LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN HEMOROID

DI RSUD DR LOEKMONOHADI KUDUS

AHMAD ASYROFUL ANAM

NIM. P17420113001

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIKKESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2016
 LAPORAN PENDAHULUAN
HEMOROID

A. DEFINISI
Hemoroid adalah bagian vena yang berdilatasi dalam kanal anal.
Hemoroid sangat umum terjadi. Pada usia 50-an, 50% individu mengalami
berbagai tipe hemoroid berdasarkan luasnya vena yang terkena. Kehamilan
diketahui mengawali atau memperberat adanya hemoroid. (Brunner &
Suddarth, 2002)
Hemoroid merupakan gangguan sirkulasi darah yang berupa pelebaran
pembuluh (dilatasi) vena pada anus dan rektal. Pembuluh darah tersebut
disebut sebagai venecsia atau varises di daerah anus atau perianus. Pelebaran
pembuluh darah tersebut terjadi disebabkan karena bendungan darah dalam
susunan pembuluh darah vena dan tidak hanya melibatkan pembuluh darah,
tetapi juga melibatkan jaringan lunak dan otot sekitar anorektal (Smeltzer,
2001).

B. ETIOLOGI
Penyebab pelebaran pleksus hemoroidalis di bagi menjadi dua :
1. Karena bendungan sirkulasi portal akibat kelaian organic kelainan
organik yang menyebabkan gangguan adalah :
a. Hepar sirosis hepatis
Fibrosis jaringan hepar akan meningkatkan resistensi aliran vena
ke hepar sehingga terjadi hipertensi portal. Maka akan terbentuk
kolateral antara lain ke esopagus dan pleksus hemoroidalis.
b. Bendungan vena porta, misalnya karena thrombosis.
c. Tumor intra abdomen, terutama didaerah pelvis, yang menekan
vena sehingga aliranya terganggu. Misalnya uterus grapida , uterus
tomur ovarium, tumor rektal dan lain lain.
2. Idiopatik, tidak jelas adanya kelaianan organik, hanya ada faktor -
faktor penyebab timbulnya hemoroid. Faktor faktor yang mungkin
berperan :
 a. Keturunan atau heriditer
Dalam hal ini yang menurun adalah kelemahan dinding pembuluh
darah dan bukan hemoroidnya.
b. Anatomi
Vena di daerah masentrorium tidak mempunyai katup. Sehingga
darah mudah kembali menyebabkan bertambahnya tekanan di
pleksus hemoroidalis.
c. Hal - hal yang memungkinkan tekanan intra abdomen meningkat
antara lain :
1) Orang yang pekerjaannya banyak berdiri atau duduk dimana
gaya gravitasi akan mempengaruhi timbulnya hemoroid.
2) Gangguan defekasi dan miksi.
3) Pekerjaan yang mengangkat benda - benda berat.
4) Tonus spingter ani yang kaku atau lemah.
3. Faktor predisposisi yaitu : Herediter, Anatomi, Makanan, Pekerjaan,
Psikis dan Senilis, konstipasi dan kehamilan.
4. Faktor presipitasi adalah faktor mekanisme (kelainan sirkulasi parsial
dan peningkatan tekanan intraabdominal), fisiologis dan radang.
Umumnya faktor etiologi tersebut tidak berdiri sendiri tetapi salling
berkaitan.

C. PATOFIOLOGI
Distensi vena awalnya merupakan struktur yang normal pada daerah
anus, karena vena ini berfungsi sebagai katup yang dapat membantu menahan
beban. Namun apabila distensi terus menerus akan terjadi gangguan vena
berupa pelebaran-pelebaran pembuluh darah vena. Distensi tersebut bisa
disebabkan karena adanya sfingter anal akibat konstipasi, kehamilan, tumor
rektum, pembesaran prostat. Penyakit hati kronik yang dihubungkan dengan
hipertensi portal sering mengakibatkan hemoroid karena vena hemoroidalis
superior mengalirkan darah kedalam sistem portal. Selain itu portal tidak
memiliki katub sehingga mudah terjadi aliran balik. Fibroma uteri juga bisa
menyebabkan tekanan intra abdominal sehingga tekanan vena portal dan vena
sistemik meningkat kemudian ditransmisi daerah anarektal. Aliran balik dan
peningkatan tekanan vena tersebut di atas yang berulang-ulang akan
mendorong vena terpisah dari otot sekitarnya sehingga vena prolap dan
menjadi hemoroid.
Efek degenerasi akibat penuaan dapat memperlemah jaringan
penyokong dan bersamaan dengan usaha pengeluaran feses yang keras secara
berulang serta mengedan akan meningkatkan tekanan terhadap bantalan
tersebut yang akan mengakibatkan prolapsus. Bantalan yang mengalami
prolapsus akan terganggu aliran balik venanya. Bantalan menjadi semakin
membesar dikarenakan mengedan, konsumsi serat yang tidak adekuat,
berlama-lama ketika buang air besar, serta kondisi seperti kehamilan yang
meningkatkan tekanan intra abdominal. Perdarahan yang timbul dari
pembesaran hemoroid disebabkan oleh trauma mukosa lokal atau inflamasi
yang merusak pembuluh darah di bawahnya (Price & Wilson, 2005).
D. PATHWAY
1. Pre Hemoroidektomi
2. Post Hemoroidektomi
E. KLASIFIKASI
Menurut Price & Wilson (2005), hemoroid dibagi menjadi beberapa
klasifikasi diantaranya :
1. Hemoroid internal
Pada hemoroid jenis ini terjadi pembengkakan pleksus hemorodialis
interna yang kemudian terjadi peningkatan yang berhubungan dalam
massa jaringan yang mendukungnya, lalu terjadi pembengkakan vena.
Hemoroid interna dikelompokkan dalam derajat I, II, III dan IV sebagai
berikut :
a. Derajat I
Apabila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps keluar kanal
anus dan hanya dapat dilihat dengan anorektoskop
b. Derajat II
Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk
sendiri ke dalam anus secara spontan
c. Derajat III
Pembesaran hemoroid yang prolaps dan dapat masuk kembali ke
dalam anus dengan bantuan dorongan jari
d. Derajat IV
Prolaps hemoroid yang permanen, rentan dan cenderung untuk
mengalami trombosis dan infark
2. Hemoroid eksternal
Benjolan pada hemoroid ini terletak dibawah linea pectinea. Hemoroid
eksterna dibagi menjadi :
a. Hemoroid akut
Pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan merupakan suatu
hematoma. Bentuk ini sering terasa sangat nyeri dan gatal karena
ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.
b. Hemoroid kronis atau skin tag
Hemoroid ini berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari
jaringan ikat dan sedikit pembuluh darah.
F. MANIFESTASI KLINIS
1. Hemoroid
Tanda dan gejala yang muncul dari hemoroid internal maupun eksternal
menurut Mansjoer (2000) diantaranya :
a. Hemoroid internal
Prolaps dan keluar mukus
Perdarahan rektal
Rasa tidak nyaman
Gatal
a. Hemoroid eksternal
Rasa terbakar
Nyeri (jika mengalami trombosis)
Gatal
2. Post Hemoroidektomi :
a. Nyeri pada area luka operasi yang kemungkinan dapat menghambat
Konstipasi
b. Kesulitan BAK, karena takut mengenai luka operasi
c. Keterbatasan dalam melakukan aktivitas perawatan diri.
d. Ketidaktahuan klien dalam pemulihan pasca operasi.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien hemoroid
adalah :
1. Anoskopi
Untuk menilai mukosa rektal dan mengevaluasi tingkat pembesaran
hemoroid
2. Sigmoidoskopi
Anus dan rektum dapat dievaluasi untuk kondisi lain sebagai diagnosa
banding untuk perdarahan rektal dan rasa tidak nyaman seperti pada fisura
anal dan fistula, kolitis, polip rektal, dan kanker
3. Pemeriksaan Barium Enema X-Ray
 Pemeriksaan ini dilakukan apda pasien dengan umur diatas 50 tahun dan
pasa pasien dengan perdarahan menetap setelah dilakukan pengobatan
terhadap hemoroid

