hasil audit internal

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:

umpan balik / keluhan pelanggan

kinerja proses/ hasil pelayanan
hasil tindakan koreksi/pencegahan
tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu
5.6.3 Out put tinjauan manajemen
a) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak

yang

berkepentingan
b) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan
mengenai tindakan tindakan yang perlu diambil.
c) Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur
tinjauan manajemen
DOKUMEN TERKAIT
1.

Prosedur Tinjauan Manajemen

6.

PENGELOLAAN SUMBERDAYA

6.1

Ketersediaan Sumberdaya
a) Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk
mencapai sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
b) Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan
disampaikan kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur
DOKUMEN TERKAIT
1.

Prosedur Pengadaan sarana prasarana

6.2Sumber Daya Manusia

6.2.1. Umum

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:

Kepala Puskemas menjamin karyawan yang bekerja di Puskemas memiliki

kompetensi

berdasarkan

pendidikan,

pengalaman,

pelatihan,dan

ketrampilan yang sesuai

6.2.2. Kompetensi, Kepedulian, dan Pelatihan
Kompetensi

yang

diperlukan

oleh

setiap

melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya

karyawan

agar

dapat

secara tepat dan benar

sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah direncanakan harus

dipastikan dipenuhi.
Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk:
a)

Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya

b) Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam

bentuk,

atau

kegiatan

apapun

yang

bertujuan

memberikan

kompetensi kepada karyawan.

c)

Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan

permasalahan

d)

Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil

e)

Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan

setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran
mutu demi kepuasan pelanggan

f)

Meminta Kabag TU untuk mengelola arsip karyawan

memuat

informasi

mengenai

pengalaman kerja karyawan.

DOKUMEN TERKAIT
1. Persyaratan kompetensi
2. Hasil analisis kompetensi tiap karyawan
3. Prosedur Penilaian Kinerja
4. Prosedur Pelatihan
5. Prosedur Pengendalian Rekaman
6. Uraian Tugas Karyawan
7. Data Karyawan

pelatihan,

keterampilan

yang
dan

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

6.3

:
:
:
:
:

Sarana Kerja
a)

Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan

mencapai

sasaran dan persyaratan produk maupun proses

dipastikan terpenuhi.
b)

Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat alat

maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik
dan siap dioperasikan.

c)

Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan

ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.

d)

Ka Bag TU bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan

kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada
bagian yang dipimpinnya.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur pemeliharaan sarana prasarana
2. Daftar Inventarisasi barang

6.4

Lingkungan Kerja
a) Lingkungan tempat kerja dikendalikan
b) Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja
senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
c) Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin
agar lingkungan kerjanya terkendali.
d)

Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung

komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai
kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang telah
ditetapkan.

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

e)

Kepala

:
:
:
:
:

Puskesmas

mewajibkan

semua

karyawan

untuk

menjalankan program tata graha (5R= Ringkas Rapih Resik

Rawat Rajin)
f)

Setiap Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan

program 5 R dipahami dan dijalankan oleh seluruh karyawan pada
setiap unit kerjanya.

DOKUMEN TERKAIT
1.

Prosedur Tata Graha

7. REALISASI PRODUK
7.1. Perencanaan Realisasi Produk
Puskesmas Timika menetapkan dan merencanakan agar realisasi pelayanan
konsisten dengan persyaratan-persyaratan

dari sistem manajemen mutu,

serta telah didokumentasikan dalam bentuk yang sesuai dengan metodemetode operasional yang digunakan oleh puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses untuk
realisasi pelayanan:
a. Sasaran mutu untuk pelayanan,
b. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta memberikan
sumber-sumber daya dan fasilitas terhadap pelayanan,
c. Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk pelayanan,
d. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari prosesproses dan pelayanan yang dihasilkan.
Dokumen Terkait
Prosedur Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang
Prosedur Pengendalian Program

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:

7.2 PROSES-PROSES YANG BERKAITAN DENGAN PELANGGAN

7.2.1 Penentuan Persyaratan-Persyaratan yang berkaitan dengan produk
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan pelanggan
untuk memenuhi kepuasan pelanggan sesuai Sistem Manajemen Mutu.
Management Representative mengidentifikasi dan memastikan persyaratan
pelanggan untuk dipenuhi sesuai dengan sistem pelayanan mutu puskesmas
dan menjamin pemenuhan persyaratan pelanggan.
Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan pelayanan sesuai
dengan

sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan

pelanggan dan

melakukan perbaikan untuk memenuhi persyaratan pelanggan

Dokumen Terkait :
Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
Pengendalian Pelayanan Penunjang
Pengendalian Pelayanan Program
Inform concern
7.2.2. Tinjauan persyaratan yang berkaitan dengan pelayanan
Menetapkan persyaratan pelanggan yang terkait dengan pelayanan,
meliputi :
Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan.
Persyaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan tertentu.
7.2.3. Komunikasi dengan pelanggan
Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang
efektif

dengan pelanggan mengenai ;

a. Informasi pelayanan
b. Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan.
7.3 Desain dan Pengembangan

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:

Puskesmas sebagai UPT Dinas Kesehatan Kab Mimika tidak mempunyai

kewenangan untuk melakukan desain dan pengembangan produk/pelayanan,
sehingga persyaratan sistem manajemen mutu ISO 9001:2008 terkait dengan
desain dan pengembangan puskesmas dikecualikan
7.4. Pembelian
7.4.1 Proses Pembelian
Puskesmas Timika menjamin bahwa setiap barang yang dibeli sesuai
dengan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan barang di
Puskesmas
Tim pengadaan dan pengelolaan Barang

Menerapkan,memelihara dan mengembangkan prosedur pengadaan

barang di semua unit pelayanan.

Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi

kebutuhan yang diperlukan

Koordinator Unit Pelayanan Terkait

Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di unit
pelayanan masing-masing
Puskesmas Timika dapat memenuhi kebutuhan barang yang diperlukan
oleh pelanggan dalam proses pelayanan.
a. Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang adalah :
Alat Medis
Alat Non Medis
Obat-obatan
Bahan habis Pakai
Alat Tulis Kantor
b. Menetapkan

prosedur

pengadaan

barang

untuk

menetukan

kebutuhan barang yang diperlukan dalam proses palayanan.

c.

Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh seksi pengadaan dan

pengelolaan barang.

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:

d. Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua persyaratan

produk harus dibahas secara jelas.
e. Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu dibuat
sebelum dilaksanakan.
f.

Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit yang lain,

maka harus dipastikan adanya kejelasan pengaturan mengenai
keterlibatan/wewenang unit-unit terkait.

g. Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang harus

tercatat.
Dokumen Terkait :
Prosedur Pengadaan Barang

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:

7.4.2. Informasi Pembelian

Tim pengadaan dan pengolahan barang

menjamin persyaratan yang

tepat sebelum dikomunikasikan ke rekanan.

Informasi memasukkan persyaratan pembelian untuk persetujuan
pembelian barang menurut kriteria meliputi: Spesifikasi barang, harga,
pembayaran, pengiriman, dan pelayanan purna jual
7.4.3. Verifikasi Barang yang dibeli
Puskesmas Timika menetapkan dan melaksanakan aktifitas verifikasi
penerimaan untuk menjamin barang atau material yang dibeli sesuai
dengan persyaratannya.
7.5 PELAYANAN
7.5.1 Pengendalian Pelayanan
Puskesmas Timika menentukan pengendalian pelayanan dan proses
pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:
a. Ketersediaan informasi dari pelayanan.
b. Menetapkan prosedur kerja (SPO) yang dibutuhkan.
c. Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses
pelayanan.
d. Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.
7.5.2 Validasi Proses Produksi
Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan meliputi
a. Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan dari
proses-proses.
b. Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan.
c. Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
d. Kebutuhan untuk catatan-catatan
e. Validasi ulang

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:

7.5.3. Identifikasi dan Mampu Telusur

a) Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus
diidentifikasi sehingga mampu ditelusuri
b) Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik,
buku registrasi, laporan kegiatan, laporan program, dan sebagainya

7.5.4 Barang Milik Pelanggan

a) Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan
barang

milik

pelanggan

selama

berada

di

bawah

kendali

Puskesmas atau digunakan dalam proses pemberian pelayanan

kepada pelanggan ybs.
b) Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam
pemberian pelayanan

(seperti: Data Rekam medik pasien,

spesimen laboratorium, obat yang dibawa sendiri, alat kesehatan

milik sendiri), maka barang tersebut harus diidentifikasi, diverifikasi,
dilindungi dan dijaga.
c) Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak
sesuai maka hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai
prosedur pengendalian ketidaksesuaian pelayanan.
7.5.5 Penjagaan produk
a) Puskesmas melindungi kesesuaian produk selama proses internal
dan penyerahan (seperti pengiriman vaksin, rujukan pasien)
kepada petugas kesehatan/sarana kesehatan lainnya.
b) Penjagaan ini meliputi identifikasi, penanganan, pengemasan,
penyimpanan dan perlindungan

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:

7.6. PENGENDALIAN ALAT PEMERIKSAAN DAN PENGUKURAN

Kepala Puskesmas menetapkan dan menerapkan prosedur pengendalian alat
ukur yang diperlukan untuk menjamin kesesuaian pelayanan terhadap
persyaratan yang dispesifikasikan dan agar menjamin kapabilitas pengukuran
konsisten dengan persyaratan pengukuran.
Apabila dapat diterapkan, maka alat itu harus :
a. Dikalibrasi

dan

disesuaikan

setiap

tahun

sekali

atau

sebelum

dipergunakan
b. Dijaga dari penyesuaian-penyesuaian yang dapat mengakibatkan kalibrasi
tidak sahih
c. Dijaga dari kerusakan dan penurunan keandalan selama penggunaan,
pemeliharaan dan penyimpanan.
d. Catatan tentang hasil-hasil kalibrasi didokumentasikan
e. Memiliki validitas dari hasil-hasil terdahulu yag dinilai ulang, jika pada alat
ukur itu ditemukan bahwa waktu kalibrasi telah jatuh tempo serta
melakukan tindakan korektif.
Dokumen Terkait
1. Prosedur Pengendalian Kalibrasi
2. Daftar Inventarisasi Barang
3. Prosedur Pemeliharaan Barang
8. PENGUKURAN, ANALISA DAN PERBAIKAN
8.1 Umum
a) Semua unit melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap
kegiatannya.
b) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
c) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
d) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
Membuktikan kesesuaian pelayanan rawat jalan
Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:

Melakukan perbaikan secara terus-menerus

e) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan.
f)

Bila teknik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti

kaidah-kaidah yang benar dan termuat dalam prosedur.

DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai

12.2 Pengukuran dan Pemantauan

12.2.1 Kepuasan Pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat
jalan yang diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur
kinerja sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah
persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi
yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan

12.2.2 Audit Internal

a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan
yang telah direncanakan
b) Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif dan disahkan
oleh Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup
sebelum melaksanakan audit.

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:

c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit

dengan

mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang

akan diaudit
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi

serta

mengedepankan

integritas

dan

independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan
hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit

dilakukan secara objektif dan mengikuti

ketentuan persyaratan audit.

i) Koordinator unit yang

diperiksa bertanggung jawab untuk

menindak-lanjuti temuan audit pada unit-nya.

j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidak-sesuaian yang telah ditemukan
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
tindakan yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada
Manajemen Representatif

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Audit Internal
2. Prosedur Tindakan Koreksi/Pencegahan

12.2.3 Pemantauan dan Pengukuran Proses Pelayanan/Program

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:

a) Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk

mengevaluasi

efektivitas

sistem

manajemen

mutu

dan

pelayanan/program harus dipastikan keabsahannya.

b) Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi
dan

pencegahannya

harus

dilakukan

untuk

memastikan

kesesuaian terhadap produk.

DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Pelayanan/Program
2. Rekam medik
12.2.4 Pemantauan dan Pengukuran Pelayanan/Program Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas
dilakukan sesuai prosedur
b) Tujuan

pemantauan

dan

pengukuran

pelayanan/program

Puskesmas untuk memastikan semua persyaratan pelayanan

/program terpenuhi.
c) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang
telah ditentukan.
d) Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas
dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang
tertuang dalam rencana monitoring

pelayanan/program yang

dibuat oleh MR
e) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan/program
Puskesmas harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:

12.3 Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai

a) Hasil seluruh pelayanan/program yang tidak sesuai adalah

yang

kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan

pada rencana monitoring pelayanan/program
b)

Hasil pelayanan/program yang tidak sesuai

dikendalikan serta

dicegah agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya

c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur .
a) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap
Pelayanan/program

Puskesmas

tidak

sesuai.

Di

Puskesmas

dinamakan Persetujuan Hasil Pelayanan

f) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan
setelah mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili
g) Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus
ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa
cara berikut ini:
Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
Mengubah kegunaan
Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
Diproses ulang
h) Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
i) Bilamana pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka
harus dilakukan verifikasi ulang.
g) Bilamana Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur
diterima pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkahlangkah yang sesuai untuk menangani akibat /potensi akibatnya.
DOKUMEN TERKAIT :
Prosedur Pengendalian hasil pelayanan Tidak Sesuai

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:

12.4 Analisis Data

a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data
kegiatannya

dilakukan oleh setiap Koordinator Unit/Program,

untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing

proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat

dilakukan tindakan perbaikan.
b) Prosedur analisa data dibuat oleh MR dan menjadi acuan bagi semua
fungsi lainnya.
c) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian ketidak-efektifan dan

tindakan-tindakan perbaikan yang

diperlukan.
d) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
Kepuasan pelanggan
Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas
Kinerja Pemasok
Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.

DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Analisis Data

12.5 Tindakan Koreksi/Prevensi dan Perbaikan Terus Menerus

13.5.1 Program Perbaikan Terus Menerus
a) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan perbaikan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen
mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

:
:
:
:
:

b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam

kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan
koreksi dan prevensi serta tinjauan manajemen.

DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan

12.5.2 Tindakan Koreksi dan prevensi

a) Penyebab-penyebab

terjadinya

ketidak-sesuaian

dipastikan

dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.

b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi
mencegah

terulangnya

masalah

yang

sama

adalah

dan

untuk

meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan.

c) Upaya

tindakan koreksi /prevensi dipastikan sesuai

dengan

skala dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.

d) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
1. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2. Menentukan penyebab-penyebab masalah
3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
e) Koordinator Unit

bertanggung-jawab

memastikan tindakan

koreksi/ prevensi yang telah dilaksanakan efektif

f) Tindakan koreksi/ prevensi harus sesuai dengan dampak
masalah
g) Prosedur tindakan koreksi/ prevensi dipastikan dibuat

DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan

dari

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

9.

:
:
:
:
:

PENUTUP
Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh
Kepala Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil
keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas,
tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang
yang telah diberikan.

Selamat bekerja, Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan mendukung

sepenuhnya pelaksanaan sistem manajemen mutu ini sebagai komitmen
bersama tanpa pengecualian.

REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

No.

Isi Perubahan

Tanggal mulai
berlaku

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode
Terbitan
No Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Halaman

:
:
:
:
: