CLINICAL PATHWAY FORM

GASTROENTERITIS (ANAK)

Nama Pasien : ........................................ BB : ......... Kg No. RM : ..............

Jenis kelamin : ........................................ TB : ......... Cm

Umur/Tanggal Lahir : ........................................ Tgl. Masuk RS : .................... Jam

Diagnosa Masuk RS : ........................................ Kode ICD : ............ Tgl. Keluar RS : .................... Jam

* Penyakit utama : ........................................ Kode ICD : ............ Lama Hari Rawat : 3 Hari

* Penyakit penyerta : ........................................ Kode ICD : ............

* Komplikasi : ........................................ Kode ICD : ............ R.Rawat/Kelas : ................ / ............

Tindakan : ........................................ Kode ICD : ............ Rujukan : Ya / Tidak

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. Administrasi / RRI Surat pengantar rawat inap
Penjelasan :
1. Proses registrasi rawat inap
2. Fasilitas kamar
3. Biaya perawatan
4. Peraturan, tata tertib rawat inap, hak dan
kewajiban pasien
2. Medis 1. Anamnesa medis
2. Pemeriksaan fisik
3. Menentukan diagnosis
4. Konsultasi medis
3. Lab / Penunjang Lain 1. Darah rutin
2. GDS
3. Natrium, Kalium
4 Feses rutin
5 Ureum , Kreatinin
4. Keperawatan 1. Anamnesa keperawatan
4. Keperawatan
2. Pemeriksaan fisik dan TTV (Tekanan darah,
nadi, RR, suhu, skala nyeri)
3. Pasang IV line
4. Dokumentasi
5. Intake/Output
6. Memandikan pasien
5. Tatalaksana Medis 1. Cairan Infus
RL/RA
2. Obat injeksi
- Ondansentron
- PCT inj
- PPI/ H2 Receptor antagonist
-Antibiotik
(Ceftriaxone/Cefotaxime/Metronidazole)
3. Obat oral
Probiotik(Lacto B)
Zinc syrup
Diosmectite
Paracetamol syrup
ORS(Dehydralyte)
Cotrimoksazole/Cefixime Syr
4 Obat topikal
Myco Z cream
6. Nutrisi / Diet 1. Diet makanan lunak rendah serat
7. Rehabilitasi /Mobilisasi 1. Bedrest
2. Duduk dan berjalan
8. Outcome / Hasil 1. Tidak mual dan muntah
2. Feses ada ampas/Frekuensi berkurang
3. Lecet area pantat berkurang
4. Anak aktif, nafsu makan/minum baik
9. Pendidikan/Rencana 1. Penjelasan mengenai penyakitnya
Pemulangan 2. Edukasi perawatan di rumah
3. Edukasi pemberian obat di rumah
4. Surat pengantar kontrol
10. Administrasi Penyelesaian administrasi rumah sakit :

1. Verifikasi biaya
10. Administrasi

2. Kuitansi pembayaran
(umum/asuransi/kontraktor) sesuai
ketentuan
Varians

Padalarang ,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( ) : Bila sudah dilakukan
................ Jam : ....... : .......

................ Jam : ....... : .......

............ / ................

/ Tidak

KETERANGAN
Obat pulang

Bila ada diaper rash

Diisi setiap hari dari semua tahap,
nomer mana saja yang tidak /
dikerjakan, bisa komplikasi bisa
KTD
Administrasi / RRI Surat pengantar rawat inap
Penjelasan :
1. Proses registrasi rawat inap
2. Fasilitas kamar
3. Biaya perawatan
4. Peraturan, tata tertib rawat inap, hak
dan kewajiban pasien
Medis 1. Anamnesa medis
2. Pemeriksaan fisik
3. Menentukan diagnosis
4. Konsultasi medis
Lab / Penunjang Lain 1. Darah rutin
2. Ig G & Ig M (Dengue)
3. Radiologi
Ro Thorax
Keperawatan 1. Anamnesa keperawatan
2. Pemeriksaan fisik dan TTV (Tekanan
darah, nadi, RR, suhu, skala nyeri)
3. Pasang IV line
4. Ganti / Lepas Infus
5. Memandikan pasien
Tatalaksana Medis 1. Cairan Infus
- RL / NaCl 0,9%
2. Obat injeksi
-
-
3. Obat oral
- PCT
- Roboransia syrup
4. Transfusi trombosit / ???
Nutrisi / Diet 1. Makan Lunak
Rehabilitasi /Mobilisasi 1. Bedrest
2. Duduk dan berjalan
Outcome / Hasil 1. Keluhan :
- Tidak panas
- Tidak mual dan muntah
2. Klinis :
- Tanda vital stabil
- Urine output normal
- ???
- Perbaikan nafsu makan
3. Laboratorium
- Trombosit meningkat
- Hematrokit kembali ke nilai normal
Pendidikan/Rencana 1. Penjelasan mengenai penyakitnya
Pemulangan
2. Anjuran banyak minum dan tirah baring
 3. Pada saat akan pulang dijelaskan
mengenai pencegahan penyakit
4. Surat pengantar kontrol
Administrasi Penyelesaian administrasi rumah sakit :
1. Verifikasi biaya
2. Kuitansi pembayaran
(umum/asuransi/kontraktor) sesuai
ketentuan