H. PENATALAKSANAAN
Pasien yang dirawat dengan diagnosa post operasi hemoroidektomi
harus diperlakuakn langsung sebagai pasien, dan berikan pengobatan sebagai
berikut :
1. Konservatif
a. Farmakoterapi, obat-obat farmakoterapi dibagi atas 4 yaitu :
Obat memperbaiki defekasi : Suplemen serat (fiber
supplement), pelincir atau pelicin tinja (stool softener)
Obat simtomatik : Bertujuan menghilangkan atau mengurangi
keluhan rasa gatal, nyeri, pengurangan keluhan sering
dicampur pelumas (lubricant) vasokontriktor, dan antiseptik
lemah. Anastesi lokal digunakan untuk menghilangkan nyeri
serta diberikan kortikosteroid.
Obat menghentikan perdarahan : Dapat diberikan psylium
yang digunakan untuk menghentikan perdarahan pre dan post
op hemoroidektomi.
Obat penyembuh dan pencegah serangan hemoroid :
Diberikan diosminthesperidin untuk memperbaiki gejala
inflamasi, kongesti, edema dan prolaps.
b. Non Farmakoterapi
Penatalaksanaan ini berupa perbaikan pola hidup, perbaikan pola
makan dan minum, perbaikan pola / cara defekasi dengan
mengusahakan buang air besar tiap hari (bowel manajemen
program) terdiri dari diet atau pemberian diet tinggi serat jika di
indikasikan (makanan berserat), cairan (minimal 30-40
ml/kgBB/hari), serat tambahan (suplemen serat ), pelicin feses serta
perubahan perilaku buang air besar seperti mengejan yang
 berlebihan, rendam duduk dengan PK dapat dilakukan serta
mobilisasi guna mempercepat penyembuhan.
2. Operatif
a. Sclero terapi dilakukan dengan agen sclerosing diantara sekitar
vena yang akan memproduksi reaksi inflamasi dan menimbulkan
fibrosis. Prosedur ini dapat dilakukan dengan pasien rawat jalan
dengan anjuran 1-4 x injeksi pada pasien selama 5-7 hari , dan
kemudian agen tersebut dapat menimbulakan jaringan parut pada
kanal anus.
b. Hemoroidektomi dapat dilakukan untuk mengangkat semua
jaringan sisa vena hemoroidalis yang melebar yang terlihat dalam
proses ini. Selama pembedahan, spingter rectal biasaya didilatasi
secara digital dan hemorid diangkat dengan klem dan kauter atau
dengan ligasi dan kemudian dieksisi.
c. Laser Nd : YAG digunakan dalam mengeksisi hemoroid, terutama
hemoroid eksterna. Tindakan ini cepat dan kurang menimbulkan
nyeri, hemoragi dan abses jaringan serta jarang menjadi
komplikasi pada periode pasca-operatif.

I. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian
Pengkajian merupakan suatu pendekatan yang sistematis untuk
mengumpulkan data atau informasi dan menganalisa sehingga dapat
diketahui kebutuhan penderita tersebut.
1. Pre Operasi
Subjektif
a. Pola makan dan minum
1) Kebiasaan
2) Keadaan saat ini
b. Riwayat kehamilan
Kehamilan dengan frekwensi yang sering akan menyebabkan
hemorrhoid berkembang cepat
 c. Riwayat penyakit hati
Pada hypertensi portal, potensi berkembangnya hemorrhoid lebih
besar.
d. Gejala / keluhan yang berhubungan
1) Perasaaan nyeri dan panas pada daerah anus
2) Perdarahan dapat bersama feces atau perdarahan spontan
3) Prolaps (tanyakan pasien sudah berapa lama keluhan ini,
faktor-faktor yang menyebabkannya dan upaya yang dapat
menguranginya serta upaya atau obat-obatan yang sudah
digunakan)
4) Gatal dan pengeluaran sekret melalui anus
Obyektif
a. Pemeriksaaan daerah anus
1) Tampak prolaps hemorrhoid, atau pada hemorrhoid eksterna
dapat dilihat dengan jelas. Rasakan konsistensinya, amati
warna dan apakah ada tanda trombus juga amati apakah ada
lesi.
2) Pemeriksaan rabaan rektum (rectal toucher)
b. Amati tanda-tanda kemungkinan anemia :
1) Warna kulit
2) Warna konjungtiva
3) Waktu pengisian kembali kapiler
4) Pemeriksaan Hb
2. Post Operasi
a. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan adalah
pengkajian mengenai keadaan lingkungan yang tenang (nyaman),
pengkajian mengenai pengetahuan tentang perawatan pre operasi.
Selain itu juga penting dilakukan pengkajian mengenai harapan klien
setelah operasi.
b. Pengkajian pola nutrisi metabolik setelah operasi adalah mengenai
kepatuhan klien dalam menjalani diit setelah operasi.
 c. Pengkajian pola eliminasi setelah operasi adalah ada tidaknya
perdarahan. Pengkajian mengenai pola BAB dan buang air kecil.
Pemantauan klien saat mengejan setelah operasi, juga kebersihan
setelah BAB dan buang air kecil.
d. Pengkajian pola aktivitas dan latihan yang penting adalah mengenai
aktivitas klien yang dapat menimbulkan nyeri, pengkajian keadaan
kelemahan yang dialami klien.
e. Pengkajian pola tidur dan istirahat adalah mengenai gangguan tidur
yang dialami klien akibat nyeri.
f. Pengkajian pola persepsi kognitif adalah mengenai tindakan yang
dilakukan klien bila timbul nyeri.
g. Pengkajian pola persepsi dan konsep diri klien adalah kecemasan
yang dialami klien setelah operasi.
b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan pada pasien dengan hemoroid meliputi :
Pre operasi
1. Nyeri b.d agen injuri biologis (pembengkakan, trombus pembuluh
darah pada anus)
2. Konstipasi b.d nyeri pada saat defekasi
3. Resti perdarahan b.d. penekanan pada vena hemoroidal akibat
konstipasi.
4. Cemas b.d. rencana pembedahan
5. Kurang pengetahuan b.d. kurang informasi tentang operasi.
Post operasi
1. Nyeri b.d agen injuri fisik (luka insisi post hemoroidektomi)
2. Resiko konstipasi b.d hemoroidektomi
3. Gangguan mobilitas fisik b.d. menurunnya kekuatan/ketahanan
konstruktur nyeri.
4. Resiko tinggi perdarahan b.d. hemoroidektomi
5. Defisit perawatan diri b.d. kelemahan, nyeri.
6. Resiko tinggi infeksi b.d. adanya luka operasi di daerah anorektal.
7. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d. resiko tinggi
perdarahan.
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
jaringan pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
DS: comfort level kualitas dan faktor presipitasi
- Laporan secara verbal Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
DO: Setelah dilakukan tinfakan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
- Posisi untuk menahan nyeri keperawatan selama . Pasien tidak menemukan dukungan
- Tingkah laku berhati-hati mengalami nyeri, dengan kriteria Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau hasil: seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
gerakan kacau, menyeringai) Mampu mengontrol nyeri (tahu Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Terfokus pada diri sendiri penyebab nyeri, mampu Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, menggunakan tehnik nonfarmakologi intervensi
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan untuk mengurangi nyeri, mencari Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
orang dan lingkungan) bantuan) relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui Melaporkan bahwa nyeri berkurang Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...
orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) dengan menggunakan manajemen Tingkatkan istirahat
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan nyeri Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi Mampu mengenali nyeri (skala, nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
