Form Registrasi
Form Registrasi
Form Registrasi
Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Ikatan Apoteker Indonesia dengan data sebagai berikut :
Nama Lengkap I NDA H P U S P I T A S A R I
Gelar S . F A RM . , A P T
Tempat, Tgl lahir S A M A R I N D A 2 9 - 0 1 - 1 9 9 4
Nomor KTP 6 4 0 1 0 4 6 9 0 1 9 4 0 0 0 3 (Tanggal-Bulan-Tahun)
Desa/Kelurahan T A NA H GROG O T
Kecamatan T A NA H GROG O T
Kab/Kota P A S E R
Provinsi K A L I MA N T A N T I M U R
PD IAI K A L I MA N T A N T I MU R
PC IAI Tujuan S A MA R I N D A
Handphone 0 8 1 9 3 8 1 0 7 8 0 4
Email p u s p i t a 9 4 . i p@g m a i l . c o m
Asal PTF UN I V E RS I T A S S URA B A Y A
Tahun Lulus 2 0 1 7 No. Ijazah Profesi 0 1 0 8 8 / A P T / 1 7
Tempat 1. Nama
Praktik/ Alamat
Kerja/ Jabatan Apoteker Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping Lainnya
Dinas 2. Nama
Alamat
Jabatan Apoteker Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping Lainnya
3. Nama
Alamat
Jabatan Apoteker Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping Lainnya
Telah diterima berkas permohonan registrasi keanggot INDAH PUSPITASARI, S.FARM., APT
dengan lampiran sebagai berikut :
Ada Tidak ada
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
2. Fotokopi Ijazah Pendidikan Program Profesi Apoteker yang dilegalisir
3. Fotokopi Surat Sumpah Apoteker yang dilegalisir
4. Foto copy STRA dan Serkomp yang masih berlaku
5. Surat Pernyataan mematuhi Kode Etik & Disiplin Profesi Apoteker,
Peraturan Organisasi serta Peraturan Perundang-undangan di Bidang Kefarmasian.
6 Pas Photo berwarna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar dan 4 x 6 sebanyak 1 lembar
7 Bukti Pembayaran Uang Pangkal dan Iuran Tahunan Anggota sesuai ketentuan berlaku.
8 Surat Pindah/Lolos Butuh dari PD Asal (Bagi apoteker pindahan)
., ..
Petugas,
Catatan : .