CHEKLIST DOKUMEN MDGS

Standar MDGs 1
Rumah Sakit melaksanakan Program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency komprehensif)
untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu
Jumlah EP = 6

NO Dokumen +/- Ket

1. SK Direktur RS Tentang Pembentukan Tim Ponek + Sora
2. SK Kebijakan Pelayanan PONEK 24 jam di RS + Sora
3. SK Pemberian ASI Secara Ekslusif Di RS. + Sora
4. SK Perawatan Metode Kanguru Untuk BBLR + Sora
5. Program Sasaran MDGs. -
6. Program Renstra Tim Ponek (ex : Kerangka Acuan Pelayanan -
Kesehatan Maternal Fisiologis dan Resiko Tinggi)
7. Program Rencana Kerja & Anggaran Tim Ponek. - Sudah
8. Program Program Unit Kerja terkait. -
9. - Sudah KAK Nya
Program Pelatihan Tim PONEK. juga
11. Pedoman Rawat Gabung Ibu dan Bayi -
12. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus -
13. Pedoman Insiasi Menyusu Dini dan Pemberian ASI Ekslusif. - Sudah
14. Pedoman Perawatan Metode Kanguru pada BBLR. - Giza
15. Pedoman PONEK 24 jam. - Sudah
16. Pedoman Pelaksanaan Rujukan - Nia
17. SPO Pelayanan PONEK. -
18. MoU Rujukan dengan RS Rujukan - Desi
19. Sertifikat Pelatihan Ponek. - Ria
20. Dokumen Bukti Rujukan PONEK. - Desi
21. Laporan Kegiatan PONEK di RS. - Suah
22. Undangan Rapat Penyusunan Program Ponek. -
23. Notulen rapat -
24. Absen Rapat Penyusunan Program Ponek. -

Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman rujukan ODHA
Jumlah EP = 7

No Dokumen /- Ket
1. SK Direktur Rumah Sakit tentang Pembentukan Tim HIV/AIDS
2. Program Sasaran MDGs
3. Kebijakan Penanggulangan HIV/AIDS RSUD.
4. Program Penanggulangan HIV/AIDS RSUD.
5. Pedoman VCT.
6. Pedoman ART.
7. Pedoman PMTCT.
8. Pedoman ODHA dgn faktor risiko IDU.
9. Panduan Pelaksanaan Rujukan
10. Program Pelatihan Tim HIV/AIDS.
11. Program Pelatihan Tim HIV/AIDS pada Unit kerja terkait.
12. SPO Pelayanan VCT.
13. SPO Pelayanan ART.
14. SPO Pelayanan PMTCT.
15. SPO Pelayanan ODHA dng faktor resiko IDU.
16. SPO Pelaksanaan Rujukan
17. Dokumen Bukti Rujukan HIV/AIDS.
18. Sertifikat Pelatihan Pelayanan ODHA HIV/AIDS.
19. Laporan Kegiatan Tim HIV / AIDS di RS.
20. Absen Rapat Penyusunan Program HIV/AIDS.
21. Notulen Rapat Penyusunan Program HIV/AIDS.
22. Undangan Rapat Penyusunan Program HIV/AIDS.

Standar MDGs 3
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS.
Jumlah EP = 6

No Dokumen /- Ket
1. SK Direktur RS tentang Pembentukan TIM TB DOTS.
2. Program Sasaran MDGs
3. SK Kebijakan Pelayanan TB DOTS.
4. Pedoman Pelayanan TB dgn Strategi DOTS sesuai Panduan
Nasional.
5. Pedoman Pelaksanaan Rujukan
6. Program TB DOTS RSUD Kec. Mandau.
7. Program Rencana Kerja & Anggaran Tim TB DOTS Kec. Mandau.
8. Kerangkan Acuan Poliklinik Khusus TB.
9. Kerangka Acuan Edukasi Petugas dan Pasien TB.
10. Kerangka Acuan Identifikasi Pasien TB.
11. Kerangka Acuan Edukasi Pasien dan Keluarga TB.
12. Kerangka Acuan Monitoring dan Evaluasi.
13. Kerangka Acuan Pelatihan Tim DOTS.
14. Alur Diagnosis TB Paru.
15. Alur Penatalaksanaan Pasien TB di RS.
16. SPO TB Paru
17. PPK TB Paru
18. Protokol Pengobatan TB Paru
19. Standing Order
20. SPO Penemuan dan Diagnosa TB
21. SPO Pelayanan Pasien TB di Instalasi Rawat Inap.
22. SPO Pelayanan Pasien TB di Instalasi Rawat Jalan.
23. SPO Pelayanan Pasien TB di Instalasi Gawat Darurat.
24. SPO Kronis Mangkir.
25. SPO Pencatatan Pasien TB.
26. SPO Penetapan Jejaring Internal dan Eksternal.
27. SPO Penerimaan Pasien TB.
28. SPO Penyediaan Obat.
29. SPO Cross Check Spesimen.
30. SPO Monitoring dan evaluasi Pelayanan DOTS.
31. SPO Rujukan
32. MOU Rujukan.
33. Laporan Kegiatan Tim TB DOTS.
34. Dokumen Bukti Rujukan TB DOTS.
35. Sertifikat Pelatihan Tim DOTS.
36. Undangan Rapat Penyusunan Program Pelayanan DOTS TB.
37. Notulen Rapat Penyusunan Program Pelayanan DOTS TB.
38. Absen Rapat Penyusunan Program Pelayanan DOTS TB.