pupil) intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin Menyatakan rasa nyaman setelah Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
dalam rentang dari lemah ke kaku) nyeri berkurang analgesik pertama kali
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, Tanda vital dalam rentang normal
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh Tidak mengalami gangguan tidur
kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :
o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas fisik Bowl Elimination Manajemen konstipasi
tidak mencukupi Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
o Perilaku defekasi tidak teratur konstipasi
o Perubahan lingkungan Setelah dilakukan tindakan - Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi keperawatan selama . konstipasi - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada
o Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan mental pasien teratasi dengan kriteria hasil: pasien
o Farmakologi: antasid, antikolinergis, antikonvulsan, Pola BAB dalam batas normal - Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan
antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi, Feses lunak dan penurunan bising usus
overdosis laksatif, NSAID, opiat, sedatif. Cairan dan serat adekuat - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi
o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid, Aktivitas adekuat yang menetap
gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca bedah, Hidrasi adekuat - Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan
abses rektum, tumor serat) terhadap eliminasi
o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan, - Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan
penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi, intake laxative dalam waktu yang lama
serat dan cairan kurang, perilaku makan yang buruk - Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan
DS: cairan
- Nyeri perut - Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
- Ketegangan perut - Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :
Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep - Koping Gunakan pendekatan yang menenangkan
diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
DO/DS: Setelah dilakukan asuhan selama pasien
- Insomnia klien kecemasan teratasi Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
- Kontak mata kurang dgn kriteria hasil: selama prosedur
- Kurang istirahat Klien mampu mengidentifikasi Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
- Berfokus pada diri sendiri dan mengungkapkan gejala cemas mengurangi takut
- Iritabilitas Mengidentifikasi, mengungkapkan Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
- Takut dan menunjukkan tehnik untuk tindakan prognosis
- Nyeri perut mengontol cemas Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
- Penurunan TD dan denyut nadi Vital sign dalam batas normal
Instruksikan pada pasien untuk menggunakan
- Diare, mual, kelelahan Postur tubuh, ekspresi wajah, tehnik relaksasi
- Gangguan tidur bahasa tubuh dan tingkat aktivitas Dengarkan dengan penuh perhatian
- Gemetar menunjukkan berkurangnya Identifikasi tingkat kecemasan
- Anoreksia, mulut kering kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR kecemasan
- Kesulitan bernafas Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
- Bingung ketakutan, persepsi
- Bloking dalam pembicaraan Kelola pemberian obat anti cemas:........
- Sulit berkonsentrasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan : keterbatasan Kowlwdge : disease process Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
kognitif, interpretasi terhadap informasi Kowledge : health Behavior Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
yang salah, kurangnya keinginan untuk berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
mencari informasi, tidak mengetahui Setelah dilakukan tindakan keperawatan tepat.
sumber-sumber informasi. selama . pasien menunjukkan Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
pengetahuan tentang proses penyakit dengan penyakit, dengan cara yang tepat
DS: Menyatakan secara verbal adanya kriteria hasil: Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
masalah Pasien dan keluarga menyatakan Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
DO: ketidakakuratan mengikuti pemahaman tentang penyakit, kondisi, Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
instruksi, perilaku tidak sesuai prognosis dan program pengobatan yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
melaksanakan prosedur yang dijelaskan dengan cara yang tepat
secara benar Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
kesehatan lainnya Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara
yang tepat

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Berhubungan dengan : Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme sel Mobility Level Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
- Keterlembatan perkembangan Self care : ADLs dan lihat respon pasien saat latihan
- Pengobatan Transfer performance Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
- Kurang support lingkungan rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
- Keterbatasan ketahan kardiovaskuler Setelah dilakukan tindakan keperawatan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
- Kehilangan integritas struktur tulang selama.gangguan mobilitas fisik berjalan dan cegah terhadap cedera
- Terapi pembatasan gerak teratasi dengan kriteria hasil: Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan Klien meningkat dalam aktivitas fisik tentang teknik ambulasi
fisik Mengerti tujuan dari peningkatan Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai mobilitas Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
dengan usia Memverbalisasikan perasaan dalam ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
- Kerusakan persepsi sensori meningkatkan kekuatan dan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
- Tidak nyaman, nyeri kemampuan berpindah bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
- Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler Memperagakan penggunaan alat Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina Bantu untuk mobilisasi (walker) Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
- Depresi mood atau cemas berikan bantuan jika diperlukan
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum

DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan : penurunan atau Self care : Activity of Daily Living Self Care assistane : ADLs
kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, (ADLs) Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
kerusakan muskuloskeletal, kerusakan mandiri.
neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kognitif, kecemasan, kelemahan dan selama . Defisit perawatan diri teratas kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
kelelahan. dengan kriteria hasil: Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
Klien terbebas dari bau badan melakukan self-care.
DO : Menyatakan kenyamanan terhadap Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
ketidakmampuan untuk mandi, kemampuan untuk melakukan ADLs normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
ketidakmampuan untuk berpakaian, Dapat melakukan ADLS dengan Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan
ketidakmampuan untuk makan, bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
ketidakmampuan untuk toileting Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi NOC : NIC :
Immune Status Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko : Knowledge : Infection control Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif Risk control Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan keperawatan
paparan lingkungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Malnutrisi selama pasien tidak mengalami Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk
- Peningkatan paparan lingkungan patogen infeksi dengan kriteria hasil: umum
- Imonusupresi Klien bebas dari tanda dan gejala Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder infeksi kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan Menunjukkan kemampuan untuk Tingkatkan intake nutrisi
respon inflamasi) mencegah timbulnya infeksi Berikan terapi antibiotik:.................................
- Penyakit kronik Jumlah leukosit dalam batas normal Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Imunosupresi Menunjukkan perilaku hidup sehat Pertahankan teknik isolasi k/p
- Malnutrisi Status imun, gastrointestinal, Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
- Pertahan primer tidak adekuat genitourinaria dalam batas normal panas, drainase
(kerusakan kulit, trauma jaringan, Monitor adanya luka
gangguan peristaltik) Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan: Fluid balance Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Kehilangan volume cairan secara aktif Hydration Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
- Kegagalan mekanisme pengaturan Nutritional Status : Food and Fluid nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Intake Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,
DS : Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
- Haus Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam
DO: selama.. defisit volume cairan teratasi Kolaborasi pemberian cairan IV
- Penurunan turgor kulit/lidah dengan kriteria hasil: Monitor status nutrisi
- Membran mukosa/kulit kering Mempertahankan urine output sesuai Berikan cairan oral
- Peningkatan denyut nadi, penurunan dengan usia dan BB, BJ urine normal, Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50
tekanan darah, penurunan Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam 100cc/jam)
volume/tekanan nadi batas normal Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Pengisian vena menurun Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Perubahan status mental Elastisitas turgor kulit baik, membran meburuk
- Konsentrasi urine meningkat mukosa lembab, tidak ada rasa haus Atur kemungkinan tranfusi
- Temperatur tubuh meningkat yang berlebihan Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan berat badan secara tiba-tiba Orientasi terhadap waktu dan tempat Pasang kateter jika perlu
- Penurunan urine output baik Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
- HMT meningkat Jumlah dan irama pernapasan dalam
- Kelemahan batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
pH urin dalam batas normal
Intake oral dan intravena adekuat
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, E. M., Moorhouse, F. M., & Geisser, C. A. 1999. Rencana Asuhan

Keperawatan. Jakarta: EGC.
Mansjoer, A., Triyanti, K., Savitri, R., Wardhani, W. I., & Setiowulan, W. 2001.
Kapita selekta kedokteran. Jakarta: Media Aesculaplus.
NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi
2012 - 2014. Jakarta: EGC.
Potter & Perry. 2006. Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik
Edisi 4 vol 1. Jakarta: EGC
Price, S. A., & Wilson, L. M. 2005. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses
penyakit. Jakarta: EGC.
Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8
vol 3. Jakarta: EGC
Suddarth, B. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.